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あつのたけすえ
4 years ago
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1 臨床リウマチ,29: 211~215, 誌上ワークショップ脊椎関節炎における脊椎病変の手術治療 Key words: spondyloarthritis, spinal kyphotic deformity, ankylosing spondylitis, spinal pseudoarthrosis 順天堂大学整形外科米澤郁穂佐藤達哉高野弘充吉川慶金子和夫井上久順天堂大学膠原病リウマチ内科多田久里守林絵利田村直人順天堂大学越谷病院リウマチ内科小林茂人髙崎芳成要旨脊椎関節炎には強直性脊椎炎, 乾癬性関節炎, 反応性関節炎, 腸炎関連関節炎などが含まれるが, 脊椎や仙腸関節に生じる炎症性腰背部痛が特徴である. 病状の進行と共に脊椎が癒合し, 脊柱後弯変形が生じ, 後弯変形が高度になり前方注視障害が発生すると, 日常生活が著しく障害されるため手術治療が必要となる. また, 稀ではあるが椎体あるいは椎間板レベルに偽関節が生じ, 後弯変形の進行と共に, 激しい痛みを伴う場合も手術治療が選択される. 脊椎関節炎で行われる手術は脊椎骨切り術が中心となるが, 脊椎手術の中で難易度が高く, 高度の技術が求められる. 適切な時期に手術治療を行うことが合併症のリスクを最小限にし, 満足のゆく結果を得るためにきわめて重要である. はじめに脊椎関節炎 (spondyloarthritis: SpA) には強直性脊椎炎 (ankylosing spondylitis: AS), 乾癬性関節炎, 反応性関節炎, 腸炎関連関節炎などが含まれるが, 脊椎や仙腸関節に生じる炎症性腰背部痛が特徴である. 病状が進行すると脊椎が癒合 ( 竹様脊椎 : bamboo spine) し, 脊柱が後弯変形をきたす場合があるが, その頻度および程度は各疾患によって異なる. 後弯変形が進行し前方注視障害が生じると, 日常生活が著しく障害されるため手術治療が選択されるが, 実際には AS 以外の疾患で手術治療が選択される場合は稀である. また椎体あるいは椎間板レベルで偽関節が生じ, 同部を中心に後弯変形が進行する場合もある. このようなケースでは通常, 激しい痛みも合併するため手術治療が選択される.AS での報告例が多いが 1), 乾癬性関節炎での報告例も散見される 2)3). 本稿では, 脊椎関節炎を代表する疾患である AS に対する手術治療について概説し, あわせて今後 Surgical treatment of spinal deformity in spodyloarthritis. Ikuho Yonezawa, Tatsuya Sato, Hiromitsu Takano, Kei Yoshikawa, Kurusu Tada*, Eri Hayashi*, Naoto Tamura*, Shigeto Kobayashi**, Kazuo Kaneko, Hisashi Inoue, Yoshinari Takasaki**. Department orthopedic surgery, Juntendo University school of medicine, *Department internal medicine and rheumatology, Juntendo University school of medicine, **Division of rheumatology, Department of internal medicine, Juntendo University Koshigaya hospital. DOI: /cra ( 受付, 受理 )

212 Clin Rheumatol Rel Res,29: 211~215,2017 の課題について言及する. 強直性脊椎炎 (AS) における後弯変形 1. 偽関節を伴わない後弯変形脊柱変形には, 冠状面の変形と矢状面の変形が存在するが,AS に生じる変形は矢状面で脊椎が前方に曲がる変形 ( 後弯変形 ) が主になる ( 図 1).

