QOLの視点から見た高齢者糖尿病

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しのぶしばもと
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1 資料 1 高齢者糖尿病の薬物療法東京都健康長寿医療センター糖尿病代謝内分泌内科荒木厚前身は養育院 ( 渋沢栄一大久保一翁が設立に関与 ) 昭和 47 年に開設 550 床糖尿病代謝内分泌内科 1

2 加齢に伴って糖尿病糖尿病予備群の頻度は増加頻度 (%) 糖尿病の可能性が否定できない糖尿病が強く疑われる男性 ( 厚生労働省平成 24 年国民健康栄養調査 ) 糖尿病の可能性が否定できない糖尿病が強く疑われる女性以上以上年齢 ( 歳 ) 年齢 ( 歳 ) 65 歳以上の高齢者の約 18.6% が糖尿病 : 高齢糖尿病患者は約 572 万人高齢者の認知症有病率を約 15% 糖尿病が約 1.5 倍認知症になりやすいと仮定認知症を合併した高齢糖尿病患者は129 万人 3

3 4

4 高齢者糖尿病の特徴高血糖低血糖合併症老年症候群薬剤社会経済状況症状が出にくいまたは非典型的低血糖や高血糖をきたしやすい動脈硬化性疾患や心不全をきたしやすい認知機能障害うつサルコペニアフレイル転倒低栄養などをきたしやすい副作用アドヒアランス低下多剤併用をきたしやすい社会サポートが少ない患者や介護者の負担が大きい 5

5 高齢者糖尿病の薬物療法 1. 糖尿病と老年症候群 ( 認知症 ) 2. 糖尿病と老年症候群 ( サルコペニアフレイル ) 3. 低血糖の影響と対策 4. フレイルを考慮した薬物療法 5. 血糖コントロール目標 6

6 高齢者糖尿病で 2 倍多い老年症候群ー低血糖や高血糖でさらに悪化するー ( 重症 ) 低血糖老年症候群認知機能障害認知症フレイル ADL 低下転倒サルコペニアうつ尿失禁低栄養多剤併用高血糖老化糖尿病細小血管症大血管症併発疾患社会サポート不足 (Araki A, Ito H. Diabetes and geriatric syndromes. Geriatr Gerontol Int 9:105-14, 2009) 7

7 糖尿病は認知症軽度認知障害 (MCI) をおこしやすいアルツハイマー病血管性認知症認知症全体 MCI 1.46 倍 2.49 倍 1.51 倍 1.22 倍 0.5 発症リスクが低い発症リスクが高い (Cheng G et al. Intern Med J 2012;42:484-91) 記憶力実行機能注意力情報処理能力などの認知機能の障害がおこりやすい糖尿病におけるセルフケアの障害 8

8 糖尿病患者における認知症の危険因子高血糖 (HbA1c 8.2% 以上 ) (Crane PK et al. 2013) 重症の低血糖 (Whitmer et al. 2009) 認知症と重症低血糖は双方向の関係 (Mattishent K et al. 2016) 脳血管疾患末梢動脈疾患 CKD (Haroon NN et al. 2015) 身体活動量の低下低栄養未治療の糖尿病

9 高齢者糖尿病の薬物療法 1. 糖尿病と老年症候群 ( 認知症 ) 2. 糖尿病と老年症候群 ( サルコペニアフレイル ) 3. 低血糖の影響と対策 4. フレイルを考慮した薬物療法 5. 血糖コントロール目標 9

10 サルコペニアとは何か? 筋肉量の低下と筋力の進行性の消失があり身体機能低下 QOL 低下や死亡などの健康被害のリスクを伴う状態バランステスト評価方法プレサルコペニアサルコペニア重症サルコペニア筋肉量筋力身体能力 DXA 法 BIA 法握力 SPPB,TUG 歩行速度 Or 歩行速度椅子からの立ち上がり 10

