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ひでかかやぬま
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クリニックで泌尿器科医が行う治療の実際 77 歳男性合併症 : 心不全糖尿病胃潰瘍現病歴 : 夜間の切迫性尿失禁がひどくなった近医内科でハルナール 0.

38 尿蛋白 2+ 尿糖 + 長谷川式認知症スケール :28/36 点と正常静岡市かげやま医院影山慎二前立腺は大きくないいわゆる LUTS たくさんの内服リポバス (5) 1T/1x

3) 3T/3x アマリール (1) 2T/2x ブロプレス (8) 1T/1x ルプラック (4) 1T/1x アダラートCR(20) 1T/1x ジゴキシン (0.

1 クリニックで泌尿器科医が行う治療の実際 77 歳男性合併症 : 心不全糖尿病胃潰瘍現病歴 : 夜間の切迫性尿失禁がひどくなった近医内科でハルナール 0.2mg は 2 年前から処方受けている検査成績 :Cre1.38 尿蛋白 2+ 尿糖 + 長谷川式認知症スケール :28/36 点と正常静岡市かげやま医院影山慎二前立腺は大きくないいわゆる LUTS たくさんの内服リポバス (5) 1T/1x エパデールS(900) 3P/3x ベイスン (0.3) 3T/3x アマリール (1) 2T/2x ブロプレス (8) 1T/1x ルプラック (4) 1T/1x アダラートCR(20) 1T/1x ジゴキシン (0.2) 1T/1x ザイロリック (100) 1T/1x 前立腺 20cc 残尿 50cc 排尿パラメーター IPSS( ) QOL 5/6 OABSS( ) 前立腺 20cc 残尿 50cc 抗コリン剤追加ベシケア 2.5 mg 5 mg IPSS( ) QOL 4/6 OABSS( ) 漏れの回数が減った残尿 60ml 抗コリン剤増量エブランチルも追加しながら IPSS( ) QOL 4/6 OABSS( ) 漏れは減ったでも残尿 70ml 1

2 前立腺肥大症患者の主訴前立腺肥大症に合併した過活動膀胱を見つけ出す 5 1 尿閉には導尿下腹部痛やだらしなく漏れる尿失禁には注意! 93.4 蓄尿 + 排出蓄尿排出 ( 市販後調査 1 万人の解析. アステラス社内資料 ) 下部尿路閉塞に伴う過活動膀胱の発生メカニズム膀胱壁の部分徐神経 ACh に対する収縮反応増加抗コリン剤膀胱伸展高圧虚血 αブロッカー膀胱平滑筋の変化平滑筋間隙低下平滑筋易刺激性上皮細胞より ATP NO PG 放出 C 線維求心路の活動亢進抗コリン剤過活動膀胱 (OAB) ATP: アデノシン三リン酸 NO: 一酸化窒素 PG: プロスタグランジン NGF: 神経成長因子 ACh: アセチルコリン尿道伸展 αブロッカー仙髄膀胱壁 NGF の増加求心路遠心路の神経肥大 C 線維を介した排尿反射経路の再構築抗コリン剤尿道求心路の活動亢進日本排尿機能学会 : 過活動膀胱診療ガイドライン,2005. 泌尿器科診療所の診察内容 (25 年前 ) 前立腺肥大症 BPH:TUR-p 前立腺癌 : 生検神経因性膀胱膀胱癌 : TUR-Bt 膀胱鏡尿路結石尿路感染症泌尿器科診療所の診察内容前立腺肥大症下部尿路症 BPH:TUR-p 前立腺癌 : 生検過活動膀胱膀胱癌 : TUR-Bt 膀胱鏡腹圧性尿失禁 :TVT TOT 手術性器脱 : 手術 ( メッシュなど ) 尿路結石神経因性膀胱 ( カテーテル交換 ) 尿路感染症 ED, AGA, LOH 下部尿路におけるアセチルコリン受容体とアドレナリン受容体の分布排尿筋 (M β) 膀胱はアセチルコリンの刺激で収縮する骨盤底筋 (N) 外尿道括約筋 (α β) 膀胱三角部 (α) 膀胱頸部 (α) 尿道 (α) M = ムスカリン受容体 N = ニコチン受容体 α= α 1- アドレナリン受容体 β= β 3- アドレナリン受容体 2

