1/5 Japanese Journal of Comprehensive Rehabilitation Science (2017) Case Report 回復期リハ病棟退院後, 経鼻的持続陽圧呼吸療法導入にて ADL がさらに改善した左大腿骨転子下骨折の一例角田浩, 1 山口倫生, 1 管原

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ひろききせんばる
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1 1/5 Japanese Journal of Comprehensive Rehabilitation Science (2017) Case Report 回復期リハ病棟退院後, 経鼻的持続陽圧呼吸療法導入にて ADL がさらに改善した左大腿骨転子下骨折の一例角田浩, 1 山口倫生, 1 管原一禎, 1 久家直巳, 1 今井洋文, 2 力丸暘, 1 横道弘直, 1 坂本敬, 3 杉山謙, 4 出江紳一, 5 1 本郷道夫 5 1 公立黒川病院 2 南三陸病院 3 仙台赤十字病院 4 佐藤病院東北大学大学院医工学研究科要旨 Kakuta H, Yamaguchi M, Sugawara K, Kuge N, Imai H, Rikimaru A, Yokomichi H, Sakamoto T, Sugiyama K, Izumi S, Hongo M. Improved activities of daily living in a patient with subtrochanteric femur fracture through incorporation of continuous positive airway pressure therapy following convalescent rehabilitation. Jpn J Compr Rehabil Sci 2017; 8: 目的高齢者において睡眠障害は ADL を低下させることが報告されている. 日本には 300 万人を超える睡眠時無呼吸症候群患者がいると言われているが, 未診断未治療の潜在患者が, 多数存在している. さらに女性においては, 閉経後に女性ホルモンの分泌低下により, 閉経前に比し睡眠時無呼吸症候群の発症率が 2~4 倍程度高くなるという報告がある. また, 女性の睡眠時無呼吸症候群は男性の睡眠時無呼吸症候群と異なり, 日中の眠気いびきなどの典型的な症状を伴わない場合があり, 男性に比べて検査を受ける契機に乏しい. この研究は CPAP( 経鼻的持続陽圧呼吸療法 ) の ADL 改善効果について評価することを目的とした. 方法認知症, うつ病, 狭心症の既往を持つ大腿骨転子下骨折術後廃用症候群の高齢女性患者を対象とした. 一般的な治療に加え,CPAP 治療を行った. 結果薬剤整理, 全身状態の管理を行い, 睡眠時無呼吸症候群の存在を診断し, 回復期リハビリテーション後,CPAP を導入することにより, さらに ADL が改善した. 結論睡眠時無呼吸症候群合併の整形外科患者において一般的な全身状態管理に加え,CPAP 治療を行う著者連絡先 : 角田浩公立黒川病院内科宮城県黒川郡大和町吉岡字西桧木 60 hiroshikk@jadecom.jp 2017 年 5 月 9 日受理利益相反 : 症例報告であるため利益相反の状態にはない. ことにより,ADL が改善しうる. キーワード : 回復期リハビリテーション, 睡眠時無呼吸症候群, 経鼻的持続陽圧呼吸療法, 大腿骨転子下骨折, 術後廃用症候群はじめに高齢者において睡眠障害は ADL を低下させること [1], 脳卒中後遺症の高齢者に CPAP 療法導入することによって ADL が改善すること [2] が報告されている. 今回われわれは左大腿骨転子下骨折後廃用症候群の患者において閉塞性睡眠時無呼吸症候群 ( 以下 OSAS) の合併を診断し, 回復期リハビリテーションに加え,SAS の治療を行うことによって ADL が改善した症例を経験したので報告する. 症例症例 : 85 歳, 女性, 息子とその配偶者 ( キーパーソン ) と三人暮らし主訴 : 歩けない家族歴 : 特記事項なし既往歴 : うつ病, 認知症, 狭心症現病歴 : 受傷前の ADL はゆっくり杖歩行可能な状態.X 年 3 月, 自宅で転倒し,A 病院受診. 左大腿骨転子下骨折の診断 ( 図 1) にて腰椎麻酔下に Long gamma nail + アコードケーブルでのワイヤリングの手術施行. 術後 27 日目に術後廃用のリハビリテーション目的に当院へ転院となった. 転院時の内服薬は, ロキソプロフェン Na, レバミピド, ドネペジル, ミドドリン塩酸塩, アルファカシドール, ビフィズス菌, ワルファリン, イソソルビドテープ, ミアンセリン塩酸塩であった. 入院時現症 : 全身状態, 疎通性ともに不良. 呼吸苦なし. 術部の痛みなし. 身長 140 cm, 体重 39 kg,bmi 19.9 kg/m 2. 血圧 119/83, 両下肢に弾性ストッキング装着し入院. Kaifukuki Rehabilitation Ward Association 2017 doi.org/ /jjcrs.8.77

2/5 角田浩他回復期リハ後 CPAP にて ADL が改善した大腿骨骨折の一例図 1 前医初診時の大腿骨 XP 浮腫なし右胸部に軽度の乾性ラ音あり神経学的所見脳神経異常なし運動系右上肢 MMT4 左上肢 MMT4 右下肢 MMT3 左下肢 MMT2 感覚系表在覚深部覚とも正常協調運動正常反射深部腱反射は正常病的反射なし検査所見 a.

