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1 平成 30 年 5 月 12 日第 15 回排尿昨日検査士講習会 ( 上級コース ) 尿流動態検査各論 と事例検討 山梨大学大学院総合研究部泌尿器科学 三井貴彦

2 下部尿路について復習すると 下部尿路の構造

3 下部尿路における中枢 末梢神経の役割 1 1 大脳 蓄尿 排尿の決定 脳幹部排尿中枢 膀胱排尿筋と尿道括約筋の協調運動 4

4 下部尿路における中枢 末梢神経の役割 脊髄 情報の伝達 蓄尿 排尿反射の経路 末梢神経 骨盤神経( 副交感神経 ) 下腹神経( 交感神経 ) 陰部神経( 体性神経 )

5 下部尿路機能 蓄尿 膀胱排尿筋 排尿 尿道括約筋

6 正常な蓄尿機能のポイント 社会生活を送るうえで十分な量の尿を低圧の状態で膀胱内に溜めることができる 膀胱排尿筋 弛緩 膀胱排尿筋 : 十分な伸展性 排尿筋過活動 (-) 良好な膀胱コンプライアンス 尿道括約筋収縮 尿道括約筋 : 十分な収縮活動 膀胱内の急激な圧の上昇に抵抗

7 正常な排尿機能のポイント 膀胱内に溜まった尿を低い尿道抵抗で残尿が少ない状態で排出することができる 膀胱排尿筋 収縮 膀胱排尿筋 : 持続的で十分な収縮力 随意的な持続的収縮 尿道括約筋 : 弛緩 活動の低下 随意的な弛緩 尿道抵抗の低下 尿道括約筋弛緩 協調運動が必要

8 ウリダイナミクスが必要な状況は? 排尿障害有熱性尿路感染尿失禁 過活動膀胱 神経因性膀胱 多くは診断や治療で悩んでいる時が多いのでは? など

9 神経因性膀胱の病態 排尿および蓄尿に関係する神経系の異常 排尿機能障害 下部尿路機能障害 蓄尿機能障害 自覚症状 : 排尿困難 残尿 頻尿 尿失禁など患者の QOL に影響 合併疾患 : 尿路感染上部尿路障害 ( 水腎症 膀胱尿管逆流症 ) 生命予後に影響

10 ウロダイナミクスの前に調べるべき項目 病歴自排尿可能か? 尿失禁などの下部尿路症状の有無 症状質問票など 身体所見仙髄領域の感覚の有無 球海綿体筋反射の有無 肛門括約筋の随意収縮の有無 腹部所見など 臨床検査尿検査 血液検査など 上部尿路の評価エコー検査など ウロダイナミクスは 検査項目の一つに過ぎない

11 下部尿路機能の検査 ( ウロダイナミクス ) 蓄尿機能 排尿機能に関する評価 非侵襲的 排尿日誌 尿流量測定 / 残尿測定 侵襲的 膀胱内圧測定 ( 尿道カテーテル ) 内圧 尿流検査 ( 尿道 直腸内カテーテル ) 尿道内圧測定( 尿道カテーテル ) 外尿道括約筋筋電図 レントゲン下尿流動態検査 ( 尿道 直腸内カテーテル /X 線 )

12 排尿日誌 起床時間 : 時分就寝時間 : 時分 時間 ( 時分 ) 尿量 (ml) 失禁 (g) 備考 排尿機能 蓄尿機能のスクリーニング 排尿や飲水に関する日常状態を非侵襲的に把握 機能的膀胱容量の把握に有用 頻尿 失禁や排尿障害の重症度判定に有用

13 尿流測定 排尿障害のスクリーニング検査

14 残尿量測定 ブラダースキャン 経腹的超音波検査

15 Dorsal BWT (mm) 膀胱壁と排尿筋圧の関係 二分脊椎症の小児患者 Maximal Pdet during filling or at leak (cmh 2 O) Spearman rho=0.5398, p< 膀胱壁全体の厚さを測定 膀胱後壁の厚さと蓄尿期または尿失禁時の最大排尿筋圧が相関する Tanaka, et al., J Urol

16 侵襲的なウロダイ 導尿間隔は? 自排尿で大丈夫? 尿路感染の原因は? 侵襲的なウロダイナミクス検査で何を知りたいか? 得られる情報が 尿路管理にどのよう様に役立つか? 前もって考察を行ったうえで 検査を行う必要がある

