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さやかんざとばる
5 years ago
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1 第 14 回排尿機能検査士講習会 (Advanced コース ) 下部尿路機能障害のアセスメント名古屋大学泌尿器科後藤百万

2 下部尿路症状を訴える患者さんのアセスメント病歴の聴取症状 QOL 質問票身体所見排尿記録( 日誌 ) 尿検査血液検査残尿測定超音波検査尿流動態検査内視鏡検査その他

3 病歴の聴取下部尿路症状年齢生活歴生活様式既往歴合併症

4 下部尿路機能障害排尿障害蓄尿障害下部尿路症状排尿症状蓄尿症状排尿後症状

5 蓄尿症状昼間頻尿患者の排尿回数が多すぎるとの愁訴夜間頻尿尿意切迫感夜間 1 回以上の愁訴尿失禁突然起こる抑えきれない尿意

6 尿失禁の状況咳くしゃみ走る重いものを持つ立ち上がるスポーツをする間に合わない手を洗う流水の音を聞く常に少しずつもれる笑う知らないうちにもれる夜間寝ている間性交時溢流性トイレ以外の場所で排尿する

7 排尿症状尿勢低下 : 尿の勢いが弱い尿線分割 : 尿がとびちる尿線途絶 : 尿が途中で途切れる排尿遅延 : 出始めるまでに時間がかかる腹圧排尿 : 排尿時にりきむ終末滴下 : 排尿のおわり頃尿がぼとぼとたれる

8 排尿後症状残尿感 : 排尿後まだ残った感じがする排尿後尿滴下 : 尿をし終わったあとで尿がでてくる

9 問診自覚症状の評価現病歴既往歴

10 自覚症状の評価と注意点自覚症状は多彩病態と症状は必ずしも一致しない下部尿路症状のみならず薬剤生活環境食事飲水症状の言い忘れ聞き忘れ恥ずかしい症状の重症度評価下部尿路症状の詳細な問診下部尿路機能障害以外の情報も必要問診票の作成と活用 ( 例 : テキスト p11) 既存の質問票活用 :IPSS (p 10) OABSS(p 12)

11 既往歴出産歴 : 帝王切開 / 経膣出産何人何歳頃? 既往歴合併疾患神経疾患 ( 脳梗塞脳出血糖尿病パーキンソン病椎間板ヘルニア ) 高血圧メタボリック症候群動脈硬化婦人科手術泌尿器科手術骨盤部の放射線治療

12 薬剤服用状況

13 症状 QOL 質問票

14 国際前立腺症状スコア (I-PSS) International Prostate Symptom Score 最近 1 ヶ月間の排尿状態について全くなし 5 回に 1 回未満 2 回に 1 回未満 2 回に 1 回位 2 回に 1 回以上ほとんど常に 1. 排尿後に尿がまだ残っている感じがありましたか排尿後 2 時間以内にもう 1 度いかねばならないことがありましたか排尿途中に尿が途切れることがありましたか排尿を我慢するのがつらいことがありましたか尿の勢いが弱いことがありましたか排尿開始時にいきむ必要がありましたか床に就いてから朝起きるまでに普通何回排尿に起きましたか 0 回 1 回 2 回 3 回 4 回 5 回以上総スコア (0-35): 軽症 0-7 中等症 8-19 重症排尿症状スコア : 残尿感 (1)+ 尿線途絶 (3)+ 尿勢低下 (5)+ 腹圧排尿 (6) 蓄尿症状スコア : 頻尿 (2)+ 尿意切迫感 (4)+ 夜間頻尿 (7)

15 IPSS QOL スコア

16 過活動膀胱症状質問票 (OABSS) Overactive Bladder Symptom Score 頻尿夜間頻尿過活動膀胱の診断基準尿意切迫感スコアが 2 点以上かつ OABSS 合計スコアが 3 点以上尿意切迫感切迫性尿失禁過活動膀胱の重症度判定 OABSS 合計スコア軽症 : 5 点以下中等症 :6~11 点重症 : 12 点以上

