( 様式第 1 号 ) 盛岡市及び盛岡市上下水道局 建設関連業務委託契約競争入札参加資格審査申請書 平成 年月日 盛岡市長及び盛岡市上下水道事業管理者 様 申請者 住所 ( フリガナ ) 商号又は名称 ( フリガナ ) - 代表者職氏名 ( 実印 ) 盛岡市及び盛岡市上下水道局 が行う建設関連業務委

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1 ( 様式第 1 号 ) 盛岡市及び盛岡市上下水道局 建設関連業務委託契約競争入札参加資格審査申請書 平成 年月日 盛岡市長及び盛岡市上下水道事業管理者 様 申請者 住所 ( フリガナ ) 商号又は名称 ( フリガナ ) - 代表者職氏名 ( 実印 ) 盛岡市及び盛岡市上下水道局 が行う建設関連業務委託に係る競争入札等に参加したいので, 指定の書類を 添えて入札参加資格の審査を申請します なお, この申請書及び添付書類の内容については, 事実と相違ないことを誓約します また, この資格審査申請及び資格者認定の有効期間において必要と認めるときは, 市 税の納入状況を調査する ことに同意します 1 登録を受けている事業 測量業者 不動産鑑定業者 地質調査業者登録 第 号 第 号 建築士事務所 平成 年 月 日登録 平成 年 月 日登録 第 号 第 号 建設コンサルタント登録 平成 年 月 日登録 平成 年 月 日登録 第 号 第 号 補償コンサルタント登録 平成 年 月 日登録 平成 年 月 日登録 2 契約を締結する能力を有しない者又は破産者に該当の有無 ( ) 有 ( ) 無 3 申請時における関係法令の規定による営業若しくは業務の停止又は事務所の閉鎖処分の有無 ( ) 有 ( ) 無 4 申請時における消費税法の規定による課税事業者, 免税事業者の別 ( ) 課税事業者 ( ) 免税事業者 5 申請時における雇用保険, 健康保険及び厚生年金保険に事業所として加入する義務の有無 ( ) 有 ( ) 無 * 申請事務担当者部課名等担当者名電話番号 -- FAX 番号 -- 受理番号

2 6 参加を希望する業務の種類 ( 希望する業務に をつけてください ) 希望業務希望希望業務希望 測量 1 測量一般 8 農業土木 2 地図の調整 9 森林土木 3 航空測量 10 水産土木 11 廃棄物 建築関係コンサルタント 1 建築一般 土 12 造園 2 意匠木関 13 都市計画及び地方計画 3 構造係コ 14 地質 4 暖冷房 ン 15 土質及び基礎 5 衛生 サル 16 鋼構造及びコンクリート 6 電気 タン 17 トンネル 7 建築積算 ト 18 施工計画 施工設備及び積算 8 機械設備積算 19 建設環境 9 電気設備積算 20 機械 10 調査 21 電気電子 11 工事監理 ( 建築 ) 50 土地区画整理事業 12 工事監理 ( 電気 ) 13 工事監理 ( 機械 ) 地質調査 14 耐震診断 15 地区計画及び地域計画 土木関係コンサルタント 1 補 2 1 河川 砂防及び海岸 海洋償関 3 2 港湾及び空港係コ 4 3 電力土木 ン 5 4 道路 サル 6 5 鉄道 タン 7 6 上水道及び工業用水道 ト 8 7 下水道 9 土地調査 土地評価 物件 機械工作物 営業補償 特殊補償 事業損失 補償関連 総合補償 不動産鑑定 盛岡市に本店又は営業所のない者は, 資格審査基準日の直前 2 年以内の事業年度において, 履行実績を有する業務に限ります

3 ( 様式第 2 号 ) 委任状 平成 年月日 盛岡市長及び盛岡市上下水道事業管理者 様 私は, 次の者を代理と定め, 下記の事項を委任します 1 委任事項盛岡市及び盛岡市上下水道局 記が行う建設関連業務委託に関する以下の事項 (1) 入札及び見積に関すること (2) 契約締結に関すること (3) 契約金, 契約保証金, 前払金の請求及び受領に関すること (4) 復代理選任に関すること (5) その他契約処理に関すること 2 委任期間平成 31 年平成 34 年 6 月 1 日から 3 月 31 日まで ( 委任者 ) 所在地 商号 ( 名称 ) 代表者職氏名 ( 実印 ) ( 受任者 ) 所在地 商号 ( 名称 ) 職氏名 ( 使用印鑑 )

