476 て画像上の進展抑制を認めなかった 1,2) 最近では, 所謂 non-radiographic spondyloarthritis の段階で,TNFi による治療介入を行うことで, 疾患活動性をより早期に抑制する試みもなされている 3) しかしながら, すでに脊椎の強直化や関節破壊をきたした

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ひでよりやすこ
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1 日関病誌,35(4):475~480, 原著強直性脊椎炎の外科的治療九州大学病院整形外科大石正信 *, 中島康晴, 岡崎賢, 福士純一, 久保祐介, 播广谷勝三, 松本嘉寛, 林田光正, 岡田誠司, 小山田亜希子, 岩本幸英 Surgical Treatment of Patients with nkylosing Spondylitis Masanobu OHISHI, et al. Department of Orthopaedic Surgery, Kyushu University Hospital, currently Department of Orthopaedic Surgery, KKR Chihaya Hospital bstract nkylosing spondylitis(s)is a chronic inflammatory disorder characterized by bone formation, syndesmophytes, and ankylosis of the sacroiliac joints and spine. Recently, tumor necrosis factor inhibitors such as infliximab and adalimumab have been shown to be efficacious for S. However, patients with S often suffer from arthralgia and problems related to ankylosis of the spine due to the delay in the diagnosis of S. Those patients often benefit from surgical treatments. We have treated total of 72 patients with S in our hospital. mong them 32 operations were performed on total of 19 patients. Total hip arthroplasties were the most performed surgical procedure. Surgeries for spinal fractures and spinal deformity have also been performed. はじめに関節リウマチ同様強直性脊椎炎 ( 以下 S) に対する治療は,TNF 阻害剤 ( 以下 TNFi) の登場により劇的に変化している海外ではすでにインフリキシマブ (IFX) やアダリムマブ (D) が S の臨床症状の軽減に有効であったと多数報告されている TNFi が S の骨化進展や関節破壊を制御できるかどうかについてはいまだ結論は出ていない van der Heijde らの報告では,IFX, アダリムマブ (D) いずれも 2 年間のフォローに Keywords: ankylosing spondylitis, surgery ( 受付 : 受理 : ) * 現所属 : 国家公務員共済組合連合会千早病院整形外科

2 476 て画像上の進展抑制を認めなかった 1,2) 最近では, 所謂 non-radiographic spondyloarthritis の段階で,TNFi による治療介入を行うことで, 疾患活動性をより早期に抑制する試みもなされている 3) しかしながら, すでに脊椎の強直化や関節破壊をきたした症例では, 薬物治療のみでは, 機能改善を得ることは難しく, 外科的治療が必要となる今回我々は, 当科で加療した S 症例につき, 手術施行症例の検討を行ったので, 文献的考察を交えて報告する方法当科でこれまでに加療を行った S 72 症例について検討を行ったこれらの症例に対して合計 32 件の手術が行われた手術の種類, 施行時年齢について検討を行った TH 施行症例については, 再置換に至った症例の数とその原因についても検討を行った結果図 1に31 件の手術内容の内訳を示す再置換を含む人工股関節全置換術 (TH) が 19 件と最も多かった続いて脊椎の手術が 7 件, 人工膝関節全置換術 (TK) が 6 件であった初回 TH は 10 例 15 関節であり, 経過観察可能であった 9 例 13 関節での手術時平均年齢は 35.8 歳であった術後平均観察期間 15.6 年 (2~ 22 年 ) で, 再置換に至ったものは 2 例 4 関節であった再置換の原因はカップのゆるみが 3 関節, 感染が 1 関節であった脊椎手術 7 件の内訳は骨折に対する固定が 5 例, 変形に対する矯正骨切り術が 1 例, 脊髄症に対する手術が 1 例であった骨折症例では緊急に手術が行われていることが多いが以下に示す症例のように, 骨折の発見が遅れた症例 ( 症例供覧 1) もあった脊柱変形により日常生活の障害が強かった症例に対しては, 矯正骨切り術を併用したインストゥルメンテーションが行われた本症例では手術により日常生活レベルが著明に改善した ( 症例供覧 2) TH,TK, 脊椎手術の症例の詳細を表 1~ 図 1 手術施行症例の内訳 3 に示す症例供覧 1 症例 :33 歳, 男性主訴 : 仰臥位で寝られない, および立位での前方注視の際に膝の屈曲が必要であること現病歴 :21 歳頃より身長が徐々に低下していることを自覚した 28 歳時に近医を受診し, 脊柱後弯を指摘され, 経過観察とされていたしかし, 脊柱変形が進行し, 主訴の症状が増悪するため, 当院へ紹介となった現症 : 神経学的 ( 四肢筋力, 知覚, 深部腱反射 ) に異常は認めない胸囲は吸気時 105 cm, 呼気時 cm であった体幹の前後屈, 側屈は不可能であった術前立位 X 線 :T5/T12 間後弯角 44 度,T10/ L2 間後弯角 36 度,sagittal vertical axis 220 mm と高度後弯を認めた ( 図 2 1) 手術 :L3 pedicle subtraction osteotomyを用いた T12/S1 の後方矯正固定術を行い, 主訴の改善を認めた術後画像所見 :sagittal vertical axis 55.8 mm となった ( 図 2 2) 症例供覧 2 症例 :37 歳, 男性主訴 : 腰痛現病歴 : 高校生の頃より腰痛があったが 25 歳時に S と診断された NSIDs や DMRDs で加療されていたその後 IFX,D で加療されたが, 頑固な腰痛が持続していた前医に

