スライド 1

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とよみのあき
5 years ago
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1 腎尿路系の解剖と生理 ( 教科書 380~381 ページ ) 腎臓長径 13 cm, 横径 5 cm, 厚さ 3 cm, 重さ 130 g のソラマメ状臓器左右一対血流量は 1.3 L/ 分腎動脈葉間動脈弓状動脈小葉間動脈輸入細動脈糸球体毛細血管血漿成分の 20% がろ過ろ過されなかった血液輸出細動脈尿細管周囲毛細血管網分泌再吸収 2

2 腎臓の構成単位ーネフロン ( 片腎で約 100 万本 ) 1 糸球体およびボウマン嚢 : 糸球体ろ過原尿 ( 糸球体ろ過液 ) 水分 160 L 食塩 1,300 g 糖 200 g タンパク 80 g (/24 時間 ) 2 近位尿細管 : 再吸収 ( 約 99 %) 尿量は 100 倍濃縮溶質もほぼ再吸収 3 細いヘンレのループ 4 太いヘンレのループ上行脚 5 遠位尿細管 6 集合管 ( 腎杯腎盂尿管膀胱 ) 3

3 腎臓の生理機能 (1) 老廃物尿毒症物質の排泄 (2) 水電解質 (Na + K + Ca リン HCO 3- ) の恒常性維持 (3) ホルモン産生機能エリスロポエチン ( 造血因子 ) ビタミン D 3 活性化 ( 腸管からの Ca とリンの吸収を亢進 ) レニン ( 昇圧因子 ) カリクレイン ( 降圧因子 ) プロスタグランジン ( 水電解質調節 ) 腎臓は生体の恒常性を維持させるのに多大な役目を有している 4

4 腎機能検査尿定性検査尿沈渣尿タンパク陽性糸球体病変の可能性潜血陽性腎臓または尿管膀胱などの尿路系からの出血尿沈渣変形赤血球赤血球円柱 : 糸球体病変の可能性白血球の増加 : 尿路感染症や間質性腎炎の可能性腎生理検査腎血流量 (RBF) 腎血漿流量 (RPF) パラアミノ馬尿酸 (PAH) フェノールスルホフタレイン (PSP) 糸球体ろ過と尿細管分泌によりほぼ全てが尿中に排泄される体外から投与し一定の血中濃度に達したときに尿中馬尿酸濃度を測定しこれを血中の馬尿酸濃度で割り分時尿量をかける RBF は約 1.3 L/ 分 RPF は約 650 ml/ 分 5

5 糸球体ろ過量 (GFR) イヌリン ( 糖成分 ; 糸球体ろ過を受け尿細管分泌や再吸収を受けない ) を投与して腎血流量と同様な方法で求められる基準値 :100 ml/ 分前後内因性クレアチニン ( 筋で産生 ) の血中および尿中の値も糸球体ろ過量を反映する ( クレアチニンクリアランス ) Cockcroft-Gault の式 = (140 年齢 ) ( 体重 ) (72) ( 血清クレアチニン濃度 ) シスタチン C( 早期腎障害をとらえるマーカー ) ( 女性の場合は 0.85) 6

6 尿細管機能 β 2 ミクログロブリン ( β 2 MG) 近位尿細管で再吸収される尿細管障害により尿中への排泄が増加する N- アセチル -β-d グルコサミニダーゼ (NAG) ( ライソソーム酵素 ) 近位尿細管に局在する尿細管障害時には尿中排泄が増加する腎生検 ( 病理検査 ) 7

7 慢性腎臓病 ( 教科書 382~385 ページ ; 今日の治療薬 969~981 ページ ) 病態生理慢性腎臓病 (CKD) は傷害を受けたネフロンが消失して数が減ることにより GFR が低下した病態である (1) 老廃物尿毒症物質の蓄積による尿毒症症状血清クレアチニン値や血中尿素窒素 (BUN) の上昇 (2)1 水 Na の恒常性破綻尿濃縮力低下のため尿量が増加終末期では GFR の低下から水 Na が体内に蓄積治療抵抗性の高血圧やうっ血性心不全 2 K ph の恒常性破綻代謝性アシドーシス : 酸排泄低下と HCO 3 - 再吸収低下による高 K 血症 :K の尿中排泄不全とアシドーシスによる 3 Ca P( リン酸 ) の恒常性破綻高 P 血症 : リン酸の尿中排泄低下による 8