4 ( 様式第 3 号 ) 使用印鑑届 使用 印 上記の印鑑を盛岡市及び盛岡市上下水道局との入札 ( 見積 ) 契約の締結並びに代金の請求及び受領ほか契約処理に関することに使用したいのでお届けします 平成年月日 盛岡市長及び盛岡市上下水道事業管理者 様 所在地 商号 ( 名称 ) 代表者職氏名 ( 実印 )

5 ( 様式第 4 号 ) 営業所一覧表 ( 建設関連業務委託 ) 商号又は名称 営業所 名 称 所在地 ( 郵便番号 ) 電話番号 FAX 番号 本店 ( 主たる営業所 ) 支店等 ( その他の営業所 ) 注 1 記載する営業所については, 各市町の申請の手引きに基づき記入してください

6 ( 様式第 5 号 ) 測量等実績調書 住所商号又は名称代表者職氏名 ( 実印 ) 業務の種類 注文者 元請又は下請の別 件名測量等対象の規模等 業務履行場所請負代金の額のある都道府 ( 千円 ) 県名 着工年月 完成 ( 予定 ) 年月 年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月 1 登録を希望する業種ごと又はその他業務の種類ごとに記入してください 2 直前 2 年間の主な完成業務又は直前 2 年間に着手した主な未完成業務について記入してください 3 下請業務について記入する場合, 注文者 の欄には元請業者名を, 件名 の欄には下請件名を各々記入してください 4 測量等対象の規模等 の欄には, 測量の面積 精度等, 設計の階数 構造 延べ面積等, その業務の主たる内容について記入してください 5 請負代金の額 の欄には, 消費税額及び地方消費税額を含めた金額を記入してください

7 ( 様式第 6 号 ) 平成 年月日 盛岡市長及び盛岡市上下水道事業管理者 様 住 所 商号又は名称 代表者職氏名 ( 実印 ) 雇用保険, 健康保険及び厚生年金保険の加入義務がないことの誓約書 雇用保険について, 労働者を雇用していないので, 加入義務がありません 健康保険及び厚生年金保険について, 適用事業所となっていないので, 加入義務がありません 上記記載の内容に相違ないことを誓約します ( 該当する項目にチェックマークを付けること )

8 ( 様式第 7-1 号 ) 県内技術者一覧表 商号又は名称 氏名 資格名等 本店又は配置営業所 小計 合計 技術士 ( 総合技術監理部門を含む ) R C C M 測量士 一級建築士 建築設備士 機械 ( 流体工学 ) 機械 ( 交通 物流機械及び建設機械 ) 機械 ( 加工 ファクトリーオートメーション及び産業機械 ) 電気 ( 発送配変電 ) 電気 ( 電気応用 ) 電気 ( 電子応用 ) 電気 ( 情報通信 ) 電気 ( 電気設備 ) 建設 ( 土質及び基礎 ) 建設 ( 鋼構造及びコンクリート ) 建設 ( 都市及び地方計画 ) 建設 ( 河川 砂防及び海岸 海洋 ) 建設 ( 港湾及び空港 ) 建設 ( 電力土木 ) 建設 ( 道路 ) 建設 ( 鉄道 ) 建設 ( トンネル ) 建設 ( 施工計画 施工設備及び積算 ) 建設 ( 建設環境 ) 上下水道 ( 上水道及び工業用水道 ) 上下水道 ( 下水道 ) 衛生 ( 大気管理 ) 衛生 ( 水質管理 ) 衛生 ( 廃棄物管理 ) 衛生 ( 空気調和 ) 衛生 ( 建築環境 ) 農業 ( 農業土木 ) 森林 ( 森林土木 ) 水産 ( 水産土木 ) 情報工学 応用理学 ( 地質 ) 環境 ( 環境保全計画 ) 環境 ( 環境測定 ) 環境 ( 自然環境保全 ) 河川 砂防及び海岸 海洋 港湾及び空港 電力土木 道路 鉄道 上水道及び工業用水道 下水道 農業土木 森林土木 造園 都市計画及び地方計画 地質 土質及び基礎 鋼構造及びコンクリート トンネル 施工計画 施工設備及び積算 建設環境 機械 水産土木 電気電子