$心エコーの結果 AOD LAD IVS PWTd LVDd LVDs はすべて正常範囲内 EF ejection fraction 駆出率 71 大動脈弁閉鎖不全３度三尖弁閉鎖不全３度肺動脈弁閉鎖不全１度心嚢液なし左室肥大なし左室壁運動異常なし心房負荷なしリハビリテーション評価寝返り起き上がりは一部介助端座位は見守りで他は未実施 FIM 37 点$

2 2/5 角田浩他回復期リハ後 CPAP にて ADL が改善した大腿骨骨折の一例図 1 前医初診時の大腿骨 XP 浮腫なし右胸部に軽度の乾性ラ音あり神経学的所見脳神経異常なし運動系右上肢 MMT4 左上肢 MMT4 右下肢 MMT3 左下肢 MMT2 感覚系表在覚深部覚とも正常協調運動正常反射深部腱反射は正常病的反射なし検査所見 a. 画像所見胸部単純 X 線写真胸部 CT 図２にて大量の胸水右左を認めた b. 検査データ総蛋白 5.2 g/dl アルブミン 3.0 g/dl AST 14 IU/L ALT ６IU/L BUN 15 mg/dl クレアチニン 0.53 mg/dl Na 138 meq/l K 3.3 meq/l CL 94 meq/l 血糖 89 mg/dl 白血球数 5370/μL 赤血球数 312 万 /μl Hb 9.4 g/dl CRP 1.6 mg/dl 尿糖尿蛋白 BNP 58.7 pg/ml 正常 18.4 甲図 2 当院転院時の胸部 CT 状腺機能正常範囲 c. 心エコーの結果 AOD LAD IVS PWTd LVDd LVDs はすべて正常範囲内 EF ejection fraction 駆出率 71 大動脈弁閉鎖不全３度三尖弁閉鎖不全３度肺動脈弁閉鎖不全１度心嚢液なし左室肥大なし左室壁運動異常なし心房負荷なしリハビリテーション評価寝返り起き上がりは一部介助端座位は見守りで他は未実施 FIM 37 点運動項目はすべて１点入院後経過入院２日目より理学療法開始した筋力強化関節可動域基本動作訓練を行った平均 1.1 単位 / 日疎通性が悪くこれは認知症単独の影響というよりも薬剤多剤投与の影響があると考えドネペジルマプロチリン塩酸塩当院転院後前医処方のミアンセリン塩酸塩に替えて処方していたの内服を中止したこれにより徐々に疎通性が改善した胸部 XP CT にて大量の胸水を認め低酸素血症を認めた心エコーでは連合弁膜症があり左室肥大は認めなかったが BNP は軽度の心不全を疑う値であった疎通性改善に伴い徐々に食欲が増しアルブミン濃度が上昇したことに加えフロセミドを短期間投与することにより第７病日には胸水は消失し日中の酸素飽和度以下 SaO2 は 95 98% となった第 18 病日看護師が夜間睡眠中の長い無呼吸に気付きその際 SaO2 は 70 台まで下がった SAS の合併を疑い第 25 病日に簡易ポリソムノグラフィー施行結果は無呼吸低呼吸指数以下 AHI 49.2 回 / 時正常５回 / 時酸素飽和度低下指数以下 ODI 56 回 / 時であった第 30 病日回復期リハビリテーション病棟へ転棟とした簡易ポリソムノグラフィーから速やかにフルポリソムノグラフィー CPAP 導入が望ましいと思われたが検査治療とも回復期リハビリテーション病棟では保険請求できないためポリソムノグラフィー CPAP 導入は退院後施行の方針とした日中はリハビリテーション理学療法のみ平均 2.6 単位 / 日施行し夜間のみ低酸素血症を防ぐため酸素投与したこれにより日中の活動量が増え入院時 37 点だった FIM は退院時第 95 病日には 70 点になった退院後フルポリソムノグラフィーのため一泊再入院第 99 病日とした AHI 59.6 回 / 時無呼吸回数 244 回最長無呼吸時間秒最低 SaO2 20 という極めて重症の OSAS 表１と診断し検査翌日第 100 病日 CPAP 療法 Continuous Positive Airway Pressure 持続式陽圧呼吸療法を導入した導入後は毎月受診時にクラウド型患者データ管理システム EncoreAnywhere にて使用状況を確認した CPAP 導入後最初の１か月は使用率 11 とアドヒアランスが悪かったが本人家族に重症 SAS 放置の危険性や CPAP 使用の利点を退院後初の外来で十分に説明した２か月後受診時 150 病日では直近１か月の使用率は 89.7 と著明改善し平均 AHI も 5.4 回 / 時正常５以下と著しく改善ほぼ正常範囲となっていたその日に FIM を測定したところ 93 点までアップしていた図３退院３か月後 185 病日では直近１か月の使用率は 94.1 平均 AHI 7.1 回 / 時 FIM92 点であったその後もおおむね