8 (3)1 活性型ビタミン D 3 の産生低下高 P 血症による骨芽細胞骨細胞からの FGF23 分泌の増加近位尿細管におけるビタミン D 3 の 1α 位の水酸化を抑制ネフロン消失による近位尿細管細胞数の低下二次性副甲状腺機能亢進症活性型ビタミン D 3 不足による腸管からの Ca 吸収低下副甲状腺の Ca 受容体刺激による副甲状腺ホルモン (PTH) の分泌促進骨粗鬆症 PTH による骨からの Ca 2+ P 溶出による 2 腎性貧血エリスロポエチン産生低下赤血球寿命の短縮尿毒症物質による骨髄機能抑制 9

9 診断 CKD 診療ガイド 2012 エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013 慢性腎臓病の定義 ( 今日の治療薬 969 ページ ) 下記の 1 か 2 を慢性腎臓病とする 1. 構造的あるいは機能的異常が 3 カ月以上持続する腎障害 ( 糸球体ろ過量は問わない ) 1 腎の病理的な異常 2 血液あるいは尿の検査値異常 < タンパク尿の存在 > 3 画像検査による腎の形態異常 2. 糸球体ろ過量 <60 ml/ 分 /1.73 m 2 が 3 カ月以上持続 ( 腎障害の有無は問わない ) 日本人の推算 GFR (egfr) egfr (ml/ 分 /1.73 m 2 ) = 194 血清 Cr 年齢 ( 女性は 0.739) 小児の egfr egfr (ml/ 分 /1.73 m 2 ) = 身長 (cm) 0.55/( 血清 Cr + 0.2) 10

10 重症度は糸球体ろ過量 (GFR) と尿タンパク ( アルブミン ) 量により決まる (1) 老廃物尿毒症物質の蓄積による尿毒症症状尿毒症肺と心肥大 ( 胸部 X 線写真 ) 心嚢水貯留 ( 心エコー ) 血小板機能低下伝導速度遅延 ( 神経伝導速度検査 ) などで評価 11

11 (2)1 水 Na の恒常性破綻尿量増加ー排尿のために夜間起きるフィッシュバーグ尿濃縮試験で抗利尿ホルモン分泌正常で尿濃縮が不十分ステージ 5 になると治療抵抗性の高血圧や心不全が生じる 2 K ph の恒常性破綻代謝性アシドーシスは高 Cl 性アシドーシスを呈する高 K 血症は K 5.5 meq/l で診断され K 7.0 meq/l では不整脈死の危険がある 3 Ca P( リン酸 ) の恒常性破綻低 Ca 血症高 P 血症高 PTH 血症より二次性副甲状腺機能亢進症を診断する (3)2エリスロポエチン産生低下による腎性貧血腎性貧血の診断は Hb あるいは Ht 値と正球性正色素性貧血により評価する 12

12 尿タンパク g/ 日クレアチニンクリアランス ml/ 分血清クレアチニン mg/dl( 男性 ) mg/dl( 女性 ) 血中尿素窒素 9-21 mg/dl K: meq/l P : meq/l RBC: 万 /μl( 男性 ) 万 / μl( 女性 ) Hb: g/dl ( 男性 ) g/dl ( 女性 ) Ht: %( 男性 ) %( 女性 ) Fe: μg/dl( 男性 ) μg/dl( 女性 ) PTH:15-65 pg/ml ( 臨床検査データブック ) 13

