診断と治療に関するガイドライン(011 年度合同研で投薬加療されていた 1 カ月前から顔面浮腫と労究班報告)弁膜症の非薬物治療に関するガイドライ作時倦怠感の増悪を自覚し利尿薬を増量したが症 ) ンでも高度の右室不全がない場合に限り手術が状は改善せず心不全の増悪と診断され入院となっ勧

Size: px

Start display at page:

Download "診断と治療に関するガイドライン(011 年度合同研で投薬加療されていた 1 カ月前から顔面浮腫と労究班報告)弁膜症の非薬物治療に関するガイドライ作時倦怠感の増悪を自覚し利尿薬を増量したが症 ) ンでも高度の右室不全がない場合に限り手術が状は改善せず心不全の増悪と診断され入院となっ勧"

あきたけさだい
5 years ago
Views:

1 症例単独重症三尖弁閉鎖不全症の術前右室機能評価に, 経胸壁心エコー図検査と心臓 MRI 検査が有効であった 1 例 Case of isolated severe tricuspid regurgitation treated with surgery: ssessment of preoperative right ventricle function using transthoracic echocardiography and cardiac magnetic resonance imaging 吉田尚史北村アキ ) 永松裕一小林憲恭玉田直己 ) 中桐啓太郎平沼永敏藤井隆觀田学赤穂市民病院循環器科,) 同心臓血管外科 bstract 症例 :76 歳, 女性. 主訴 : 全身浮腫. 現病歴 : 約 0 年前から不整脈を指摘され,6 年前から弁接合不全に伴う重症三尖弁閉鎖不全症および心房細動による慢性心不全にて当院循環器科で投薬加療されていた.1 カ月前から顔面浮腫と労作時倦怠感の増悪を自覚し, 利尿薬を増量されたが症状は改善せず, 心不全の増悪と診断され入院となった. 経胸壁心エコー図検査と心臓 MRI 検査で右室機能低下が認められなかったこと, 利尿薬増量でも症状が改善しないこと, 肝機能障害を認めなかったことより, 三尖弁閉鎖不全症と慢性心房細動に対して三尖弁輪縫縮術と Maze 手術を施行した. 術後, 三尖弁閉鎖不全症は軽度となり全身浮腫は改善し, 洞調律で退院した. まとめ : 右室は左室に比べて機械的負荷に弱いことが知られているが, 単独三尖弁閉鎖不全症に対する外科的治療のタイミングはいまだ明らかではない. 手術に際しては右室機能が保たれていることが前提であるがその評価法は確立されていない. 今回, 高度の三尖弁閉鎖不全症による心不全症例に対して, 高度の右室機能低下および肝機能障害が生じる前に手術を施行することにより良好な結果が得られた 1 例を経験したので報告する. Naofumi Yoshida, Yuichi Nagamatsu, Naoki Tamada, Noritoshi Hiranuma, Gaku Kanda, ki Kitamura ), Noriyasu Kobayashi, Keitarou Nakagiri ), Takashi Fujii Department of Cardiovascular Medicine, ko City Hospital, ) Department of Cardiovascular Surgery, ko City Hospital Key words 三尖弁閉鎖不全症右室機能 TPSE 心臓 MRI ( 原稿受領 ; 採用 ) はじめに右心系は低圧系であり, 最近まで三尖弁閉鎖不全症は生命予後への影響は少ないと考えられていた. 近年, 三尖弁閉鎖不全症はその重症度に従って予後に関わる因子であることが明らかになってきた. しかし, 単独三尖弁閉鎖不全症に対する外科的治療の至的時期はいまだ明らかではない. 循環器病の責任著者吉田尚史 : 赤穂市民病院循環器科 ( 兵庫県赤穂市中広 1090) 1634 心臓 Vol.46 No.1(014)

診断と治療に関するガイドライン(011 年度合同研で投薬加療されていた 1 カ月前から顔面浮腫と労究班報告)弁膜症の非薬物治療に関するガイドライ作時倦怠感の増悪を自覚し利尿薬を増量したが症 ) ンでも高度の右室不全がない場合に限り手術が状は改善せず心不全の増悪と診断され入院となっ勧められているが右室機能の評価に関して標準的指た入院時現症身長 159. cm 体重 76.

