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めぐのかやぬま
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1 第 15 回排尿検査士講習会 (Advanced コース ) 排尿障害の疫学と病態福井大学泌尿器科横山修

2 下部尿路症状 (LUTS) のある人の推定数 ( 万人 ) 5,000 4,000 3,000 2, 万人男女昼間頻尿 : 8 回以上夜間頻尿 : 1 回以上その他 : 週 1 回以上 Japan NBS 2003, 14: 266 1,000 0

3 下部尿路症状 (LUTS: Lower Urinary Tract Symptoms) 蓄尿症状昼間頻尿夜間頻尿尿意切迫感排尿症状尿勢低下尿線途絶腹圧排尿排尿後症状残尿感

4 下部尿路症状 (LUTS) のある人の推定数 ( 万人 ) 5,000 4,000 3,000 男女昼間頻尿 : 8 回以上夜間頻尿 : 1 回以上その他 : 週 1 回以上 Japan NBS 2003, 14: 266 2,000 1,000 0 過活動膀胱

5 過活動膀胱 (OAB) とは 2001 年国際尿禁制学会での定義尿意切迫感を主症状とししばしば頻尿を時に切迫性尿失禁を伴う症状群 Neurourol Urodyn 21: , 2002

6 過活動膀胱 (overactive bladder) とは膀胱内圧測定診断には不要

7 本邦における過活動膀胱の有病率 (%) 男性女性 40 歳以上の有病率 12.4% 40 歳代 50 歳代 60 歳代 70 歳代 80 歳代本間之夫ほか : 日本排尿機能学会誌 14(2): 266, 2003 [L ] より改変本調査における OAB の条件排尿回数 :1 日 8 回以上尿意切迫感 : 週 1 回以上 [ 日本排尿機能学会による調査 ] 対象 : 全国住民台帳から無作為に抽出した 40 歳以上の男女 10,096 人方法 : 2002 年 11 月 12 月に排尿 ( 背景症状 QOL 治療状況等 ) に関する質問票を郵送対象者がこれに自己記入して郵便で返送したものを解析した解析数 : 4,570 人 ( 男性 46%) 平均年齢 : 60.6 歳過活動膀胱 (OAB) の有病率は 40 歳以上男女の 14.1% 約 1,040 万人であると推定されています

過活動膀胱 OAB が推定される実数 ( 男女合計 ) 40 歳以上人口現在の人口動態にあてはめると 12.

尿失禁なし 503 万人本調査における OAB の条件排尿回数 :1 日 8 回以上尿意切迫感 : 週 1 回以上対象

排尿症状 QOL 影響度医療経済受診行動基本的な特性の 4 部から成る質問票を郵送し対象者の回答を解析した調査は

本間之夫ほか : 日本排尿機能学会誌 14(2):266, 2003[L20040317031]

8 過活動膀胱 OAB が推定される実数 ( 男女合計 ) 40 歳以上人口現在の人口動態にあてはめると 12.4% 1,000 万人を超える OAB OAB 1, 万人万人 (2002 年 ) 尿失禁あり 537 万人尿失禁なし 503 万人本調査における OAB の条件排尿回数 :1 日 8 回以上尿意切迫感 : 週 1 回以上対象 : 全国の住民台帳から地区と都市規模で層別化した 2 段階抽出法で抽出した 40 歳以上の男女 10,096 例方法 : 排尿症状 QOL 影響度医療経済受診行動基本的な特性の 4 部から成る質問票を郵送し対象者の回答を解析した調査は 2002~2003 年に実施された図は調査で得られた頻度を 2012 年の人口構成にあてはめた結果を示している本間之夫ほか : 日本排尿機能学会誌 14(2):266, 2003[L ] より作成日本排尿機能学会過活動膀胱診療ガイドライン作成委員会編 : 5. 疫学過活動膀胱診療ガイドライン第 2 版リッチヒルメディカル株式会社 :80, 2015 より作成

9 神経因性脳疾患過活動膀胱の原因疾患脳血管障害パーキンソン病多系統萎縮症正常圧水頭症進行性核上性麻痺大脳白質病変脳腫瘍など脊髄疾患脊髄腫瘍多発性硬化症脊椎変性疾患急性散在性脳脊髄炎急性横断性脊髄炎 HTLV-1 関連脊髄症など馬尾末梢神経疾患腰部脊柱管狭窄症糖尿病性末梢神経障害など非神経因性 20% 80% 男女共通膀胱血流障害自律神経系の活動亢進膀胱の加齢膀胱の炎症女性特有女性ホルモン低下骨盤臓器脱男性特有膀胱出口部閉塞男性ホルモン低下

