第 2 回健康塾平成 31 年 1 月 26 日土曜日鹿児島厚生連病院 1 階多目的ホール 慢性腎臓病 (CKD) 対策 気にしたことはありますか? あなたの腎臓 鹿児島厚生連病院腎臓内科部医長 屋万栄

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1 第 2 回健康塾平成 31 年 1 月 26 日土曜日鹿児島厚生連病院 1 階多目的ホール 慢性腎臓病 (CKD) 対策 気にしたことはありますか? あなたの腎臓 鹿児島厚生連病院腎臓内科部医長 屋万栄

2 本日の内容 1. はじめに 2. 腎臓の成り立ちと働き 3. 慢性腎臓病とは? 4. 慢性腎臓病の経過 5. 腎障害の原因について 6. 腎障害への対応 治療法

3 腎臓って何してる? 尿をつくって 水分や毒素 を排泄する

4 腎臓の成り立ちと働き

5 腎臓の解剖 左右に一つずつ計 2 個あります 大きさは握りこぶしくらい 背中側 腰より少し上のほう

6 腎臓の解剖 ( ネフロン ) 原尿の濃縮 調整 尿の産生

7 体液は海水とほとんど同じ組成

8 腎臓の重要な働き 1 血液 ( 赤血球 ) の産生をコントロールする 腎臓に流れてくる血液の酸素量酸素量を感知して 造血を促すホルモンの調節を行う エリスロポエチン (EPO) ドーピング

9 腎臓の重要な働き 2 水分や塩分をコントロールすることで血圧調整を行う 腎臓に流れてくる血液の量や圧力 塩分量を感知して 血管の収縮や塩分排泄を調整するホルモンを分泌する レニン ビタミン D を活性化させ骨を丈夫にする 摂取あるいは体内で生成されたビタミン D を活性化させカルシウムの吸収を促し 骨形成を促す

10 腎臓の重要な働き 3 血清 P を排泄することで濃度の調整を行う 骨や副甲状腺から分泌されるホルモンを介して P 排泄の調整を行う FGF-23 PTH

11 臓器間ネットワークの要! 心腎連関肺腎連関 脳腎連関肝腎連関腸腎連関

12 慢性腎臓病とは?

13 慢性腎臓病 (Chronic Kidney Disease) 1. 尿蛋白 尿潜血 形態異常など 2. 腎機能が正常の60% 未満糸球体濾過量 (GFR) が60ml/ 分 /1.73m 2 未満 3 カ月以上続く

14 尿検査異常 尿検査 その知識と病態の考え より

15 変形赤血球

16 浮腫 ネフローゼ症候群

17 CKD と指摘されたきっかけ 腎臓病サポート協会 腎臓病アンケートより

18 検尿 血液検査で分かる 検診が大事

19

20 腎機能の低下は死亡率を上げる 亡率Go AS, et al. N Eng J Med 2004: 腎機能死

21 脳卒中 心筋梗塞 末期腎不全のリスクを高める

22 ~ ~ 相対危険度腎機能と脳血管疾患の関係 腎機能 (egfr): 全死亡心血管死亡脳卒中 Nephrol Dial Transplant. 22 :1910-5, 2007

23 腎機能と心血管疾患の関係

24 血管病変

25 我が国の透析患者数の推移 わが国の慢性透析療法の現況 2015

26 腎臓病の経過

27 腎障害の経過の違い egfr 慢性腎不全 急性腎障害 時間

28 腎不全での自覚症状 倦怠感 腎機能 息切れ むくみ 貧血 吐き気

29 機時間腎早めの対応により腎機能を維持できる 能

30 腎障害の原因について

31 慢性腎臓病の 3 大原因 糖尿病 慢性腎炎 高血圧 2013 年 わが国の慢性透析療法の現況 日本透析医学会

32 糖尿病について 血糖値が病的に高い状態をさす疾患 無症状から様々な臓器合併症に至る状態まで多岐にわたる 微細な血管を障害し 網膜症 腎症 神経症は 3 大合併症と言われる 大血管の損傷により脳血管疾患 心血管疾患も高率に発症する 高血圧 肥満症 運動不足

