2つの大きな病気『糖尿病』　『慢性腎臓病』

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ゆずさうとだ
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1 糖尿病重症化予防講演会平成 30 年 7 月 28 日 ( 土 ) 14~16 時サンパルネコンベンションホール糖尿病と腎症 ~ 人工透析にならないために ~ 北多摩北部保健医療圏糖尿病ネットワーク委員会多摩北部医療センターパシフィックメディコ内分泌代謝内科藤田寛子食事療法のポイント栄養素塩分たんぱく質のとりかた多摩北部医療センター栄養科管理栄養士浅川沙織主催 : 東村山市国民健康保険共催 : 北多摩北部保健医療圏糖尿病ネットワーク委員会公益社団法人東村山市医師会

2 糖尿病と腎症 ~ 人工透析にならないために ~ 本日のお話第 1 部糖尿病と腎症 : 概論担当藤田寛子糖尿病腎症と人工透析の関係そもそも腎臓はなにをしている臓器なのか? 腎臓の役割と腎不全糖尿病糖尿病合併症の基礎知識と糖尿病腎症の具体的経過どうしたら糖尿病腎症の進展をふせげるのか? 第 2 部食事療法の実際 : 具体的工夫方法担当浅川沙織

4 腎臓が悪くなると透析になるといわれますが, 透析をみたことがありますか? 透析は腎臓の代わりに血液を浄化する治療です. ライフスタイルに合わせて, 週 2-3 回約 4 時間をお近くの透析クリニックで過ごします時時 18 時ー 22 時

5 種々の疾患加齢腎機能低下 ( 慢性腎不全 ) 末期腎不全腎代替療法 ( 透析 ) 糖尿病腎症は, 透析に至る慢性腎臓病の大きな原因

6 導入患者の主要原疾患の推移

7 腎臓とは? 腎臓は背中側の腰骨の上のあたりに左右 1 個ずつあります. 握りこぶし大の大きさ ( 約 150g) で, そら豆のような形をしています. 多くの血液が流れています. 東京都福祉保健局ウェブサイトほっとけないぞ!CKD( 慢性腎臓病 )

8 腎臓の働きはたらきを大きく分けると 3 つ 1. 老廃物の排泄身体に不要となった老廃物を尿として排泄し, 血液をきれいな状態に保ちます. 2. 体液の調節身体の水分や血液中のナトリウム ( 塩分 ), カリウムなどの量を調節をしています. 3. ホルモンの分泌赤血球の産生や血圧の調節に必要なホルモンを作っています. 腎臓の恒常性維持機能腎臓に多くの血液が流れているのは, 血液内の組成を絶えずチェックするセンサーとしてのはたらき, 常に体を一定の状態に保つ, すなわち体の恒常性を維持するという大事な役割があるのです. 東京都福祉保健局ウェブサイトほっとけないぞ!CKD( 慢性腎臓病 ) まるごと図解腎臓病と透析, 照林社より抜粋

ホルモンの分泌赤血球の産生や血圧の調節に必要なホルモンを作っています. 腎臓の働きが低下すると体内に老廃物や毒素がたまり透析が必要になることもあります.

9 腎臓の働きはたらきを大きく分けると 3 つ 1. 老廃物の排泄身体に不要となった老廃物を尿として排泄し, 血液をきれいな状態に保ちます. 2. 体液の調節身体の水分や血液中のナトリウム ( 塩分 ), カリウムなどの量を調節をしています. 3. ホルモンの分泌赤血球の産生や血圧の調節に必要なホルモンを作っています. 腎臓の働きが低下すると体内に老廃物や毒素がたまり透析が必要になることもあります. 腎臓の働きが低下すると血液中のカリウム値が上昇してあるいは細胞内にカリウムがたまり不整脈を生じることがあります. 腎臓の働きが低下すると貧血になったり高血圧になったりします. 東京都福祉保健局ウェブサイトほっとけないぞ!CKD( 慢性腎臓病 )