抗コリン薬の作用点と作用機序膀胱のムスカリン (M) 受容体へのアセチルコリンの結合を阻害し膀胱の異常な収縮を抑制する膀胱の異常な収縮を抑制 M メカニズム蓄尿期副交感神経抗コリン薬 3 受容体 M 受容体細胞膜抗コリン薬 M 受容体 G アセチルコリンアセチルコリンの結合を阻害抗コリン剤の使用のポイント 1. 少量から使用 2.

残尿測定を定期的に行うこと膀胱平滑筋の異常な収縮病的状態では蓄尿期においてもアセチルコリンが放出され膀胱の M 受容体に結合し膀胱の異常な収縮が起こる異常な膀胱収縮の抑制膀胱はアセチルコリンで収縮する抗コリン剤はアセチルコリンの過剰な働きを抑える抗コリン剤の過剰投与は膀胱の収縮力を弱める下部尿路における交感神経支配交感神経下部尿路は交感神経と

3 抗コリン薬の作用点と作用機序膀胱のムスカリン (M) 受容体へのアセチルコリンの結合を阻害し膀胱の異常な収縮を抑制する膀胱の異常な収縮を抑制 M メカニズム蓄尿期副交感神経抗コリン薬 3 受容体 M 受容体細胞膜抗コリン薬 M 受容体 G アセチルコリンアセチルコリンの結合を阻害抗コリン剤の使用のポイント 1. 少量から使用 2. かえって頻尿になった要注意尿閉の危険性! 3. 残尿測定を定期的に行うこと膀胱平滑筋の異常な収縮病的状態では蓄尿期においてもアセチルコリンが放出され膀胱の M 受容体に結合し膀胱の異常な収縮が起こる異常な膀胱収縮の抑制膀胱はアセチルコリンで収縮する抗コリン剤はアセチルコリンの過剰な働きを抑える抗コリン剤の過剰投与は膀胱の収縮力を弱める下部尿路における交感神経支配交感神経下部尿路は交感神経と副交感神経による二重支配下にあり交感神経膀胱 NA が興奮することで蓄尿が促成される膀胱の収縮力を落とさない頻尿治療薬があれば尿道 NA 抗コリン剤は副交感神経を制御蓄尿期における尿道の β-ar の役割蓄尿期における膀胱の β-ar の役割収縮交感神経 NA 蓄尿期には交感神経の活動が増加する放出されたノルアドレナリン (NA) が排尿筋の β-ar を活性化する β-ar は尿道平滑筋の収縮をもたらし蓄尿期に尿が漏れるのを抑える交感神経弛緩 (β-ar) NA 蓄尿期には交感神経の活動が増加する放出されたノルアドレナリン (NA) が排尿筋の β-ar を活性化する β-ar は排尿筋の弛緩をもたらし蓄尿期において膀胱に多量の尿をためられるようにする (α1ar) 収縮に関係する神経には影響を与えない?! 3

ヒト排尿筋における β-ar サブタイプの mrna 発現量 ( ヒト膀胱では )β 3-AR mrna の発現がほとんどを占めていた β 1 : 1.5% β 2 : 1.

7956418 対象方法膀胱癌により膀胱全摘手術をうけた男性 6 例および女性 4 例 (40~75 歳平均年齢 65.

Urology 59(Suppl 5A): 25, 2002 Nomiya M, Yamaguchi O.

