総説 COPD 診断治療ガイドライン第 3 版人間ドック 25(3)7-13, 2010 東京女子医科大学第一内科永井厚志キーワード気流閉塞肺気腫末梢気道気管支拡張薬はじめに COPD のガイドラインは 1992 年にカナダ胸部学会 1) から上梓されたのがきっかけとなり, その後,

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みそらこいまる
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1 総説 COPD 診断治療ガイドライン第 3 版人間ドック 25(3)7-13, 2010 東京女子医科大学第一内科永井厚志キーワード気流閉塞肺気腫末梢気道気管支拡張薬はじめに COPD のガイドラインは 1992 年にカナダ胸部学会 1) から上梓されたのがきっかけとなり, その後, 様々な学会によってガイドラインが公表されてきた. 我が国においても, 日本呼吸器学会から 1999 年に初版 2) が作成され,2003 年に 2 版が公表され, この度, 第 3 版として内容も大きく刷新された新ガイドライン ) が作成され上梓の運びとなった. このガイドラインの作成コンセプトは, 我が国の COPD 患者に対する診断, 治療管理の向上を目指し, 臨床研究から得られたデータを基準としながら, さらに実際の臨床現場で応用し実施する際に参考となる事項を網羅した手順書として位置付けられることであった. 以下, 新ガイドラインの主項目を中心に概説する. 1. 定義日本呼吸器学会から新たに作成された COPD ガイドラインでは,COPD をタバコ煙を長期に吸入曝露することで生じた肺の疾患であることが定義の冒頭に示され, 本症の病因, 病態, 治療管理にとりタバコ煙が最も重要な因子であることを示した ( 表 1). これまでに国内外で公表されたガイドラインで, 疾患定義にタバコ煙の文言がほとんど見られないのは理解しがたい点であるが, 表 1 COPD の定義タバコ煙を主とする有害物質を長期に吸入曝露することで生じた肺の炎症性疾患である. 呼吸機能検査で正常に復すことのない気流閉塞を示す. 気流閉塞は未梢気道病変と気腫性病変が様々な割合で複合的に作用することにより起こり, 進行性である. 臨床的には徐々に生じる体動時の呼吸困難や慢性の咳, 痰を特徴とする. おそらく大気汚染や室内での有害物質の曝露も COPD 発症の要因とされており, ガイドラインとしての立場によって網羅的な定義の記載に留まっていた可能性がある. COPD は気流閉塞といった呼吸生理学的な基準で疾患が定義されているので, 複雑な呼吸器系の病態や病像を詳細に捉えることはできない. したがって, 過去には異なった病態像の反映として患者の外見により表現したピンクパッファーやブルーブローターの 2 型が提起された歴史がある. この COPD の亜型に関しては, 今日, どのような視点から分類すれば治療管理や予後に反映されるのかが新たな課題として浮上している. この度のガイドラインでは, 本邦で広範に施行されている胸部 CT 検査を考慮して, 気腫性陰影が明確に観察される例を気腫型 COPD, 胸部 X 線画像では気腫性変化が乏しい例を非気腫型 COPD と分類した ( 図 1). 非気腫型 COPD の気流閉塞は, その多くが末梢気道の狭窄性病変に由来すると思われるが, 一般の日常診療なかで末梢気道の変化を捉えることは困難であることから上記の文言として取り扱うことになった. COPD 気腫型 COPD 非気腫型 COPD ( 肺気腫病変優位型 ) ( 末梢気道病変優位型 ) 胸部単純 X 線および胸部胸部単純 X 線および胸部 CTで気腫陰影が優位に CTで気腫性陰影がない認められる. か微細に留まる. 図 1 COPD の亜型付記 : COPD の亜型は, 過去にピンクパッファーやブルーブローターとして患者の外見から表現した歴史もあるが, 今日では上記の画像所見による分類の他に, 臨床上の病像や呼吸機能などの面から分けた型による解析の重要性も示唆されている. 人間ドック Vol. 25 No 年 7 ( 467 )