6 血圧 17 68 mmhg 脈対して経胸壁心エコー図検査と心臓 MRI 検査に拍 90 回分不整呼吸数 15 回分 SpO 98 (room より術前の右室機能を評価し高度の右室機能低下 air) 頸部頸静脈怒張あり心雑音胸骨左縁第 3 が生じる前に手術を施行することにより良好な結果肋間を最強点とする Levine Ⅱ Ⅵ度の収縮期雑音が得られたので報告する腹部

2 診断と治療に関するガイドライン(011 年度合同研で投薬加療されていた 1 カ月前から顔面浮腫と労究班報告)弁膜症の非薬物治療に関するガイドライ作時倦怠感の増悪を自覚し利尿薬を増量したが症 ) ンでも高度の右室不全がない場合に限り手術が状は改善せず心不全の増悪と診断され入院となっ勧められているが右室機能の評価に関して標準的指た入院時現症身長 159. cm 体重 76.8 kg MI 標は示されていない今回高度三尖弁閉鎖不全症による心不全症例に 30.4 kg m 体温 35.6 血圧 mmhg 脈対して経胸壁心エコー図検査と心臓 MRI 検査に拍 90 回分不整呼吸数 15 回分 SpO 98 (room より術前の右室機能を評価し高度の右室機能低下 air) 頸部頸静脈怒張あり心雑音胸骨左縁第 3 が生じる前に手術を施行することにより良好な結果肋間を最強点とする Levine Ⅱ Ⅵ度の収縮期雑音が得られたので報告する腹部右肋弓下に肝を横指触知両側上下肢浮腫あり症例入院時検査所見 4 血液生化学検査 WC 6600 ml RC 患者 70 歳代女性主訴全身浮腫既往歴 60 歳代 ml Hb 11.1 g dl Ht 33.4 MCV 78.6 fl MCH 4 6. pg MCHC 33.3 Plt ml PT- 慢性心房細動高血圧 70 歳代型糖尿病脂質異常症 INR.09INR ST 36 IU L LT 31 IU L LP 家族歴特記事項なし 81 IU L LDH 64 IU L UN 19.5 mg dl Cre 生活歴喫煙歴なし 0.7 mg dl lb 4.6 g dl Glu 103 mg dl 内服薬ニフェジピン 40 mg 日バルサルタン Hb1c 6.8 NP 15 pg ml ICG15 分値 mg 日ジゴキシン 0.15 mg 日フロセミド ICG 消失率胸部 X 線検査(図 1) CTR 63 CP sharp 40 mg 日トラセミド 8 mg 日ベラパミル 80 mg 日シタグリプチン 50 mg 日ピタバスタチン肺血管陰影増強なし心電図(図 1) リズム心房細動心拍数 105 回 mg 日ワルファリン 5.5 mg 日現病歴約 0 年前から不整脈を指摘されていた分正常軸明らかな ST-T 変化を認めない単発 6 年前から弁接合不全に伴う重症三尖弁閉鎖不全症の心室性期外収縮を認める経胸壁心エコー図検査(図 ) LVDd Ds 41 8 および心房細動による慢性心不全にて当院循環器科 Ⅰ V1 Ⅱ V Ⅲ V3 avr V4 図1 胸部 X 線検査心電図 avl V5 avf V6 Ａ CTR 63 CP sharp 肺血管陰影増強なしＢ心房細動心拍数 105 回分単発の心室性期外収縮を認める単独三尖弁閉鎖不全症に対して手術を選択した 1 例 1635