17 下部尿路機能の評価侵襲的検査の必要性高圧環境になっていないか? 適切に評価する必要がある 下部尿路機能障害の治療 治療が適切であるか 評価する必要がある

18 内圧 尿流検査 (Pressure flow Study) 腹腔内圧 膀胱内圧 排尿筋圧 尿流 排尿筋圧 = 膀胱内圧 - 腹腔内圧

19 PFS / VUDS 先天的な下部尿路機能異常

20 カテーテルサイズ PFS / VUDS の方法 6Fr - 7Fr 経尿道的ダブルルーメンカテーテル : 有意な閉塞の原因とはならない 体位 排尿期を見るなら 基本は座位で施行 排尿が自立していない 座位保持ができない 臥位の状態で行う 尿流測定はできないが 注入速度 EBC の 5-10% 程度の速度で注入 EBC: estimated bladder capacity Bauer, J Urol, 2015

21 Bauer, J Urol, 2015 PFS / VUDS の方法 直腸内圧の測定 便の摘除が重要! 特に神経因性膀胱の患者さん 放射線照射 できるだけ短い時間で撮影 30 秒の撮影で 単純写真撮影程度の被ばく 30-50mL ごと 圧が上昇した時 VUR を認めた時 など

22 蓄尿期のパラメータ 尿意 評価が難しい コンプライアンス ΔV / ΔPdet 20mL/cmH 2 O 以上は正常 10mL/cmH 2 O 未満は異常 排尿筋過活動 排尿筋尿漏出圧 不随意の膀胱排尿筋の収縮幼児では必ずしも異常とは言えない 排尿反射がない場合の重要な要因 40cmH 2 O 以上で上部尿路障害の危険 (+)

23 排尿筋過活動 3 歳女児頸髄損傷による神経因性膀胱 膀胱内圧 腹腔内圧 膀胱壁の毛羽立ち (+) 排尿筋圧 高圧での尿失禁 膀胱容量 :117ml 尿失禁

24 低コンプライアンス膀胱 膀胱尿管逆流 膀胱内圧 腹腔内圧 排尿筋圧 Cves: 314mL / 69cmH 2 O (= 400ml 膀胱内圧 : 56 cmh 2 O 排尿筋圧 : 37 cmh 2 O

25 最大排尿筋圧 残尿量 以下の項目がない場合 膀胱変形 膀胱尿管逆流 排尿期のパラメータ 自排尿の基準 40cmH 2 O 以下 100mL 以下 排尿筋 - 尿道括約筋協調不全 低コンプライアンス膀胱 (20 ml/cmh 2 O 以下 ) 脊髄損傷における排尿障害の診療ガイドライン

26 男性用ノモグラム

27 女性用のノモグラム Blaivas-Groutz nomogram

28 Bauer, J Urol, 2015 排尿期のパラメータ : 小児では? 排尿時排尿筋圧 生後 1 ヶ月 男児 Ichino, et al., 2008 成人に比べて高め 男児 : cmh 2 O 女児 : cmh 2 O 成長につれて排尿圧の低下 排尿筋 - 尿道括約筋協調不全の改善? まだまだ わかっていないことが多い分野

29 膀胱内圧 外尿道括約筋筋電図 正常 排尿筋 尿道括約筋協調不全

30 具体的な症例で見てみましょう

31 症例 1

32 症例 :73 歳男性 主訴 : 排尿困難感 既往歴 : 高血圧心冠動脈疾患前立腺肥大症による下部尿路症状 (6 年間の通院歴 ) 内服薬 : alpha 1-blocker Ca-blocker statin

33 尿流測定 IPSS 23, IPSS-QOL 6 UFM Qmax Vv Rv 7.2ml/s 154ml 50ml

34 前立腺のエコー検査 前立腺体積 63.3ml

35 どのような病態を 考えますか?

36 Pressure Flow Study Pves Pabd Pdet UFM 70ml 115ml PdetQmax 51cmH 2 O, Qmax 3ml/s, PVR 83mL BCI: 66, BOOI: 45 BCI: PdetQmax + 5Qmax, BOOI: PdetQmax-2Qmax

37 PFS の所見を どのように 考えますか?

38 蓄尿期の所見は? メモ 排尿期の所見は? そのほかの所見は?

