本店所在地 業 務 内 容 希望業務 登録部門 か 商号名称の頭文字 ( ひらがな ) 上島町電子入札用業者 ID 測地航建専門意構暖衛電建機電調 図量空築 の 一測一調 冷 械気 築設設 備備積 積積 般整量般匠造房生気算算算査 〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇電話番号

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1 受付番号 平成 年度 ( 年 ) 入札参加資格審査申請書 ( 測量 建設コンサルタント等 ) 〇〇年〇〇月〇〇日 上島町長 様 住 所愛媛県越智郡上島町弓削下弓削 210 番地 商号又は名称 上島町コンサルタント 代表者の役職及び氏名 代表取締役上島太郎 ( 実印印鑑 ) 法 人 番 号 ( 法人 の 場 合 ) 〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇 上島町電子入札用業者 ID 〇〇〇〇〇〇〇〇 ( 行政書士 ) 所在地愛媛県越智郡上島町生名 621 番地事務所の名称上島行政書士事務所氏名所長生名太郎 ( 職印印鑑 ) 電話番号 所属 / 職名 営業課課長 氏名 上島二郎 申請事務担当者 電話番号 電子メールアト レス 申請要件確認欄 地方自治法施行令 ( 昭和 22 年政令第 16 号 ) 第 167 条の4( 同令第 167 条の 11 第 1 項において準用する場合を含む ) の規定に該当しない者であること 受付番号は記入しないこと

2 本店所在地 業 務 内 容 希望業務 登録部門 か 商号名称の頭文字 ( ひらがな ) 上島町電子入札用業者 ID 測地航建専門意構暖衛電建機電調 図量空築 の 一測一調 冷 械気 築設設 備備積 積積 般整量般匠造房生気算算算査 〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇電話番号 (FAX 番号 ) 希望業務 その他 の内容 〇〇〇〇〇〇〇〇 ( フリガナ ) カミジマチョウコンサルタント ( フリガナ ) 商号又は名称上島町コンサルタント 代表者の役職及び氏名代表取締役上島太郎 法人番号 ( 法人の場合 ) 愛媛県越智郡上島町弓削下弓削 210 番地 総職員数〇〇〇技術職員数〇〇〇 ( うち技術士数 ) 河川 砂防及び海岸 海岸 港電道鉄上下農森水廃造都地土 湾 力及 び土 空 水 道 及 び水工 業 用 水 業林産 土土土 建機電土土物機営事補総質業 気調地地 械補業償合償の工 特損関補作殊 境械子務査価件物償失連償他 登録事業名登録番号登録年月日登録事業名登録番号登録年月日登録事業名登録番号登録年月日測量業者〇〇〇〇〇年〇月〇日建築士事務所建設コンサルタント地質調査業者〇〇〇〇〇年〇月〇日補償コンサルタント不動産鑑定業者土地家屋調査士司法書士計量証明事業者 質 及 び 基 鋼構造 及びコンクリー 港木路道道道木木木物園画質礎トル 棄 市 計 画 及 び 地 方 計 ト ン ネ 施工計画 施工設備及び積算 〇〇 測量建築関係建設コンサルタント業務土木関係建設コンサルタント業務地 業種区分 測量 設 環 建築関係建設コンサルタント業務 土木関係建設コンサルタント業務 電 査 業 地質調査業務 補償関係コンサルタント業務 その他 その他の職員数 調評 補 〇〇 補償関係コンサルタント業務そ 直前 2 箇年の年間平均実績高 有資格者等職員数 特別上級上級 1 級 技術士 測量〇〇, 〇〇〇千円 建築関係建設コンサルタント業務 土木関係建設コンサルタント業務 地質調査業務〇〇, 〇〇〇千円 補償関係コンサルタント業務 そ の 他 千円 計 〇〇〇, 〇〇〇千円 測量士 測量士補 環境計量士 一級建築士 〇〇〇〇〇 木造建築士建築設備士建築積算士 1 級土木施工管理技士 2 級土木施工管理技士不動産鑑定士 土地家屋調査士司法書士補償業務管理士地質調査技士公共工事品質確保技術者 土木学会認定土木技術者技術士補 2 級 河川 砂防 海岸 海洋港湾 空港電力土木道路鉄道上水道 工業用水道下水道 〇〇〇〇 構造設計一級建築士設備設計一級建築士 農業土木森林土木水産土木廃棄物造園都市計画 地方計画 ( 人土質 基礎鋼構造 コンクリートトンネル施工計画 施工設備 積算建設環境機械電気電子 ) 千円 千円 千円 (Ⅰ) 資本金 ( 千円 ) 自己資本金 ( 千円 ) 営業年数 ( 年 ) (Ⅱ) 〇〇, 〇〇〇 〇〇, 〇〇〇 〇〇 二級建築士 不動産鑑定士補 RCCM 地 質 入札 契約等に係る権限を委任する支店 営業所等 備 名 考 称 役職名 カミジマ〇〇支所支所長上島 代表者電話番号常駐職員数郵便番号所在地氏名 FAX 番号 ( うち技術職員数 ) ジロウ二郎 愛媛県越智郡上島町〇〇〇〇 〇〇〇〇 〇〇〇 〇〇〇〇 ( 〇〇 )