2 表 2 診断基準表 4 COPD の全身的影響気管支拡張薬投与後のスパイロメトリーでFEV1/ 1. FVC<70% を満たすこと. 2. 他の気流閉塞をきたし得る疾患を除外すること. 表 3 鑑別を要する疾患 1. 気管支喘息 2. びまん性汎細気管支炎 3. 先天性副鼻腔気管支症候群 4. 閉塞性細気管支炎 5. 気管支拡張症 6. 肺結核 7. 塵肺症 8. 肺リンパ脈管筋腫症 9. うっ血性心不全 10. 間質性肺疾患 11. 肺癌全身性炎症 : 炎症性サイトカインの上昇,CRP の上昇栄養障害 : 脂肪量, 除脂肪量の減少骨格筋機能障害 : 筋量筋力の低下心血管疾患 : 心筋梗塞, 狭心症, 脳血管障害抑うつ糖尿病睡眠障害貧血表 5 COPD の病期分類病期特徴 Ⅰ 期軽度の FEV1/FVC<70% 気流閉塞 %FEV1 80% Ⅱ 期中等度の FEV1/FVC<70% 気流閉塞 50% % FEV1<80% Ⅲ 期高度の FEV1/FVC<70% 気流閉塞 30% % FEV1<50% Ⅳ 期 FEV1/FVC<70% 極めて高度の % FEV1<30% あるいは % FEV1<50% 気流閉塞かつ慢性呼吸不全合併この分類は, 気管支拡張薬吸入後の FEV1 値に基づく. 呼吸不全 : 海面レベルで空気呼吸する際に,Pao2 が 60 Torr 以下の場合をいう. 2. 診断診断基準に関しては, 多くの問題を含みながらも, 気管支拡張薬吸入後の一秒率 70% 未満を採用した ( 表 2).COPD を見いだすための簡明な基準値であるとともに, 多くのガイドラインで採用されており, 診断に際しての混乱を防ぐことが, その理由となっている. COPD に類似した気流閉塞を示す疾患には, 気管支拡張症, 肺結核後遺症, びまん性汎細気管支炎などがあり, 鑑別診断をするためには胸部 X 線検査や心電図検査は不可欠である ( 表 3). 多くの類似疾患のなかでも高齢者に見られる気管支喘息との鑑別には困難な点が多い. 典型例であれば診断に迷うことはないが, 気道可逆性の大きい COPD, 難治性喘息, 喘息と COPD の合併例などがそれに当たる. 3. 合併症併存症 COPD では, 栄養障害, 骨格筋機能障害, 心血管疾患, 骨粗しょう症, 抑うつなどの全身併存症が多くみられる ( 表 4). また, 肺癌や気胸なども注意すべき肺合併症として指摘されており, COPD の病像や予後に重大な影響を及ぼしている. したがって,COPD の重症度はこれらの全身疾患や肺の合併症を加味しながら評価し治療していくことが求められる. 4, 治療と管理 ( 安定期 ) COPD 安定期の管理目標は, 症状および運動耐容能の改善,QOL の改善, 増悪の予防と治療, 疾患の進行抑制, 全身併存症と肺合併症の予防と治療, 生命予後の改善である. この目標を達成するためには, 疾患に対する危険因子の回避を筆頭に, 病態の評価や安定期ならびに増悪期の治療管理を充分に理解しておく必要がある. 疾患発症や進展の最大危険因子は喫煙であることは広く知られており, 患者教育のなかでこの度のガイドラインでは COPD を肺の生活習慣病として位置づけている. COPD 安定期の治療管理は, 従来のガイドラインと大きくその内容が変更されている. すなわ 8 ( 468 ) 人間ドック Vol. 25 No 年