2 212 Clin Rheumatol Rel Res,29: 211~215,2017 の課題について言及する. 強直性脊椎炎 (AS) における後弯変形 1. 偽関節を伴わない後弯変形脊柱変形には, 冠状面の変形と矢状面の変形が存在するが,AS に生じる変形は矢状面で脊椎が前方に曲がる変形 ( 後弯変形 ) が主になる ( 図 1). しかしながら AS のすべてのケースに後弯変形が生じるわけではなく, 若干の後弯変形が生じても進行せず大きな問題が生じないケースが大部分である. 変形の進行が予測可能であれば, 変形が軽度のうちに, その状態で固定する (In situ fusion) ことも可能であるが, 実際は後弯変形が進行して前方注視障害が生じ, 本人が日常生活上不自由を感じて, 自らが望んで手術を受ける場合が大部分である. われわれの手術例も全例, 患者自らが手術を希望したもので, 変形の程度によって手術適応が決られて手術が行われたものではない. 図 1 脊柱は弯曲 ( 後弯変形 ) し, 前方注視障害を認める. 脊柱後弯変形の矯正においては, 癒合した脊椎を単純に切離して矯正しようとすると, 脊髄に牽引する力が加わるため, 椎体を楔状に削って短縮 4)5) させながら矯正する椎体骨切り術が必要となる ( 図 2,3). 椎体骨切り術は,AS 以外の脊柱変形の矯正にも用いられている手技であるが, AS では椎体が広範囲にわたって癒合しているため, 切離した椎体の断端に前後左右のギャップが生じやすく, 脊髄に無理な力が加わって麻痺が発生するリスクが格段に高くなる.1 か所の骨切り術で獲得できる矯正角度は約 20 度から30 度と限度があるため, 変形が高度になれば全体としての矯正率は低下し, 前方注視障害の改善は不十分なものとなる. そのため変形が著しく進行したケースでは骨切り術を複数個所で行うことが必要となる 6). 適切な時期に手術治療を行うことがリスクを最小限にし, 満足のゆく結果を得るためにきわめて重要である所以である. 骨切り術を行ったレベルの上下の椎体に screw を挿入して骨切り部を支える必要があるが,AS では骨粗鬆が強いため screw による強固な固定が得られない可能性もあるので注意が必要である. 2. 偽関節を伴う後弯変形 SpA では椎間板もしくは椎体レベルで偽関節が生じることがある. その発生メカニズムは, 椎体の癒合がない部分に応力が集中し, 椎間板と椎体の連結部が破壊されて生じるとの報告, 椎体の骨折が生じ偽関節が発生するとの報告などがある 7-10) が, 外傷の既往がはっきりしないケースが大部分であり, 未だ不明の点も多い. 腰背部痛を伴う場合が多いが, 痛みを伴わない場合もあり, 後弯変形の進行を認め,X 線撮影を行って初めて偽関節の存在が明らかになることもある. 偽関節部は化膿性脊椎炎との鑑別が必要になるが, 偽関節部の辺縁は骨硬化像を呈することから, 鑑別は比較的容易である ( 図 4,5). 手術は, 偽関節部の骨癒合を獲得することが主目的であるが, 後弯変形をどの程度まで矯正するかに関しては議論が分かれている. われわれは, 術中, 臥位にして体位をとって, 自然に矯正されたところで後方から screw を挿入して固定し, 前方から前方支柱の再建術 ( 偽関節部分を掻爬し, 腓骨を骨移植 ) を行っている ( 図 6) が, 偽関節部で骨切り術を行って後弯変形の矯正を加えて固定するという方法も報告されている 10).

3 臨床リウマチ図２ 33歳男性術前 X 線像脊柱後弯変形があり L3 level で骨切り術を予定した実線楔状に切除する椎体図４ 55歳男性術前 X 線像第11/12 胸椎レベル矢印の偽関節部を中心に脊柱後弯変形が生じている 213 図３術後２年時 X 線像椎体骨切り術を行い矯正固定術を行った脊柱後弯変形は矯正され前方注視障害は改善した矢印骨切りレベル図５術前 CT 像偽関節部の辺縁は骨硬化像を呈している