33 蛋白尿糸球体濾過量(GFR)2 型糖尿病における 糖尿病性腎症の臨床経過 ml/min )糸球体濾過量(GFR)第 4 期 第 1 期 第 2 期 第 3 期 腎症前期 早期腎症 顕性腎症 GFR 腎不全期 第 5 期透析療法期 蛋白尿臨床的蛋白尿 微量アルブミン尿 ( 年 ) 糖尿病歴 槇野博史, 他 : 糖尿病性腎症 1 版,p192, 診断と治療社,1999 より引用

34 慢性腎炎 (IgA 腎症 ) について 日本で一番多い糸球体腎炎 初期は通常血尿優位の検尿異常で発症 半数で感冒症状後の肉眼的血尿を生じることあり 進行速度 予後はさまざま 自然軽快 ~ 腎不全に至ることもある ごく一部の自然寛解例を除いて 長期的には予後不良の疾患であると認識されている.

35 治療法による腎生存率 Sato M et al. Nephron Clin Pract 93 : c137, 2003

36 腎硬化症 高血圧が原因で動脈硬化をきたし 腎臓が障害を受ける 高齢化もあり日本では徐々に増加している 軽度から中等度の尿蛋白優位の検尿異常が見られる

37

38 高血圧症について 診察室血圧 140/90 mmhg 以上 家庭血圧高値が続くなら 何らかの治療が必要 家庭血圧が 135/85 mmhg 以上

39 CKD ガイドライン 2018 高血圧は CKD 発症の危険因子です 血圧管理は CKD 発症を抑制する CKD ステージ 1.2 (EBMA~B) 糖尿病なし 140/90 未満蛋白尿あれば 130/80 未満 糖尿病あり 130/80 未満 CKD ステージ 3-5 (EBM C2) 糖尿病なし 140/90 未満蛋白尿あれば 130/80 未満 糖尿病あり 130/80 未満 糖尿病に関わらず CKD ステージに関わらず 収縮期血圧 110 未満の降圧は推奨しない

40 高血圧の現状約 4300 万人の患者さんが存在

41 家庭血圧の正しい測定法

42 高血圧の症状 基本的には 動脈硬化 頭痛が起こることがある 胸痛発作 意識消失 片麻痺

43 高血圧で腎不全は進行する

44 高血圧症による合併症

45 間接的に腎臓に起こる障害 高血圧 膠原病 関節リウマチ 心不全 血液疾患 感染症 慢性肝炎 癌 糖尿病 薬 漢方薬サプリメント

46 腎障害への対応 治療法

47 慢性腎臓病の進行 慢性腎臓病の重症度は egfr の値とタンパク尿の程度によって 大きく 5 段階に分類されます 腎臓機能が 度に低下 透析の検討も 腎臓がほとんど働かない 透析が必要に 腎臓機能が正常 軽度低下 腎臓機能は正常だけど 腎臓の障害は始まっている 腎臓機能が明らかに低下 自覚症状も現れ始める ステージ G5 透析腎移植 ステージ G4 ステージ G2 ステージ G3 生活習慣病などによりステージは次第に進 しますが 急にタンパク尿が出た場合は注意が必要です ステージ G1 日本腎臓学会編. エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 東京医学社

48 生活習慣病と腎臓の止まらない関係 生活習慣病は 慢性腎臓病の発症要因のひとつであり また 慢性腎臓病により 生活習慣病は悪化してしまいます 日本腎臓学会編.CKD 診療ガイド 東京医学社

49 腎臓の機能低下を食い止めるには 生活習慣病と慢性腎臓病は切っても切れない縁で結ばれています そのため 慢性腎臓病の治療はすべての治療を同時に行い 縁を切ります 活習慣病の治療や 活習慣の改善 圧の治療脂質異常症の治療 貧 の治療 腎臓に優しい 活へ 日本腎臓学会編.CKD 診療ガイド 東京医学社 個別に治療するのではなく すべての治療を同時に います ( 集学的治療 )

