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しおりたかぎ
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全般性 SAD Generalized SAD 神経症圏の再構築とある晩遅く疲れたサラリーマン兄は躁うつ病永利彦医 ) 壱燈会なんばながたメンタルクリニックガイドラインに忠実であると予後が改善オルトメトリク (altmetric)17 第 3 位津川友介先 (UCLA) STAR*D 教訓 1 つの治療で寛解にガイドライン

1 全般性 SAD Generalized SAD 神経症圏の再構築とある晩遅く疲れたサラリーマン兄は躁うつ病永利彦医 ) 壱燈会なんばながたメンタルクリニックガイドラインに忠実であると予後が改善オルトメトリク (altmetric)17 第 3 位津川友介先 (UCLA) STAR*D 教訓 1 つの治療で寛解にガイドラインは最低限の基準に過ぎない難治性うつ病を作らないために性医師だと死亡率再院率が3 4% 低い性医師はガイドライン通りに検査治療するから精神科の標準的な検査? いまでもヤスパース死亡率 : 院から30 以内に死亡する確率再院率 : 無事に退院になった後に30 以内に再院になってしまう確率 Tsugawa Y, et al. JAMA Intern Med, 177:6-213, 17 カテゴリー診断と処動抗てんかん薬抗うつ薬抗不安薬睡眠薬気分安定薬抗精神病薬精神刺激薬単極性うつ病 GAD PTSD (.22) パニック障害.33 社交不安障害 (-.24) p<.05 以上だけ記載広場恐怖それ以外は有意に達せず特定の恐怖症.26 OCD (.21) 双極性障害 Waszczuk MA, et al.: What do clinicians treat: Diagnoses or symptoms? The incremental validity of a symptom-based, dimensional characterization of emotional disorders in predicting medication prescription patterns. Compr Psychiatry, 17. 気がついたら多剤処症状レベル処抑うつ :SSRI 不眠 : 睡眠薬不眠 :NaSSA やる気 :SNRI 双極性 : 気分安定薬不安 : 不安症 SSRI 神経症圏 : プロトタイプ診断診てに基づき 1 種類の薬剤と 1 種類の精神療法 Nassir Ghaemi The rise and fall of the biopsychosocial model Br J Psychiatry, 195:3-4, 09 1

SAD 薬物療法アルゴリズム診断全般性 SADか理教育合併症 ( 物質使障害うつ病妊娠 ) 全般性 SADにSSRI ( 限局性にはβ 阻害薬やベンゾ )

10 反応率 30% SDS,GAD-7,LSAS,HCL-33 SAD 主訴 : GSAD 率 50% うつ病主訴 : GSAD 率 2 3 割 STAR*D

完全主義抑制的統制障害 38 17 Westen D 01, Thompson-Brenner H & Westen D 05, 05, 05 45 完全主義機能 :

: 境界性パーソナリティ障害などの併存が多く機能は低く幼少期に性的虐待動的精神療法社交不安障害 (SAD) 出社拒否症のサラリーマン自己主張ができない, 薬物療法

03, 05, 06, 11, 12 永田利彦ほか 04, 04, 09, 10 Generalized Social Anxiety Disorder 全般性社交不安障害

2 SAD 薬物療法アルゴリズム診断全般性 SADか理教育合併症 ( 物質使障害うつ病妊娠 ) 全般性 SADにSSRI ( 限局性にはβ 阻害薬やベンゾ ) 認容性で薬剤変更投与量期間の最適化最低 1 年は再評価 ( 物質使障害パーソナリティ障害閉症スペクトラム障害 ) 紹介 Stein DJ et al. 10 反応率 30% SDS,GAD-7,LSAS,HCL-33 SAD 主訴 : GSAD 率 50% うつ病主訴 : GSAD 率 2 3 割 STAR*D 背景に不安障害 Neurotic disorders(bulimia, panic, dysthymia) 3 つのプロトタイプ完全主義抑制的統制障害 Westen D 01, Thompson-Brenner H & Westen D 05, 05, 完全主義機能 : 最もパーソナリティ障害の併存が少なく機能感情動抑制的 : 回避性などのパーソナリティ障害が多く機能は中等度動療法的に全般性の社交不安障害として感情動統制障害 : 境界性パーソナリティ障害などの併存が多く機能は低く幼少期に性的虐待動的精神療法社交不安障害 (SAD) 出社拒否症のサラリーマン自己主張ができない, 薬物療法 + 認知と行動の変化を Childhood Inhibition うつ病受診同級生同僚 SAD 復職するがすぐに休み始め欠勤を繰り返し退職へ Nagata et al. 03, 05, 06, 11, 12 永田利彦ほか 04, 04, 09, 10 Generalized Social Anxiety Disorder 全般性社交不安障害薬物療法同級生, 同僚 1974 年うつ病 GSAD 認知行動療法 Drop out/ isolation Peer group Childhood inhibition 薬物療法 2