10 神経因性膀胱とは? 神経因性過活動膀胱との関係は? 下部尿路機能 ( 蓄尿と排尿 ) を司る神経系の異常によって引き起こされる下部尿路機能障害の総称が神経因性膀胱神経因性膀胱には蓄尿障害を有するもの ( 過活動膀胱 ) も排尿障害を有するものも含まれる神経因性膀胱過活動膀胱

11 代表的神経疾患に伴う神経因性膀胱の頻度脳血管障害 20~50% パーキンソン病 40~70% 多発性硬化症 50~90% 脊髄損傷 100% 脊柱管狭窄 50% 二分脊椎 90~100% 糖尿病 38~50% 骨盤内悪性腫瘍手術 8~80% 泌尿器科医の役割適切な排尿管理法の選択 Incontinence 4 th ed p800

12 脊髄疾患 : 排尿管理法が不適切だと上部尿路障害腎不全排尿筋外尿道括約筋協調不全 (DSD) 松笠様膀胱膀胱尿管逆流高度の逆流腎不全

13 膀胱尿管逆流腎瘢痕二分脊椎および神経因性膀胱を有する小児の排尿時膀胱尿道造影像. 膀胱尿管逆流が認められる尿路感染症を反復する小児の DMSA による腎シンチグラム. 両側腎に瘢痕が認められる

14 神経因性膀胱の型分類と疾患核上型橋上型脳血管障害正常圧水頭症パーキンソン病など障害脳排尿中枢 ( 橋 ) 核上型橋下型脊髄損傷頸椎症性脊髄症多発性硬化症など神経因性膀胱障害脊髄核核下型腰部脊柱管狭窄症骨盤内悪性腫瘍根治術後糖尿病二分脊椎など尿道膀胱障害仙髄

15 蓄尿排出時の高圧環境上部尿路障害の原因排尿筋過活動排尿筋括約筋協調不全 ex) 核上型脊髄損傷膀胱コンプライアンス低下排尿筋漏出時圧高値膀胱変形の進行排尿方法

16 UDS Urethral pressure profile (UPP) UUTD: upper urinary tract deterioration MUCP: maximum urethral closing pressure DLPP: detrusor leak point pressure High MUCP or DLPP deteriorates upper urinary tract Urethral resistance UUTD at initial evaluation De novo UUTD during follow-up Normal throughout follow-up DLPP 40 cmh 2 O< or MUCP 50 cmh 2 O< DLPP <40 cmh 2 O or MUCP <50 cmh 2 O 55% 10% 35% 13% 7% 80% Tanaka H, et al. J Urol 1999;161:

17 Classification of bladder deformity 膀胱変形の Grade Bladder deformity Patients UUTD Grade 0 Normal 108 2% Grade I Slight deformity 76 8% Grade II Moderate deformity 21 52% Grade III Severe deformity 26 62% Ogawa T. Urol Int 1991;47 Suppl 1:59-62.

18 核上型脊髄損傷急性期 ( ショック期 ) 500

19 回復期慢性期 : 排尿筋外尿道括約筋協調不全 (detrusor-sphincter dyssynergia; DSD) 排尿筋過活動 (Detrusor Overactivity)

20 20 脊損患者での良好な排尿最大排尿筋圧 <40cmH2O 残尿 <100ml 膀胱変形なし VUR なし排尿筋括約筋協調不全 (DSD) なし低コンプライアンス (20ml/cmH2O 以下 ) なし Crede / Valsalva 排尿は勧められない

21 21 自排尿を許容する排尿機能 ( 二分脊椎症 ) 尿路感染による発熱を認めない上部尿路障害がない残尿 < 100ml 膀胱変形および膀胱尿管逆流症を認めない DSDを認めない膀胱コンプライアンス > 20ml/cmH 2 O

22 22 二分脊椎の分類 1. 嚢胞性二分脊椎 spina bifida cystica 1) 脊髄破裂 myeloschisis 2) 脊髄髄膜瘤 myelomeningocele あるいは meningomyelocele 3) 髄膜瘤 meningocele 2. 潜在性二分脊椎 spina bifida occulta 1) 合併症のない単なる椎弓の癒合不全 2) 合併症のあるもの 1 先天性皮膚洞 congenital cranial (spinal) dermal sinus 2 腰仙部脂肪腫 lumbosacral lipoma 3 終糸肥厚症 thickened filum terminale 4 割髄症 diastematomyelia