図経胸壁心エコー図検査Ａ三尖弁輪径は 4 mm と拡大を認め弁接合不全を認めるＢ収縮期に肝静脈逆流波を認める RO 30 図3 心臓 MRI 検査Ａ右室拡張末期容積係数 118 ml m Ｂ右室収縮末期容積係数 4 ml m mm LV EF 58 LD 56 mm E 波 98 cm s e 入院後経過 11 cm s

9 mild MR severe TR TR-PG 右心不全症状に対して外来で処方された経口利 5 mmhg カットオフサイン陽性 IVC 4 mm 呼尿薬を継続した入院日の経胸壁心エコー図検査で吸性変動あり三尖弁輪径 4 mm 右室収縮末期面は三尖弁逆流ジェットは右房全体に広がり高度で積 15 cm 三尖弁輪収縮期移動距離(Tricuspid

伴い収縮中期から後期に急速に三尖弁逆流速度が減査 R(a v m) 1 13 RV(s b e)37 4 9 P(s 少するカットオフサインや収縮期の肝静脈内収縮 d m)37 19 5 PCWP(a v m) 1 19 CO 4.89 期逆流波など高度の三尖弁閉鎖不全症を示唆する L 分 CI.

3 図経胸壁心エコー図検査Ａ三尖弁輪径は 4 mm と拡大を認め弁接合不全を認めるＢ収縮期に肝静脈逆流波を認める RO 30 図3 心臓 MRI 検査Ａ右室拡張末期容積係数 118 ml m Ｂ右室収縮末期容積係数 4 ml m mm LV EF 58 LD 56 mm E 波 98 cm s e 入院後経過 11 cm s E e 8.9 mild MR severe TR TR-PG 右心不全症状に対して外来で処方された経口利 5 mmhg カットオフサイン陽性 IVC 4 mm 呼尿薬を継続した入院日の経胸壁心エコー図検査で吸性変動あり三尖弁輪径 4 mm 右室収縮末期面は三尖弁逆流ジェットは右房全体に広がり高度で積 15 cm 三尖弁輪収縮期移動距離(Tricuspid an- あった三尖弁輪径が 4 mm と拡大し弁接合不全 nular plane systolic excursion TPSE)19 mm 収をきたしていることが三尖弁逆流の原因と考えた縮期肝静脈逆流波あり三尖弁逆流の血流速波形において右房圧の上昇に心臓カテーテル検査 Swan-Ganz カテーテル検伴い収縮中期から後期に急速に三尖弁逆流速度が減査 R(a v m) 1 13 RV(s b e) P(s 少するカットオフサインや収縮期の肝静脈内収縮 d m) PCWP(a v m) 1 19 CO 4.89 期逆流波など高度の三尖弁閉鎖不全症を示唆する L 分 CI.75 L 分 m 冠動脈造影検査有意狭窄所見が認められた右室収縮能の指標であるなし右室造影検査右室拡張末期容積係数 TPSE は 19 mm と右室収縮能低下は認めなかっ (RVEDVI) 13 ml m 右室収縮末期容積係数 (RVESVI)84 ml m 三尖弁閉鎖不全症例であり右室機能が保たれてい心臓 MRI 検査(図 3) LV EF 61 RVEDVI た利尿薬を増量しても心不全増悪をきたした高度れば手術適応と考えより詳細な心機能評価をするこ ml m RVESVI 4 ml m RV EF 64 右心左ととした Swan-Ganz カテーテル検査では右心系心ともに解剖学的異常は認めないの圧の上昇を認め右房圧波形では著明な v 波を認心臓 Vol.46 No.1(014)

めた平均肺動脈楔入圧が 19 mmhg と高値であっ弁逆流は経胸壁心エコー図検査上 mild まで減少(図たが e 11 cm s E e 8.

4 kg まで減少した血中 NP は術前の 15 るため施行した右室造影検査では右房が右室より pg ml から 63 pg ml と低下を認め胸部 X 線検も濃く造影され造影剤は長時間消失せず高度な逆査では右第弓の拡大が消失(図 4) 心電図では流を裏づける所見であったさらに右室機能を評洞調律を維持している(図 4C) 右室造影検査では価するため心臓

服加療中である手術 3 カ月後のカテーテル検査で能障害がないことと合わせて手術加療の方針としは平均肺動脈圧 4 mmhg 心係数 3.