9 ( 様式第 7-2 号 ) 技術者一覧表 氏名 本店又は配置営業所 小計 合計 大学 高等専門学校を卒業後当該業務経験 2 0 年以上の技術者 高等学校 専修学校を卒業後当該業務経験 2 5 年以上の技術者 資格名等機械 ( 流体工学 ) 機械 ( 交通 物流機械及び建設機械 ) 機械 ( 加工 ファクトリーオートメーション及び産業機械 ) 電気 ( 発送配変電 ) 電気 ( 電気応用 ) 電気 ( 電子応用 ) 電気 ( 情報通信 ) 電気 ( 電気設備 ) 建設 ( 土質及び基礎 ) 建設 ( 鋼構造及びコンクリート ) 建設 ( 都市及び地方計画 ) 建設 ( 河川 砂防及び海岸 海洋 ) 建設 ( 港湾及び空港 ) 建設 ( 電力土木 ) 建設 ( 道路 ) 建設 ( 鉄道 ) 建設 ( トンネル ) 建設 ( 施工計画 施工設備及び積算 ) 建設 ( 建設環境 ) 上下水道 ( 上水道及び工業用水道 ) 上下水道 ( 下水道 ) 衛生 ( 大気管理 ) 衛生 ( 水質管理 ) 衛生 ( 廃棄物管理 ) 衛生 ( 空気調和 ) 衛生 ( 建築環境 ) 農業 ( 農業土木 ) 森林 ( 森林土木 ) 水産 ( 水産土木 ) 情報工学 応用理学 ( 地質 ) 環境 ( 環境保全計画 ) 環境 ( 環境測定 ) 環境 ( 自然環境保全 ) 機械 ( 流体工学 ) 機械 ( 交通 物流機械及び建設機械 ) 機械 ( 加工 ファクトリーオートメーション及び産業機械 ) 電気 ( 発送配変電 ) 電気 ( 電気応用 ) 電気 ( 電子応用 ) 電気 ( 情報通信 ) 電気 ( 電気設備 ) 建設 ( 土質及び基礎 ) 建設 ( 鋼構造及びコンクリート ) 建設 ( 都市及び地方計画 ) 建設 ( 河川 砂防及び海岸 海洋 ) 建設 ( 港湾及び空港 ) 建設 ( 電力土木 ) 建設 ( 道路 ) 建設 ( 鉄道 ) 建設 ( トンネル ) 建設 ( 施工計画 施工設備及び積算 ) 建設 ( 建設環境 ) 上下水道 ( 上水道及び工業用水道 ) 上下水道 ( 下水道 ) 衛生 ( 大気管理 ) 衛生 ( 水質管理 ) 衛生 ( 廃棄物管理 ) 衛生 ( 空気調和 ) 衛生 ( 建築環境 ) 農業 ( 農業土木 ) 森林 ( 森林土木 ) 水産 ( 水産土木 ) 情報工学 応用理学 ( 地質 ) 環境 ( 環境保全計画 ) 環境 ( 環境測定 ) 環境 ( 自然環境保全 )

