当院における感染性心内膜炎の検討

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みひなのじま
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1 感染性心内膜炎 Infectious Endocarditis ~ 診断と疫学を中心に ~

2 IE の基本病態 1 弁破壊による心雑音弁膜症 2 内膜の感染による発熱菌血症感染性動脈瘤感染性梗塞貧血 3 免疫反応による脾腫リウマチ因子の出現免疫複合体による糸球体腎炎 Osler 結節 Roth 班上記の組み合わせ次第で如何なる臓器にも異常を認めうる菌の種類や患者の基礎疾患により臨床像は非常に多彩昔から早期診断が困難な疾患

3 Roth spot 圧痛あり圧痛なし中が白くなっている出血斑網膜の病変 Roth 斑 ( ロート班と読む )

4 急性心内膜炎の感染性塞栓では, 決して圧痛がない (Janeway lesion ) Acute bacterial endocarditis infected emboli never tender 亜急性心内膜炎のオスラー結節は, 免疫複合体によるもので, 常に圧痛を認める Osler s nodes with subacute endocarditis is immune complex, always tender ~ ローレンスティアニー ~

5 Signs of IE Fever(Low grade grade) 90% Murmur 85% Changing murmur 10% New murmur 3~5% Embolic phenomenon >50% Oslernodes 10~23% Petechiae( 点状出血 ) 20~40% Janeway lesion <10% Splenomegaly( 脾腫 ) 20~57% Clubbing( ばち指 ) 12~20% Roth spot 2~10% Circulation Oct 9; 116(15)

6 日本循環器学会ガイドライン 2008

7 急性心内膜炎弁膜異常などの基礎疾患のない患者に主として病原性が強い黄色ブドウ球菌 ( 故に正常弁でも障害可能 ) によって生じる ( 稀だが肺炎球菌や A 群 β 溶連菌 (GAS),G 群 β 溶連菌 ( GAS ), よっても生じうる ) 亜急性心内膜炎基礎疾患として弁膜異常 ( 多くはMVP, その他リウマチ性心疾患, 動脈硬化などによる変性等々 ) のある患者に多く緑連菌や HACEK 群, 表皮ブドウ球菌, 腸球菌といった病原性が弱い菌が原因となる

8 起因菌の頻度黄色ブドウ球菌 : 32%( 自己弁に多い傾向 ) 緑連菌 : 18%( 人工弁, (IV Drug user に多い ) 腸球菌 :11%( 自己弁にやや多い傾向 ) coagulase negative Staphylococcus(CNS):11% Streptococcus bovis:7% 他の連鎖球菌 :5% nonhacek GNR( 中でも大腸菌, 緑膿菌, クレブシエラなどが多い ):2% HACEK:2% JAMA 2005; 293, 3012

9 HACEK HACEK 群菌は主に心内膜炎を引き起こす毒性の弱いグラム陰性菌原因としてはまれ HACEK 微生物 Haemophilus 種 Aggregatibacter 種 Cardiobacterium.hominis Eikenella.corrodens Kingella 種

10 病原体別死亡率 Staphylococcus aureus :25~47% Streptococcus viridans or Streptococcus bovis :4~16% Enterococcus:15~25% Fungus:>50% Non HACEK GNR(ex. P. aeruginosa):>50% 全体としては 20~25% の死亡率とされている原因微生物の病原性以外にも患者背景 ( 状態 ) や診断治療までに要した時間等も予後を大きく左右する NEJM 345;

11 疫学 cases/million/year (USA & Developed countries) NEJM 本邦からの報告では 848 adult cases from 277 of the 817 hospitals surveyed from Circ. J /70821(1/173) of the all admissions with CHD Circ. J 一般的に用いられているデータは cases/million/year NEJM

12 疫学 1970 年代以降の IE の疫学をまとめた論文によれば IE は過去数十年の間有病率だけでなく治療成績もあまり変化していない原因としては弁の硬化性病変を持つ高齢者, 人工弁使用者, 透析患者, 血管カテーテル等のデバイス使用の増加などで症例自体が難化していること原因微生物の変化等がある ( 緑連菌優位黄色ブドウ球菌, 腸球菌 ) 当院では 44 例 (healed/active 含む ) の IE のうち透析は 14 症例

IE 診療のピットホール 1 最も重要な所見は血培陽性グラム陽性球菌を血液内に認めたら必ず IE( 合併 ) を疑う黄色ブドウ球菌の菌血症の患者に TTE+TEE を施行したら約 25% が IE だったという報告通常の血培で陽性とならない細菌真菌細菌 Bartonella Legionella Helicobacter/Campylobacter Mycoplasma

13 IE 診療のピットホール 1 最も重要な所見は血培陽性グラム陽性球菌を血液内に認めたら必ず IE( 合併 ) を疑う黄色ブドウ球菌の菌血症の患者に TTE+TEE を施行したら約 25% が IE だったという報告通常の血培で陽性とならない細菌真菌細菌 Bartonella Legionella Helicobacter/Campylobacter Mycoplasma /Chlamydia Rickettsia Coxiella Mycobacteria 真菌 Cryptococcus Filamentous fungi Malassezia furfur Yeast in blood from patients with Abx Circulation Oct 9; 116(15) Clin. Infect. Dis. 2005; 41, 1677