4 めた平均肺動脈楔入圧が 19 mmhg と高値であっ弁逆流は経胸壁心エコー図検査上 mild まで減少(図たが e 11 cm s E e 8.9 と僧帽弁輪移動速度は 4) New York Heart ssociation 心機能分類もⅢ 保たれ拡張期充満圧も基準値内であり拡張障害を疑度からⅠ度に改善を認め下腿浮腫は軽減し体重う所見は認めなかった三尖弁逆流の程度を評価すは 71.4 kg まで減少した血中 NP は術前の 15 るため施行した右室造影検査では右房が右室より pg ml から 63 pg ml と低下を認め胸部 X 線検も濃く造影され造影剤は長時間消失せず高度な逆査では右第弓の拡大が消失(図 4) 心電図では流を裏づける所見であったさらに右室機能を評洞調律を維持している(図 4C) 右室造影検査では価するため心臓 MRI 検査を施行したところ右室 RVEDVI が術前の 13 ml m から 9 ml m まで拡張末期容積係数(RVEDVI)は 118 ml m と右室低下を認めた(図 5) 利尿薬はアゾセミド 30 mg 拡大を認めるものの右室駆出率は 64 であり右室日スピロノラクトン 5 mg 日に変更し外来で内収縮能は保たれていると判断した血液検査で肝機服加療中である手術 3 カ月後のカテーテル検査で能障害がないことと合わせて手術加療の方針としは平均肺動脈圧 4 mmhg 心係数 3.7 L 分 m た手術は三尖弁輪縫縮術に加え MZE 手術と心左室拡張末期圧 13 mmhg であり手術により三尖房縫縮術を施行最後に右室に心外膜リードを留置弁逆流が改善したことや洞調律に復したことで心して手術を終了した MZE 手術に関しては心房不全の改善を認めた細動が三尖弁逆流の残存や再発の危険因子であるこ考察 3) から施行することとした心外膜リード留置に関しては術後ペースメーカーが必要となった場合三尖弁閉鎖不全症は三尖弁そのものに障害を有右室ペースメーカーリードの存在も三尖弁逆流再発する一次性と僧帽弁大動脈弁疾患や肺高血圧等 3) の危険因子であることから施行した術後三尖に由来する二次性に分けられる日常診療では二次 Ⅰ C V1 Ⅱ V Ⅲ V3 avr V4 avl V5 avf V6 図4 経胸壁心エコー図検査胸部 X 線検査心電図Ａ三尖弁逆流は mild Ｂ CTR 56 右第弓の拡大は消失Ｃリズムは洞調律に復帰心拍数 97 回分単独三尖弁閉鎖不全症に対して手術を選択した 1 例 1637

図5 右室造影検査(右室拡張末期時) Ａ術前 RVEDVI 131 ml m RVESVI 84 ml m RV-EF 37 三尖弁逆流は右房が右室よりも濃く造影され造影剤は長時間消失せず高度であったＢ術後 RVEDVI 9 ml m RVESVI 50 ml m RV-EF 46 三尖弁逆流は右房内にわずかなジェット状の逆流が認められるがただちに消退するほどまで減少した

わが国で施行された単独三尖弁閉鎖不全症に右室機能低下としているまた心尖部四腔像に 4) 8) 対する手術件数は 1 年で 68 例であり手術加療とおける収縮末期右室面積が大きいことを右室機能なる単独三尖弁閉鎖不全症例は少ないそんな中低下の指標と考えた報告もある近年では非侵襲 010 年に Jeong-Woo Lee らは中等度以上の単独三的な右室機能評価法として心臓