4 ヒト排尿筋における β-ar サブタイプの mrna 発現量 ( ヒト膀胱では )β 3-AR mrna の発現がほとんどを占めていた β 1 : 1.5% β 2 : 1.4% β 3 : 97% copies/ng total RNA β1 β2 β3 平均対象方法膀胱癌により膀胱全摘手術をうけた男性 6 例および女性 4 例 (40~75 歳平均年齢 65.3 歳 ) から摘出された膀胱組織を対象に TaqMan システム法を用いた定量的リアルタイム RT-PCR により各 β-ar サブタイプの mrna 発現量を検討した (ABI PRISM 7700 sequence detection system) Yamaguchi O. Urology 59(Suppl 5A): 25, 2002 Nomiya M, Yamaguchi O. J Urol 170(2 Pt 1): 649, 2003 各サブタイプの mrna 発現量が受容体タンパクの発現量を反映していると仮定するならば β 3-AR がヒト排尿筋において最も豊富に発現しているサブタイプ選択的 β 3 作動薬の作用機序膀胱の β 3 -AR に結合し蓄尿期の膀胱弛緩作用を増強することで膀胱容量を増大させる β 3 膀胱の弛緩作用を増強 β 3 作動薬 β 3-AR メカニズム β 3 作動薬 β 3-AR Gs 交感神経ノルアドレナリン β 3-AR 膀胱平滑筋弛緩 Gs アデニル酸シクラーゼ活性化 camp 産生細胞内 Ca 2+ 減少膀胱容量の増大蓄尿期抗コリン剤の使用が懸念される場合認知症パーキンソン病 ( 症候群 ) 症例 80 歳男 2010 年 12 月初診主訴 : 夜間頻尿と軽い切迫性尿失禁前立腺 33.5cc 残尿 25cc PSA 1.93 エコーでは膀胱壁が少し厚い ( 肥厚 ) OABSS( ) IPSS( ) QOL6/6 ドーパミン製剤とアリセプト使用中治療経過 1. アルファブロッカー開始 2. 抗アンドロジェン製剤 (5α 還元酵素阻害剤 ) 3.? 4

5 対象と方法新規の女性過活動膀胱患者に対する β 3 受容体作動薬 ( ベタニス ) の有用性の検討対象 : 未治療の女性過活動膀胱患者方法 : ベタニス 50mg を 1 日 1 回朝に 8 週間投与し, ベタニスの有効性と安全性を検討した検討内容 :0 週 4 週後 8 週後に質問票 (OABSS と IPSS) を用いての調査 0 週と 8 週後に尿流測定と残尿測定 ( 尿流動態への影響の検討 ) かげやま医院川原腎泌尿器科クリニック宮津武田病院熊本労災病院影山慎二川原和也曽根淳史吉田正貴新規に受診した女性 OAB 患者登録基準閉経後である OABSS 3 点 Q3 2 点残尿量 <100mL ミラベグロン 50mg/ 日 0w 4w 8w OABSS IPSS 尿流測定残尿測定 OABSS IPSS OABSS IPSS 尿流測定残尿測定治療期間中を通じて副作用の調査を行う女性 OAB 患者における OABSS と IPSS の推移 OABSS の各質問項目の推移 OABSS IPSS QOL スコア ** Q1: 昼間頻尿 Q2: 夜間頻尿 Q3: 尿意切迫感 ** ** Q4: 切迫性尿失禁 * n=45 *:p<0.05 **:p<0.01 :p<0.001 Wilcoxons s signed ranks test n=45 **:p<0.01 :p<0.001 Wilcoxons s signed ranks test OABSS の重症度推移 IPSS の蓄尿症状スコア排尿症状スコアおよび排尿後症状スコアの推移 100% 80% 60% 40% 20% 20.0% 75.6% 2.2% 55.6% 42.2% n=45 4.4% 42.2% 53.3% 重症 12~15 点中等症 6~11 点軽症 0~5 点蓄尿症状スコア排尿症状スコア排尿後症状スコア ( 残尿感 ) 8 ** ** * ** ** 0% 4.4% 0w 4w 8w 0 0w 4w 8w n=45 *:p<0.05 **:p<0.01 :p<0.001 Wilcoxons s signed ranks test 5