なんばながたメンタルクリニック multi-modalities ( 看護師も validation 臨床理 ) 月火水金土月火水永田 + 看護師 ( 傾聴 ) DBT+CBT+IPT 金土月火永田 + 看護師 ( 永田水 ) ( 傾聴 ) 金土児童精神科永田 + 看護師支持的 2

こちらで気がつく必要性プロトタイプ診断はこちらが気がつく必要性 Frequency of anxiety disorders (%) Frequency of current DSM-IV anxiety disorders in patients with a principal diagnosis of major

7 SAD GAD PD PTSD OCD Clinical: 精神科医が通常通りに診察した場合 SCID: もれなく半日かけて確認した場合 Zimmerman M, et al., 03 ;37(4):325-33 11.3 3.3 8.

Anxiety Disorder 7-item) HCL-33, MDQ, BSDS Mood Disorder Questionnaire, Bipolar Spectrum Diagnostic Scale, Nagata T, et al. BMC Psychiatry, 13:69, 13.

3 なんばながたメンタルクリニック multi-modalities ( 看護師も validation 臨床理 ) 月火水金土月火水永田 + 看護師 ( 傾聴 ) DBT+CBT+IPT 金土月火永田 + 看護師 ( 永田水 ) ( 傾聴 ) 金土児童精神科永田 + 看護師支持的 2 personcentered ユング派名で分担 ( 傾聴 ) 心理検査クライン派ユング派認知行動療法児童精神科ユング派認知行動療法ユング派心理検査クライン派認知行動療法ユング派ユング派認知行動療法認知行動療法クライン派認知行動療法心理テスト認知行動療法パーソナリティ障害発達障害不安障害 SAD こちらで気がつく必要性プロトタイプ診断はこちらが気がつく必要性 Frequency of anxiety disorders (%) Frequency of current DSM-IV anxiety disorders in patients with a principal diagnosis of major depressive disorder in clinical and SCID samples 自己主張できない Clinical (n=610) SCID (n=300) SAD GAD PD PTSD OCD Clinical: 精神科医が通常通りに診察した場合 SCID: もれなく半日かけて確認した場合 Zimmerman M, et al., 03 ;37(4): この点数ぐらいになりますと記式を配布 SDS, LSAS-J, GAD-7, HCL-33 うつ病 SDS(Self-rating Depression Scale, Zung) SAD LSAS-J(Liebowitz Social Anxiety Scale) 全般性不安障害 GAD-7 (Generalized Anxiety Disorder 7-item) HCL-33, MDQ, BSDS Mood Disorder Questionnaire, Bipolar Spectrum Diagnostic Scale, Nagata T, et al. BMC Psychiatry, 13:69, item Hypomania Checklist (or HCL-32R1) プロトタイプ診断うつ病は単の障害なのか DSM-5 うつ病不安性の苦痛定型の特徴メランコリア escitalopram, sertraline, venlafaxine 試験完了しても寛解 40% 特徴あれば寛解率 37% ispot-d=international Study to Predict Optimized Treatment in Depression Arnow BA, et al. Am J Psychiatry 15; 172:

うつ病 : メランコリア型とメランコリア型うつ病尺度内項記式から治療者観察式へ Neurotic

39 抑制的発達障害 14 Westen D 01, Thompson-Brenner H & Westen D

回避性などのパーソナリティ障害が多く機能は中等度動療法的に全般性の社交不安障害として感情動統制障害 :