5 図5 右室造影検査(右室拡張末期時) Ａ術前 RVEDVI 131 ml m RVESVI 84 ml m RV-EF 37 三尖弁逆流は右房が右室よりも濃く造影され造影剤は長時間消失せず高度であったＢ術後 RVEDVI 9 ml m RVESVI 50 ml m RV-EF 46 三尖弁逆流は右房内にわずかなジェット状の逆流が認められるがただちに消退するほどまで減少した性三尖弁閉鎖不全症にはよく遭遇するものの本症を評価した経胸壁心エコー図検査における右室機例のような一次性の単独三尖弁閉鎖不全症例は決し能の評価は TPSE が簡便である TPSE は右て多くはないこれまで左心不全に伴う三尖弁閉鎖室自由壁側の三尖弁輪の長軸方向移動距離を M 不全症の予後や手術適応に関する報告は多数あるもモード法で計測するもので 17 mm より低いものをののわが国で施行された単独三尖弁閉鎖不全症に右室機能低下としているまた心尖部四腔像に 4) 8) 対する手術件数は 1 年で 68 例であり手術加療とおける収縮末期右室面積が大きいことを右室機能なる単独三尖弁閉鎖不全症例は少ないそんな中低下の指標と考えた報告もある近年では非侵襲 010 年に Jeong-Woo Lee らは中等度以上の単独三的な右室機能評価法として心臓 MRI 検査も普及 5) 9) 尖弁閉鎖不全症例 870 例の予後を報告したそのするようになった心臓 MRI 検査は空間分解能に中で手術群は非手術群に比べて有意に生存率が高優れ解剖学的異常の発見はもちろん弁膜症心いことが示されており単独三尖弁閉鎖不全症に対筋症の評価診断にも不可欠となってきている右する手術適応も見直されるようになった日本でも室機能評価に関しても経胸壁心エコー図検査と相循環器病の診断と治療に関するガイドライン(006 関を認めるなど十分に有用な検査である本症年度合同研究班報告)弁膜疾患の非薬物治療に関す例では経胸壁心エコー図検査で TPSE 19 mm 心るガイドラインでは高度三尖弁閉鎖不全症で僧臓 MRI 検査による右室駆出率 64 であったことよ帽弁との同時初回手術としての三尖弁輪形成術のみり右室機能は保たれていると判断した 10) 1 Class Ⅰ適応であったのが循環器病の診断と治療また手術成績を決定する因子も報告されているに関するガイドライン(011 年度合同研究班報告) Yon-Jin Ki らは 61 人の単独高度三尖弁閉鎖不全弁膜疾患の非薬物治療に関するガイドラインでは症に対する三尖弁手術症例を平均 3 カ月間追跡し新たに高度の一次性三尖弁閉鎖不全症で症状を伴手術成績に影響する因子について検討しているう場合は強い右室不全がないときに限り Class Ⅰ適その中で経胸壁心エコー図検査での右室収縮末期応と明記されるようになった ),6) 9) 面積が 0 cm 以上であることと血清 Hb 値が 11.3 しかし右室機能の評価方法はさまざまな報告が g dl 未満であることのつの事項が術後成績に悪あるものの一定していない本症例では経胸壁心影響をもたらしたと報告した経胸壁心エコー図検エコー図検査と心臓 MRI 検査を用いて右室機能査での右室収縮末期面積が大きいということは右室心臓 Vol.46 No.1(014)