3 477 表 1 TH 施行症例一覧症例性発症年齢初回 TH 施行側および施行時年齢再置換施行時年齢 1 男 16 歳両側 23 歳両側 39 歳 2 男 20 歳左側 30 歳 3 男 36 歳左側 48 歳 4 男 25 歳両側 34 歳両側 42 歳 5 男 23 歳両側 31 歳 6 男 12 歳右側 30 歳, 左側 50 歳 7 女 22 歳左側 39 歳 8 男 17 歳右側 27 歳, 左側 48 歳 9 男不詳 ( 幼少期 ) 両側不詳 (40 歳頃 ) 表 2 TK 施行症例一覧症例性発症年齢初回 TK 施行側および施行時年齢 1 男 23 両側 58 歳 2 女 35 両側 63 歳 3 男不詳 ( 幼少期 ) 両側不詳 (40 歳頃 ) 表 3 脊椎手術施行症例一覧症例性発症年齢手術施行時診断手術内容および施行時年齢 1 女 35 歳 Th11 および Th12 椎体骨折 T9-L3 後側方および前方固定,68 歳 2 男不詳 C6 Chance 骨折 C3-T2 後方固定,64 歳 3 女 59 歳頚椎症脊髄症 C5-Th2 前方および後方固定,60 歳 4 男 21 歳脊柱変形 L3 PSO Th12-L4 後方固定,33 歳 5 男 25 歳 L4/5 間骨折 L1-S1 後方固定,37 歳 6 男不詳 L2 椎体骨折 T10-L4 固定,83 歳 7 女 22 歳 L2 Chance 骨折 T10-L4 固定,56 歳て CT 上骨折の存在を指摘され, 当科紹介となった腰痛により, 平地歩行は 30 分以上は困難であったまた, 仰臥位から立位になるのに 30 分程度を要する状態であった現症 : 前屈は 50 度程度可能であったが, 後屈や側屈は不可能であった知覚および深部腱反射に異常は認めなかった腰痛のため両側腸腰筋が MMT3 レベルまで低下していたが, その他の筋力低下は認めなかった画像所見 : 腰椎単純 X 線写真および CT 像では,L3/4 間の椎間板終板の破壊吸収と楔状変形した L3 椎体を認め,L3 椎体下縁と L4 椎体上縁ならびに椎間関節の骨硬化像を認めた L3 と L4 の棘突起も Kissing を認め硬化像を呈していた ( 図 3 1,2) 手術 : まず L1~S1 の後方固定術を行い, その 1 週間後に前方進入にてL3/4 間に腸骨骨移植を行った術後疼痛は著明に改善した ( 図 3 3) 考察当科で治療した全 72 症例の発症年齢の平均は 25.6 歳であった特に 20 代での発症が 35% と多く,30 代が 35% を占めた 90% の患者が 40 歳未満で発症していた 4) 一方で, 確定診断までに要した年数を調べると平均で 6.7 年であった 4) したがって,TNFi が使用可能な現在にあっても, 実際にそのような治療が開始されるのはかなり遅い時期になるのが実状である