3 図 2 安定期 COPD の管理 FEV1 の低下だけではなく, 症状の程度を加味し, 重症度を総合的に判断したうえで治療法を選択する. 増悪を繰り返す症例には, 長時間作用性気管支拡張薬に加えて吸入用ステロイド * や喀痰調整薬の追加を考慮する. 図 3 運動療法による呼吸困難の改善効果図 4 喘息の合併による呼吸機能の経年的悪化ち, これまでのガイドラインにみられた気流閉塞 ( 一秒量の程度 ; 病期, 表 5) のみで治療管理方針を決定するのではなく, 呼吸困難, 運動能力の低下, 増悪の頻度など症状の程度を勘案した上で重症度を判断し治療をすることが推奨されている. その意味では, 患者中心の個別的医療の実践を提言した内容である. したがって, 図 2 に示されるように患者の重症度も軽症から重症 ( 最重症といった文言は使用されていない ) までと連続的に描かれており, さらに, 薬物療法や呼吸リハビリテーションも階段状ではなく斜線で連続性の治療強化法を提示している. すなわち, 測定された気流閉塞の数値でいきなり治療法が変わるのではなく, 慢性疾患の進展を継続的に観察しながら, その病態に最も適切な治療法を選択, 施行しその効果を検証しながら, 個々の患者にとり最善の状態に到達することが肝要であることを推奨しているのである. 呼吸リハビリテーションは薬物療法に上乗せした効果のあることが示されており,COPD 管理にとって不可欠の治療法である ( 図 3). 運動療法がその中心となるが, その効果を高めるために栄養療法にも充分留意をすることが望ましいとされている. これらの全身管理を継続して実践するためには地域医療の連携構築が欠かせない. COPD の肺合併症として喘息があげられる. 活動性の喘息病態を示す COPD では疾患の進行が著しく予後不良の要因とも目される ( 図 4). したがって, 喘息病態の存在が疑われる例に対しては, 人間ドック Vol. 25 No 年 9 ( 469 )

4 表 6 増悪期の重症度分類表 7 COPD 増悪時に行われる検査汎用されているCOPD 増悪の重症度分類を示す. 軽症 : 呼吸困難の悪化, 喀痰量の増加, 喀痰の膿性化のうち 1 つと,5 日以内の上気道感染, 他に原因のない発熱, 喘鳴の増加, 咳の増加, 呼吸数あるいは心拍数の 20% 以上の増加のうち 1 つ以上がみられる. 中等症 : 呼吸困難の悪化, 喀痰量の増加, 喀痰の膿性化のうち2 つがみられる. 重症 : 呼吸困難の悪化, 喀痰量の増加, 喀痰の膿性化のすべてがみられる. 原則としてすべての患者に推奨される検査パルスオキシメトリーと動脈血ガス分析胸部単純 X 線写真心電図血液検査( 血算,CRP, 電解質濃度, 肝腎機能など ) 必要に応じて行う検査胸部 CT 血液培養, 喀痰グラム染色と培養, 肺炎球菌尿中抗原などの感染症検査心臓超音波検査, 血清 BNP 濃度測定, 凝固能検査 (D- ダイマーなど ) ステロイドの吸入治療などの標準的喘息治療が必要である. 5,COPD 増悪期の対策と治療 COPD の急激な増悪は主として気道感染や大気汚染の暴露によってもたらされる. 予防としては, インフルエンザや肺炎球菌のワクチンなどが挙げられる. 増悪時の対応は, 既存の COPD 重症度によって異なるが, 重症や最重症では原則として入院治療とし, 軽症, 中等症では低酸素血症がみられる場合に入院の適応となる. 増悪時の治療には, 気管支拡張薬の増量により可能な限りの気管支拡張を確保し, ステロイドの全身的使用, 感染兆候に対する抗菌薬の使用, 合併する右心不全対策, 換気不全に対する補助換気の導入などがある. 1) 増悪とは何か COPD の増悪に関しては, いくつかの案が提唱されてはいるものの, 結論めいた明確な定義付けはされていない. したがって, その重症度に関しても一定の基準となる指標が提示されているわけではない. しかし, 日常診療にあたっては, 呼吸困難, 咳, 喀痰などの症状が日常の生理的変動を超えて急激に悪化し, 安定期の治療内容の変更を要する状態として理解することができる. 増悪期の治療指標となる重症度については, 患者自体の重症度や悪化をもたらす原因や誘因など背景となる要因が個々の患者で異なるため, 軽症, 中等症, 重症といった 3 段階の分類で評価することが多い ( 表 6,7). 