39 症例 2

40 症例 :62 歳女性 主訴 : 排尿障害 現病歴 : 2012 年夜間頻尿にて近医泌尿器科受診 抗コリン剤処方 2013 年頻尿症状の悪化あり 薬剤変更などで経過をみるも改善不良

41 症例 :62 歳女性 現病歴 : 体調不良近医内科受診 Cr 0.85mg/dl 1 ヶ月後後 Cr 5.5mg/dl 近医泌尿器科紹介導尿 900ml カテーテル留置にて腎不全改善 以後 CIC により排尿管理自尿なし 既往歴 : 虫垂炎手術

42 どのような病態を 考えますか?

43 Pressure Flow Study Pves Pabd Pdet UFM 150ml 300ml PdetQmax 139cmH 2 O

44 PFS の所見を どのように 考えますか?

45 蓄尿期の所見は? メモ 排尿期の所見は? そのほかの所見は?

46 症例 3

47 症例 :38 歳男性 主訴 : 会陰部痛排尿障害残尿感 1 年前から会陰部痛 排尿障害 残尿感出現会陰部のピリピリ感があって座っていると悪化する排尿開始時に時間がかかり 最後まで出づらい尿失禁なし排便 : やわらかめ 便失禁なし 他院を受診 尿流測定 : 尿勢低下 残尿 50-60mL 程度 α1 ブロッカー 抗コリン薬 抗菌薬 漢方薬 : 効果なし

48 症例 :38 歳男性 身体所見 特記すべきことなし エコー : 水腎症なし 膀胱変形軽度あり 体積 35mL

49 尿流測定 残尿測定 排尿量 : 132 ml Qmax: 6.9 ml/sec 残尿量 : 90mL Qave: 4.4 ml/sec Intermittent pattern

50 どのような病態を 考えますか?

51 Pressure Flow Study: 蓄尿期 Pves Pabd Pdet EMG 注入量

52 Pressure Flow Study: 排尿期 Qura Pves Pabd Pdet EMG

53 PFS の所見を どのように 考えますか?

54 蓄尿期の所見は? メモ 排尿期の所見は? そのほかの所見は?

55 症例 4

56 症例 :60 歳女性 子宮頚癌 (Ⅲb 期 ) 広汎子宮全摘 + 骨盤内リンパ節郭清動注化学療法 (CDDP) 放射線療法 ( 全骨盤ー 50Gy) 自排尿 3 年後 CTで両側水腎症指摘 5 年後膀胱結石に対し経尿道的砕石術施行 8 年後急性腎盂腎炎にて入院加療 9 年後両側水腎症の悪化 両側 VURの出現当科紹介受診

57 初診時の所見 CT: 両側水腎症 膀胱壁の肥厚 排尿状況 : 自排尿 ( 尿意なし 腹圧排尿 ) 尿失禁あり 腎機能 :Cre 1.0mg/dl 尿細胞診 :Class Ⅰ

58 どのような病態を 考えますか? がんの再発でないとすると 膀胱内の高圧環境が原因?

59 Pressure Flow Study Pves Pabd Pdet Qura

60 膀胱造影所見

61 腎シンチ所見 両腎への集積が低下特に左腎で高度 L R 分腎比左 : 右 =41.4 : 58.6 (%)

62 PFS の所見を どのように 考えますか?

63 蓄尿期の所見は? メモ 排尿期の所見は? そのほかの所見は?

64 症例 5

65 症例 :13 歳男性 主訴 : 尿失禁 尿路管理の依頼 出生時に脊髄髄膜瘤を指摘生後 6 日目に閉鎖術を施行 8 歳児に間欠自己導尿 (CIC) を開始するも CICに対するコンプライアンスは不良現在 学校ではCICをあまりやらない尿失禁 : オムツがびっしょりとなる有熱性尿路感染の既往はない どのような検査をしますか?

66 超音波検査 水腎症なし 膀胱変形あり

67 排尿日誌

68 どのような病態を 考えますか?

69 Pressure Flow Study: 蓄尿期 Pves Pabd Pdet 45 cmh 2 O 注入量 75mL DO は? 高圧蓄尿ですか? Cves は?

70 膀胱造影 所見は何ですか?

71 蓄尿期の所見は? メモ そのほかの所見は?

72 まとめ ウロダイナミクスに興味をもって いただけましたか?

73 最後に ご清聴ありがとう ございました

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