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1 腎疾患に関する最近の話題 大阪大学大学院 老年 腎臓内科猪阪善隆

2 慢性腎臓病 (CKD) とは

3 慢性腎臓病 (CKD) はなぜ怖い?

4 慢性腎臓病 (CKD) はなぜ怖い?

5 主要疾患別 年別 透析導入患者数の推移 糖尿病 高血圧 生活習慣病に由来する透析患者が増加している!

6 慢性腎臓病 (CKD) はなぜ怖い?

7 心筋梗塞を起こした患者 14,527 患者数 1,200 1, <60mL/min/1.73m 2 14,527 例の GFR GFR<60 一般人 4.5% 心筋梗塞 33.5% egfr(ml/min/1.73m 2 ) 急性心筋梗塞患者 14,527 例を対象としたVALIANTにおける登録時点のGFRの分布 GFR<60mL/min/1.73m 2 である症例数は4,862 例 (33.5%) であった Anavekar NS et al.: N. Engl. J. Med., 351, , 2004.

8 糸球体輸入細動脈には 自動調節能がある 輸入細動脈 輸出細動脈 全身血圧 自動調節能 糸球体 50mmHg

9 糸球体輸入細動脈が拡張すると 糸球体血圧が上昇する 高血糖高蛋白食など 輸入細動脈 輸出細動脈 糸球体 50mmHg 糸球体血圧の上昇は 尿蛋白を増加させ 糸球体を障害させる

10 髄質外層層腎血管と血圧 アルブミン尿は血管内皮傷害のマーカー 表在ネフロン 皮質中皮質ネフロン 糸球体 50mmHg 弓状動脈 90mmHg 中皮質ネフロン 傍髄質ネフロン 虚血に弱い 層血管に対する圧負荷が大きい血管質虚血に弱い 髄質内層

11 さまざまな臓器での圧負荷の大きい血管 穿通枝 網脈中心動脈 冠動脈 strain vessels 伊藤貞嘉 :Heart View 2008

12 血90 管系イベン70 の発症率血管内皮機能低下例は 心血管イベントを発症しやすい ト(%) 100 心 p=0.004 (log rank) 軽度内皮機能障害 (n=40) 中等度内皮機能障害 (n=40) 重度内皮機能障害 (n=39) Circulation,101,1899,2000. p=0.025 p= ( ヵ月 ) 胸痛または 1 枝病変の冠血管疾患により PCI を実施した 119 例を対象に 血流依存性内皮拡張反応試験 (FMD) を実施し 心血管イベントの発症について検討

13 積内皮機能障害非改善群累ベント発 倍現内皮機能障害非改善例は イベントリスクが高かった (%) Circulation,101,1899, p< イ20 内皮機能障害非改善群 (n=150) 率内皮機能障害改善群 0 (n=250) か月 軽症 ~ 中等症本態性高血圧症患者に通常の降圧療法を行い 降圧療法開始 6 か月後の FMD を降圧療法開始前と比較し 内皮機能の改善の有無と心血管系イベントの発現について評価

14 血液をきれいにする腎臓の働き

15 腎臓の働きを示す GFR( 糸球体濾過量 )

16 腎臓の働きを示す GFR( 糸球体濾過量 )

17 スイカは腎臓に良い? スイカに利尿効果はあるしかし カリウムの含量が多い は腎臓に良い を過信しない!!

18 そもそも 腎臓が悪い と言いますが 正常 腎炎 腎不全 高血圧など 蛋白尿 アルブミン尿 アルブミン尿の存在 GFR<60 ml/ 分 /1.73m 2 蛋白 赤血球 ふるいの目が大きくなって赤血球や蛋白が漏れる ふるいの目がつまりごみがたまる

19 慢性腎臓病 (CKD) はたんぱく尿と GFR( 糸球体濾過量 ) で診断します

20 慢性腎臓病 (CKD) の ステージを確認しましょう

21 新しい 3 項目の式 Cr, 年齢, 性別 GFR=194Cr Age x0.739 (if female) Cin N=413 30% R= % 正確度 正確度 74.9% GFR 推算式とクレアチニンクリアラ 100 ンスはどちらが正確? egfr(ml/min/1.73m 2 ) 日本腎臓学会 GFR プロジェクト

22 GFR 推算式とクレアチニンクリアランスどちらが正確? GFR 推算式は あくまで平均的な体格の人を対象にしている ±30% 以内にはいるのは 75% だけ

23 患者さんからの質問 ; 女性は腎機能が低いのですか? GFR=194Cr Age Age x ( 女性では 女性では ) クレアチニン クレアチニン 筋肉の少ない女性 高齢者はクレアチニンが低い