23 前立腺肥大症正常な前立腺肥大した前立腺前立腺が大きくなり尿道を圧迫している

増加傾向にある前立腺肥大症前立腺肥大症の通院者数の推移 ( 人 / 人口 1000 人 ) 25 23.8 22.0 20 19.4 ( 人 / 人口 1000 人 ) 300 250 生活習慣病と前立腺肥大症の通院者数 (65 歳以上の男性 ) 290.8 15 16.1 200 150 133.

24 増加傾向にある前立腺肥大症前立腺肥大症の通院者数の推移 ( 人 / 人口 1000 人 ) ( 人 / 人口 1000 人 ) 生活習慣病と前立腺肥大症の通院者数 (65 歳以上の男性 ) 平成 16 年 (2004 年 ) 平成 19 年 (2007 年 ) 平成 22 年 (2010 年 ) 平成 25 年 (2013 年 ) 0 高血圧症糖尿病前立腺肥大症脂質異常症痛風厚生労働省. 平成 25 年国民生活基礎調査の概況

農林水産省大臣官房食料安全保障課食糧需給表 2013 年 http://www.

25 食生活の欧米化 : 国民一人当たり年間摂取量 (kg) の変化 (Kg) 120 米肉類牛乳乳製品年 1985 年 2013 年半世紀ほどでコメの消費量は半分近くになり反面肉や乳製品は 2~3 倍に増大している 25 農林水産省大臣官房食料安全保障課食糧需給表 2013 年 yukyu/pdf/zyukyu_ pdf

26 年齢とともに増加するメタボリックシンドロームメタボリックシンドロームの男性は年齢とともに増加し 40 歳以上の約半数がメタボリックシンドロームの危険性があるメタボリックシンドローム ( 内臓脂肪症候群 ) の状況 ( 男性 ) (%) 50 予備軍強く疑われる ~49 歳 50~59 歳 60~69 歳 70 歳以上 40~74 歳厚生労働省. 平成 25 年国民健康栄養調査報告

27 腹部肥満は下部尿路症状 (LUTS) と相関する ( 米国シカゴ ) 腹部肥満と LUTS の関係を 40 歳以上の男性で検討した Waist circumference <90 cm cm 100 cm p value 前立腺体積 PSA IPSS 勃起障害 HT Type 2 diabetes BMI ( ) 1.57 ( ) 1.20 ( ) 1.55 ( ) 1.86 ( ) 1.41 ( ) 1.72 ( ) 1.39 ( ) 2.11 ( ) 1.68 ( ) 2.32 ( ) 2.31 ( ) 2.88 ( ) 2.45 ( ) Multivariate logistic regression analysis of urological and metabolic parameters with waist circumference Lee RK, et al. BJU Int 2012, 110:540

28 28 腹部肥満は BPH 発症リスクと相関 ( 米国 ) DRE 正常で PSA 3 ng/ml 以下の男性 5,667 名を 7 年間追跡調査 (Prostate Cancer Prevention Trial, US) BMI (kg/m 2 ) BPH* HR (95% CI) Less than p value for trend (1.08, 1.47) 1.30 (1.08, 1.57) 1.22 (0.92, 1.62) Waist: hip ratio Less than or Greater p value for trend (0.88, 1.18) 1.16 (0.98, 1.38) 1.30 (0.95, 1.78) * BPH was defined as treatment or 2 I-PSS scores of 15 or higher Kristal AR, et al. J Urol 2007, 177: 1395

29 Gacci M, et.al., BJU int. 2014, [Epub agead of print] 肥満と BPH 方法 )KEY WORD * 検索にて得られた論文 8 報のメタ解析にて被験者 5,403 例中 1,426 例 (26.4%) が Metsに該当し Metsと前立腺体積との相関を検討した * メタボリックシンドローム糖尿病高血圧肥満脂質異常症かつ LUTS, BPH, BPE 前立腺平前均立値腺か体ら積のの差 P<0.005 Meta-regression test (ml) 腹囲と前立腺体積には相関がみられた腹囲 (cm)