10 腎臓の役割腎臓は血液をろ過し選択的に必要なものを再吸収し不要な物を捨てる. しかしそれだけでなく, 多方面にわたる全身管理の中枢機能を持っていて指令のメッセージ物質を出している. 血液濾過浄化一度出して再吸収したり, ふるいにかけたりして選択して浄化する腎臓造血脳 ( 視床下部下垂体 ) や副腎, 心血管骨髄腸等と密接に連携腎性貧血体液量調整電解質血管内液量脱水溢水肺水腫高血圧心血管ダメージ低カリウム血症高カリウム血症糖新生漏出した分子量の大きな蛋白は再吸収できないアミノ酸は再吸収されるホルモン薬剤の代謝排泄インスリンの分解遅延低血糖 PH 調整代謝性アルカローシス代謝性アシドーシス骨 Ca 代謝ビタミンD 活性化腸管からのCa 吸収高 Ca 血症低 Ca 血症 / 骨粗鬆症

11 腎障害の時間経過による分類と, その原因疾患病態まるごと図解腎臓病と透析, 照林社より抜粋

12 末期腎不全になると体内に余分な水分や老廃物がたまりやすくなり, 尿毒症を招く. 末期腎不全の主な症状赤字の症状がみられたら, 1 日も早い透析療法が必要です. まるごと図解腎臓病と透析, 照林社より引用

13 慢性腎臓病 CKD 成人の約 8 人に 1 人が発症する原疾患第 1 位糖尿病性腎症第 2 位慢性糸球体腎炎他, 腎硬化症多発性嚢胞腎時間の経過急速進行性糸球体腎炎 RPGN 急激に発症し, 短期間で末期腎不全に至る急性腎障害 AKI 致命的な疾患を合併するため, 緊急度の判定が重要! まるごと図解腎臓病と透析, 照林社, 改変

14 透析導入患者の原疾患と性別

15 糖尿病とはインスリン作用不足により血液中のブドウ糖の値, つまり血糖値が高い状態が続く病気を糖尿病と言います. インスリンとは? 血糖値を下げるホルモンです. すい臓にある細胞から分泌されます. 身体を動かすエネルギーの源であるブドウ糖は, 食べ物や飲み物を消化して作られ, 血液の流れに乗って全身の細胞に運ばれます. そのブドウ糖を細胞に取り入れる働きをするのがインスリンです. そのため, インスリンが出にくくなったり, 作用しにくくなったりすると血糖値が高くなります. 図 : 東京海上日動あんしん生命 HP より

16 糖尿病とは糖尿病には二つのタイプ 1 型糖尿病 ( 膵臓の β 細胞が破壊される ) インスリンの分泌が絶対的に不足してくる, もしくは分泌されないタイプ. 2 型糖尿病インスリンの分泌や作用が不足しているタイプ. インスリン抵抗性が主体で, それにインスリンの相対的不足を伴うものもある. 糖尿病の 9 割以上がこのタイプといわれている. 遺伝的要因に加えて, 環境生活習慣的要因によって発症する.

17 空腹時血糖値 126 mg/dl OGTT2 時間値 200 mg/dl 随時血糖値 200 mg/dl 何れか有糖尿病型 1 糖尿病症状 ( 口渇, 多飲, 多尿, 体重減少 ) 2HbA1c 6.5% 3 糖尿病網膜症無空腹時血糖値 126 mg/dl OGTT2 時間値 200 mg/dl 随時血糖値 200 mg/dl 再検査糖尿病糖尿病型何れも満足しない糖尿病型健康日本 21 の糖尿病対策検討委員会作成

18 慢性の高血糖状態の継続糖の流れの不全状態は, 色々な合併症を生じさせます. 糖尿病は合併症が怖いと言われています. 合併症には急性合併症と慢性合併症があり, 急性合併症は生命にもかかわる緊急性のある状態ですぐに治療を要します. 慢性の合併症もじわじわと全身を蝕み, 最終的には重篤な状態や生活に不自由を生じます.