3 角田浩他 : 回復期リハ後,CPAP にて ADL が改善した大腿骨骨折の一例 3/5 表 1. ポリソムノグラフィー結果総睡眠時間 338 分 REM 47 分 (13.9%) ステージ分 (59%) ステージ 2 91 分 (26.9%) ステージ分 (0.1%) 総覚醒回数 (1 時間あたり ) 438 回 (46.1 回 / 時 ) 無呼吸低呼吸総回数 (AHI 1 時間あたり ) 336 回 (59.6 回 / 時 ) 無呼吸回数 (AI 1 時間あたり ) 244 回 (43.3 回 / 時 ) 種類中枢性 2 回閉塞性 236 回混合性 6 回最長持続時間秒低呼吸回数 (HI 1 時間あたり ) 92 回 (16.3 回 / 時 ) 最長持続時間 68.5 秒酸素飽和度平均値 94% 最低値 20% 低下指数 (ODI) 37.4 回 / 時脚筋電図 Leg Movement(LM)Index / 時 11.8 回 / 時 Periodic Limb Movement となる LM index 6.4 回 / 時体位仰向け 570 分うつぶせ 0 分右向き 0 分左向き 0 分図 3.FIM 経過表 80% 以上の CPAP 使用率を保っている. 退院後の主な FIM の改善点は退院時介助が必要だった更衣 (FIM 1 点 ) が見守り (FIM5 点 ) へ,FIM3 点だった排便排尿コントロールも修正自立 (FIM6 点 ) へ, 入浴も FIM1 点から 4 点へアップした. 転入院時は寝たきり, 退院時は車椅子およびピックアップ歩行の状態であったが,CPAP 使用した自宅生活にて歩行器使用にて 15 m を休まずに歩けるようになった ( 表 2). 入院中見られた息切れもなく, 心肺機能の安定が ADL アップに寄与しているものと思われた. その後 3 年間ほぼ休まずに CPAP を使用できており,ADL 低下もほとんど見られない. 退院後約 3 年経過した第 1284 病日