30 1 年当たりの前立腺増大率 (ml/year) メタボなしメタボあり糖尿病高血圧肥満高脂血症肥満と糖尿病のヒトは前立腺が大きくなりやすい 307 名の男性で前立腺体積の増大率を算出しメタボとの関連を検討 Hammarsten J, Högstedt B. Eur Urol 39: , 2001

100: 1161, 2007 catecholamine は前立腺のアポトーシスを抑制 (Eur Urol 39: 151, 2001) 高血圧では前立腺間質の VEGF

31 高血圧と前立腺の腫大自然発生高血圧ラット (SHR): 前立腺上皮の増殖 doxazosin (0.03mg po) 毎日投与前立腺重量の変化はない Wistar Kyoto rat (WKY) HE 染色 SHR BJU Int 93: 410, 2004; BJU Int 100: 1161, 2007 catecholamine は前立腺のアポトーシスを抑制 (Eur Urol 39: 151, 2001) 高血圧では前立腺間質の VEGF 発現亢進し血管新生を介して臨床的進行 (Zhonghau Wai Ke Za Zhi 85:606, 2005) 高血圧を合併する BPH 症例では高血圧の罹病期間と前立腺体積とは正の相関 (Zhonghau Wai Ke Za Zhi 43:108, 2005)

32 前立腺肥大症 (BPH) 下部尿路症状 (Lower Urinary Tract Symptoms) 前立腺腫大 (Benign prostatic enlargement) 古典的 BPH 下部尿路閉塞 (Bladder Outlet Obstruction) Hald T: Prostate Suppl 2: 69, 1989

Qmax (ml/s) 30 年齢と最大尿流量率 Qmax との関係日本との比較 25 20 Norway US (white men) US (black men) Japan 15 10 40~49 50~59 Age (yo) 60~69

33 Qmax (ml/s) 30 年齢と最大尿流量率 Qmax との関係日本との比較 Norway US (white men) US (black men) Japan ~49 50~59 Age (yo) 60~69 70~79 Masumori N Urology View 1(4): 8, 2003 Eur Urol 39:36, 2001 J Urol 159: 878, 1998 J Urol 155: 1324, 1998 J Urol 165: 1521, 2001

34 Prostate Volume (ml) 50 前立腺体積と年齢との相関 Cross-sectional study in the world Age (yo) Scotland Norway Spain Nederland US (white men) US (black men) Japan Masumori N. Urology View 1(4): 8, 2003 Lancet 338: 469, 1991 Eur Urol 39:36, 2001 J Urol 159: 878, 1998 J Urol 152: 1501, 1994 J Urol 155: 1324, 1998 J Urol 165: 1521, 2001 J Urol 163: 107, 2000

35 80 (%) 前立腺体積 20ml 以下の日本人男性における LUTSの頻度 Weak stream Urgency Frequency Nocturia ~49 50~59 60~69 70~79 80~84 Age (yo) Homma Y et al. Scand J Urol Nephrol 157(Suppl): 27, 1994

36 慢性虚血が下部尿路症状をもたらす血管内皮機能障害 / 動脈閉塞性疾患前立腺肥大症などの下部尿路閉塞 Mild 慢性膀胱虚血酸化ストレス Severe 排尿筋過活動蓄尿症状排尿筋低活動排尿症状たとえ BPH がなくても膀胱虚血があれば下部尿路症状が生じる Yamaguchi O, et al. Neurourol Urodyn 33: 54, 2014

37 Pressure-Flow Study; PFS

38 前立腺肥大症 (BPH) 下部尿路症状 (Lower Urinary Tract Symptoms) 前立腺腫大 (Benign prostatic enlargement) 古典的 BPH 下部尿路閉塞 (Bladder Outlet Obstruction) Hald T: Prostate Suppl 2: 69, 1989

39 排尿筋圧尿流率同時測定 Pressure-Flow Study; PFS 1) 排尿の全過程で排尿筋圧尿流率を同時測定 2)Schäfer のノモグラム ( 横に排尿筋圧縦に尿流率 ) 3) 閉塞の程度膀胱収縮能の程度が評価 4) 閉塞の程度と IPSS との相関は強くない 5) 尿閉があり試行出来ない場合膀胱内圧測定必要

40 術後非改善例改善例術前

41 直腸指診下部尿路症状前立腺腫大古典的 BPH 下部尿路閉塞 < 正常前立腺の触診 > クルミ大体積 20ml 以内表面が平滑辺縁明瞭肛門括約筋緊張あり正常硬 ( 石様硬がない ) 痛みなし癌は石のようにかたい!