6 収縮不全を示唆し, 血清 Hb 値の低下は肝機能障害による脾機能亢進から貧血が進んでいる状態であり手術リスクが高いと考察されている. 本症例では収縮末期右室面積は 15 cm と 0 cm を超えず, 血清 Hb 値に関しては 11.1 g/dl と 11.3 g/dl 未満ではあったがインドシアニングリーン (ICG) 試験 15 分値 10%,ICG 消失率 0.154,Child-Pugh 分類 Grade と肝機能肝予備能は保たれていた. 重症三尖弁閉鎖不全症では前負荷の増加や後負荷の低下から右室機能が過大評価される可能性がある. それを考慮すると, 術前の右室機能低下例は進行した右室機能低下を示唆し, 手術リスクは高いと考える. Stephanie Neuhol らは, 重度の単独三尖弁閉鎖不全症における非手術群での予後不良因子は, 経胸壁心エコー図検査における三尖弁逆流ジェット面積が 1 cm 以上肺動脈収縮期圧が 39 mmhg 以上右室不全を有するとき, の 3 つとしている. それら 3 つの因子を有する症例では特に積極的に手術を考慮したいが, ガイドラインでは, 単独三尖弁閉鎖不全症は右室不全がないときに Class Ⅰでの手術適応とされている. 単独三尖弁閉鎖不全症例では, 右室不全をきたす前の手術至適時期を逃さないことが重要であり, 術前の正確な右室機能評価が不可欠である. 結語高度の三尖弁閉鎖不全症による心不全症例に対して, 手術加療を選択した 1 例を経験した. 右室機能不全および肝機能障害が生じる前に手術を施行することにより, 良好な結果が得られた. 術前には, 経胸壁心エコー図検査や心臓 MRI 検査で右室機能を正確に判断することが大切だと考えた. 本内科学会近畿地方会で発表した. 文献 Neuhold S, Huelsmann M, Pernicka E, et al:impact of tricuspid regurgitation on survival in patients with chronic heart failure:unexpected findings of a longterm observational study. Eur Heart J 013;34: ) 大北裕, 岡田行功, 尾辻豊, ほか : 循環器病の診断と治療に関するガイドライン (011 年度合同研究班報告 ). 弁膜疾患の非薬物治療に関するガイドライン. 3) Je HG, Song H, Jung SH, et al:impact of the Maze operation on the progression of mild functional tricuspid regurgitation, J Thoracic Cardiovasc Surg 006;136: ) mano J, Kuwano H, Yokomise H:Thoracic and cardiovascular surgery in Japan during 011. Gen Thorac Cardiovasc Surg 013;61: ) Lee JW, Song JM, Park JP, et al:long-term Prognosis of Isolated Significant Tricuspid Regurgitation. Circ J 010;74: ) 松田暉, 大北裕, 川副浩平, ほか : 循環器病の診断と治療に関するガイドライン (006 年度合同研究班報告 ). 弁膜疾患の非薬物治療に関するガイドライン. 7) Kaul S, Tei C, Hopkins JM, et al:ssessment of right ventricular function using two-dimensional echocardiography, m Heart J 1984;107: ) Rudski LG, Lai WW, filalo J, et al:guidelines for the Echocardiographic ssessment of the Right Heart in dults: Report from the merican Society of Echocardiography. J m Soc Echocardiogr 010;3: ) Kim YJ, Kwon D, Kim HK, et al:determinants of Surgical Outcome in Patients With Isolated Tricuspid Regurgitation. Circulation 009;10: ) Zhang Q, Sun JP, Gao RF, et al:feasibility of singlebeat full-volume capture real-time three-dimensional echocardiography for quantification of right ventricular volume:validation by cardiac magnetic resonance imaging. Int J Cardiol 013;168: Maceira M, Prasad SK, Khan M, Pennell DJ:Reference right ventricular systolic and diastolic function normalized to age, gender and body surface area from steady-state free precession cardiovascular magnetic resonance. Eur Heart J 006;7: 本症例は,01 年 1 月 14 日に行われた第 0 回日単独三尖弁閉鎖不全症に対して手術を選択した 1 例 1639

山田先生.indd

山田先生.indd 症例 :70 歳, 女性. 主訴 : 下腿浮腫, 労作時息切れ. 既往歴 :50 歳頃より高血圧で降圧薬内服. 私はこう考える山田聡 Satoshi YAMADA, MD, PhD 北海道大学医学研究科循環病態内科学現病歴 :2004 年 4 月, 階段歩行などの労作時に息切れを自覚.8 月には両側下腿浮腫が出現. 胸部 X 線上の心拡大と血中脳性ナトリウム利尿ペプチド (BNP) レベルの高値