10 ( 様式第 7-3 号 ) 技術者一覧表 測量士補 二級建築士 建築積算士 インテリアコーディネーター インテリアプランナー JSCA 建築構造士 1 級管工事施工管理技士 2 級管工事施工管理技士 第 1 種電気工事士 第 2 種電気工事士 1 級電気工事施工管理技士 2 級電気工事施工管理技士 1 級土木施工管理技士 環境計量士 ( 濃度 ) 環境計量士 ( 騒音 振動 ) 第一種電気主任技術者 第二種電気主任技術者 第三種電気主任技術者 伝送交換主任技術者 線路主任技術者 1 級造園施工管理技士 農業土木技術管理士 畑地かんがい技士 林業技士 ( 森林土木 ) 地質調査技士 農業水利施設機能総合診断士 農業農村地理情報システム技士 不動産鑑定士 資格名等 補償業務管理士 ( 土地調査 ) 補償業務管理士 ( 土地評価 ) 補償業務管理士 ( 物件 ) 補償業務管理士 ( 機械工作物 ) 氏名 補償業務管理士 ( 営業補償 特殊補償 ) 補償業務管理士 ( 事業損失 ) 補償業務管理士 ( 補償関連 ) 補償業務管理士 ( 総合補償 ) 土地改良補償業務管理者 土地調査業務経験 7 年以上の者 土地評価業務経験 7 年以上の者 物件業務経験 7 年以上の者 機械工作物業務経験 7 年以上の者 営業補償 特殊補償業務経験 7 年以上の者 事業損失業務経験 7 年以上の者 補償関連業務経験 7 年以上の者 本店又は配置営業所 小計 合計 備考 1 該当する部分に 印を記入してください 2 小計 の欄は ページごとの各技術者の数の合計を記入してください 合計 の欄は 最終ページにおいて 各技術者の小計の合計を記入してください 3 土木関係建設コンサルタントにおける大学 高等専門学校を卒業後当該業務経験 20 年以上の者及び高等学校 専修学校を卒業後当該業務経験が25 年以上の者について次により申請することができます (1) 1 の技術者につき 1つの業務に限り申請することができます (2) 技術士及びRCCMの資格保有者については 保有資格に係る業務以外の1つの業務について申請することができます 農業水利施設機能総合診断士は 農業水利システムの総合的な機能診断業務に限ります 農業農村地理情報システム技士は 地理情報システムに関する業務に限ります

11 ( 様式第 7-4 号 ) 県内技術者一覧表 商号又は名称 業種区分 資格等名 実務経験者 ( 大学等卒 20 年以上 ) 実務経験者 ( 高校等卒 25 年以上 ) 有資格者 実務経験者 (7 年以上 ) 土木及び地質関係 補償関係 機械 ( 流体工学 ) 機械 ( 交通 物流機械及び建設機械 ) 機械 ( 加工 ファクトリーオートメーション及び産業機械 ) 電気 ( 発送配変電 ) 電気 ( 電気応用 ) 電気 ( 電子応用 ) 電気 ( 情報通信 ) 電気 ( 電気設備 ) 建設 ( 土質及び基礎 ) 建設 ( 鋼構造及びコンクリート ) 建設 ( 都市及び地方計画 ) 建設 ( 河川 砂防及び海岸 海洋 ) 建設 ( 港湾及び空港 ) 建設 ( 電力土木 ) 建設 ( 道路 ) 建設 ( 鉄道 ) 建設 ( トンネル ) 建設 ( 施工計画 施工設備及び積算 ) 建設 ( 建設環境 ) 上下水道 ( 上水道及び工業用水道 ) 上下水道 ( 下水道 ) 衛生 ( 大気管理 ) 衛生 ( 水質管理 ) 衛生 ( 廃棄物管理 ) 衛生 ( 空気調和 ) 衛生 ( 建築環境 ) 農業 ( 農業土木 ) 森林 ( 森林土木 ) 水産 ( 水産土木 ) 情報工学 応用理学 ( 地質 ) 環境 ( 環境保全計画 ) 環境 ( 環境測定 ) 環境 ( 自然環境保全 ) 補償業務管理士 ( 土地調査 ) 補償業務管理士 ( 土地評価 ) 補償業務管理士 ( 物件 ) 補償業務管理士 ( 機械工作物 ) 補償業務管理士 ( 営業補償 特殊補償 ) 補償業務管理士 ( 事業損失 ) 補償業務管理士 ( 補償関連 ) 補償業務管理士 ( 総合補償 ) 土地調査業務 土地評価業務 物件業務 機械工作物業務 営業補償 特殊補償業務 事業損失業務 補償関連業務 (1) 岩手県外に本店を有する方で 岩手県内に営業所を有しない方は 作成は不要です (2) 各欄には 県内技術者一覧表 ( 様式第 7-2 号 様式第 7-3 号 ) に記入した実務経験者及び補償業務管理士の合計を記入してください なお 本様式の記入対象職員がいない場合には 作成は不要です