19 1. 血管が障害される病気動脈硬化 2. 代謝異常栄養の動きが上手くゆかず余分なものも貯まる最終糖化生成物 (AGE) 酸化ストレス神経障害白内障進行腎症など 3. 易感染性が生じる ( 抵抗力が弱まったりする ) 高血糖は白血球の機能を落とす

20 インスリン作用の不足による慢性高血糖血管の障害代謝異常易感染性合併症の割合は, 神経障害が 11.8% 腎症 11.1% 網膜症 10.6% 足壊疽 0.7% 厚生労働省平成 19 年国民健康栄養調査より種々の合併症へ

21 認知症脳梗塞血管疾患 ( 脳出血 ) 顔面神経麻痺糖尿病昏睡血管障害と代謝障害と糖尿病の慢性合併症糖尿病網膜症黄斑症白内障緑内障易感染性でまとめられる歯周病口内炎胆のう炎肺炎肺結核糖尿病腎症腎不全尿毒症腎盂腎炎心筋梗塞狭心症心不全湿疹皮膚炎化膿瘡膀胱炎排尿障害膣炎無月経糖尿病神経障害 ( しびれ感覚麻痺筋萎縮筋力低下インポテンツ性欲減退 ) 壊疽潰瘍白癬間欠性跛行高血圧動脈硬化症

22 3 大合併症の一つ : 糖尿病性腎症高血糖腎臓の血管に障害を生じる濾過機能低下タンパク漏出慢性腎不全透析初期は微量アルブミン尿 30~300mg/gCr 顕性腎症へ 300mg/gCr 以上糖尿病性腎症病期第 1 期第 2 期第 3 期第 4 期第 5 期腎症前期正常アルブミン尿 (<30) 早期腎症期微量アルブミン尿 (30~299) 顕性腎症期顕性アルブミン尿 (300 以上 ) あるいは持続性蛋白尿 (0.5 以上 ) 腎不全期問わない GFR(eGFR)ml/min/1.73m2 30 以上 30 未満透析療法期

23 egfr と尿中アルブミン (ualb) という指標もともと, 糖尿病腎症の特徴は年余にわたり糖尿病コントロールが不良だと尿中に蛋白が漏れ出てきて腎不全に至るというもの. 蛋白を尿中に失うため, 血中の蛋白 ( アルブミン ) が減り, 血液の膠質浸透圧が低下し, 血管内は脱水なのに全身は浮腫むなど, いわゆるネフローゼ症候群を呈することも多い. 蛋白が漏れ出す最初の兆候が微量アルブミン尿であり, ここで頑張ると, 改善する確率が高い. 糖尿病腎症における微量アルブミン尿の測定の重要性は高い!!

24 GFR(mL/ 分 /1.73m 2 ) 2 型糖尿病性腎症の臨床経過第 4 期 100 腎機能発症第 1 期第 2 期第 3 期第 5 期腎症前期早期腎症期透析療法期顕性腎症期 GFR 透析腎不全期尿アルブミン / C r 比 50 蛋白尿糖尿病歴 ( 年 ) 顕性アルブミン尿 A3 300mg/gCr 微量アルブミン尿 A2 30mg/gCr 正常 A1 ( 槇野博史. 糖尿病性腎症 - 発症進展機序と治療. 東京 : 診断と治療社,1999:192. より引用, 改変 ) CKD 診療ガイド 2012 p.32 図 19

25 JDDM 日本人 N=8,897 MAP アジア N=5,549 ( 日本人含まず ) DEMAND 白人 N=9,441 ヒスパニック N=1,180 アジア人 N=9,111 糖尿病性腎症の現状微量アルブミン尿顕性アルブミン ( 蛋白 ) 尿 31.6% 10.5% 39.8% 18.8% 33% 44% 43% 7.6% 10% 12% JDDM: 日本で行われた糖尿病専門医が勤務するクリニック病院に通院する 2 型糖尿病患者を対象した研究. (2007) MAP: 中国台湾香港韓国などのアジア人 2 型糖尿病患者を対象として調査.(2005) DEMAND:2 型糖尿病患者を対象とした調査.(2006) 羽田勝計 : 糖尿病性腎症エキスパートブックより

CKD の特徴初期には自覚症状がほとんどありませんが, 進行すると, 夜間尿, むくみ, 貧血, 倦怠感, 息切れなどの症状が現れてきます. 放っておくと, どんどん進行して, 透析療法や腎臓移植を行わなければいけなくなる可能性があります.