IPSSの蓄尿症状の各質問項目の推移 Q2 昼間排尿 Q4 尿意切迫感 IPSSの排尿症状の各質問項目の推移 Q7 夜間排尿 Q3 尿線途絶 Q5 尿勢低下 Q6 腹圧排尿 * n 45 ** * * p<0.05 ** p<0.01 p<0.001 7.5± 4.0 18.2± 10.0 6.9 ± 4.3 16.0 ± 8.9 16.7± 27.5 15.4 ± 21.3 * p<0.

6 IPSSの蓄尿症状の各質問項目の推移 Q2 昼間排尿 Q4 尿意切迫感 IPSSの排尿症状の各質問項目の推移 Q7 夜間排尿 Q3 尿線途絶 Q5 尿勢低下 Q6 腹圧排尿 * n 45 ** * * p<0.05 ** p<0.01 p< ± ± ± ± ± ± 21.3 * p<0.05 経過 αブロッカー開始抗コリン剤併用残尿 108ccに増加中止ベタニスへ変更残尿30cc OABSS ) IPSS( ) QOL3/6と改善 * p<0.05 p<0.001 Wilcoxons s signed ranks test 未治療の女性OAB患者に対するベタニスの有用性と安全性についてのまとめ n 45 残尿量と尿流量 Qmax Qave)の推移ｎ 45 Wilcoxons s signed ranks test * ベタニスの８週間投与により OABSS IPSSおよびIPSS-QOLスコアはいずれも有意に改善した OABSSの各項目では頻尿を除くすべての項目が有意に改善した IPSSの蓄尿症状スコアのみならず排尿症状スコアも有意に改善した IPSSの各項目では尿線途絶を除く全項目で有意な改善がみられた有害事象は掻痒感胃部不快感イライラ感が各1例計3例 4.5 に発現したいずれも軽症であり胃部不快感イライラ感については薬剤中止により改善した Qmaxは有意に改善したまた有意な残尿量の増加なかった未治療の女性OABに対するベタニス50mgによる治療の有効性が確認され比較的早期から効果が認められたまた認容性も良好であった paired t-test OABの診断を正確にするためには検尿検尿残尿測定残尿測定排尿日誌必須です併用している薬剤の確認抗コリン剤安定剤(デパスコリン作動薬(コランチル抗ヒスタミン薬抗うつ剤パキシル市販のかぜ薬 6

7 水がなければ尿も出ないウロマスター保険収載 1回45点有効率行動療法薬物との併用でより効果的 7

8 当院での治療風景尿意の波を理解するリラックスできること個室雑誌などが読める音楽癒し系模型などで干渉波の当たる部位を示す膀胱充満初発尿意飲水した後我慢させる最大尿意と排尿内圧測定器を用いた訓練膀胱訓練下腹部に貼付テープで固定ゆりりん膀胱容量の連続測定 50ccごとにアラーム目標量を設定する膀胱容量の拡大治療に従来までの一般的な病診連携治療経過検査結果報告初診紹介状交付患者病診連携の分類検査診察のみの紹介依頼 CT, MRI等の検査予約通常の紹介ー病状安定したら診療所に戻る検査も診療所医師が参加する内視鏡検査などーさらなる治療が必要となったの場合入院がスムース手術治療も診療所医師が参加する共同診療と場所だけ診療所医師に提供アメリカ型紹介受診 8

病診連携と開放型病院床の相違開放型病院オープンシステム病院の施設や機能を病院とは直接に関係のない他の医師にも開放している病院登録医は病院の医師と共同して診療することが出来る主として入院が対象かかりつけ医としての登録医と患者の信頼関係が維持されまた病院の診療圏が拡大されるなど多くの利点があるー開放型病床ー治療経過検査結果報告 1995年診療参加診療