4 478 図 2 1 例 1 術前立位全脊椎正面像および側症面像著明な後弯変形を呈する図 3 1 図 2 2 例 1 術後立位全脊椎正面像および側症面像後弯変形の改善を認める C 症例 2 術前腰椎正面像側面前屈像および側面後屈像 C L3 4 間にて骨性終板のびらん性変化と同部での不安定性を認める後方棘突起部には不安定性を有する骨折線を認めるつまり若年であっても手術が必要になるケースがある当科では S 症例 11 例に対してインフリキシマブ IFX の投与を行い良好な成績を得ている5 平均罹病期間 12.3 年の 11 症例においては IFX 投与前には平均で CRP 1.37 mg dl SDI 4.9 であった投与開始後 6 カ月の時点では CRP 0.34 mg dl SDI 2.1 へまた最終観察時平均 1 年 7 カ月で CRP 0.33 mg dl SDI 1.8 へと改善していた5 今回調査した手術施行例の中で TNFi の投与歴があるものは 1 例のみであった 2010 年の SS EULR のリコメンデーションの中で外科的治療について人工股関節全置換術脊柱変形に対する矯正骨切り固定術急性椎体骨折につき治療方針に関する記

479 図 3 2 症例 2: 腰椎 CT L4/5 間での骨性終板のびらん性変化と後方棘突起に骨折線を認める図 3 3 症例 2: 術後腰椎正面像 () および側面像 () 載がなされている 6) それによると,1) 年齢に関係なく関節痛や機能障害, 画像上の関節破壊が明らかな場合は TH を考慮すべきである, 2) 機能障害をきたすような脊柱変形については矯正骨切りを考慮してもよい,3)

症例について, 平均観察期間 10.3 年において, その生存率は 86.2% であったと報告している 7) 合併症としては脱臼が 2% に, 異所性骨化が 11.

を用いたシミュレーション上は 10 度後傾斜するごとに外方開角と前開きを 5 度減少するのが適当であると述べている実際 Tang らの手術症例 95 関節中 3 関節に脱臼を認め, うち 2 関節は前方脱臼であったと報告している 8) 我々の症例では脱臼および異所性骨化は認めていないしかし,S 患者では変形性股関節症の患者と比べても, 若年で TH を施行されることもあり,

5 479 図 3 2 症例 2: 腰椎 CT L4/5 間での骨性終板のびらん性変化と後方棘突起に骨折線を認める図 3 3 症例 2: 術後腰椎正面像 () および側面像 () 載がなされている 6) それによると,1) 年齢に関係なく関節痛や機能障害, 画像上の関節破壊が明らかな場合は TH を考慮すべきである, 2) 機能障害をきたすような脊柱変形については矯正骨切りを考慮してもよい,3) 急性の椎体骨折については, 脊椎専門医に相談すること, とされているつまり,TH, 脊椎外傷の手術, 脊柱変形に対する手術については, 適応を選んで行うことが推奨されていると言える S では特に股関節のような大関節が破壊されることが多く, 実際に TH は最も多い手術であったしかし, 手術施行時年齢が若いことから, 長期耐久性に懸念がある Joshi らは手術時平均年齢 47 歳の TH 症例について, 平均観察期間 10.3 年において, その生存率は 86.2% であったと報告している 7) 合併症としては脱臼が 2% に, 異所性骨化が 11.6% にみられたと報告している脊柱が後弯し, 強直している例では, 骨盤傾斜に注意が必要と思われる Tang ら 8) は S 患者に対する TH において, 臼蓋コンポーネントを設置する際に, 脊柱アライメントの変化と骨盤の後傾に注意が必要であると述べている骨盤が後傾すると単純 X 線上閉鎖孔が上下方向に長く見えるようになる閉鎖孔の縦横比が 1 以上の場合に後傾と考えてよく,3DCT を用いたシミュレーション上は 10 度後傾斜するごとに外方開角と前開きを 5 度減少するのが適当であると述べている実際 Tang らの手術症例 95 関節中 3 関節に脱臼を認め, うち 2 関節は前方脱臼であったと報告している 8) 我々の症例では脱臼および異所性骨化は認めていないしかし,S 患者では変形性股関節症の患者と比べても, 若年で TH を施行されることもあり, 術後長期的経過観察が必要となる実際我々の施設で行った TH の施行時平均年齢は 34.8 歳であり, 緩みによる再置換を 3 関節に施行していた人工膝関節置換術については, 異所性骨化が問題とされ,20% にみられたとの報告がある 9) 我々の施設ではこれまで 3 例 6 関節に TK が施行されている少なくとも 2 年以上経過観察されている 4 関節では異所性骨化をきたした例はなかった術後の可動域が不良である例が多いとの報告が多いが, これは術前の可動域がすでに悪いことと関連しているようである過去の報告によると S 患者の骨折リスクは一般人の 2~4 倍にもなるという 10,11) これは脊椎強直による可塑性の低下, 運動機能低下, 骨粗鬆症が基礎にあるため, 軽微な外傷で起こるものであるこのため, 我々の症例 2 のように