24 この患者さんで注意すべき点は? 75 歳 女性 糖尿病 心不全 高血圧症のため 投薬を受けていた CT 検査等のため 1/15 に入院 血清クレアチニン 1.1mg/dL

25 - 造影剤腎症 - 1/15( 火 ) 血清クレアチニン 1.1mg/dL1mg/dL 1/17( 木 ) 腹部造影 CT 1/21( 月 ) 血清クレアチニン 1.4mg/dL

26 血清クレアチニンが同じでも 腎機能は同じではない 血清クレアチニン 25 歳 男性なら 推算 GFR 80 ml/min/1.73m 2 75 歳 女性なら 推算 GFR 40 ml/min/1.73m 2 1.1mg/dL の場合 造影剤腎症などの薬剤性腎症の予防 手術適応の判断 あるいは術前術後管理に腎機能を考慮する必要がある

27 造影剤腎症の危険因子 慢性腎臓病 (stageⅢ 以上 GFR<60mL/min/1.73m 2 ) 糖尿病 脱水 腎毒性薬剤の使用 (NSAIDs シクロスポリン アミノグリコシド ) 不安定な血行動態 その他 ( 貧血 心不全 低アルブミン血症 ) 造影剤腎症の定義は 血清クレアチニン値が 0.5mg/dL 以上増加 and/or 25% 以上増加 GFR は MDRD 計算式により求めた 造影影剤腎症発現現率 (%) 糖尿病なし 腎機能 糖尿病の有無別造影剤腎症発現率 糖尿病あり GFR(mL/min) McCullough PA et al: Am J Cardiol. 2006;98(6A):27K-36K.

28 経皮的冠動脈インターベンション (PCI) 後の急性腎不全と予後 死亡率 (%) 入院中の死亡率 22.0 あり (n=254) p< なし (n=7332) 生存率 退院後の生存率 1.0 急性腎不全なし 急性腎不全あり 死亡率 (%) 6 ヶ月 1 年 5 年 なし (n=6890)) あり (n=185) p< PCI 後の年数 Rihal CS L et al:circulation. 2002;105(19): より作図 狭心症 心筋梗塞に対して経皮的冠動脈インターベンション (PCI) を実施した 7586 例において 急性腎不全 ( 血清 Cr 0.5mg/dL 上昇 ) が予後に及ぼす影響を検討した

29 腎臓の働きを示す GFR( 糸球体濾過量 )

30 生体のカルシウム調整システム Ca 2+ PTH Ca 2+ 1,25(OH) 2 D 3

31 生体のリン調整システム 1,25(OH) 2 D 3 促進 抑制 PTH FGF23 リン利尿 リン利尿

32 透析患者では血管石灰化部位と狭窄部位は違う

33 Calciphylaxis Ca IP Ca IP/10 Ca,IP の変化 HE 治療前 Von kossa 治療後

34 じぶんにあてはまる CKD ステージの 治療法を確認しましょう

35 自己管理と治療の継続で CKD の進行を遅くすることができます

36 CKD の治療 1

37 CKD の治療 2

38 CKD の治療 3

39 心不全 腎不全 貧血は お互いに悪影響を及ぼしあう うっ血性心不全 悪循環 最も治療しやすい 慢性腎臓病 貧血 EPO 臓器保護作用 造血作用 Silverberg D et al Nephrol Dial Transplant 2003

40 ヘモグロビンが 1 g/dl 増えるリスク dl 減るごとに 40% 加す30% リス50% 増るク46% 45% 35% 30% 28% 25% 20% 20% 14% )10% 5% 左室肥大心不全心不全の再発死亡 15% (%0% 左室肥大心不全心不全の再発死亡 Foley RN, Am J Kidney Dis. 1996;28:53-61.

41 腎性貧血の治療 腎機能が低下し CKDステージ3の後半からステージ4になると 腎性貧血を合併することがある CKD 患者には鉄欠乏性貧血の合併も多い 消化管からの出血などの可能性も考慮する Hb10g/dl 未満の場合は エリスロポエチンを使用する Hbは10-12g/dlを目標に治療を継続する 鉄飽和度が 20% 未満 フェリチン 100mg/dl 未満であ れば 鉄を補給する

42 CKD の治療 4

43 高血圧と CKD が互いに招く悪循環

44 高血圧と CKD が互いに招く悪循環

45 腎臓病に関する最近の話題 血圧と腎臓 血圧が高いと 塩分を控えましょう と言いますが むくみ は 塩分の摂りすぎ?