12 ( 様式第 8-1 号 ) 資格者登録票 ( コンサル ) 概要 資格者コード 1 申請者 ( 本 ) ( フリガナ ) 商号又は名称 所在地 代表者職 氏名 連絡先等 TEL: FAX: 2 盛岡市内営業所 支店等名称 所在地 責任者職 氏名 連絡先等 TEL: FAX: 3 代理 ( 契約権限を有する支店等, 委任状を提出した方は必ず記入 ) 支店等名称 所在地 受任者職 氏名 連絡先等 TEL: FAX: 4 連絡先 連絡先名称 担当者氏名 連絡先等 TEL: FAX:

13 様式第 8-2 号 5 経営状況等資本金 ( 千円 ) 自己資本額 ( 千円 ) 資格者登録票 ( コンサル ) 業種 営業年数 資格者コード商号又は名称 6 希望登録業種一覧 ( 総括 ) 業務内容 平均完工高 ( 千円 ) 資格等 測量 310 建築関係コンサルタント 320 土木関係コンサルタント 330 地質調査 340 補償関係コンサルタント 測量希望業務 8 建築関係コンサルタント希望業務 業務内容希望等業務内容希望等業務内容希望等 測量一般 建築一般 電気 工事監理 ( 建築 ) 地図の調製 意匠 建築積算 工事監理 ( 電気 ) 航空測量 構造 機械設備積算 業務内容 工事監理 ( 機械 ) 暖冷房 電気設備積算 耐震診断 衛生 調査 地区計画及び地域計画 希望等 9 土木関係コンサルタント希望業務 10 地質調査 廃棄物部門 造園部門 業務内容 河川 砂防及び海岸 海洋部門 港湾及び空港部門 電力土木部門 道路部門 鉄道部門 上水道及び工業用水道部門 下水道部門 農業土木部門 森林土木部門 水産土木部門 都市計画及び地方計画部門 地質部門 土質及び基礎部門 鋼構造及びコンクリート部門 トンネル部門 施工計画, 施工設備及び積算部門 建設環境部門 機械部門 電気電子部門 土地区画整理事業 登録希望 業務内容 地質調査 補償関係コンサルタント希望業務 業務内容 土地調査部門 土地評価部門 物件部門 機械工作物部門 営業補償 特殊補償部門 事業損失部門 補償関連部門 総合補償部門 不動産鑑定 登録希望 登録希望 1 当該業務についての実績はないが, 参加を希望する方 2 当該業務についての実績があり, 参加を希望する方