4 214 Clin Rheumatol Rel Res,29: 211~215,2017 結語脊椎関節炎の診断と治療は, きわめて高い専門性が要求される分野であり, 整形外科単独で対応するには限界があるため, 順天堂大学では膠原病内科と整形外科が連携しチームで対応している. 欧米諸外国さらには中国, 韓国と比べて患者数が少ないため, 日本国内のまとまった報告が少ないが, 多施設研究の構築も視野に入れ, 日本ならではのきめ細かい臨床研究の継続が望まれる. 文献図 6 術後 2 年時 X 線像後方から矯正固定術を行い, 偽関節が生じた部位に前方から腓骨を挿入した. 脊椎関節炎に対する手術治療の課題脊椎関節炎における後弯変形発生のカニズムが不明で, 進行の予測ができないことが, 治療上の大きな問題である. 進行の予測が可能になれば, 固定範囲も最小限に設定でき, 矯正も最小限で事足りることになる. また後弯変形した脊柱を, どこまで矯正するのが適正であるかについても明確な指針や指標はない. われわれは, 術後, 前方注視が水平よりやや下向きになるように目標とする矯正角度を設定しているが, この点に関しても明確な指標がないのが現状である. 脊柱後弯変形に伴って, その代償として骨盤が後傾し, その結果, 下位腰椎および仙腸関節および傍脊柱筋や骨盤周囲の筋肉の負担が増大し腰背部の痛みが生じることも近年明らかになっている. 前方注視のみならず脊柱と骨盤の適切なアライメントへの矯正を考慮した, 矯正角度, 骨切りレベルの設定も今後, 検討を要する課題である. 1)Helliwell PS, Hickling P, Wright V: Do the radiological changes of classic ankylosing spondylitis differ from the changes found in the spondylitis associated with inflammatory bowel disease, psoriasis, and reactive arthritis? Ann Rheum Dis, 57: , )Scarpa R: Discovertebral erosions and destruction in psoriatic arthritis. J Rheumatol, 27: , )Li KJ, Yu CL, Hsu CY, et al: Spinal pseusoarthrosis: a rare complication in psoriatic arthritis. J Formos Med Assoc, 105: , )Jaffray D, Becker V, Eisenstein S: Closing wedge osteotomy with transpedicular fixation in ankylosing spondylitis. Clin Orthop, 279: , )Schwab F, Blondel B, Chay E, et al: The comprehensive anatomical spinal osteotomy classification. Neurosurgery, 74: , )Zheng GQ, Song K, Zhang YG, et al: Twolevel spinal osteotomy for severe thoracolumbar kyphosis in ankylosing spondylitis. Experience with 48 patients. Spine, 39: , )Simmons E, Goodwin CB: Spondylodiscitis, manifestation of in ankylosing spondylitis: Orthop Trans, 8: , 1984.

5 臨床リウマチ,29: 211~215, )Cawley MID, Chalmers TM, Kellgren JH, et al: Destructive lesions of vertebral bodies in ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis, 31: , )Little H, Urowitz MB, Symthe HA, et al: Asymptomatic spondylitis: anunusual feature of ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum, 17: , )Ki-Tack Kim, Sang-Hun Lee, Kyung-Soo Suk, et al: Spinal pesudoarthosis in advanced ankylosing spondylitis with sagittal plane deformity. Spine, 32: , ABSTRACT Surgical treatment of spinal deformity in spodyloarthritis Ikuho Yonezawa, Tatsuya Sato, Hiromitsu Takano, Kei Yoshikawa, Kurusu Tada*, Eri Hayashi*, Naoto Tamura*, Shigeto Kobayashi**, Kazuo Kaneko, Hisashi Inoue, Yoshinari Takasaki** Department orthopedic surgery, Juntendo University school of medicine, *Department internal medicine and rheumatology, Juntendo University school of medicine, **Division of rheumatology, Department of internal medicine, Juntendo University Koshigaya hospital Spondyloarthritis (SpA) is an inflammatory disease which affects the spine and sacroiliac joints, causing inflammatory back pain. This includes ankylosing spondylitis, psoriatic arthritis, reactive arthritis, the arthritis associated with inflammatory bowel disease. The Chronic inflammation causes progressive ossification of the spinal ligaments resulting in a rigid thoracolumbar kyphosis. Severe thoracolumbar kyphosis prevents the head from adopting a straight position. The surgical treatment is recommended to restore the sagittal balance and improve the quality of life in patients with severe thoracolumbar kyphosis. Spinal pseudoarthrosis is less common, causing severe pain and a progressive spinal kyphotic deformity. Therefore, most patients with spinal pseudoarthrosis require the surgical treatment. A major surgery in SpA is spinal corrective osteotomy, carrying increased technical demands. The appropriate timing of surgery is important to minimize the risk for complications and yields satisfactory surgical results.

476 て画像上の進展抑制を認めなかった 1,2) 最近では, 所謂 non-radiographic spondyloarthritis の段階で,TNFi による治療介入を行うことで, 疾患活動性をより早期に抑制する試みもなされている 3) しかしながら, すでに脊椎の強直化や関節破壊をきたした

476 て画像上の進展抑制を認めなかった 1,2) 最近では, 所謂 non-radiographic spondyloarthritis の段階で,TNFi による治療介入を行うことで, 疾患活動性をより早期に抑制する試みもなされている 3) しかしながら, すでに脊椎の強直化や関節破壊をきたした日関病誌,35(4):475~480,2016. 475 原著強直性脊椎炎の外科的治療九州大学病院整形外科大石正信 *, 中島康晴, 岡崎賢, 福士純一, 久保祐介, 播广谷勝三, 松本嘉寛, 林田光正, 岡田誠司, 小山田亜希子, 岩本幸英 Surgical Treatment of Patients with nkylosing Spondylitis Masanobu OHISHI, et