46 海水と体液 ( 細胞外液 ) の比較 海水 Ca 2+, K + Na + Cl - リン酸イオンなど 血清 Na + Cl - 炭酸水素 間質液 Cl - Na + 炭酸水素 濃度 (meq/l) 伊藤敬一 食塩と健康の科学 講談社 2001

47 生物の進化に重要な臓器は 1 対 - 肺 腎臓 骨 - 骨 肺 腎臓 海から陸へ 腎臓が ミネラルを蓄える仕組みを獲得した!

48 ヒトや動物の塩分摂取量 20 古代人など現代人 食塩 (g/ 日 ) 生体必要量 野生動物類人猿原始人類エスキモー欧米日本東北

49 塩分摂取量と高血圧の頻度 食塩摂取量 (g) 30 日本人 ( 北部 ) アメリカ人日本人 ( 南部 ) マーシャル群島人エスキモー 高血圧者の頻度 (%)

50 塩分摂取量の多い東北地方では 脳卒中の発生が多い

51 高血圧の原因は 腎臓! 長期的血圧は腎臓によって規定される 血圧は圧利尿曲線により規定される 5 高食塩時の平衡点 尿中 Na 排泄泄量 ( 摂取取量 ) 高食塩 正食塩 正食塩時の平衡点 平均血圧 (mmhg) 腎臓は 血圧を上げることにより 過剰な塩分を排泄!

52 排Na 泄量(取量圧 - 利尿曲線と血圧 - 塩分非感受性塩分非感受性と塩分感受性尿塩分非感受性中摂塩分感受性摂塩分感受性 )血 圧 腎機能が低下すると 塩分を排泄するのにより血圧を上げる必要がある

53 黒人は塩分感受性白人は塩分非感受性日本人の半数は塩分感受性 弥生人 = 塩分非感受性 縄文人 = 塩分感受性 暑い地域に住む人 ( 汗などで塩分を失いやすい ) は 塩分を身体に保つ遺伝子を持っている = 塩分感受性

54 塩分の多い食事 約 4.6g 塩ます 1 切 (80g) 約 6g 味噌ラーメン天ぷらそば月見そば 約 2.4g 約 2g 焼きちくわ1 本 (100g) 梅干 1 個 (10g) 約 4.5g カツ丼 約 4g ラーメン 約 g 約 g 食パン1 枚 (60g) ロースハムうす切り 1 枚 (20g) 加工食品 約 3g ざるそば 外食メニュー 豚肉の生姜焼き

55 CKD 患者は塩分に関する感覚が鈍い 100 塩分分を感知知した割割合 (% %) 80 CKD 一般人 塩分を感知した閾値 (%) KI 76: , 2009

56 塩分制限により 塩分に関する感覚が改善する 100 塩分分を感知知した割割合 (% %) 80 CKD 一般人 塩分を感知した閾値 (%) KI 76: , 2009

57 糖尿病では腎症の発症や進行に要注意

58 糖尿病では腎症の発症や進行に要注意

59 糖尿病では腎症の発症や進行に要注意

60 脂質異常症は CKD の大敵

61 脂質異常症は CKD の大敵

62 肥満 メタボリックシンドロームも CKD の大敵 しかし 栄養不良には気をつける 特に 蛋白制限の際にエネルギーは 十分摂取すること!

63 透析患者さんでは降圧剤なし 低血圧が 危険率が高い 5 Ad djusted Od dds ratio (9 95% CI) <100 降圧剤なし降圧剤あり 透析前収縮期血圧 Nephron Clin Prac, in press

64 低アルブミン 低血圧が 低血圧が 死亡率が高い (%) 20 降圧剤なし (%) 20 降圧剤あり One-ye ear morta ality, % <3.85 > <3.85 >3.85 Nephron Clin Prac, in press

65 透析患者さんにおける CVD のリスク - 炎症と栄養不良 低コレステロールは 炎症や栄養不良をマスクする 透析 3 年後 CVD 死亡率 炎症 / 栄養不良あり全症例 0 炎症 / 栄養不良なし T. Chol (mg/dl) JAMA, 291 (2004), 451

66 日本の透析患者においても低コレステロールは死亡リスクが高い 生存率 < Year Kidney Int, 61 (2002), 1887

67 CKD 患者では コレステロール値の 死亡リスクへの影響が異なる 死亡リススク No CKD CKD-1-2 死亡亡リスク CKD-3-4 Serum T. Chol level CKD-5 Serum T. Chol level Nat Clin Pract Nephrol 3: 493, 2007

68 透析患者さんでは 心血管病に対する通常の危険因子は逆に働く Adjuste ed hazar rd ratio < BMI HD patients GP / >45.0 Nat Clin Pract Nephrol 3: 493, 2007

69 高齢者では CKD の危険が高まる

70 CKD 治療のまとめ

71 CKD 治療のまとめ

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