3 上島町に測量 建設コンサルタント等に係る入札参加資格審査申請書を提出し 又は提出を予定している系列会社の状況 (1) 親会社 ( 有 無 ) ( 該当するものを で囲むこと ) 商号又は名称 住 所 電話番号 〇〇〇 〇〇県〇〇市 〇〇〇〇 (2) 子会社 ( 有 無 ) ( 該当するものを で囲むこと ) 商号又は名称住所電話番号 〇〇〇〇〇県〇〇市 089- 〇〇〇 - 〇〇〇〇 (3) 役員の兼任 ( 有 無 ) ( 該当するものを で囲むこと ) 申請者役職 氏名 兼任先の商号又は名称 兼任先役職 〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇 〇〇

4 測量等実績調書 ( 業種区分 ) 〇〇〇〇 発注者 〇〇〇町 元請又は下請の別 元請け 記載要領 1 本表は 業種区分別又はその他の営業の種類別に作成すること 2 本表は 直前 2 年間の主な完成業務及び直前 2 年間に着手した主な未完成業務について記載すること 3 下請については 発注者 の欄には元請業者名を記載し 件名 の欄には下請件名を記載すること 4 測量等対象の規模等 は 例えば測量の面積 精度等 設計の階数 構造 延べ面積等を記載すること 5 請負代金の額 は 消費税込みの金額を記載すること 件 名 〇〇〇業務委託 測量等対象の規模等 〇〇調査 業務履行場所 〇〇県〇〇町 請負代金の額着工年月 ( 千円 ) 完成 ( 予定 ) 年月平成〇〇年〇月〇〇〇〇平成〇〇年〇月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月

5 技術者経歴書 ( 業種区分 ) 所属営業所 氏名 法令による免許等名称取得年月日 実務経歴 実務経験年月数 〇〇営業所 〇〇〇〇 〇〇士 H 〇〇. 〇〇 〇〇業務 〇〇年〇〇月 記載要領 1 本表は 種類欄に記載した業種区分 ( 測量 建築関係建設コンサルタント 土木関係建設コンサルタント 地質調査 補償関係コンサルタント業務 その他 ) ごとに作成すること 2 所属営業所 の欄には 技術者が主に勤務する営業所名を記載すること 3 法令による免許等 の欄には 業務に関し法律又は命令による免許又は技術若しくは技能の認定を受けたものを記載すること 4 実務経歴 の欄には 最近のものから記載し 純粋に測量 建設コンサルタント等業務に従事した職種及び地位を記載すること 5 当様式にかえて 平成 年度国土交通省地方整備局等測量 建設コンサルタント等業務競争参加資格審査申請書様式 4 のほか記載事項が当様式に準じるものであれば任意様式での提出も認めます 年年年年年年年年年年年年年年年年 月月月月月月月月月月月月月月月月

6 使用印鑑届 使用印 会社印鑑 実印 印鑑 上記の印鑑は 入札見積りに参加し 契約の締結並びに代金の請求及び受領のために 使用したいからお届けします 平成〇〇年〇〇月〇〇日 住所〇〇〇県〇〇町〇〇〇〇 商号又は名称 代表者 上島町コンサルタント 代表取締役上島太郎 実印印鑑

7 < 記入例 > 様式 < 全体共通様式 > 上島町で個人住民税の特別徴収を行っていない場合 確認書 ( 提出先 ) 上島町長様 〇〇 年 月 日 所在地愛媛県越智郡上島町弓削下弓削 210 番地商号又は名称上島町建設株式会社代表者職氏名上 ( 職 ) 代表取締役 ( 氏名 ) 上島太郎実印島電話番号 現在 上島町に住所のある特別徴収の対象となる従業員は雇用していません 今後 上島町に住所のある特別徴収の対象となる従業員を雇用した場合は 遅滞なく地方税法第 321 条の4に定める 特別徴収 を実施します なお この書類は上島町の関係課へ提出されることについて同意します ( 注 1) 本社情報を記載してください ( 注 2) 個人住民税の特別徴収についての詳細は税務課町民税係 ( ) にお問い合わせください ( 注 3) この確認書は1 部提出してください ( 注 4) この確認書の記載内容の変更 修正はできません

8 委任状 〇〇年〇〇月〇〇日 上島町長様 委任者 郵便番号 ( ) 住所愛媛県越智郡上島町弓削下弓削 210 番地商号又は名称上島町建設 代表者の職名及び氏名代表取締役上島太郎電話番号 ( ) FAX ( ) 印鑑 私は次の者を代理人と定め 下記の事項に関する権限を委任します 記 1 委任事項 (1) 入札及び見積に関する一切の権限 (2) 契約締結に関する一切の権限 (3) 物品の納入及び引取りに関する一切の権限 (4) 代金請求及び受領に関する一切の権限 (5) 復代理人の選任に関する一切の権限 (6) その他前各項に付帯する一切の権限 2 委任期間 2019 年 4 月 1 日から 2021 年 3 月 31 日まで 受任者郵便番号 ( ) 住所愛媛県越智郡上島町岩城 1427 番地商号又は名称上島町建設 岩城支店 ( フリガナ ) カミジマジロウ 代表者の職名及び氏名支店長上島二郎印 電話番号 ( ) FAX ( ) 印鑑