6 480 骨折の診断が遅れることもある骨折はしばしば不安定であり, 手術が必要となることも多い実際当院の脊椎手術症例の多くが, 外傷症例であった脊柱変形の矯正手術に関しては, リコメンデーションでも述べられているように 6), 骨切りの併用が必要になることが多いその成績については, 本邦では S 症例が少ないため, まとまった報告はほとんどないが, 欧米を中心に報告がある 12) 結語 TNFi の登場により S の治療は著しく進歩しているが, 診断の遅れなどから, 外科的治療を要する患者が存在している特に, 股関節破壊の強い症例, 脊柱変形により DL 障害の著しい症例, 脊椎の骨折症例では外科的治療が望まれる場合も多いことを念頭に診療に当たることが重要である利益相反 : なし文献 1 )van der Heijde D, Salonen D, Weissman N, et al: ssessment of radiographic progression in the spines of patients with ankylosing spondylitis treated with adalimumab for up to 2 years. rthritis Res Ther. 2009; 11: R )van der Heijde D, Landewé R, araliakos X, et al: Radiographic findings following two years of infliximab therapy in patients with ankylosingspondylitis. rthritis Rheum. 2008; 58: )urness C, Deeks ED: dalimumab: in nonradiographic axial spondyloarthritis. Drugs. 2012; 72: )Nakashima Y, Ohishi M, Okazaki K, et al: Delayed diagnosis of ankylosing spondylitis in a Japanese population. Mod Rheumatol. 2016; 26: )Kubo Y, Ohishi M, Nakashima Y, et al: Efficacy and safety of infliximab for ankylosing spondylitis in Japanese patients: a retrospective study of 11 cases. Fukuoka Igaku Zasshi. 2015; 106: )raun J, van den erg R, araliakos X, et al: 2010 update of the SS/EULR recommendations for the management of ankylosing spondylitis. nn Rheum Dis. 2011; 70: )Joshi, Markovic L, Hardinge K, et al: Total hip arthroplasty in ankylosing spondylitis: an analysis of 181 hips. J rthroplasty. 2002; 17: )Tang WM, Chiu KY, Kwan MF, et al: Sagittal pelvic mal-rotation and positioning of the acetabular component in total hiparthroplasty: Three-dimensional computer model analysis. J Orthop Res. 2007; 25: )Parvizi J, Duffy GP, Trousdale RT: Total knee arthroplasty in patients with ankylosing spondylitis. J one Joint Surg m. 2001; 83: )Muñoz-Ortego J, Vestergaard P, Rubio J, et al: nkylosing spondylitis is associated with an increased risk of vertebral and nonvertebral clinical fractures: a population-based cohort study. J one Miner Res. 2014; 29: )Westerveld L, Verlaan JJ, Oner FC: Spinal fractures in patients with ankylosing spinal disorders: a systematic review of the literature on treatment, neurological status and complications. Eur Spine J. 2009; 18: )Ravinsky R, Ouellet J, rodt ED, et al: Vertebral Osteotomies in nkylosing Spondylitis-Comparison of Outcomes Following Closing Wedge Osteotomy versus Opening Wedge Osteotomy: Systematic Review. Evid ased Spine Care J. 2013; 4:

cra

cra 臨床リウマチ,29: 211~215,2017 211 誌上ワークショップ脊椎関節炎における脊椎病変の手術治療 Key words: spondyloarthritis, spinal kyphotic deformity, ankylosing spondylitis, spinal pseudoarthrosis 順天堂大学整形外科米澤郁穂佐藤達哉高野弘充吉川慶金子和夫井上久