2) 発生機序と病態 COPD が重症化するにしたがい増悪する頻度は増加する.COPD の増悪には, 呼吸器感染症と大気汚染などが関係しているが, 約 30% の症例では増悪の原因が特定できない. 感染の病原体としては, インフルエンザ菌, 肺炎球菌, モラクセラカタラーリスなどの細菌や, パラインフルエンザウイルス, ライノウイルス, インフルエンザウイルス, アデノウイルスなどのウイルス類が挙げられている. また, 大気汚染物質としては浮遊微粒子状物質やオゾン, 窒素酸化物などの吸入が悪化をもたらす要因として指摘されている. COPD の増悪としては取り扱わないが, 症状を悪化させる要因としては, 肺性心の悪化, 肺塞栓症の発生, 鎮静剤睡眠薬による呼吸抑制からもたらされる CO2 ナルコーシス, 気胸などがある. 3) 増悪の予防感染症が COPD の増悪をもたらす主因となっていることから, インフルエンザや肺炎球菌に対するワクチンの接種が勧められる. 薬物療法としては, 吸入ステロイド, 長時間作用性 β 2 刺激薬, 長時間作用性抗コリン薬が増悪の頻度を 20 ~ 30% 減少させることが明らかにされている. さらに, カルボシステイン (1,500mg/ 日 ) の内服が増悪頻度を低減させるとの報告もある. マクロライド系抗菌薬の少量長期使用による予防的効果については, 増悪頻度の減少などが示唆されている. 10 ( 470 ) 人間ドック Vol. 25 No 年

5 表 8 入院と集中治療を考慮すべき状態表 9 増悪時の薬物療法呼吸不全を呈している患者および安定期の病期がⅢ 期 ( 高度の気流閉塞 ) 以上の患者では, 入院治療が勧められる. その他, 以下のような状態では入院治療を考慮する. 呼吸困難の急激な増悪チアノーゼや浮腫の出現増悪に対する初期治療に無反応重大な併存症頻回の増悪不整脈の出現診断が不確実で, 鑑別診断が必要高齢者在宅サポートが不十分以下のような状態では, 集中治療を考慮する. 初期治療に反応しない重度の呼吸困難錯乱, 嗜眠, 昏睡などの精神状態の出現酸素投与や非侵襲的陽圧換気療法(NPPV) にも関わらず改善しない低酸素血症, または高二酸化炭素血症, あるいは呼吸性アシドーシス侵襲的陽圧換気療法(IPPV) が必要な状態血行動態が不安定患者教育を行って増悪を早期に発見させるとともに, その対処法についても予め指導しておく. 増悪時の薬物療法の基本は,ABC アプローチ ( 抗菌薬 : antibiotics, 気管支拡張薬 :bronchodilators, ステロイド : corticosteroids) である. 呼吸困難の増悪に対する第一選択薬は, 短時間作用性 β 2 刺激薬の吸入である ( エビデンス A). ステロイドの全身性投与は, 安定期の病期がⅢ 期 ( 高度の気流閉塞 ) 以上の増悪症例 ( エビデンス A), 入院管理が必要な症例, 外来管理でも呼吸困難が高度な症例で勧められる. プレドニゾロン 30~40mg/ 日の 7~10 日間の使用が一般的である ( エビデンス C). 抗菌薬の使用は, 喀痰の膿性化が認められる症例や換気補助療法が必要な症例に勧められる ( エビデンス B). 4) 病態に則した治療 COPD 患者は気道感染症や大気汚染物質の暴露によって咳痰の増加とともに呼吸困難が増大し, 重症 COPD 患者ではしばしば致死的になるまでの呼吸不全となる. 気管支拡張薬や全身的なステロイドの使用を行い, 喀痰量の増加や膿性痰の見られる場合には, 抗菌薬の使用を行う. さらに, 呼吸不全に対しては酸素療法を, 心不全に対しては利尿薬などにより病態の改善に努める. COPD 増悪時の対応としては, その重症度と病態の程度に応じた薬物治療の選択, 入院や ICU 管理の適応, 換気補助療法の導入などが挙げられる ( 表 8).COPD の増悪に際しては, 呼吸困難の増強を主とする急激な症状の変化がみられ, 気流閉塞が高度となるために気管支拡張薬の使用量を増加することになる. 