Microsoft PowerPoint - CKDの管理について配布資料.pptx[読み取り専用]

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なおとくやす
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慢性腎臓病治療のガイドラインとトピックについて慢性腎臓病の進行を遅らせるには? ガイドライン 1.

1994: 330, 877-884) Study 1: GFR 25-55 ml/min, study 2: GFR 13-24 ml/min Closed circle:

Randomized controlled trial 1094 人のアフリカンアメリカン (18 歳から 70 歳 ) の高血圧性腎症による CKD 患者 (egfr

1 慢性腎臓病治療のガイドラインとトピックについて慢性腎臓病の進行を遅らせるには? ガイドライン 1. 血圧を下げる目標 <130/80 mmhg ( 蛋白尿 1g/ 日以上の患者では <125/75 mmhg) 京都桂病院腎臓内科田川美穂 MDRD study (NEJM 1994: 330, ) Study 1: GFR ml/min, study 2: GFR ml/min Closed circle: usual BP control (MAP 107) Open circle: low BP control (MAP 92) The lower, the better? Randomized controlled trial 1094 人のアフリカンアメリカン (18 歳から 70 歳 ) の高血圧性腎症による CKD 患者 (egfr ml/min) 降圧目標が 140/90 mmhg (standard control group) と 130/80 mmhg (intensive control group) の 2 群にランダムに分けて末期腎不全 Cre 倍化死亡を比較 1

2 末期腎不全 /Cre 倍化 / 死亡の累積発症率尿蛋白 / クレアチニン比 >0.22 尿蛋白 / クレアチニン比 <=0.22 結論高血圧腎症において降圧目標 140/90 mmhg と 130/80 mmhg で腎臓病悪化に差はなかった蛋白尿のある患者では降圧目標が 130/80 mmhg の方が腎臓病の悪化が少なかった The lower, the better? 慢性腎臓病の進行を遅らせるには? 私見糖尿病性腎症のような Hyperfiltration を主体とした慢性腎臓病では血圧の厳密なコントロールを腎血管性の慢性腎臓病のような Ischemia を主体とした慢性腎臓病では降圧目標を少しゆるめにガイドライン 2. 蛋白尿を減らす目標 1 日尿たんぱく 0.5g 以下手段血圧をまずコントロールする ACE 阻害剤 ( タナトリルレ二ベースなど ) ARB( ディオバンミカルディスブロプレスオルメテックなど ) ARB と蛋白尿糖尿病性腎症に対する ARB の効果 NEJM 2001: 345: プラシーボ尿たんぱくの変化率月プラシーボイルべサルタン 150mg イルべサルタン 300mg Cre が元の 2 倍になった人の割合アムロジン (Ca 拮抗薬イルべサルタン (ARB) ARB を投与すると尿たんぱくが 40% 減少 NEJM 2001; 345:

糖尿病性腎症に対する ARB の効果 NEJM 2001: 345: 851-860 透析になった人の割合プラシーボアムロジンイルべサルタン (ARB) The more, the better?

3 糖尿病性腎症に対する ARB の効果 NEJM 2001: 345: 透析になった人の割合プラシーボアムロジンイルべサルタン (ARB) The more, the better? Combination of ACE-I and ARB? ARB によって透析になった人が 23% 減少 NEJM 2001: 345: Lancet 2003; 361: Lancet 2003; 361: 日蛋白尿トランドラプリル (ACE-I) ロサルタン (ARB) 併用群 Cre が 2 倍になるか透析になった患者の割合トランドラプリル (ACE-I) ロサルタン (ARB) 併用群 ACE-I, ARB の併用で単剤の場合よりさらに蛋白尿が減る ACE-I と ARB を併用すると腎不全進行を抑える併用と ARB 単剤の比較蛋白尿の量併用と ACE-I 単剤の比較併用がよい単剤がよい 3