26 CKD と糖尿病腎症とはどういう関係 CKD とは, 新たな国民病慢性腎臓病のこと CKD の定義下記の 1,2 のいずれか, または両方が 3 カ月以上持続した状態のことを言います. 1 尿異常画像診断血液病理で腎障害の存在が明らか特に 0.15g/gCr 以上の蛋白尿 (30 mg /gcr 以上のアルブミン尿 ) の存在が重要 2 GFR(eGFR) が 60(mL/ 分 /1.73 m2 ; 単位 ) 未満に低下していること GFR: 糸球体ろ過量といい, 腎機能を表す指標です. CKD の特徴初期には自覚症状がほとんどありませんが, 進行すると, 夜間尿, むくみ, 貧血, 倦怠感, 息切れなどの症状が現れてきます. 放っておくと, どんどん進行して, 透析療法や腎臓移植を行わなければいけなくなる可能性があります. 腎臓は一度あるレベルまで悪くなってしまうと, 自然に治ることはありません. 現在 1,330 万人の CKD 患者がいるといわれています. (20 歳以上の成人の 8 人に 1 人 ) 早期の対応が必要です.. CKD を早く見つけるには定期的に健康診断を受け, 尿や血液の検査をすることが早期発見につながります. 特に尿たんぱく陽性の方は要注意ですので, 病院でくわしい検査を受けるようにしましょう.

27 日本腎臓病学会 1. CKD( 慢性腎臓病 ) とは, 腎臓の障害 ( 蛋白尿など ), もしくは GFR( 糸球体濾過量 ) 60mL/ 分 /1.73m 2 未満の腎機能低下が 3 ヵ月以上持続するもの, である. 2. 推算 GFR(eGFR) は以下の血清クレアチニンの推算式 (egfrcreat) で算出する. るいそうまたは下肢切断者などの筋肉量の極端に少ない場合には血清シスタチン C(eGFRcys) の推算式がより適切である. 男性 egfrcreat(ml/ 分 /1.73m 2 )=194 Cr 年齢 egfrcys(ml/ 分 /1.73m 2 )=(104 Cys-C 年齢 )-8 女性 egfrcreat(ml/ 分 /1.73m 2 )=194 Cr 年齢 egfrcys(ml/ 分 /1.73m 2 )=(104 Cys-C 年齢 0.929)-8 3. CKD の重症度は原因 (Cause:C), 腎機能 (GFR:G), 蛋白尿 ( アルブミン尿 :A) による CGA 分類で評価する. CKD 診療ガイド 2012

28 CKD の重症度分類原疾患蛋白尿区分 A1 A2 A3 糖尿病高血圧腎炎多発性囊胞腎腎移植不明その他尿アルブミン定量 (mg/ 日 ) 尿アルブミン /Cr 比 (mg/gcr) 尿蛋白定量 (g/ 日 ) 尿蛋白 /Cr 比 (g/gcr) 正常微量アルブミン尿顕性アルブミン尿 30 未満 30~ 以上正常軽度蛋白尿高度蛋白尿 0.15 未満 0.15~ 以上 G1 正常または高値 90 G2 正常または軽度低下 60~89 GFR 区分 (ml/ 分 /1.73m 2 ) G3a 軽度 ~ 中等度低下 45~59 G3b 中等度 ~ 高度低下 30~44 G4 高度低下 15~29 G5 末期腎不全 (ESKD) <15 重症度は原疾患 GFR 区分蛋白尿区分を合わせたステージにより評価する.CKD の重症度は死亡, 末期腎不全, 心血管死亡発症のリスクを緑のステージを基準に, 黄, オレンジ, 赤の順にステージが上昇するほどリスクは上昇する. (KDIGO CKD guideline 2012 を日本人用に改変 ) CKD 診療ガイド 2012 p.3 表 2