13 治療治療の目的は末期腎不全 (ESKD) と心血管障害 (CVD) の発症進展抑制にある 1. 生活習慣改善食事指導 2. 血圧管理 3. 血糖値管理脂質管理 4. 貧血管理 5. 骨ミネラル対策 6. K アシドーシス対策 7. 尿毒症対策腎障害時には様々な機能異常がおこるためそれぞれを是正する薬物治療が必要になる 14

14 生活習慣改善食事指導食事療法日本人の食事摂取基準 2015 年版慢性腎臓病に対する食事療法基準 2014 年版総エネルギー制限タンパク制限食塩制限カリウム制限水分の過剰摂取や極端な制限を避ける適切な運動による肥満の是正禁煙 kcal/kg/day ステージ G3a: g/kg/day ステージ G3b 以降 : g/kg/day 6 g/day 未満ステージ G3a までは制限しないステージ G3b:2,000 mg/day 以下ステージ G4 G5:1,500 mg/day 以下飲酒を適量に ( エタノール量換算で男性 ml/day 以下女性 ml/day 以下 ) 15

15 血圧管理 CKD 診療ガイド 2012 エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013 高血圧は CKD の発症進展および CVD 発症の最大の危険因子である腎実質性高血圧や腎血管性高血圧の治療腎不全の進展の抑制 ( 尿タンパク減少による腎保護作用 ) 目標血圧は 130/80 mmhg 未満急激な降圧は CVD の憎悪因子となるため 2 3 カ月かけて降圧目標に到達する 16

16 今日の治療薬 972 ページ 17

17 今日の治療薬 973 ページアンギオテンシン変換酵素 (ACE) 阻害薬アンギオテンシン受容体拮抗薬 (ARB) Ca 拮抗薬利尿薬サイアジド系ループ系カプトプリルエナラプリルデラプリルテモカプリル ( 血清クレアチニン値が 2 3 mg/dl まで使用可能 ) カンデルサルタンシレキセチルバルサルタンロサルタンカリウムニフェジピンアムロジピンシルニジピンヒドロクロロチアジドトリクロルメチアジドフロセミド 18

18 アンギオテンシン変換酵素 (ACE) 阻害薬カプトプリルエナラプリルアラセプリルデラプリルイミダプリルテモカプリルアンギオテンシン受容体拮抗薬 (ARB) ロサルタンバルサルタンカンデルサルタンシレキセチルカルシウム拮抗薬 Ca チャネルを遮断し全身的な動脈拡張をひき起こすニフェジピンアムロピジンシルニジピンジルチアゼム 19

19 利尿薬 Na + と水の排泄を増加させるループ利尿薬 : フロセミド太いヘンレループの上行脚に作用して管腔側膜の Na + /K + /2Cl - 輸送体の Cl - 結合部位に結合して阻害するサイアジド系利尿薬 : ヒドロクロロチアジドトリクロルメチアジド遠位尿細管の Na + /Cl - 共輸送体の Cl - 結合部位に結合して阻害し Na + と Cl - の排泄を伴うナトリウム利尿を起こすカリウム保持性利尿薬 : スピロノラクトン細胞内受容体でアルドステロンと拮抗し遠位尿細管での Na + 貯留と K + 分泌を阻害する降圧作用が強い 20

20 脂質管理脂質異常症では LDL コレステロールの管理目標値を 120 mg/dl 未満とする脂質異常症の治療により尿タンパク減少と腎機能低下抑制が期待されるスタチン系 (HMG-CoA 還元酵素阻害薬 ) 肝代謝型なので使用可能プラバスタチンシンバスタチンフルバスタチンステージ 3a 以上で横紋筋融解症のリスクが高まるので注意フィブラート系クロフィブラート ( 慎重投与 ) 禁忌 : ベザフィブラートフェノフィブラート小腸コレステロールトランスポーター阻害薬陰イオン交換樹脂多価不飽和脂肪酸エゼチミブコレスチラミンコレスチミドプロブコールイコサペント酸エチル ( 今日の治療薬 365~380 ページ ) 21