4 2008 年に開始目標 1,850 人 5 年の follow-up The more, the better? Combination of ACE-I and ARB 私見ネフローゼ患者の蛋白尿を減らす為には有用 Type I DM に伴う DM 腎症のような hyperfiltration を主体とした慢性腎臓病では積極的に用いる動脈硬化性病変の強い慢性腎臓病患者では慎重投与あるいは避ける今後の研究結果に注目慢性腎臓病の進行を遅らせるには? ガイドライン 3. 食事療法 Study 1. MDRD study 1585 人の GFR 25-55ml/1.73m 2 の患者 Usual BP (MAP 107) Low BP (MAP 92) Usual-protein diet 1.3g/kg/day Low-protein diet 0.6g/kg/day Study 人の GFR 13-24ml/min/1.73m 2 の患者 Usual BP (MAP 107) Low BP (MAP 92) Low-protein diet 0.6g/kg/day Very-low-protein diet 0.3g/kg/day 必須アミノ酸のサプリ必須アミノ酸のサプリ 4

MDRD study MDRD study 実線 :low-protein diet 点線 :usual protein diet 3 年後の腎機能は有意差なしだが low protein diet の方が GFR の低下のスロープが後半でゆるやかになっている実線 :low-protein diet 点線 :very-low-protein diet 有意差なし実線 :low BP 点線

5 MDRD study MDRD study 実線 :low-protein diet 点線 :usual protein diet 3 年後の腎機能は有意差なしだが low protein diet の方が GFR の低下のスロープが後半でゆるやかになっている実線 :low-protein diet 点線 :very-low-protein diet 有意差なし実線 :low BP 点線 :usual BP 実線 :low BP 点線 :usual BP 有意差なし MDRD study, Long-term Follow-up Usual protein diet と low protein diet で末期腎不全 ( 透析か移植が必要な状態 ) に差はなかった AJKD 2006; 48: 蛋白制限には本当に意味はない? 蛋白制限には本当に意味がない? AJKD 2007; 49: 患者背景 :70 歳以上 GFR 5-7 ml/min non-dm CKD 方法 : 透析と very-low-protein diet (0.3g/kg/day, 必須アミノ酸のサプリ ) に割り付け 5

CKD に対する蛋白制限について AJKD 2007; 49: 569-580.

Alb が下がったりする高齢者で透析の導入をなんとか避けたいと思う患者に対して尿毒症症状発現を遅らせる意味での蛋白制限には意味がある Is it protein or phosphate that

6 CKD に対する蛋白制限について AJKD 2007; 49: 私見日本人では平均蛋白摂取量が 1g/kg/day 特に若年者での CKD では私は蛋白量は 1g/kg/day で栄養指導過度の蛋白制限は有害日本人はまじめなので蛋白制限を指導すると Alb が下がったりする高齢者で透析の導入をなんとか避けたいと思う患者に対して尿毒症症状発現を遅らせる意味での蛋白制限には意味がある Is it protein or phosphate that really matters?? リンが高い方が腎不全への進行が速い腎機能が悪い人の方がリンが高いのである意味当たり前統計学的に腎機能 (egfr) 性別蛋白尿血圧などで補正してもリンが 1mg/dL 上るごとに末期腎不全に至る率が 1.84 倍になるリンが高くなると ACE-I による腎保護効果がなくなる 6