50 高血圧を改善して 腎臓を保護しよう 高血圧治療で使う薬のなかには 腎臓の機能低下を遅らせる役割を持つものがあります 腎臓機能の低下 第二選択薬 管を拡張する薬 : カルシウム拮抗薬 圧 第二選択薬 分量を減らす薬 : 利尿薬 第一選択薬腎臓から 圧を上げる指令を阻害する薬 ARB 薬 ACE 阻害薬 日本腎臓学会編. エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 同 東京医学社日本 圧学会編. 圧治療ガイドライン ライフサイエンス出版

51 脂質異常症を改善して 腎臓を保護しよう 血中の脂質量を減らしてプラークをつくらせない薬を服用することで 腎臓への負担を減らすことができます 脂質異常症治療の目標 LDL コレステロール 120mg/dL 未満 ( 可能ならば 100mg/dL 未満 ) 中の脂質量を減らしてプラークをつくらせない薬 プラーク スタチン ( 第一選択薬 ) フィブラート系 レジン系 小腸コレステロールトランスポーター阻害薬など ここに効きます 日本腎臓学会編. エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 同 東京医学社

52 糖尿病を治療して 腎臓を保護しよう 糖尿病によって慢性腎臓病を発症することがあります 慢性腎臓病を発症することがあります 糖尿病を積極的に治療することで 腎臓の元気を保ちましょう 糖尿病治療の目標 厳格な 糖コントロール (HbA1c を 7.0% 未満 ) 中の糖分を減らして 糖尿病を進展させない薬 経 糖降下薬 インスリン 糖尿病によって 管がもろくなると 圧や脂質異常症を併発する可能性もありますので 糖 圧 脂質コントロールをいっしょに うことが 切です 平糖のような糖分を減らします 日本腎臓学会編. エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 同 東京医学社

53 貧血の治療 腎臓はエリスロポエチンというホルモンをつくって 赤血球を骨髄でつくらせています そのため 慢性腎臓病になると 貧血を起こす可能性が高く貧血を起こす可能性が高くなります 貧血は徐々に進行し 自覚症状に乏しい自覚症状に乏しいために 注意が必要です 慢性腎臓病 腎性貧 心 管疾患 鉄剤 ( 鉄分の補給 ) 貧 を改善する薬 脳卒中心筋梗塞 など ESA( エリスロポエチンの分泌を刺激する薬 ) 日本腎臓学会編. エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 同 東京医学社

54 腎臓のために今からできること日常生活編 腎臓の機能を維持するために 今からできることをまとめました 日常生活では 下の項目に注意しながら 健康な日々を送りましょう 過労を避けて 規則正しい 活を 感染症に気をつけましょう 腎臓機能が低下していると 免疫 が低下し 感染症にかかりやすかったり 治りにくいことがあります 適度に 分を摂って 腎臓をいたわろう 過度な脱 は腎臓の機能を低下させます 禁煙と 体重管理をチェック 日本腎臓学会編.CKD 診療ガイド 東京医学社

55 腎臓機能悪化の倍0 喫煙は NG 喫煙は慢性腎臓病を発症 また進展させる危険因子です ガイドラインで 慢性腎臓病患者は禁煙すべきであると明記されています 1 の喫煙本数と腎臓機能悪化の危険率を表したグラフ 率6 本未満 6 10 本 本 20 本以上 1 喫煙本数 ダメ Bleyer AJ. et al.: Kidney Int, 57: (2000) より改変

56 累積末期腎不全発症率(千2 人あたり適度な運動が大切 食事管理と適度な運動が大切です 疲労を起こさない程度の運動を 定期的に続けましょう BMI と末期腎不全発症率との関係を表したグラフ沖縄県の 10 万人検診データより 8 7 男性 性 )< BMI(kg/m 2 ) 25.5 BMI= 体重 (kg) (m) (m) BMIは22 程度が標準です 目指せ! BMI=22 Iseki K. et al.: Kidney Int, 65: (2004) より改変

57 運動と CKD について

58 運動により血圧は下がる

59 しっかりとした睡眠も大切

60 CKD の発症は生活習慣病重症化の指標である

61 腎臓のために今からできること食事編 慢性腎臓病の進展阻止のポイントのひとつに食事療法があげられます 栄養のかたよった食事を続けると 腎臓に負担がかかり 慢性腎臓病に進展する可能性もあります 適切な食事を心がけましょう 減塩 (1 の摂取食塩 6g 未満 ) タンパク質制限 適正カロリー量の摂取 ( 多すぎても 少なすぎても NG) 日本腎臓学会編.CKD 診療ガイド 東京医学社