4 4/5 角田浩他 : 回復期リハ後,CPAP にて ADL が改善した大腿骨骨折の一例表 2. 経過のまとめ治療の場一般病棟回復期リハ病棟一泊検査入院退院 2 か月後退院 3 か月後治療夜間 : 酸素投与夜間 : 酸素投与 CPAP CPAP 日中 : リハビリ日中 : 集中的リハテーションビリテーションデイサービスでの生活リハビリテーションデイサービスでの生活リハビリテーション PSG 25 病日 : 簡易 PSG AHI 49.2 回 / 時 ODI(3%)56 回 / 時 99 病日 : フル PSG AHI 59.6 回 / 時 ODI(3%)37.5 回 / 時最長無呼吸秒最長低呼吸 68.5 秒 FIM 転入院時 37 点退院時 (95 病日 ) 70 点 150 病日 93 点 185 病日 92 点歩行状態寝たきり車椅子歩行器使用にてピックアップ歩行 15 m 休まず歩行可に呼吸努力も測定できる簡易検査機器 ( スマートウオッチ PMP-300E) にて CPAP 使用状況下での検査を行った. 一晩で 244 回計測された無呼吸は全く見られず, 正常範囲内の低呼吸が見られ,AHI は 2.4 回 / 時と著明に改善していた. 報告にあたっては本人ならびに家族に十分説明し, 書面による同意を得た. 考察疎通性の低下と夜間 SaO 2 低下を示す認知症とうつ病の既往を持つ整形外科手術術後の患者において薬剤調整, リハビリテーションに加え, 酸素投与,CPAP 導入にて ADL が改善した症例を経験した. 特に運動項目の改善が著明であった. 認知項目は不変であった. 高齢 OSAS 患者では,CPAP 治療効果にはさまざまな影響が出現する. 例えば,OSAS 合併脳卒中患者のリハビリテーションにおいて CPAP 併用は ADL を改善するが認知障害は改善しないとの報告がある [2]. また冠動脈バイパス術 (CABG) 後のリハビリテーションにおいて CPAP は運動耐容能換気機能呼吸パターンを改善する [3], という報告,CPAP はうっ血性心不全の患者において運動耐容能を改善するという報告 [4],OSAS の患者において CPAP は眠気,6 分間歩行距離, 運動時間, 最大酸素摂取量, 呼吸困難感, 疲労感を改善するという報告 [5] がある. 一方, 神経心理症状の領域では,OSAS の 53.9% に不安症状が 46.1% にうつ症状がある [6],OSAS の存在は認知機能の低下を早めるが CPAP はその進行を抑制する [7] ことが報告されている. OSAS もうつも難治性の狭心症と関連する [8] などの報告があり, 本症例の既往歴のうつ病認知症狭心症は OSAS の症状であった可能性が考えられる. さらに昼寝を毎日する高齢女性は転倒, 骨折のリスクが高い [9], という報告があり,SAS による日中傾眠が骨折のリスクを高めた可能性も考えられた. 今回の症例は大腿骨転子下骨折後の患者であったが, 向精神薬の過剰効果によると思われる応答性の低下に加え,OSAS の併存が明らかとなり,CPAP 導入により身体機能の顕著な改善が見られた. おわりに今回の症例では薬剤整理, 胸水の治療, リハビリテーションに加え,CPAP による OSAS の治療を行うことによって ADL のさらなる改善をみた. 高齢者における複雑な病態の解析にあたっては OSAS への配慮の重要性を認識した. 文献 1. Song Y, Dzierzewski JM, Fung CH, Rodriguez JC, Jouldjian S, Mitchell MN, et al. Association between sleep and physical function in older veterans in an adult day healthcare program. J Am Geriatr Soc 2015; 63: Ryan CM, Bayley M, Green R, Murray BJ, Bradley TD. Influence of continuous positive airway pressure on outcomes of rehabilitation in stroke patients with obstructive sleep apnea. Stroke 2011; 42: Pantoni CB, Di Thommazo-Luporini L, Mendes RG, Caruso FC, Mezzalira D, Arena R, et al. Continuous positive airway pressure during exercise improves walking time in patients undergoing inpatient cardiac rehabilitation after coronary artery bypass. J Cardiopulm Rehabil 2016; 36: Reis HV, Borghi-Silva A, Catai AM, Reis MS. Impact of CPAP on physical exercise tolerance and sympatheticvagal balance in patients with chronic heart failure. Braz J Phys Ther 2014; 18: Goel AK, Talwar D, Jain SK. Evaluation of short-term use of nocturnal nasal continuous positive airway pressure for a clinical profile and exercise capacity in adult patients with obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome. Lung India 2015; 32: Rezaeitalab F, Moharrari F, Saberi S, Asadpour H, Rezaeetalab F. The correlation of anxiety and depression

5 角田浩他 : 回復期リハ後,CPAP にて ADL が改善した大腿骨骨折の一例 5/5 with obstructive sleep apnea syndrome. J Res Med Sci 2014; 19: Osorio RS, Gumb T, Pirraglia E, Varga AW, Lu SE, Lim J, et al. Sleep-disordered breathing advances cognitive decline in the elderly. Neurology 2015; 84: Geovanini GR, Gowdak LH, Pereira AC, Danzi-Soares Nde J, Dourado LO, Poppi NT. OSA and depression are common and independently associated with refractory angina in patients with coronary artery disease. Chest 2014; 146: Stone KL, Ewing SK, Lui LY, Ensrud KE, Ancoli-Israel S, Bauer DC, et al. Self-reported sleep and nap habits and risk of falls and fractures in older women: the study of osteoporotic fractures. J Am Geriatr Soc 2006; 54:

虎ノ門医学セミナー

虎ノ門医学セミナー 2016 年 6 月 16 日放送睡眠時無呼吸の診断と治療をめぐって虎の門病院睡眠センターセンター長成井浩司 SAS の主な症状症候睡眠時無呼吸症候群 (SAS) の主な症状症候臨床症状は睡眠中の呼吸の停止大きないびき頻回の中途覚醒日中の強い眠気熟睡感がない起床時頭痛集中力の低下夜間頻尿 ED インポテンツ胸焼け逆流性食道炎症状抑うつなどがあります SAS 患者は

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