Klothoは尿細管副甲状腺で産生され FGF-23の働きを助ける 1,25 (OH) Vit Dが減少するとレニンアンギオ

慢性腎不全の進行を遅らせるにはリン/蛋白比 < 5 mg/g リン/蛋白比 5-10 mg/g リン/蛋白比 10-15 mg/g リン/蛋白比

コッテージチーズ平目ツナニジマス豆腐ビーフジャーキーピーナッツバター全卵ピーナッツソーセージ枝豆牛乳クリームチーズ

ど生活習慣改善慢性腎不全の進行を遅らせるには腎臓に悪いことをしない非ステロイド性抗炎症薬特に術後や発熱時など造影剤

7 Klothoは尿細管副甲状腺で産生され FGF-23の働きを助ける 1,25 (OH) Vit Dが減少するとレニンアンギオテンシン系が活性化され Klothoを減少させ FGF-23を増加させるその結果1a-Ohaseの活性が低下し悪循環に陥る慢性腎不全の進行を遅らせるにはリン/蛋白比 < 5 mg/g リン/蛋白比 5-10 mg/g リン/蛋白比 mg/g リン/蛋白比 mg/g リン/蛋白比 > 25 mg/g 卵白子羊の肉鶏もも肉牛肉牛ひき肉鶏むね肉豚肉鱈大豆鮭蟹ベーグルコッテージチーズ平目ツナニジマス豆腐ビーフジャーキーピーナッツバター全卵ピーナッツソーセージ枝豆牛乳クリームチーズクリームカマンベールチーズブルーチーズモッツァレラチーズアーモンドくるみ卵黄小豆ガイドライン４適正な体重を保つ禁煙するなど生活習慣改善慢性腎不全の進行を遅らせるには腎臓に悪いことをしない非ステロイド性抗炎症薬特に術後や発熱時など造影剤どうしても必要な時には前もって輸液などを行い腎臓に与える悪影響を少しでも減らす市販薬漢方の中にも腎毒性の物質が多い脱水の予防 What else can we do? Topics in CKD 7

8 睡眠時無呼吸とCKD 尿酸とCKD 8

9 Cre増加率 1.35 < Cre <4.50 mg/dl 1日尿蛋白> 0.5 gの CKD患者51人をアロプリノール mg/日投与群と対照群にランダムに振り分け 1年間follow ベースラインにおける尿酸値はアロプリノール群 9.75 ±1.18 mg/dl 対照群 9.92 ± 1.68 mg/dl egfr < 60 ml/minのckd患者113人をアロプリノール100mg/日投与群と対照群にランダムに振り分け 2年間follow ベースラインにおける尿酸値はアロプリノール群 7.9±2.1 mg/dl 対照群 7.3±1.6 mg/dl 9

10 尿酸アロプリノールとCKD Isn t it too good to believe?? 高尿酸血症は腎不全進行のリスク因子である 2つのランダム化比較試験でアロプリノールが腎不全の進行を抑える可能性が示唆されているしかし両研究とも少人数の研究でありさらなる研究が必要と考えられているアロプリノールの効果は尿酸を下げることによるのか抗炎症作用によるのか分かっていないアルカリとCKD Past) アルカリとCKD CKDが進行すると腎からのアンモニア排せつが減少し代謝性アシドーシスになる代償をするために骨からリン酸が溶出代謝性アシドーシスは尿毒症症状嘔気嘔吐などの原因となる代謝性アシドーシスの治療としてアルカリ重層 NaHCO3 を投与 CrClが15-30ml/min/1.73m2 HCO meq/lのckd患者134人が対象 NaHCO3投与群 600mg3T分３から開始し HCO3 23mEq/Lを目標に調整と対照群にランダムに割り付け 2年間follow 10

11 CKD stage 2の高血圧性腎症の患者120人が対象対照群 NaCl群 0.5mEq/kg/day NaHCO3群 0.5mEq/kg/day にランダムに割り付け 5年間follow CKD stage 1では HCO3, F+Vで蛋白尿に変化はなかったが CKD Stage 2ではHCO3, F+Vで蛋白尿が同程度減少 11

12 CKD stage 1では HCO3, F+Vで尿NAGに変化はなかったが CKD Stage 2ではHCO3, F+Vで尿NAGが同程度減少 CKD stage 1では HCO3, F+Vで尿TGFに変化はなかったが CKD Stage 2ではHCO3, F+Vで尿TGFが同程度減少 NaHCO3とCKD Now NaHCO3は腎臓でのTGFやエンドセリンの産生を抑えることで腎の線維化を防ぐ安価で安全なCKD進行抑制治療として注目カリウムを下げる作用があるので ACE-I, ARB を併用しやすいビタミン源である生野菜果物の摂取を可能にする So, after all. Guideline is a guideline. What you believe and what you do is another thing. 12

H29_第40集_大和証券_研究業績_C本文_p indd

H29_第40集_大和証券_研究業績_C本文_p indd 慢性腎臓病 (CKD) における危険因子としての食後高血糖の検討独立行政法人国立病院機構千葉東病院臨床研究部糖尿病研究室長関直人はじめに 1. 研究の背景慢性腎臓病 (CKD) は動脈硬化腎機能低下末期腎不全心血管イベントなどの危険因子であることが報告されている (1) 一方で食後高血糖もまた動脈硬化心血管イベントの危険因子であることが報告されている (2) 食後高血糖の検出には持続血糖モニタリング