11 糖尿病患者はサルコペニアをきたしやすいサルコペニアの有病率は 15% 前後で糖尿病がない人と比べて約 2.3 倍サルコペニアの頻度が多い (Kim TN, et al. Diabetes Care 2010) 筋肉量はむしろ増えているという報告もある (Lee JSW, et al. Diabet Med 2010) 下肢筋力や筋肉の質 ( 筋力 / 筋肉量 ) が低下 (Park SW, et al. Diabetes Care 2007, Park SW, et al. Diabetes 2006) 歩行速度 TUG などで評価した身体能力が低下 (Kalyani RR, et al. J Am Geriatr Soc 2013, Chiba Y, Araki A et al. J Diabetes Complications 2015) 糖尿病では筋肉の機能が低下 (dynapenia) 11

12 糖尿病患者は歩行能力などの身体能力が低下し転倒のリスクになる高齢糖尿病患者 168 名 ( 平均年齢 :76 歳 ) と糖尿病がない対照 43 名糖尿病 (-)(n=43) 糖尿病 (+)(n=168) 9.6 *** 12 Timed Up & Go test 15.5 握力 13.2 Timed Up & Go test (TUG) (Chiba Y, Araki A et al. J Diabetes Complications 29: , 2015) 1 年間の転倒 (%) ** 36.6 **P<0.01, ***P<

13 予備能力フレイルは要介護や死亡に陥りやすい状態健康と要介護の中間可逆性多面性身体的フレイルサルコペニアロコモ筋肉量低下筋力低下活動性低下疲労感体重減少易転倒性手段的 ADL 低下機能障害疾患精神的フレイル認知機能障害うつ社会的フレイル孤立閉じこもり健康フレイル要介護 3 5 要介護終末期 13

14 J-CHS 基準 ( 改変 ) 1. 体重減少 : 基本チェックリスト #11 6 ヶ月から 2-3 kgの体重減少 2. 疲労感 : 基本チェックリスト #25 訳もなく疲れたような感じがする 3. 握力低下 : 男性 26kg, 女性 18kg 4. 活動量低下 : 基本チェックリスト #16 または #17 外出週 1 回未満または 1 年前より外出の回数減少 5. 歩行速度低下 : 1.0 m/s 未満 3 項目以上をフレイル 1~2 項目はプレフレイル 14

15 糖尿病とフレイル糖尿病患者はフレイルをきたしやすい (Ricci NA et al. 2014, García-Esquinas E et al. 2015) 身体活動量低下低栄養血糖や脂質のコントロール不良腹部肥満合併症で説明可能 (García-Esquinas E et al. 2015) 高血糖 (A1c 8.0% 以上 ) 患者はフレイルをおこしやすい (Kalyani RR et al. 2012) HbA1c 高値と低値の両者がフレイルの危険因子 (Zaslavsky O et al. 2016) 低血糖もフレイルをきたしうる (Pilotto A et al. 2014) 大血管症もフレイルをきたしやすい (Espinoza SE et al. 2012) 糖尿病にフレイルが合併すると死亡リスクが高まる (Hubbard RE, et al. 2010) 15

16 サルコペニアフレイルを考慮した食事運動療法 1. たんぱく質を十分にとる ESPEN: 高齢者の筋肉の量と機能を維持するために少なくとも g/kg 体重のたんぱく質摂取をとる低栄養または低栄養のリスクがある高齢者では g/kg 体重のたんぱく質摂取を推奨 * (Deutz NE et al. 2014) 2. 極端なエネルギー制限を避ける 3. 体重減少 ( 筋肉量の減少 ) に注意する 4. レジスタンス運動 ( 週 2 回 ): 市町村の運動教室デイケアなどを利用 5. 多要素の運動 : フレイルの高齢者に柔軟性運動レジスタンス運動バランス運動有酸素運動を組み合わせて行う *egfr 30ml/min/1.73m 2 以上 16

17 高齢者糖尿病の薬物療法 1. 糖尿病と老年症候群 ( 認知症 ) 2. 糖尿病と老年症候群 ( サルコペニアフレイル ) 3. 低血糖の影響と対策 4. フレイルを考慮した薬物療法 5. 血糖コントロール目標 20