17 主要下部尿路症状スコア (CLSS) Core Lower Urinary Tract Symptom Score この 1 週間の状態にあてはまる回答を 1 つだけ選んで, 数字にをつけて下さい何回くらい, 尿をしましたか 1 朝起きてから寝るまで回以上 8~9 回 10~14 回 15 回以上 2 夜寝ている間回 1 回 2~3 回 4 回以上以下の症状が, どれくらいの頻度でありましたかなしたまに時々いつも 3 我慢できないくらい, 尿がしたくなる我慢できずに, 尿がもれるセキクシャミ運動の時に, 尿がもれる尿の勢いが弱い尿をするときに, お腹に力を入れる尿をした後に, まだ残っている感じがする膀胱 ( 下腹部 ) に痛みがある尿道に痛みがあるから 10 の症状のうち, 困る症状を 3 つ以内で選んで番号にをつけてください該当なし上で選んだ症状のうち, もっとも困る症状の番号にをつけてください (1 つだけ ) 該当なし現在の排尿の状態がこのまま変わらずに続くとしたらどう思いますか? 0 とても満足 1 満足 2 やや満足 3 どちらでもない 4 気が重い 5 いやだ 6 とてもいやだ初診を含めて診断の確定していない患者や複数の疾患を有する患者には疾患特異的でない質問票が適切なこともある CLSS はわが国で開発された重要な症状を聞き落とさないための質問票男性下部尿路症状診療ガイドライン ( ブラックウェルパブリッシング ),2008

18 下部尿路機能障害において重症度評価治療選択治療効果判定においては支障度あるいは困窮度 QOL の評価が重要

19 事例 1 72 歳女性尿失禁にて他科より紹介混合型尿失禁尿失禁頻度 : 毎日数回下着交換 :3 4 枚 / 日 60 分パッドテスト :45gm 治療希望せず

20 事例 2 45 歳女性テニス時の尿失禁腹圧性尿失禁尿失禁頻度 : 日常生活では失禁なし下着交換 : 日常不要 60 分パッドテスト :0 gm 手術治療希望

21 事例 3 60 歳男性夜間頻尿 (2 回 ) 前立腺肥大症にて手術施行 (TURP) 最大尿流率 :6ml/sec 18ml/sec 夜間頻尿不変治療結果に不満足

22 QOL の科学的評価科学的に検証された自己記入式質問票 (Questionnaire) 妥当性信頼性反応性

23 国際失禁会議質問票短縮版 (ICIQ-SF)(p 19) International Consultation on Incontinence Questionnaire Short-form

24 キング健康調査票 (KHQ)(p 20) King's Health Questionnaire 1: 全般的健康感 2: 全般的生活への影響 3: 仕事家事の制限 4: 身体的活動の制限 5: 社会的活動の制限 6: 個人的人間関係 7: 心の問題 ( 精神面 ) 8: 睡眠活力 9: 自覚的重症度 4ポイント評価各領域毎に0 100に換算

25 女性腹圧性尿失禁患者における外科的治療による QOL の変化 100 ** ** ** ** 術前術後 ** 50 ** * 0 全般的健康感生活影響仕事身体活動キング健康調査票による QOL 評価社会的活動個人的人間関係心睡眠自覚的活力重症度

26 身体所見 ( 理学的検査 )

27 身体所見 ( 理学的検査 ) 外陰部 : びらん膀胱瘤直腸瘤子宮脱直腸診 : 肛門括約筋緊張前立腺ストレステスト :p 13 Qチップテスト :p 14 尿失禁定量テスト :p 15

28 骨盤臓器脱の種類子宮おなか膀胱直腸おしり膀胱瘤子宮脱直腸瘤

29 膀胱瘤外陰部視診

30 直腸指診前立腺の肥大は? 表面の性状で癌炎症の鑑別肛門括約筋緊張は? < 正常前立腺の触診 > クルミ大表面が平滑辺縁明瞭肛門括約筋緊張あり正常硬 ( 石様硬がない )

31 経直腸的超音波断層法前立腺肥大症軽度肥大正常前立腺高度肥大千葉裕 URO Times Supplement Part 1, 2001

32 理学的検査 ( 山口脩, 他 : 図説下部尿路機能障害 )

33 Q チップテスト腹圧で 30 度以上の移動があれば尿道過可動 ( 骨盤底の弛緩 )

34 60 分パッドテスト ( 尿失禁定量テスト ) 0 分 : パッドを重量測定 ( はじめの重量 ;A g) してから装着水 500ml を 15 分以内で飲み終える椅子またはベッド上で安静 15 分 : 歩行を 30 分続ける階段の上りと降り一階分 45 分 :1) 椅子に座る立上がることの繰り返し 10 回 2) 強く咳き込む 10 回 3)1 ヶ所を走り回る 1 分間 4) 床上の物を腰をかがめて拾う動作 5 回 5) 流水で手を洗う 1 分間 60 分 : 終了パッドの重量測定 ( おわりの重量 ; B g): 尿失禁量 (B - A ) g 尿失禁量 2g 以下 : 尿禁制 2.1~5g: 軽度 5.1~10.0g: 中等度 10.1g 以上 : 高度

35 排尿日誌 (p16)