14 様式第 8-3 号 商号又は名称 資格者の状況 備考 1 2 業種区分資格区分測量関係測量士 1 級建築士建築関係建築設備士機械 ( 機械設計 ) 機械 ( 流体工学 ) 土木及び地質関係 補償関係 技術士 ( 総合技術監理部門を含む ) 機械 ( 交通, 物流機械及び建設機械 ) 機械 ( 加工 ファクトリーオートメーション及び産業機械 ) 電気電子 ( 発送配変電 ) 電気電子 ( 電気応用 ) 電気電子 ( 電子応用 ) 電気電子 ( 情報通信 ) 電気電子 ( 電気設備 ) 建設 ( 土質及び基礎 ) 建設 ( 鋼構造及びコンクリート ) 建設 ( 都市及び地方計画 ) 建設 ( 河川, 砂防及び海岸 海洋 ) 建設 ( 港湾及び空港 ) 建設 ( 電力土木 ) 建設 ( 道路 ) 建設 ( 鉄道 ) 建設 ( トンネル ) 建設 ( 施工計画, 施工設備及び積算 ) 建設 ( 建設環境 ) 上下水道 ( 上水道及び工業用水道 ) 上下水道 ( 下水道 ) 衛生工学 ( 大気管理 ) 衛生工学 ( 水質管理 ) 衛生工学 ( 廃棄物管理 ) 衛生工学 ( 空気調和 ) 衛生工学 ( 建築環境 ) 農業 ( 農業土木 ) 森林 ( 森林土木 ) 水産 ( 水産土木 ) 情報工学 ( コンピュータ工学 ) 情報工学 ( ソフトウェア工学 ) 情報工学 ( 情報システム データ工学 ) 情報工学 ( 情報ネットワーク ) 応用理学 ( 地質 ) 環境 ( 環境保全計画 ) 環境 ( 環境測定 ) 環境 ( 自然環境保全 ) 環境 ( 環境影響評価 ) APECエンジニア ( 資格者コード : 資格者数資格区分資格者数 測量士補 2 級建築士建築積算資格者 1 級土木施工管理技士濃度環境計量士騒音 振動 第 1 種電気主任技術者 ) 第 1 種伝送交換主任技術者線路主任技術者河川, 砂防及び海岸 海洋港湾及び空港 1 級造園施工管理技士農業土木技術管理士畑地かんがい技士林業技士地質調査技士 資格者数の欄には, 常勤の役員及び職員のうち, 有資格者の数を資格区分ごとに記載してください 技術士の有資格者数には, 総合技術監理部門を含めてください シビルコンサルティングマネージャ (RCCM) 電力土木道路 建設環境機械水産土木電気電子廃棄物建設情報土地区画整理士 鉄道上水道及び工業用水道下水道農業土木森林土木造園都市計画及び地方計画地質土質及び基礎鋼構造及びコンクリートトンネル 施工計画, 施工設備及び積算 不動産鑑定士土地家屋調査士司法書士補償業務管理士土地改良補償業務管理者

15 様式第 9-1 号 資本関係 的関係に関する届出書 平成 年月日 盛岡市長及び盛岡市上下水道事業管理者 様 住 所 商号又は名称代表者職氏名 ( 実印 ) 当社と他の盛岡市及び盛岡市上下水道局の建設工事並びに建設関連業務の入札参加者との資本関係又は的関係は, 次のとおりで相違ありません 盛岡市及び盛岡市上下水道局の工事又は建設関連業務委託に係る入札参加資格審査申請を予定している者について記入すること 1 資本関係に関する事項 (1) 親会社等 ( 会社法第 2 条第 4 号の 2 の規定に該当するもの ) 資格者コード所在地資格者コード所在地 親会社等の商号 名称 親会社等の商号 名称 (2) 子会社等 ( 会社法第 2 条第 3 号の 2 の規定に該当するもの ) 資格者コード所在地資格者コード所在地 子会社等の商号 名称 子会社等の商号 名称 (3) 親会社等を同じくする子会社等 親会社等の商号 名称所在地資格者コード所在地資格者コード所在地 子会社等の商号 名称 子会社等の商号 名称 2 的関係に関する事項 当社の役職当社役員氏名 ( 資格者コード ) 兼任先商号 名称兼任先役職 ( ) ( )

16 様式第 10-1 号 平成 年月日 盛岡市長及び盛岡市上下水道事業管理者 様 住所商号又は名称代表者職氏名 ( 実印 ) 暴力団, 暴力団員又は暴力団若しくは暴力団の構成員と密接な関係を有する者に 該当しない旨の誓約書 私は, 盛岡市及び盛岡市上下水道局の建設工事又は建設関連業務委託の発注により, 暴力団を利することとならないよう, 暴力団, 暴力団員又は暴力団若しくは暴力団の構成員と密接な関係を有する者を排除していることについて, 裏面参照の記載事項を了解した上で, 次の事項について誓約します 記 1 私は, 盛岡市暴力団排除条例 ( 平成 27 年条例第 9 号 ) 第 9 条第 1 項各号に規定する暴力団員等又は暴力団若しくは暴力団の構成員と密接な関係を有する者のいずれにも該当しません 2 私は, 本誓約書 1の該当の有無を確認するため, 盛岡市から追加資料の提出を求められた ときは, 別に指定する期日までに提出します 3 私は, 本誓約書 1 の該当の有無を確認するため, 本誓約書, 競争入札参加資格審査申請書その他 の書類の全部又は一部 ( 書類の記載内容の抜粋を含む ) を岩手県警察本部に提供することに同意 します 4 私は, 岩手県警察本部からの通知又は盛岡市からの照会に対する岩手県警察本部からの回答により, 本誓約書 1に該当することが確認された場合, 競争入札参加資格の不認定その他の排除措置に従います 5 私は, 競争入札参加資格の不認定その他の排除措置を受けた場合, 盛岡市が住所又は所在地, 氏名又は名称並びに排除措置理由及び内容を盛岡市公式ホームページへの掲載その他の方法により公表することに同意します