18 フレイルを考慮した薬物療法有害事象のリスクを少なくする治療 : 重症低血糖転倒骨折体重減少体重増加などに注意病態による薬物選択と用量調節 : 体組成インスリン抵抗性腎機能障害食後高血糖など服薬アドヒアランス低下 : 認知機能障害多剤併用薬剤処方の複雑性社会サポート不足が原因簡略化された投与法の選択減薬減量 18

19 高齢者糖尿病における低血糖が及ぼす悪影響 1. 血糖が 54mg/dl 以下で認知機能障害 (Warren & Frier 2005) 2. うつ症状や QOL の低下 (Araki et al. 2004, Laiteerapong et al. 2011) 3. 転倒と転倒関連の骨折 (Johnston et al Chiba, Araki et al. 2015) 4. フレイル (Pilotto A et al. 2014) 5. 重症低血糖 : 認知症や認知機能低下の危険因子 (Whitmer et al. 2009, J-EDIT 研究 ) 6. 心血管疾患の危険因子 (Goto A et al. 2013) 7. 死亡の危険因子 (ADVANCE 研究, J-EDIT 研究 ) 低血糖は老年症候群と合併症をひきおこす 22

20 重症低血糖による医療費 (DPC データ ) 対象 :2008 年 7 月から 2013 年 3 月までに退院した 2,270 万人のうち 15 歳以上かつ主な入院病名が低血糖である糖尿病患者 25,071 人 ( 平均年齢は 73.4 歳 ) 日本での糖尿病患者の低血糖による入院患者数は毎年 1 万 6 千人から 2 万 2 千人糖尿病患者 1000 人当りの年間入院回数は 2.1 回薬物治療の患者では 1,000 人当り 4.1 回 40 歳未満と 70 歳以上で危険性が高い入院日数の中央値は 7 日間入院医療費の中央値は 25 万 9 千円入院中の死亡率は 3.8% (Sako A et al. Medicine (Baltimore). 94:e1029, 2015) 23

21 高齢者はなぜ低血糖をおこしやすいか? 腎機能障害による薬剤の蓄積腎機能評価による薬剤の用量調節低血糖症状が無自覚または見逃されている発汗動悸ふるえは消失非典型的で微妙な症状頭がくらくらする体がふらふらするめまい脱力感ぼやけて見える言語不明瞭動作がぎこちない物事の段取りがうまくいかないせん妄意欲低下突然に食事摂取が低下低血糖の対処が困難介護者への低血糖やシックデイの教育いつもと違った症状のときにブドウ糖をとる 25

22 高齢者で重症低血糖をおこしやすい人は? インスリン注射や SU 薬を飲んでいる患者 + 認知症認知機能低下 ADL 低下フレイルうつ病やせ (BMI 20 未満 ) 腎機能障害 (egfr 45ml/ min/1.73 m 2 未満 ) 多剤併用社会サポート不足低血糖の高リスクの患者や介護者に対する教育 26

23 低血糖と認知症うつフレイルは悪循環を形成する低血糖認知症うつ傾向フレイル 27

24 重症低血糖を防ぐための療養指導 1. 低血糖の予測 HbA1c 7.0% 未満食前血糖 100mg/dl 未満の連続 SMBG CGM FGM の使用 2. 重症低血糖の高リスク患者を同定 3. 構造化された低血糖教育を患者と介護者に 1) 低血糖の非典型的な症状とその対処法 2) 欠食や食事の炭水化物摂取量の変化を少なくする 3) 運動しすぎた時の対処法間食またはあらかじめインスリン減量 4) 食事摂取が低下した際や下痢嘔吐の際の対処法 SU 薬減量中止インスリン減量 28