14 IE 診療のピットホール 2 大多数の IE の症例には抜歯等の歯科治療の病歴がない抜歯が原因となる場合も症状の出現まで 2 週間程度あるとされる口腔内の菌が原因であっても潜伏期に一致する 7-14 日前に歯科処置が行われていたのは 7% 程度 Circulation Oct 9; 116(15)

15 当院における感染性心内膜炎について

16 背景感染性心内膜炎は多彩な臨床症状をきたす疾患であり, 不明熱の原因ともなり得る, 早期診断が困難な疾患であるしかし, 過去数十年の間, 有病率だけでなく, 治療成績も変化が少ないと報告されている原因の複雑化に伴う症例の難治化や原因微生物が変化していることなども, 治療成績の変化が少ない原因の1 つと考えられている 1) 当院における感染性心内膜炎の原因, 起炎菌, 好発年齢などの臨床的傾向を検討した 1) Engl J Med 2013;368:

17 方法 2008 年 4 月から 2017 年 3 月までに当院で感染性心内膜炎と診断された 44 例 Duke 基準を用いて感染性心内膜炎と診断された症例および術中に強く感染性心内膜炎を疑う所見を認めた症例平均 62.8±14 歳男性 24 症例女性 20 症例 Healed IE 19 症例 (*), Active IE 25 症例全症例において心エコー検査を行い疣贅の有無サイズ付着部位性状弁膜症の程度などを評価した臨床的特徴基礎疾患血液培養結果転機を検討した * 手術時に healed IE と判明したものを含む

19 基礎疾患基礎疾患症例数 ( 比率 ) Active IEのみの症例数 ( 比率 ) 糖尿病 25/44(57%) 20/25(80%) 高血圧 27/44(61%) 19/25(76%) 高脂血症 15/44(34%) 11/25(44%) 弁膜症 33/44(75%) 25/25(100%) 透析中 14/44(32%) 11/25(44%) ペースメーカー挿入後 3/44(6%) 3/25(12%)

spp(spp,bovis) stre.oralis 3% 3% 3% 6% 6% 10% 6% stre.

20 起炎菌 (healed IE + active IE) MSSA staphylococcus epidermidis 25% 10% 22% 6% stre.viridans(mutans,salivaris,sanguinis) stre.spp(spp,bovis) stre.oralis 3% 3% 3% 6% 6% 10% 6% stre.mitis stre.constellatus Enterococcus faecalis Bacillus Unknown Negative

21 起炎菌 (active IE) MSSA 11% staphylococcus epidermidis 11% 37% stre.viridans(mutans,salivaris,sanguinis) 5% stre.spp(spp,bovis) 5% 5% 5% 5% 5% 11% stre.oralis stre.mitis stre.constellatus Enterococcus faecalis Unknown Negative

22 年代別死亡率年齢死亡率 ( 死亡数 / 全体 ) Active IEのみの死亡率 ( 死亡数 / 全体 ) 20 代 0(0/0) 0%(0/0) 30 代 0(0/2) 0%(0/2) 40 代 0(0/4) 0%(0/4) 50 代 50%(2/4) 25%(1/4) 60 代 13%(2/16) 14%(1/7) 70 代 25%(3/12) 25%(1/4) 80 代 0%(0/5) 0%(0/3) 90 代 0%(0/1) 0%(0/1) 全体 16%(7/44) 16%(4/25)

23 Active IE ~Patient Characteristics~ 死亡 or 塞栓症 (+) 死亡 or 塞栓症 (-) p number 9 16 手術 9(100%) 11(69%) 診断から手術までの日数 6±6 9± 年齢 67±7 62± 男性 5(83%) 5(38%) 高血圧 5(83%) 9(69%) 0.48 高脂血症 3(50%) 5(38%) 0.42 糖尿病 6(100%) 9(69%) 透析 7(78%) 4(25%) 心不全 8(89%) 3(19%) 0.022

24 Active IE ~Blood examination~ 死亡 or 塞栓症 (+) 死亡 or 塞栓症 (-) p number 9 16 Creatinine (mg/dl) egfr (ml/min/1.73m 2 ) Tcho (mg/dl) LDL C (mg/dl) HbA1c (%) NT-proBNP (pg/ml) egfr: estimated glomerular filtration rate

25 Active IE ~Ultrasound cardiography~ 死亡 or 塞栓症 (+) 死亡 or 塞栓症 (-) p number 9 16 LAD (mm) LVEDVI (ml/m 2 ) LVESVI (ml/m 2 ) LVEF (%) LVMI (g/m 2 ) E/e LAD: left atrium Diameter LVEDVI: left ventricular end-diastolic volume index LVESVI: left ventricular end-systolic volume index LVMI: left ventricular mass index TAPSE: tricuspid annular plane systolic excursion