21 脂質低下薬スタチン系薬 : プラバスタチンシンバスタチンロバスタチン HMG-CoA 還元酵素を阻害しコレステロールの合成を抑制するフィブラート系薬ベザフィブラートフェノフィブラート ( 腎不全には禁忌 ) クロフィブラート ( 腎不全には慎重投与 ) 脂質制御遺伝子調節エレメント α(pparα) アゴニスト VLDL を低下させ TG を著しく低下させるニコチン酸系薬 : トコフェノールニコチン酸エステルニセリトロールニコモール肝でのトリグリセリド産生と VLDL 分泌を抑制する 22

22 血糖値管理糖尿病では血糖を HbA 1C 6.9% 未満に管理する重症な腎障害では経口糖尿病治療薬の使用は避けインスリン治療を原則とする貧血の管理フェリチン 100 ng/ml 以上または鉄不飽和率 20% 以上で鉄が不足していないことを確認する貧血の治療により腎機能低下と心不全を抑制できる可能性がある治療目標値は Hb 値で 10 g/dl 以上 12 g/dl 未満を推奨エリスロポエチン製剤赤血球の分化増殖を促すエポエチンアルファエポエチンベータダルベポエチンアルファ 23

骨ミネラルの管理食事療法としてタンパク制限によりリンのコントロールを図り不十分であれば薬物療法を行う高 P 血症異所性骨石灰化症 ( 血清 Ca P 値の積が高値リン酸 Ca が全身に沈着 ) 高 P 血症治療薬沈降炭酸カルシウム ( リン吸着作用 ) 炭酸ランタンセベラマークエン酸第二鉄

23 骨ミネラルの管理食事療法としてタンパク制限によりリンのコントロールを図り不十分であれば薬物療法を行う高 P 血症異所性骨石灰化症 ( 血清 Ca P 値の積が高値リン酸 Ca が全身に沈着 ) 高 P 血症治療薬沈降炭酸カルシウム ( リン吸着作用 ) 炭酸ランタンセベラマークエン酸第二鉄二次性副甲状腺機能亢進症骨粗しょう症 ( ビタミン D 3 活性化障害 Ca 吸収障害副甲状腺機能亢進症 ) 活性型ビタミン D 3 製剤アルファカルシドールカルシトリオールマキサカルシトールファレカルシトリオール高 P 血症下の活性型ビタミン D 3 投与は血管石灰化を助長する可能性があるので注意が必要 24

24 K アシドーシス対策高 K 血症に対してはまず食事療法により K 摂取を制限し必要に応じて薬物治療を行う高 K 血症治療薬血清 K 抑制薬代謝性アシドーシス改善薬ポリスチレンスルホン酸ナトリウムループ利尿薬フロセミド (K 排泄を促進 ) 炭酸水素ナトリウム尿毒症対策尿毒症治療薬球形吸着炭尿毒症毒素を消化管内で吸着排泄高尿酸血症対策 ( 今日の治療薬 973 ページ ) 高尿酸血症治療薬尿酸生成抑制薬尿酸排泄促進薬アロプリノールベンズブロマロン腎機能が低下すると副作用の頻度が高くなるため少量のアロプリノールとベンズブロマロンの併用が推奨される 25

25 尿酸生成阻害薬 : アロプリノールキサンチンオキシダーゼを抑制することにより尿酸の合成を減少させる尿酸排泄促進薬 : ベンズブロマロンプロベネシド腎尿細管への直接作用により尿酸排泄を増加する 26

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スライド 1

スライド 1 1. 血液の中に存在する脂質脂質異常症で重要となる物質トリグリセリド ( 中性脂肪 :TG) 動脈硬化に深く関与する脂質の種類トリグリセリド :TG ( 中性脂肪 ) リン脂質遊離脂肪酸特徴細胞の構成成分ホルモンやビタミン胆汁酸の原料動脈硬化の原因となる体や心臓を動かすエネルギーとして利用皮下脂肪として貯蔵動脈硬化の原因となる細胞膜の構成成分トリグリセリド ( 中性脂肪