25 高齢者のシスタチン C egfr に基づいたメトホルミン SU 薬 SGLT2 阻害薬の使用シスタチン C (mg/l) egfr (ml/min) メトホルミン使用 SU 薬使用 SGLT2 阻害薬 1.0 未満 60 以上腎における禁忌なし最少量の 3 倍まで腎における禁忌なし 1.0 以上 1.5 未満 45 以上 60 未満使用を継続最少量の 2~3 倍まで使用を継続 1.5 以上 45 未満減量して使用 ( 例 :500mg/ 日 ) 減量して使用慎重に投与 2.0 以上 30 未満処方中止原則処方中止処方中止筋肉量が少ない高齢者の血清 Cr 濃度はあてにならない腎機能は egfrcre または GFRcys で評価する Lin YC, et al. J Chin Med Assoc. 2010;73: Lipska KJ et al. Diabetes Care 34: , 2011 荒木厚 : 高齢者におけるメトホルミンの処方. Modern Physician 32: ,

26 SU 薬使用の注意点 SU 薬は腎排泄であるために蓄積しやすく高齢者では重症低血糖が起こしやすいできるだけ少量で使用するグリベンクラミドは作用時間が長く高齢者では使用を控えるグリメピリドも同様に重症低血糖を起こしやすいメタ解析ではグリクラジドはグリメピリドと比べ低血糖が少ない (Schopman JE, et al. Diabetes Metab Res Rev 30:11-22, 2014) egfr 45mL/min/1.73m 2 未満では SU 薬を減量 egfr 30mL/min/1.73m 2 未満では SU 薬使用は原則避ける食事摂取低下の場合は減量または中止する 30

27 メトホルミンまたはその配合剤中等度腎機能低下例でも死亡や心血管疾患を減少乳酸アシドーシスの発症は極めてまれ (10 万人当たり 1 人 ) 非使用例における発症頻度との有意差も示されていない ( コクランレビュー ) 定期的に egfr を用いて腎機能を評価して使用 egfr 30mL/min/1.73m 2 未満では禁忌 egfr 45~60mL/min/1.73m 2 未満で少量 (500mg/ 日以下 ) に減量後期高齢者では慎重に投与食事摂取低下の場合は中止する ( 高齢者糖尿病診療ガイドライン 2017) 27

28 高齢糖尿病患者のアドヒアランスが良いほど入院救急外来受診急性合併症が少なくなり医療費は少なくなる Truven s Medicare Supplemental database における高齢糖尿病患者 123,325 人のデータ (Boye KS et al. Patient Preference and Adherence 10: , 2016) 服薬アドヒアランス低下の要因認知機能障害多剤併用薬剤処方の複雑性社会サポート不足 32

29 高齢者糖尿病における多剤併用糖尿病がない高齢者と比べ服薬の薬剤数が多い 1) 後期高齢の糖尿病患者の調査では服薬数 10 個以上は 74.2% で54.1% がBeers 基準の内服薬を服用 2) 多剤併用は服薬アドヒアランスの低下をきたす多剤併用は重症低血糖のリスク要因の一つ 3) 5 剤以上の多剤併用は転倒発症の危険因子 4) 1) Strehblow C, et al. Wien Klin Wochenschr 126: , ) Formiga F, et al. Diabet Med Sep 2. [Epub ahead of print] 3) Shorr RI, et al. Arch Intern Med 157: , ) Huang ES, et al. J Gen Intern Med 25: ,

30 糖尿病では合併症や併存疾患が多くなるために多剤併用に至りやすい高齢糖尿病患者 18,968 人 : 併存疾患の中央値は 5 個脂質異常症と高血圧症 60% 以上虚血性心疾患 50% 以上胃食道逆流症 46% うつ病 25% 慢性呼吸器疾患 20% (Caughey et al. Diabetes Res Clin Pract 87: , 2010) 糖尿病における多剤併用の関連因子 :BMI30 以上冠動脈疾患末梢神経障害腎症認知機能低下多くの併存疾患低栄養または低栄養リスク (Noale M, et al. Acta Diabetol 53: , 2016) 併存疾患のそれぞれに対してガイドラインを遵守して治療を行えば多剤併用となる 34