17 参照 1 暴力団その団体の構成員 ( その団体の構成団体の構成員を含む ) が集団的に又は常習的に暴力的不法行為等を行うことを助長するおそれがある団体をいいます 2 暴力団員暴力団の構成員及び暴力団の構成員でなくなった日から5 年を経過しない者をいいます 3 暴力団又は暴力団の構成員と密接な関係を有する者暴力団又は暴力団の構成員であることを知りながら次に掲げる行為を行った者をいいます (1) 暴力団の構成員を役員等経営幹部とすることその他暴力団又は暴力団の構成員を経営に関与させている者 (2) 暴力団の構成員を雇用している者 (3) 暴力団又は暴力団の構成員を代理, 受託者等として使用している者 (4) 暴力団又は暴力団の構成員に対して, 金銭, 物品その他財産上の利益を与える者 (5) 暴力団又は暴力団の構成員を問題解決等のために利用する者 (6) 暴力団又は暴力団の構成員と密接な交際をする者 (7) 暴力団又は暴力団の構成員であること又は (1) から (6) の行為を行う者であると知りながら, その者に建設工事又は建設関連業務委託の下請等をさせる者 盛岡市暴力団排除条例 ( 平成 27 年 3 月 25 日条例第 9 号 ) 抜粋 ( 定義 ) 第 2 条この条例において, 次の各号に掲げる用語の意義は, 当該各号に定めるところによる (1) 暴力団暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律 ( 平成 3 年法律第 77 号 以下 法 という ) 第 2 条第 2 号に規定する暴力団をいう (2) 暴力団員法第 2 条第 6 号に規定する暴力団員及び暴力団の構成員でなくなった日から5 年を経過しない者をいう (3) 略 [ 略 ] ( 利益付与処分に関する措置 ) 第 9 条市長, 地方公営企業の管理者, 教育委員会 ( 以下 市長等 という ) 及び指定管理者は, 次に掲げる者 ( 以下 暴力団員等 という ) に対し, 暴力団の活動を助長し, 又は暴力団の運営に資するおそれがある許可その他の処分 ( 前条及び次条第 2 項 ( 同条第 5 項において準用する場合を含む ) に規定する処分並びに法律 ( これに基づく命令を含む ), 県の条例若しくは規則又は又は市の他の条例若しくは規則の規定により暴力団排除の措置が講じられている処分を除く 以下 利益付与処分 という ) をしないものとする (1) 暴力団員 (2) 暴力団員と生計を一にする配偶者 ( 婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にある者を含む ) (3) 法その他の団体であって暴力団員がその役員となっているもの (4) 暴力団員が出資, 融資, 取引その他の関係を通じてその事業活動に支配的な影響力を有するもの ( 前号に該当するものを除く )

18 様式第 10-1 号 平成 年月日 盛岡市長及び盛岡市上下水道事業管理者 様 住 所 商号又は名称代表者職氏名 ( 実印 ) 暴力団, 暴力団員又は暴力団若しくは暴力団の構成員と密接な関係を有する者に 該当しない旨の誓約書 私は, 盛岡市及び盛岡市上下水道局の建設工事又は建設関連業務委託の発注により, 暴力団を利することとならないよう, 暴力団, 暴力団員又は暴力団若しくは暴力団の構成員と密接な関係を有する者を排除していることについて, 裏面参照の記載事項を了解した上で, 次の事項について誓約します 記 1 私は, 盛岡市暴力団排除条例 ( 平成 27 年条例第 9 号 ) 第 9 条第 1 項各号に規定する暴力団員等又は暴力団若しくは暴力団の構成員と密接な関係を有する者のいずれにも該当しません 2 私は, 本誓約書 1の該当の有無を確認するため, 盛岡市から追加資料の提出を求められた ときは, 別に指定する期日までに提出します 3 私は, 本誓約書 1 の該当の有無を確認するため, 本誓約書, 競争入札参加資格審査申請書その他 の書類の全部又は一部 ( 書類の記載内容の抜粋を含む ) を岩手県警察本部に提供することに同意 します 4 私は, 岩手県警察本部からの通知又は盛岡市からの照会に対する岩手県警察本部からの回答により, 本誓約書 1に該当することが確認された場合, 競争入札参加資格の不認定その他の排除措置に従います 5 私は, 競争入札参加資格の不認定その他の排除措置を受けた場合, 盛岡市が住所又は所在地, 氏名又は名称並びに排除措置理由及び内容を盛岡市公式ホームページへの掲載その他の方法により公表することに同意します