36 簡易型残尿測定装置ブラッダースキャン

37 超音波膀胱容量持続測定装置リリアム α-200

38 自覚症状排尿日誌残尿測定による排尿状態評価

39 事例 1 排尿時刻排尿量尿失禁 ( ml) 7 時 80 9 時 50 起床排尿筋過活動 10 時 70 間に合わず 12 時半歳男性 13 時半時時時半 90 昼間尿量 (750ml) 昼間および夜間頻尿その他に尿意切迫感切迫性尿失禁を訴える 20 時時時 60 1 時 80 3 時 100 間に合わず 4 時半 70 就寝夜間尿量 (350ml) 排尿困難はない残尿を認めない 2 年前に脳出血の既往がある 7 時 100 起床

排尿時刻排尿量尿失禁 ( ml) 7 時 80 ゝ 9 時 80 ゝ 11 時半 90 ゝ 12 時 60 15 時 100 ゝ 17 時 80 ゝ 20 時 70 21 時 90 22 時 80 23 時 100 ゝ 1 時 100 ゝ 2 時 90 ゝ 4 時

40 排尿時刻排尿量尿失禁 ( ml) 7 時 80 ゝ 9 時 80 ゝ 11 時半 90 ゝ 12 時時 100 ゝ 17 時 80 ゝ 20 時時時時 100 ゝ 1 時 100 ゝ 2 時 90 ゝ 4 時 100 ゝ 6 時 80 8 時 100 ゝ起床就寝起床事例 2 昼間尿量 (750ml) 夜間尿量 (470ml) 排尿筋低活動残尿 :600 ml 60 歳女性尿失禁 ( 少しずつちょろちょろ ) 頻尿尿意切迫感既往歴 : 子宮癌手術尿路感染 (-)

事例 3 排尿時刻排尿量 ( ml) 7 時 200 尿失禁起床夜間多尿 10 時 250 12 時半 200 15 時 250 17 時半 300 20 時 200 22 時 200 12 時 200 就寝昼間尿量 (1600ml)

41 事例 3 排尿時刻排尿量 ( ml) 7 時 200 尿失禁起床夜間多尿 10 時時半時時半時時時 200 就寝昼間尿量 (1600ml) 76 歳女性夜間頻尿と不眠を訴えるがその他の排尿症状の訴えはない残尿は 30ml 2 時時半時 250 夜間尿量 (1350ml) 6 時時 150 起床みのもんたおもいっきりテレビ

42 事例 4 排尿時刻排尿量 ( ml) 尿失禁心因性頻尿 7 時時時半 60 起床 55 歳女性頻尿 12 時時時 70 昼間尿量 (520ml) 既往歴 : なし尿路感染 (-) 残尿 10 ml 21 時時時 50 7 時 300 就寝起床夜間尿量 (300ml)

43 寝たきり患者尿意を訴えない患者でどうやって排尿日誌をつけるか? 30 分 ~1 時間ごとのおむつチェック排尿間隔のチェックおむつの計量使用したおむつ重量ー使用前のおむつ重量 = 排尿量排尿直後の残尿測定も行えばこのような症例でも排尿機能の推測が可能となる

44 尿意を訴えない高齢患者? 認知症サインおむつをはずそうとする便をいじる陰部をいじるトイレ周囲を徘徊する看護介護者のそばから離れない不穏興奮行動脱衣したがる大声を発するなどあきらめ自分でトイレに行けないので仕方ない人に迷惑をかけたくない呼んでもすぐに来てくれない % おむつの受容 ( 老人施設 :1,042 名 )

45 尿検査膀胱癌尿路感染症尿路結石などの疾患の鑑別すべての患者に行う基本的検査テステープ検査尿沈渣

46 血液検査腎機能検査 : 血清クレアチニン前立腺特異抗原 :PSA(Prostatic Specific Antigen)

47 内視鏡検査その他の検査膀胱尿道鏡膀胱尿道の観察前立腺腺腫膀胱肉柱膀胱結石膀胱腫瘍侵襲検査なので外科治療の治療選択などの目的に限られるその他の検査上部尿路の超音波検査静脈性腎盂造影尿道膀胱造影など

前立腺と下部尿路の生理

前立腺と下部尿路の生理第 15 回排尿機能検査士講習会 ( 初級コース ) 平成 30 年 5 月 12 日下部尿路の解剖と生理下部尿路機能障害の評価福島県立医科大学医学部泌尿器科学講座小島祥敬本日の内容 1. 下部尿路の解剖と生理 2. 下部尿路機能障害の評価本日の内容 1. 下部尿路の解剖と生理 2. 下部尿路機能障害の評価下部尿路の構造 ( 正中矢状面 ) 男性膀胱尿管口精嚢腺内尿道括約筋 ( 平滑筋