31 治療の単純化 (simplification) = 薬物処方の複雑性を減らす 1. 服薬数や回数を減らす : 効果がない薬を中止 2. 服薬タイミングの統一 3. 一包化にて処方する (SU 薬は除外 ) 4. 合剤の活用 5. 週 1 回製剤の利用インスリン治療 : 強化インスリン療法から持効型インスリン 1 日 1 回または週 1 回 GLP-1 受容体作動薬 ( 荒木監修 ) 38

32 高齢 2 型糖尿病患者のインスリン治療の単純化の例強化インスリン療法 +DPP 4 阻害薬 /GLP-1 受容体作動薬食前血糖や眠前血糖を 140mg /dl 以下目標に下げる If egfr 45 ml/ 分ビグアナイド薬の併用メトグルコ 500mg/ 日をインスリンに併用しインスリンの単位数を 2 単位ずつ減らす少量の SU 薬またはグリニド薬の併用グリクラジド 10~20 mg / 日またはグルファスト 30mg/ 日を併用しインスリンの単位数をさらに減らすインスリン離脱持効型インスリンを中心とした治療 GLP-1 受容体作動薬週 1 回製剤脱強化療法 (Deintensification) 病院での治療から在宅医療へ 39

33 Beyond Polypharmacy 薬剤の種類数が多いことだけが問題ではない疾患の治療に必須な薬剤の存在低血糖や転倒のリスクが高い薬剤の使用法が問題安全性の観点から薬剤数が増えてもいい場合もあるどちらが安全か? SU 薬高用量グリメピリド 3mg グリクラジド 10mg + シタグリプチン 100mg + メトホルミン 500 mg 40

34 糖尿病の薬の減薬に関する医師の考え方と実際 2 型糖尿病患者で 1 年間 HbA1c が安定している場合治療薬の減量や中止について患者と話したことがありますか? 80%(n=125) が Yes どの HbA1c のレベルで話をしますか? 5.7% 未満 2% 6.0% 未満 31% 6.5% 未満 22% 7.0% 未満 5% 8.0% 未満 2% 患者の特徴による 21% どんな臨床的状況で話をしますか? 副作用 (90%) 余命減少 (73%) 多剤併用 (62%) コスト (56%) アドヒアランス不良 (52%) (Genere N et al. Medicine 95:46(e5388), 2016) 34

減薬の対象となりうる患者 1. 認知症 ( とくに食事パターンの乱れと行動異常がある患者 ) 2. 厳格な血糖コントロール ( とくに A1c7.0% 未満 ) 3. 有意な体重減少 ( とくに非意図的フレイルを示す ) 4. 頻回の低血糖 ( とくに重症 ) 5. 高齢者 ( とくに 80 歳以上 ) 6. 腎機能障害 ( とくに末期腎不全 ) 7.

35 減薬の対象となりうる患者 1. 認知症 ( とくに食事パターンの乱れと行動異常がある患者 ) 2. 厳格な血糖コントロール ( とくに A1c7.0% 未満 ) 3. 有意な体重減少 ( とくに非意図的フレイルを示す ) 4. 頻回の低血糖 ( とくに重症 ) 5. 高齢者 ( とくに 80 歳以上 ) 6. 腎機能障害 ( とくに末期腎不全 ) 7. 多くの併存疾患 (5 つ以上 ) 8. 終末期 ( とくに平均余命 1 年以内 ) 9. 介護施設入所者 ( とくに多くの併存疾患 ) 10. 不適切な薬剤 ( とくにインスリン SU 薬 ) 11. 長期罹病期間 ( とくに 20 年以上 ) (Abdelhafiz AH, Sinclair AJ. Journal of Diabetes and Its Complications 32: , 2018) 42

36 高齢者糖尿病の薬物療法 1. 糖尿病と老年症候群 ( 認知症 ) 2. 糖尿病と老年症候群 ( サルコペニアフレイル ) 3. 低血糖の影響と対策 4. フレイルを考慮した薬物療法 5. 血糖コントロール目標 43