一般的には, 効果の発現時間が短時間であることと, 気管支拡張効果が強力であることから短時間作用型 β 2 刺激薬の吸入を用いられることが多い. また, 喀痰の増量や色調の変化がみられた場合には, 感染症を疑い抗菌薬を使用する. 以上の治療を行っても病態の改善がみられない場合には, ステロイドの全身的使用を試みる. 以上の治療は自宅ないし外来で行える範囲であるが, これらの処置を施行しても病態が悪化するときには, 入院を念頭に置き可及的に病院を受診する必要がある. また, 酸素飽和度の測定により血液酸素濃度が急速に低下していることが見いだされた場合には, 症状の程度や進行度にかかわらず, 病態評価や合併症の検索のために病院受診を要する. a) 増悪時の薬物療法基本は ABC アプローチ ( 抗菌薬 :antibiotics, 気管支拡張薬 :bronchodilators, ステロイド : corticosteroid) である ( 表 9). 増悪時には, 気流閉塞を可能な限り改善する目的で気管支拡張薬を使用する. 短時間作用性 β 2 刺激薬の使用を第 1 選択とし, 効果が不十分であれば短時間作用性抗コリン薬の追加使用か併用を試みる. ステロイドの全身使用で入院期間の短縮が期待されることから, 経口プレドニゾロン 30 ~ 40mg/ 日で 7 ~ 10 日間使用する方法が推奨されている. 経静脈的にも同等量の使用が目安となる. 抗菌薬の使用に関しては, 外来ではペニシリン系かニューキノロン系薬剤を, 入院例では起炎菌の同定が薬剤選択の人間ドック Vol. 25 No 年 11 ( 471 )

6 図 5 COPD の増悪時における酸素療法注 : 換気補助療法の適応は呼吸補助筋の使用, 奇異性呼吸, 呼吸回数の増加も含めて判断する. 表 10 NPPV の利点表 11 NPPV の欠点 1. 導入が容易で装着が簡単 2. 会話が可能 3. 食事摂取が可能 4. 気管内挿管に伴う危険性がない 5. 状況に応じて, いつでも中断可能 6. 体位変換が容易 ( 沈下性肺炎のリスクを減少 ) 1. 患者の協力が不可欠 2. 気道が確保できない 3. 気管内吸引が困難 4. マスクの不適合, マスクによる圧障害 5. 高い気道内圧を確保するのが困難 6. 医療スタッフの習熟と慣れが必要表 12 NPPV の適応基準 (2 項目以上満たす場合に適応 ) 表 13 NPPV の除外基準 1. 呼吸補助筋の使用, 奇異性呼吸を伴う呼吸困難 2.pH<7.35 かつ Paco2>45 を満たす呼吸性アシドーシス 3. 呼吸回数 >25 回 / 分 1. 呼吸停止, または極端に呼吸循環動態が不安定な患者 2. 患者の非協力 3. 気道確保が必要 4. 頭部顔面または胃食道の手術直後 5. 頭部顔面の外傷または変形基本であるが, それまでは経験的にβ ラクタム系薬 / β ラクタマーゼ阻害薬, 第 3, 第 4 世代セフェム系薬, カルバペネム系薬, ニューキノロン系薬の使用が推奨される. b) 酸素療法病態が進展し呼吸不全とみなされる低酸素血症 (PaO2 60 Torr 未満, あるいは SpO2 90% 未満 ) が確認された場合には, 呼吸不全状態からの回復を目標とした酸素療法が不可欠となる.II 型呼吸不全 (PaO2 60 Torr 以下, かつ PaCO2 が 45 Torr を超えるもの ) の場合には, 低濃度の酸素から投与を開始する ( 図 5). c) 換気補助療法 COPD の増悪にみられる高炭酸ガス血症やアシ 12 ( 472 ) 人間ドック Vol. 25 No 年