Social Anxiety Disorder 全般性社交不安障害薬物療法同級生, 同僚うつ病 GSAD

4 うつ病 : メランコリア型とメランコリア型うつ病尺度内項記式から治療者観察式へ Neurotic disorders(bulimia, panic, dysthymia) 3 つのプロトタイプ完全主義統制障害 39 抑制的発達障害 14 Westen D 01, Thompson-Brenner H & Westen D 05, 05, 完全主義機能 : 最もパーソナリティ障害の併存が少なく機能感情動抑制的 : 回避性などのパーソナリティ障害が多く機能は中等度動療法的に全般性の社交不安障害として感情動統制障害 : 境界性パーソナリティ障害などの併存が多く機能は低く幼少期に性的虐待動的精神療法 Generalized Social Anxiety Disorder 全般性社交不安障害薬物療法同級生, 同僚うつ病 GSAD 認知行動療法 Drop out/ isolation Peer group Childhood inhibition 薬物療法なんば SDS,GAD-7,LSAS 4

あなたは本当によく頑張ってきてきたあなたに問題がある訳では無いでもきを変えないとね反応な扁桃体 SDS,GAD-7,LSAS 扁桃体説明後 4ヶのちゃんに録した声を聞かせたり船を破裂させたり鮮やかなモービルをせたりアルコール綿を嗅がせると % のちゃんはきく泣き出しをバタバタさせた 2 歳にはガスマスクにのおばさん道化師服のおじさん無線で動くロボット 7

5 歳のbehavioral inhibitionが9 年のSAD と関連 Essex HJ et al. (10) 50 40 30 10 0 chronic low middle chronic high SAD% low middle middle high 精神療法は精神療法は扁桃体のコントロール法を質に教えること.

5 あなたは本当によく頑張ってきてきたあなたに問題がある訳では無いでもきを変えないとね反応な扁桃体 SDS,GAD-7,LSAS 扁桃体説明後 4ヶのちゃんに録した声を聞かせたり船を破裂させたり鮮やかなモービルをせたりアルコール綿を嗅がせると % のちゃんはきく泣き出しをバタバタさせた 2 歳にはガスマスクにのおばさん道化師服のおじさん無線で動くロボット 7 歳には初対のと遊ばされ 11 歳には知らぬに々の活の細々したことを質問され 1/3はその気質を維持興奮しやすい扁桃体を持ってまれたちゃんは知らぬものに反応でになると新しいを警戒してしまう供の時から怖がり Behavioral Inhibition Behavioral Inhibition 238 を誕から9 年 ( 中 3) まで 60 で9 年の診断 4.5 歳のbehavioral inhibitionが9 年のSAD と関連 Essex HJ et al. (10) chronic low middle chronic high SAD% low middle middle high 精神療法は精神療法は扁桃体のコントロール法を質に教えること.. Work of this sort is reminiscent of what LeDoux, some time ago, described as the goal of psychotherapy -to teach the cortex to control the amygdala, focusing on two critical brain regions now known to be dysregulated in patients with borderline personality disorder. (Oldham, JM. 09) Joseph E. LeDoux, (1996) The emotional brain : the mysterious underpinnings of emotional life. New York: Simon & Schuster 5

70 健常者に投薬した場合の認知機能の障害 % Hindmarch I (09) Cognitive toxicity of pharmacotherapeutic agents used in social anxiety disorder. Int J Clin Pract, 63, 1085-94. SAD ハーバード12 年追跡研究 Bruce SE et al.

6 難治性うつ病の特徴はベンゾ処 Parker GB & Graham RK. J Nerv Ment Dis, 3: , 15 SDS,GAD-7,LSAS ベンゾはお酒 Cognitive toxicity % cognitive impairment 不安障害の中で最も回復しにくい ( パニックは良くなるが再発 ) フルボキサミンパロキセチンエスシタロプラムセルトラリンクロミプラミンジアゼパムアルプラゼパムロラゼパム健常者に投薬した場合の認知機能の障害 % Hindmarch I (09) Cognitive toxicity of pharmacotherapeutic agents used in social anxiety disorder. Int J Clin Pract, 63, SAD ハーバード12 年追跡研究 Bruce SE et al. (05) Am J Psychiatry ハーバードブラウン研究寛解率 36% intake 2yr 4yr 6yr 8yr 10yr 51% ベンゾ行動認知力動ベンゾ SSRI HRSD-21 LSAS うつ症状と SAD 症状の改善の推移 Time course of change in depression and social anxiety symptoms Schneier FR, et al., Depress Anxiety. 03;17(4): 薬物療法 :3 つの Paroxetine の RCT を解析した結果治療反応の予測因子は投与期間だけであった Stein DJ, et al. J Clin Psychiat, 63: , 02 6