62 塩分摂取は腎臓に悪い 非糖尿病性 CKD 患者末期腎不全に進行しなかった割合(%) LSD: 塩分 7g 未満 / 日 MSD: 塩分 7~14g/ 日 HSD: 塩分 14g 以上 / 日 ( 月 ) J Am SocNephrol23: , 2012

63 塩分摂取による体液量の増加 心臓 血圧 血管抵抗 体液量

64 減塩

65 減塩 1g で血圧が 1mmHg 低下する

66 腎臓

67 タンパク質は腎臓に負担をかけます

68 ただし腎機能や尿蛋白量により必要に応じて調整が必要

69 カリウム制限 平成 30 年 屋 万栄

70 カリウム 症 清カリウム6~7呂律障害しびれ 清カリウム7~徐脈意識障害心停止平成 30 年 屋万栄

71 腎障害時の注意点 腎臓への血流低下をきたす状態脱水状態 : 水分摂取を心がける ( ただし 心不全や重度の腎障害時には注意が必要!) 腎臓に障害をきたす薬剤の使用解熱鎮痛剤 : 市販薬の使用も十二分に注意が必要! 抗生剤 造影剤 : 主治医に申告を! 食事の内容高度の腎障害時には K( カリウム ) の取りすぎに注意野菜類 ( 特に青菜類, レンコン, かぼちゃ, ブロッコリーなど ) くだもの ( 特にバナナ, メロン, キウイフルーツなど ) 干した食品 ( 干しいも, ドライフルーツ, 切干大根など ) いも類, 海藻類, 豆類, インスタントコーヒー, 抹茶, 減塩しょうゆ, 青汁

72 腎障害時の糖尿病治療の注意点 運動療法は 心機能や残腎機能に応じて負荷を調整する 運動負荷により 心臓に負担をかけ致死的なイベント ( 不整脈や虚血性心疾患 突然死 ) に関与する可能性があるので 運動耐用能やリスクを考えて行う必要がある 内服の種類によっては 低血糖症状をきたす可能性があるので注意が必要

73 薬剤による腎障害 薬剤性腎障害の原因薬物ワースト 3 NSAIDs 抗菌薬 抗癌剤 年齢毎の薬剤性腎障害の割合 NSAIDs による腎障害のリスク因子 1. 既存の腎機能低下 2. 高齢者 3. 高血圧 ( 動脈硬化 ) 4. 糖尿病 5. 心不全 6. 利尿薬 7. RAS 阻害薬 8. 造影剤 9. SGLT2 阻害薬 高齢になるほど発症頻度が高くなる Clin Exp Nephrol :20(5):

74 夏場などは低血圧に注意 腎機能が低下することがあります Imai E CEN 2013

75 最後に

76 健康への関心は薄れている % 生活気流に対するアンケート 健康 年代別 :60 歳代 :50 歳代 :40 歳代 :30 歳代 :20 歳代高齢になるほど健康に対する意識は高いが 年々低下傾向 ~ 博報堂生活総合研究所 2016~

77 透析患者の医療費 国民医療費 :42 兆 3644 億円 医科診療医療費 :30 兆 461 億円 腎不全関連 1 兆 5637 億円 透析患者さん 1 人の医療費年間約 500 万円 国民に占める透析患者さんの割合 :0.26% 総医療費に占める透析関連医療費の割合 :5.2%

78 尿毒症

79 腎代替療法

80 腹膜透析

81

82 透析用内シャント

83 血液透析治療

84

85 本日お伝えしたいこと 腎臓は尿を作るのみならず 細胞が生きていくための体内の環境を整える多くの重要な働きがある 腎臓が病んでも初めの頃は症状はでない! 一度失われた腎機能は回復しないので 早い時期からしっかりとした対応が必要! 規則正しい健全な生活習慣が極めて大切! 腎臓を守る 健康を守るということは 本人のみならず社会全体の財産になる 腎代替治療は 継続できる体力と規則正しい生活がより大事になる

86 腎臓を守る ( いたわる 長持ちさせる )

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