9 病診連携と開放型病院床の相違開放型病院オープンシステム病院の施設や機能を病院とは直接に関係のない他の医師にも開放している病院登録医は病院の医師と共同して診療することが出来る主として入院が対象かかりつけ医としての登録医と患者の信頼関係が維持されまた病院の診療圏が拡大されるなど多くの利点があるー開放型病床ー治療経過検査結果報告 1995年診療参加診療報酬共同指導紹介状交付入院依頼 FAX 電話患者 2009年紹介受診 2004年当院の病診連携検査の現状1 当院の病診連携検査の現状2 検査 CT MRI 骨シンチ DIP 検査膀胱鏡前立腺生検検査依頼状を作成保険情報とともにFAX送信検査予約票を受信 20 30分程度検査日に病院受診カルテは作成された状態結果は診療所にFAX連絡翌日画像は後日郵送されてくる検査依頼状を作成保険情報とともにFAX送信検査予約票を受信 20 30分程度検査日に病院受診検査に登院結果はその場で説明病理結果は後日連絡診療所で説明結果のオンライン共有化画像のオンライン共有化オープン検査実績件 CT MRI 核医学膀胱鏡前立腺生検 PET/CT 泌尿器科的検査(病院で前立腺生検 416件 162件 578件年膀胱鏡年 2007年 2009年 2011年 111件 165件 38件 86件 136件 95件 61件 113件 149件 108件年 2005年 2007年 2009年 2011年 52件 97件 64件 14件 72件 3件 38件 73件 75件 90件 9

前立腺生検の癌検出率オープンシステムでの治療の流れ前立腺組織辺縁を6ヵ所採取癌陽性 70/144 47.3 移行領域 PSA 10以下では辺縁領域辺縁領域尿道 26/61 42.

10 前立腺生検の癌検出率オープンシステムでの治療の流れ前立腺組織辺縁を6ヵ所採取癌陽性 70/ 移行領域 PSA 10以下では辺縁領域辺縁領域尿道 26/ １診療所初診-診察各種検査病院で運用するクリニカルパス２病院紹介オープンシステム申込書 -術前検査レ線採血 ECGなど３入院術前日 -回診術式の確認メール４手術-共同で手術５退院まで-可能な限り回診クリニカルパス６診療所で術後のF/U 6分割生検オープン手術の推移尿失禁手術透析関連その他腹腔鏡下手術 653件年 2005年 2007年 2009年 2011年 32件 53件 76件 59件 78件 71件 46件 51件 75件 73件 71件まとめ泌尿器科はずいぶん変わってきた内科に負けない全身管理をめざす排尿に関する質問は詳細に診診連携するなら内科の処方は出来るだけしない病診連携するなら病院の医師のニーズに即して 10

3 尿意切迫感 : 急に起こり抑えられない強い尿意で我慢することができないという愁訴である. 水に触れたり, 流れる音を聞いたり, 水の流れを見たりすると誘発されることが多い. 正常者が感じる排尿を我慢していて徐々に増強する強い尿意とは異なり, 予測できない突然起こる強い尿意である. 4 切迫性尿失

3 尿意切迫感 : 急に起こり抑えられない強い尿意で我慢することができないという愁訴である. 水に触れたり, 流れる音を聞いたり, 水の流れを見たりすると誘発されることが多い. 正常者が感じる排尿を我慢していて徐々に増強する強い尿意とは異なり, 予測できない突然起こる強い尿意である. 4 切迫性尿失第 1 章総論 1 定義と病態 A LUTS に関する用語 LUTS とはこれまで広く尿の貯留や排出に関係する症状を一般的に排尿症状とよんでいた. このような多岐にわたる症状を整理して定義することが実際の診療上必要となり,2002 年国際禁制学会で下部尿路機能に関する用語基準が報告された 1). このころから専門家は前述のいわゆる排尿症状を下部尿路症状 (lower urinary tract symptoms