7 診療所 ( 質問票でスクリーニング ) 診療情報提供料 (Ⅰ) 特定疾患療養管理料 225 点 ( 月 1 回 ) 介鑑別診断治療方針決定紹フォロー逆安定期紹介診療情報提供料 (Ⅰ) (Ⅰ) 増悪期紹介診療情報提供料安定期フォロー逆紹診療情報提供料 (Ⅰ) 介入院図 6 COPD における医療連携スパイロメトリー検査 :300 点 ( 月 1 回 ) 病院 ( スパイロメトリーで確定診断 ) 内訳 : 肺気量分画測定 80 点フローボリュームカーブ 80 点呼吸機能検査等判断料 140 点 ( ガイドライン作成時点での点数 ) ドーシスの悪化は, 主として肺胞低換気によるが, その背景には呼吸筋不全があり, その意味からも換気を補助することは合理性がある. 従来は気管内挿管をおこない, その上で陽圧人工換気をおこなう侵襲的人工換気が主流であったが, 近年は, 非侵襲的陽圧換気療法 (NPPV) が広く用いられ増悪時に対する有用性は確立している ( 表 10-13). 増悪時の換気補助療法の適応は, 患者や家族の希望, これまでの治療経過, 増悪原因の改善見込みなどを総合的に判断して決定する. 6, 病診連携これまでのガイドラインでは在宅医療には触れられていたが, 病診連携を一項目として取り上げ, 診療所や病院などの役割や患者の動線について明記されてはいなかった.COPD2009 では, プライマリケア医における COPD 診断の道筋を示し, 疾患の長期にわたる管理のなかで医療連携はどうあるべきかを具体的に示している ( 図 6). さらには, 高齢者に特有な疾患と慢性進行性の疾患といった2つの面を併せ持つ COPD 患者に対して, 社会がどのように支えていけば良いのかを, このガイドラインは問題提起してもいるのである. おわりにタバコ喫煙の生活習慣病と目される COPD は, 我が国で 700 万人の罹患者が存在すると推定されているにもかかわらず, 極めて低い診断率を示し, 延いては適切な治療管理がなされていない状況が指摘されている. この度, 日本呼吸器学会から第 3 版として上梓された COPD 診断と治療のためのガイドラインは, 内容も大きく刷新し患者中心の個別的医療を実施するための参考となる実践書として作成された. 主たる変更点は1 定義 : 病因としてタバコ煙の文言を定義の冒頭に明記 2 病期と重症度 : 本症の病期 ( 気流閉塞の程度 ) と重症度 ( 病状の程度 ) は異なることを記載 3 維持管理 : 呼吸機能障害と全身状態を加味し判定した重症度に基づく治療法の選択 4 喘息病態合併の COPD: 喘息治療を優先 5 医療連携 : 病診の役割と連携のあり方を明示, などである. 病像が多彩で様々な変化を示す本症のような慢性疾患に対して, 適切な治療管理を実現するためには機能分担した医療連携が欠かせない.( 図表は文献 3より引用 ) 文献 1) Canadian Thoracic Society Workshop Group: Guidelines for the assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease. CMAJ 1992 ; 147: ) 日本呼吸器学会 COPDガイドライン作成委員会 :COPD( 慢性閉塞性肺疾患 ) 診断と治療のためのガイドライン, メディカルレビュー社, 東京, ) 日本呼吸器学会 COPD ガイドライン第 3 版作成委員会 : COPD( 慢性閉塞性肺疾患 ) 診断と治療のためのガイドライン第 3 版, メディカルレビュー社, 東京, 人間ドック Vol. 25 No 年 13 ( 473 )

COPD（慢性閉塞性肺疾患）

COPD（慢性閉塞性肺疾患） COPD( 慢性閉塞性肺疾患 ) 呼吸器内科高原政利 COPD の定義 1.COPDとはタバコ煙を主とする有害物質を長期に吸入曝露することで生じた肺の炎症性疾患である 2. 呼吸機能検査で正常に復すことのない気流閉塞を示す 3. 気流閉塞は進行性である 4. 臨床的には徐々に生じる体動時の呼吸困難や慢性の咳痰を特徴とする日本における COPD の動向 ( 日本人における COPD 死亡者数 )