対相互関係へのワンポイントアドバイス SDS,GAD-7,LSAS パフォーマンス限局型ではなく対相互関係が重要パフォーマンス限局型の説明とある SAD 説明スピーチ電話の対応前で字を書くといった前での為や会話などの状況で失敗するのではないか恥をかくのではないかといった強い不安苦痛緊張と紅潮動悸震え ( 声全 ) 発汗などの体症状がじます

7 対相互関係へのワンポイントアドバイス SDS,GAD-7,LSAS パフォーマンス限局型ではなく対相互関係が重要パフォーマンス限局型の説明とある SAD 説明スピーチ電話の対応前で字を書くといった前での為や会話などの状況で失敗するのではないか恥をかくのではないかといった強い不安苦痛緊張と紅潮動悸震え ( 声全 ) 発汗などの体症状がじます体症状を周囲に気づかれないように隠そうと努するがそのことがさらに不安となります Performance & interaction みんなの前で話すプレゼンテーションミーティングで話すみんなの前で楽器を演奏踊るチームでスポーツみんなでゲーム他のと ( の前で ) べる他ののているところで書く ( ホテルのフロントで書く ) 公衆便所でおしっこ筆記試験他のが既に座って待っている部屋にるそばにがいて聞いているときに電話する公衆電話電話で話すよく知らないに会う話す ( 知らぬに道を聞く ) ホームパーティー結婚式に参加する異性と話す上司教師と話す店に返品する誰かに反対する同意しないレストランで注するよく知らないとを合わせる同僚 ( 同級 ) に主張できない Performance & interaction みんなの前で話すプレゼンテーションミーティングで話すみんなの前で楽器を演奏踊るチームでスポーツみんなでゲーム他のと ( の前で ) べる Performance & interaction みんなの前で話すプレゼンテーションミーティングで話す同僚 ( 同級 ) に主張できない同僚 ( 同級 ) に主張できない 7

SAD Affective instability Bipolar spectrum Emotional dysregulation spectrum of borderline personality disorder Unstable

8 対相互関係への認知動療法スキーマ的アプローチ : 嫌われたら死んでしまう病美病いい過ぎる病内弁慶病中途半端な間関係が苦 : 同僚同級良すぎる間なの頭が半分無くなる事故以外いいたいことを100% って丈夫なの他者視線をどうれるか ( 双極 II 型障害 ) 閉症スペクトラム障害爆発注意典型的 SAD Childhood-inhibition-generalized SAD 数十年単位ずっと抑制 Un-inhibited SAD 爆発反省爆発 Un-inhibited SAD Affective instability Bipolar spectrum Emotional dysregulation spectrum of borderline personality disorder Unstable relationship 対人関係破綻 Dark side of SAD ASD Narcissism Impulsivity ADHD Kashdan TB & McKnight PE (10) 5 年 : 先の専は精神科 clinic@nanba-nagata.com 8

9 なんばながたメンタルクリニック multi-modalities ( 看護師も validation 精神療法就労援 ) 月火水金土永田看護師 + 看護師 ( 傾聴 +validation) ユング派心理テスト認知行動療法クライン派認知行動療法ユング派認知行動療法パーソナリティ障害発達障害不安障害終診後家族同僚がやってくる人格の病理 validation 就労支援インテーク診立て + validation 若手医師精神療法看護師 validation + 就労援ひきこもりからの脱出メタアナリシス従来診断からディメンション診断 (next DSM-6) Mayo-Wilson E et al. 14 内因性心因性 Kotov R, Krueger RF, Zimmerman M, Hierarchical Taxonomy of Psychopathology (HiTOP) J Abnorm Psychol 17 抑うつ GAD I 軸内在化精神障害障害 II 軸パーソ外在化障害ナリティ障 ADHD 害クラスター B 恐怖統合失パーソ双極強迫調症ナリ反社会ティ障害 normal 院地域神経症圏神経症圏入院プロトタイプ診断精神病地域一般人口カテゴリー診断ディメンション診断ご静聴ありがとうございました 9

英和対照表

付表 1. Depression 関連障害名英和対照表 : ICD-10 現状 F06.32 Organic depressive disorder F0x.x3 認知症随伴症状 : 抑うつ F06.32 器質性うつ病性障害 Substance-use disorder, psychotic disorder, predominantly depressive symptoms 精神作用物質精神病性障害

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