29 糖尿病性腎症病気分類 ( 改定 ) と CKD 重症度分類との関係アルブミン尿区分 A1 A2 A3 尿アルブミン定量尿アルブミン /Cr 比 (mg/gcr) ( 尿蛋白定量 ) ( 尿蛋白 /Cr 比 ) (g/gcr) 正常アルブミン尿 30 未満微量アルブミン尿 30~299g 顕性アルブミン尿 300 以上 ( もしくは高度蛋白尿 ) (0.50 以上 ) GFR 区分 (ml/ 分 /1.73 m2 ) 90 60~89 45~59 30~44 15~29 <15 ( 透析療法中 ) 第 1 期 ( 腎症前期 ) 第 2 期 ( 早期腎症期 ) 第 4 期 ( 腎不全期 ) 第 5 期 ( 透析療法期 ) 第 3 期 ( 顕性腎症期 ) 糖尿病性腎症合同委員会 : 糖尿病性腎症期分類 2014 の策定についてより

30 糖尿病性腎臓病 (DKD) 糖尿病有病者糖尿病予備群, いずれも約 1,000 万人と推計. CKD with diabetes( 糖尿病合併 CKD) Diabetic kidney disease : DKD ( 糖尿病性腎臓病 ) Diabetic nephropathy ( 糖尿病性腎症 ) DKD とは? 典型的な糖尿病腎症に加え, 顕性アルブミン尿を伴わないまま GFR が低下する非典型的な糖尿病関連腎疾患を含む概念.

31 糖尿病腎症症例の死因は末期腎不全による尿毒症が第一位ではない糖尿病腎症があること, 慢性腎臓病があることはいろいろな疾患のリスクとなります. つまり, 多くの生活習慣病と関連し, QOL を低下させたり, 死的な状態になる慢性疾患や心血管イベントのリスクとなるのです.

32 2 型糖尿病患者における脳卒中, 冠動脈疾患および全心血管イベント発症の相対危険率 (n=1002, 平均 5.2 年の追跡 ) a 脳卒中 b 冠動脈疾患 c 全心血管イベントハザード比ハザード比 4 2 ハザード比 egfr 60 egfr <60 egfr 60 egfr <60 egfr 60 egfr <60 顕性アルブミン尿微量アルブミン尿正常尿アルブミン正常で egfr 60mL/ 分 /1.73m 2 のリスクを 1 としてハザード比を示す. (Bouchi R, et al. Hypertens Res 2010;33: より引用, 改変 ) CKD 診療ガイド 2012 p.13 図 9

33 羽田勝計 : 糖尿病性腎症エキスパートブックより

34 導入患者の死亡原因

35 肥満メタボリックシンドローム高血圧糖尿病脂質異常症高尿酸血症慢性糸球体腎炎遺伝性腎疾患慢性腎臓病 (CKD) 蛋白尿腎機能低下喫煙加齢末期腎不全心筋梗塞心不全脳卒中末梢動脈疾患まるごと図解腎臓病と透析, 照林社より引用

36 糖尿病腎症は改善するのか? 一度なったら, 進行を緩やかにするだけしか, 打つ手がないのでは? いえいえ, 回復するのです. ただし, 全例ではありません. 回復できずに進行を緩やかにするしかない場合もあります. 糖尿病腎症はできるだけ早期での対策が有効です.

37 腎傷害回復の経過

38 糖尿病腎症になったら落胆で終わらせない戻す!or 進行させない!! 血糖管理脂質管理血圧管理 Kumamoto study HBA1C 6.9%(6.5%JDS) 空腹時血糖 130mg/dl 2 時間血糖値 180mg /dl LDL 120 mg /dl( 100 mg /dl) 管理目標 :130/80mmHg 未満 * 尿蛋白 1g/ 日以上では 125/75mmHg 未満 (~2013) ACEI や ARB の適応 ( 臓器保護の観点から ) 肥満管理禁煙食事療法 : 食塩制限蛋白制限 ( コレステロール制限 K 制限 )

39 生活習慣修正ポイント日本高血圧学会高血圧治療ガイドライン作成委員会作成高血圧治療ガイドライン解説冊子より

40 糖尿病腎症 CKD の生活食事管理まるごと図解腎臓病と透析, 照林社より引用

41 結局は総括的治療が必要! 今できることを今やりましょう危険因子に対する治療生活習慣の改善食事の改善原因疾患や症状に対する治療骨粗鬆症末期腎不全への進行を阻止する治療貧血心血管疾患の発症を防ぐ治療

42 糖尿病腎症は CKD の大きな原因! CDK では心血管病変抹消動脈疾患 (PAD) の合併も多く, 死亡率も高い. そして, 糖尿病自体が, 心血管疾患のリスクそのものであり, QOL を損ねる大きな危険因子. QOL:quality of life 糖尿病腎症で透析にならないためには CKD としても対応し, 糖尿病も改善させないといけない. 早期からの対応が重要! 続けて行うことが大切. さぼるとすぐに後戻り! 必要時は専門医に紹介していただく.