26 考察 1 疫学 2013 年の本邦における感染性心内膜炎患者の男女比は1.7:1と男性優位であり, 海外と同程度である 1) 当院でも, 男女比は1.3:1と男性優位であった 1) Engl J Med 2013;368: 本邦における平均年齢は55±18 歳であり, 徐々に高齢化しつつある今回の検討では患者平均年齢は63±14 歳と 10 歳以上年齢が高かったペースメーカーは同程度の割合 (6%) であったが 2) 慢性透析患者は海外での報告に比べると多数であった 3) 2)Lancet 2004;363: )Engl J Med 2001;345:

27 考察 2 疣腫の形成部位別疣腫の形成部位別にみると, 本邦では僧帽弁が最も多く (53%), 次いで大動脈弁 (37%), 複数弁 (6 %), 三尖弁 (1.6%) の順にみられるとする報告が多い 1)2) 1)Circ J 2003 ; 67 : 3-7 2)J Cardiol 2004 ; 44 : 当院では僧房弁 11/32 例 (34%) 大動脈弁 9/32 例 (28%) 複数弁 7/32 例 (22%) 三尖弁 1/32 例 (3%) であった

28 考察 3 起炎菌感染性心内膜炎の起炎菌としては, 現在米国では黄色ブドウ球菌 (S.aureus) が最も多く (32~44%), 次いで緑色レンサ球菌 (Stre.viridans) が多い (18~21%) 1) 米国以外の諸外国でも同様の傾向がみられるように変化してきている 2) 1)Lancet 2004 ;363 : )N Engl J Med 2001 ; 345 : 以前は最多の起炎菌としてはStre.viridansだったが, 現在ではS.aureusである発症の原因が動脈硬化に伴う弁疾患, 血液透析, ペースメーカーやカテーテルによるものに変化してきたためと推測される 3) 3)JAMA 2005 ; 293 : 当院でも黄色ブドウ球菌が48% と最多でありレンサ球菌が25% と次いで多く同様の傾向が見られる

29 考察 4 治療急性期に弁障害に伴う心不全を起こした症例, 仮性瘤や膿瘍形成, 房室伝導障害を起こす症例, 真菌性,10mm 以上の疣腫の症例, 人工弁の術後早期感染などの症例では早期外科手術が推奨される 1) 1) 感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン 10mm 以上の疣腫の症例では早期手術をすることで, 6 週以内の死亡塞栓症のリスクが従来の1/10 程度まで低下したとする報告もある 2)N Engl J Med 2012 ; 366 : 当院の症例ではhealed IEの起炎菌に黄色ブドウ球菌は認めず, その病勢から保存的治療では感染の制御が困難な可能性がある

30 70 代男性塞栓症 (-) 退院 Bentall 術後不明熱にて他科入院中第 5 病日に経胸壁心エコーでIEを疑い同日経食道心エコーを施行起炎菌 : MSSA 再手術となるためリスク大きく healingを期待し人工弁のIEとして DAP+GMを投与炎症反応改善あるも解熱せず第 8 病日手術塞栓症もなく退院人工弁に 25-30mm 程度の疣贅

31 70 代女性脳梗塞死亡 1 週間前からの発熱および全身倦怠感で救急要請入院日に経胸壁心エコーで疣贅を認め IE と診断起炎菌 :Streptococcus mitis 炎症の改善を待って手術予定であったが第 18 病日に SAH 第 21 病日に後腹膜出血を発症第 69 病日死亡 AML に 12 10mm 大の菌塊菌塊から長径 15mm の vegetation

32 考察 5 転機死亡率に関しては, 当院の全体の罹患患者死亡率は7/44 例 (16%) とこれまでの報告 ( 約 18~25%) と同程度であった 1) active IE の死亡した症例は 4 例とも心不全を合併していた 1) Engl J Med 2013;368: 透析は塞栓症発症および予後不良のリスクである可能性が示唆された

33 結語感染性心内膜炎の罹患年齢は高齢化の傾向にあり最多の起炎菌は Stre.viridans から S.aureus に変化しつつある抗菌薬の選択は常に local factor と患者背景に左右され起炎菌によっては抗菌薬では病勢を抑えられないことがある透析は塞栓症発症および予後不良の予測因子である可能性がある診断までに時間を要した症例では臨床経過に違和感を感じつつも安易に抗生剤を継続している症例が目立つ

感染性心内膜炎の診断と治療

感染性心内膜炎の診断と治療 2009 09 年度第 14 回 NEJM 勉強会配布資料感染性心内膜炎 Infectious Endocarditis 2009. Oct. 28 Toshiyuki Kou Univ. of Tokyo, medical school(m4 M4) 人類には三つの敵がいる : 熱飢餓戦争である. そのうちで最も多く, かつ最も恐ろしいのは熱である. Topics Sir William Osler,.