37 高齢者糖尿病の血糖コントロール目標 (HbA1c 値 ) ( 糖尿病治療ガイド日本糖尿病学会編著.pp97-98, 2016) 44

38 HbA1c 低値と老年症候群死亡重症低血糖 (Bramlage et al. 2012) HbA1c 低値 (HbA1c 7.0% 未満 ) 転倒骨折 ( Schwartz et al. 2008) ( Puar TH et al. 2012) フレイル (Zaslavsky O et al. 2016) 脳卒中 (Araki A et al. 2012) ADL 低下または死亡 (Yau CK et al. 2012) 死亡 ( Huang ES et al. 2011) (Hamada S et al. 2016) 45

39 DASC-21: 地域包括ケアシステムのための認知症アセスメントシート買い物金銭管理などの手段的 ADL が含まれ生活機能障害を評価記憶見当識判断力手段的 ADL 基本的 ADL 買い物外出金銭管理トイレ食事移動 47

40 DASC-21 から DASC-8 の開発 ( 因子分析により因子負荷量 0.8 以上の質問を選択 ) 認知機能財布や鍵など物を置いた場所が分からなくなることがあるか ( 記憶 ) 今日が何月何日かわからなくなることはあるか ( 時間見当識 ) 手段的 ADL 一人で買い物はできるか ( 買い物 ) バスや電車自家用車などを使って一人で外出できるか ( 交通機関利用 ) 貯金の出し入れや家賃や公共料金の支払いは一人でできるか ( 金銭管理 ) 基本的 ADL トイレは一人でできるか ( トイレ使用 ) 食事は一人でできるか ( 食事 ) 探査的因子分析 (promax 回転 ) 家の中での移動は一人でできるか ( 移動 ) (Toyoshima K, Awata S, Araki A et al. Geriatr Gerontol Int in press) 48

41 高齢者糖尿病の血糖コントロール目標 (HbA1c 値 ) フレイル治療の単純化減量減薬 ( 糖尿病治療ガイド日本糖尿病学会編著.pp97-98, 2016) 49

42 DASC-8 得点 8-10 点点点 Category Ⅰ Category Ⅱ Category Ⅲ 認知機能と ADL の評価認知機能正常 ADL 自立 MCI ~ 軽度認知症手段的 ADL 低下中等度以上の認知症基本的 ADL 低下 CGA 認知機能障害歩行速度低下身体活動量低下フレイル要介護うつ状態服薬アドヒアランス低下低栄養社会サポート不足とくに社会サポート不足がある場合服薬やインスリン治療の単純化減量減薬 (Deprescription) 50

43 高齢者総合機能評価 (CGA) 1. 身体機能 : 手段的 ADL 基本的 ADL サルコペニアフレイル視力聴力 2. 認知機能 3. 心理機能 : うつ状態など 4. 栄養 : 低栄養など 5. 薬剤 : アドヒアランス多剤併用副作用など 6. 社会経済状況 : 独居介護負担サポート不足高齢者の機能や生活を医師看護師薬剤師栄養士臨床心理士など多職種のチームで評価する 51

44 認知症とフレイルを考慮した高齢者糖尿病の治療高血糖重症低血糖重症低血糖死亡リスク転倒要介護リスク認知症リスクカテゴリー Ⅰ ADL 自立認知機能正常カテゴリー Ⅱ 手段的 ADL 低下 MCI~ 軽度認知症カテゴリー Ⅲ 基本的 ADL 低下明らかな認知症カテゴリー Ⅱ の段階からレジスタンス運動栄養サポート社会サポート安全な薬物療法重症低血糖と高血糖を避ける適切な血糖コントロールを行う 52

A9R284E

A9R284E 第1章初診時とフォローアップのためのアプローチ本書は毎日の診療ですぐに役立つ実践的な糖尿病診療ハンドブックを目指したため糖尿病の診断分類問診など通常の教科書に記載されている総論的な内容はあえて省略したこれらについてはぜひ糖尿病治療ガイド 2016-2017 日本糖尿病学会編文光堂をご参照していただきたいまた糖尿病診療におけるエビデンスとその根拠となる論文については