43 そこが肝 ( きも ) だね! 肝心かなめ日本のの心臓部を狙っては日本の大動脈だそこが彼のアキレス腱だ肝臓心血管がついた例えは多い注目度が低いが重要な臓器 : 腎臓特殊な急速例を除けば, 診断後すぐには死なない. 慢性では年余に渡り自覚も少ない. しかし次第に体調不良を生じる. 生活習慣の改善と, 必要に応じた定期的な検査受診が大切です. 検診や保健指導なども積極的に受けましょう!

定期的に検査しましょう健康診断などの検査で血圧血糖値などに問題のない方年 1 回程度, 尿検査や血液検査を受けましょう. 正常範囲であれば, 定期的な運動やバランスのとれた食事などを心がけ, 今の状態を維持しましょう. メタボリックシンドロームや血糖値が高めの方尿蛋白や腎機能検査結果は正常かもしれませんが, 将来的に腎臓に障害が生じる危険性があります.

44 定期的に検査しましょう健康診断などの検査で血圧血糖値などに問題のない方年 1 回程度, 尿検査や血液検査を受けましょう. 正常範囲であれば, 定期的な運動やバランスのとれた食事などを心がけ, 今の状態を維持しましょう. メタボリックシンドロームや血糖値が高めの方尿蛋白や腎機能検査結果は正常かもしれませんが, 将来的に腎臓に障害が生じる危険性があります. 糖尿病の方は, 一度医療機関で尿中微量アルブミンを測定して腎機能の評価をすることをお勧めします. 腎機能に異常がなくても, 安心せずに, 適正体重に近づけ, 適度な運動を心がけることで, 高めの項目を正常範囲に戻しましょう.? 尿中微量アルブミン尿試験神紙法で尿蛋白が陰性でも, 安心は禁物です. なぜなら, 検出されない量のアルブミン ( 蛋白質の一種 ) が尿中にもれている場合があるからです. これを尿中微量アルブミンと言い, 糖尿病による腎障害を早期に発見すること指標になっています. すでに糖尿病と診断され治療を受けている方尿蛋白が陰性なので腎臓はいまのところ大丈夫と思っている方も, 定期的に尿中微量アルブミンを測定して腎機能の評価をすることをお勧めします. 詳しくはかかりつけ医に相談してください. 尿蛋白陽性とか尿蛋白 +( プラス ) といわれた方糖尿病などですに通院中の方はかかりつけ医の話を聞いてください. 医療機関を受診して精密検査 ( 尿の再検査, クレアチニン等の測定 ) を受けることをお勧めします. 東京都, ほっとけないぞ!CKD HP より

45 医療経済の危機的状況透析患者一人あたりの医療費は年間約 500 万 2016 年 12 月 31 日現在は 329,609 人が透析を受けている透析医療に年間約 1.5 兆円皆さんが透析にならないことは医療経済も救います社会にも貢献

46 日本における DKD の実態調査と病態解明, そして治療法開発に日本腎臓学会と日本糖尿病学会が協力し取り組んでいく.

47 ご清聴ありがとうございました.

Microsoft Word - 1 糖尿病とは.doc

Microsoft Word - 1 糖尿病とは.doc ２糖尿病の症状がはっきりしている人尿糖が出ると多尿となり身体から水分が失われ口渇多飲などが現れますブドウ糖が利用されないため自分自身の身体(筋肉や脂肪)を少しずつ使い始めるので疲れやすくなり食べているのにやせてきます３昏睡状態で緊急入院する人著しい高血糖を伴う脱水症や血液が酸性になること(ケトアシドーシス)により頭痛吐き気腹痛などが出現しすみやかに治療しなければ数日のうちに昏睡状態に陥ります

2つの大きな病気 『糖尿病』 『慢性腎臓病』

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