19 参照 1 暴力団その団体の構成員 ( その団体の構成団体の構成員を含む ) が集団的に又は常習的に暴力的不法行為等を行うことを助長するおそれがある団体をいいます 2 暴力団員暴力団の構成員及び暴力団の構成員でなくなった日から5 年を経過しない者をいいます 3 暴力団又は暴力団の構成員と密接な関係を有する者暴力団又は暴力団の構成員であることを知りながら次に掲げる行為を行った者をいいます (1) 暴力団の構成員を役員等経営幹部とすることその他暴力団又は暴力団の構成員を経営に関与させている者 (2) 暴力団の構成員を雇用している者 (3) 暴力団又は暴力団の構成員を代理, 受託者等として使用している者 (4) 暴力団又は暴力団の構成員に対して, 金銭, 物品その他財産上の利益を与える者 (5) 暴力団又は暴力団の構成員を問題解決等のために利用する者 (6) 暴力団又は暴力団の構成員と密接な交際をする者 (7) 暴力団又は暴力団の構成員であること又は (1) から (6) の行為を行う者であると知りながら, その者に建設工事又は建設関連業務委託の下請等をさせる者 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律 ( 平成 3 年法律第 77 号 ) 抜粋 ( 定義 ) 第 2 条 この法律において, 次の各号に掲げる用語の意義は, それぞれ当該各号に定めるところ 1 [ 略 ] 2 暴力団 その団体の構成員 ( その団体の構成団体の構成員を含む ) が集団的に又は常習的 に暴力的不法行為等を行うことを助長するおそれがある団体をいう 経過しない者をいう 3~5 [ 略 ] 6 暴力団員 暴力団の構成員をいう 7 及び8 [ 略 ] [ 略 ] ( 国及び地方公共団体の責務 ) 第 32 条国及び地方公共団体は, 次に掲げる者をその行う売買等の契約に係る入札に参加させな いようにするための措置を講ずるものとする 1 指定暴力団員 2 指定暴力団員と生計を一にする配偶者 ( 婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の 事情にある者を含む ) 3 法その他の団体であって, 指定暴力団員がその役員となっているもの ある者を含む ) 4 指定暴力団員が出資, 融資, 取引その他の関係を通じてその事業活動に支配的な影響力を有 するもの ( 前号に該当するものを除く )

20 様式第 10-2 号 役員の一覧表 住 所 商号又は名称 代表者職氏名 No. 役職氏名 ( カナ ) 氏名 ( 漢字 ) 生年月日性別 ( 大正 T 昭和 S 平成 H) ( 男 M 女 F) 住 所 1 年 月 日 2 年 月 日 3 年 月 日 4 年 月 日 5 年 月 日 6 年 月 日 7 年 月 日 8 年 月 日 9 年 月 日 10 年 月 日 11 年 月 日 12 年 月 日 13 年 月 日 14 年 月 日 15 年 月 日 16 年 月 日 17 年 月 日 18 年 月 日 19 年 月 日 20 年 月 日 注 1 この表には 次に該当する者を記載してください (1) 法にあっては, 登記されているすべての役員 (2) 個にあっては, その者 ( 事業主 ) 2 記載された個情報は 岩手県警察本部に暴力団等の照会を行う目的のみに使用し, その他の目的には使用しません 3 記入欄が不足する場合は, 行を追加して作成してください