42 経直腸的超音波断層法前立腺肥大症軽度肥大正常前立腺高度肥大千葉裕 URO Times Supplement Part 1, 2001

43 内視鏡検査左右葉の Kissing sign 膀胱肉柱形成治療の必要性を決定する検査法ではない内視鏡検査は手術適応決定の検査項目

44 膀胱瘤骨盤臓器脱 (POP)

45 骨盤臓器脱の種類子宮おなか膀胱直腸おしり膀胱瘤子宮脱直腸瘤

46 POP の疫学自覚症状だけでは確定診断できず住民ベースの調査は困難内診での調査では24~40% にPOPみられた (Milsom I, 2009) Milson I et al, 2009 OAB の原因として POP スウェーデンにおいて地域住民を対象とした疫学調査 (Tegerstedt G et al, 2005) POP に OAB 合併 22.5%(102/454 名 ) POP なしで OAB 合併 3.9%(196/5035 名 )

骨盤臓器脱が OAB を起こす原因骨盤臓器脱による膀胱出口部閉塞が原因という説 POP 患者の最大尿流量は骨盤臓器脱を有さない患者よりも低い (Br J Urol 1997; 80: 217 221)

47 骨盤臓器脱が OAB を起こす原因骨盤臓器脱による膀胱出口部閉塞が原因という説 POP 患者の最大尿流量は骨盤臓器脱を有さない患者よりも低い (Br J Urol 1997; 80: ) 排尿筋過活動を認める患者では尿流量が低い (Obstet Gynecol 1992; 79: ) 尿道膀胱反射に起因するという説膀胱瘤では脱出により膀胱頸部が開き, 尿が尿道内に入り, 排尿筋収縮が誘発 (J Urol 1999; 162: )

48 鎖膀胱尿道造影側面像女性下部尿路症状診療ガイドライン 2013

49 TVM 後の OABSS の変化 Stage 2 以上の POP に対し TVM 施行した 28 例の結果 Tomoe H et al, Int J Urol, 2015, 22: 577

50 術前術後 (1 年 ) の UDS の変化 Int Urogynecol J :1439 術前術後 (1 年 ) 排尿筋過活動排尿筋過活動 + UDS 上の腹圧性失禁正常 UDS 上の腹圧性尿失禁のみ 61% (57/93) 30% (28/93) 9% (8/93) 0%(28/93) 34% (32/93) 23% (21/93) 33% (31/93) 10% (9/93)

51 POP 術後にも関わらず過活動膀胱が存在する POP を有する過活動膀胱患者では術後 61.7% に尿意切迫感の消失 (Basu M, 2013) 経腟メッシュ手術では 78.8% の患者に過活動膀胱症状は改善 (Long CY, 2011) 20~40% に OAB が残存

52 女性における蓄尿症状をきたす主な病態疾患女性下部尿路症状診療ガイドライン 2013

53 まとめわが国における OAB は高齢者増加に伴い増えている OAB の診断に尿流動態検査は必要ないが難治例や神経因性 OAB 症例では必要となることが多い脊髄疾患の排尿管理に尿流動態検査は必須である前立腺の腫大がなくても LUTS を認める原因には血流障害が関係している可能性がある POP に OAB が合併することも多く術後残存例では他疾患を考慮する

3 尿意切迫感 : 急に起こり抑えられない強い尿意で我慢することができないという愁訴である. 水に触れたり, 流れる音を聞いたり, 水の流れを見たりすると誘発されることが多い. 正常者が感じる排尿を我慢していて徐々に増強する強い尿意とは異なり, 予測できない突然起こる強い尿意である. 4 切迫性尿失

3 尿意切迫感 : 急に起こり抑えられない強い尿意で我慢することができないという愁訴である. 水に触れたり, 流れる音を聞いたり, 水の流れを見たりすると誘発されることが多い. 正常者が感じる排尿を我慢していて徐々に増強する強い尿意とは異なり, 予測できない突然起こる強い尿意である. 4 切迫性尿失第 1 章総論 1 定義と病態 A LUTS に関する用語 LUTS とはこれまで広く尿の貯留や排出に関係する症状を一般的に排尿症状とよんでいた. このような多岐にわたる症状を整理して定義することが実際の診療上必要となり,2002 年国際禁制学会で下部尿路機能に関する用語基準が報告された 1). このころから専門家は前述のいわゆる排尿症状を下部尿路症状 (lower urinary tract symptoms