2006 年 5 月 26 日放送 ICT ラウンド時の事例集 崇城大学薬学部医療薬剤学研究室教授 瀬尾量 ICT ラウンドの有効性と実施の現状 本日は ICT ラウンド時の事例集 というタイトルでお話しします 私は 2 ヵ月前まで 病院 薬剤部に勤務し ICD として感染対策委員長を務めていました

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1 2006 年 5 月 26 日放送 ICT ラウンド時の事例集 崇城大学薬学部医療薬剤学研究室教授 瀬尾量 ICT ラウンドの有効性と実施の現状 本日は ICT ラウンド時の事例集 というタイトルでお話しします 私は 2 ヵ月前まで 病院 薬剤部に勤務し ICD として感染対策委員長を務めていました ICT ラウンドは 医療施設内の多くの部門の感染管理指導と問題点の抽出に非常に有効な手段です 各職種からラウンドに参加できればそれに越した事はありません 職員の連帯意識も高まり 効果がより期待できます しかし 多くの施設では人的または時間的制限のために オーディットチェックリストの利用で効率化を図ったり ラウンド自体をリンクナースに委ねているところもあるようです このことを裏付けるアンケート調査結果があります 熊本県病薬感染対策研究会の高橋らによる 平成 15 年のアンケート調査結果です 病薬加入施設 128 施設に対し 郵送により行ったこの調査で 回答があった 60 施設中 ICT のある施設は 21 施設 ( 約 3 分の 1) にすぎず その内ラウンドを行っている施設は 13 施設だけでした ICT ラウンド時のチェックポイントとして 一般的には 1 標準予防策の遵守 2 医療環境管理 3 医療器具の取り扱い 4 針刺し事故対策 5 廃棄物処理などが基本的事項ですが 薬剤師の立場から重要なことのひとつとして 抗生剤を無駄なく かつ効果的に使用するように導くことが挙げられます これは経済的にも 耐性菌抑制対策からも大きな貢献と考えます その手段については ICT 活動の盛んな薬剤部により

2 TDM やサーベランス等 多数の報告がありますので ここでは省略し ます 薬剤師による 3 つの問題解決事例 次に述べる 3 つの事例は 薬剤師が日常業務の中で得た関連情報をもとに 病棟におもむき現状を調査し 結果を対策委員会に報告して問題解決に至った事例です まず 1 例目は 病棟設置の患者用冷蔵庫の管理状況についてです 各医療施設のほとんどは 院内での食中毒発生を防止するため 食べ物 ( 特に生もの ) の持込みを禁じていることでしょう しかし 入院患者は見舞い客の持参した果物や菓子 それに飲みかけの飲料水等を 一時冷蔵庫に保管し 後日飲食しています 3 つの病棟で共同使用の冷蔵庫が設置されており 他の病棟からも設置依頼がでていました そこで 現在使用中の冷蔵庫内の保管状況調査を行ってみたわけです 第 1 回目の調査に基づき 改善すべき点を注意事項として当該冷蔵庫のドアに掲示し 半年後に第 2 回目の調査を行い環境管理の成果を確認しました 調査点検を実施する曜日は 病棟の看護助手が冷蔵庫の清掃を行う 1~2 日前としました 点検項目は 1 温度管理 2 長期保管物の有無 3 生もの保管の有無 4 所有者 日付記載の有無 5スペース独占者の有無としました 評価は適切な管理をそれぞれ 1 点 他方不適切な管理はそれぞれ 0 点とし 証拠写真をデジタルカメラで撮りました 評価の点数は 点検項目ごとの点数の総和 ( 最大 5 点 ) としました 第 1 回目の調査点検では 共同使用冷蔵庫内の保管状況は非常に低い評価でした 対象病棟を仮に (A,B,C) とすると A の病棟では温度管理も不適切で 10 以上になっていました また 果物の食べ残しや飲料の飲み残しが そのまま長期間放置されていました なかには所有者不明の物もあり 看護助手が処分に困っていました どの冷蔵庫にも温度計が付いていなかったので 早速 庫内に温度計を設置しました 次に 委員会で協議の結果 食中毒防止のために と題した注意事項を冷蔵庫のドアに掲示し 感染防止の観点より 利用者に以下のことを表示しお願いしました 1 冷蔵庫を過信しないこと 2 保管量は 1 日分 3 食べ残し 飲み残しは入れないこと 4 日付 名前を明記すること 5 中身がみえるビニール袋で個人別に管理すること 6 冷蔵庫掃除日の案内です それから約半年後に第 2 回目の調査点検を抜き打ち的に行った結果 各病棟において共同使用冷蔵庫内の保管状態は 大いに改善されていました 一般に各病院施設における食中毒対策は 従来 調理場を中心に講じ

3 られています また 病棟においても 飲食物の持ち込みは禁じています しかし 今回 いくつかの病棟で入院患者用に設置されている共同使用の冷蔵庫内の衛生環境を調べたところ 非常にずさんな管理がなされていることが判明しました そこで利用患者に冷蔵庫利用上の注意を喚起したところ 以上の様な保管状況の改善がみられたわけです 本来 冷蔵のための最適温度は 0~5 と言われていますが 温度管理が十分になされてない上に 保存物の整理整頓がなされていませんでした この環境では 冷蔵庫内が感染源になる可能性も十分考えられます 皆様も一度 チェックしてみては如何でしょうか 次に 2 例目ですが 内視鏡室における消毒剤の適正使用に関してです 2002 年 内視鏡検査に起因する院内感染報道が相次いでなされました 例えば 米国での気管支内視鏡による緑膿菌感染 国内でのピロリ菌感染などです 一方 1999 年 日本消化器内視鏡技師会安全管理委員会が行ったアンケート結果では 高水準消毒薬グルタルアルデヒド暴露により 回答者の 90% が何らかの症状を経験しています また各医療機関における労働災害事例も報告されていることより 2005 年 2 月 厚労省労働基準局長より 医療機関におけるグルタルアルデヒドによる労働者の健康障害防止について の注意文書が通達されました このような通達がでる以前のことですが 麻薬の管理で毎日 内視鏡室に足を運んでいた私は 内視鏡室のスタッフとの日常会話の中で グルタルアルデヒドによる皮膚炎発症に関する現場の生の声を聞きました 換気扇など構造上の手直しも行いましたが十分ではなく より揮発性が低く 粘膜刺激性も弱いとされるフタラール製剤が国内で市販されるのを待って それに切り替えました 切り替えの際は 残存有効濃度持続時間やラニングコストについても用度課を交えて検討し 委員会の了解を得ました また この機会に院内の各部署を担当薬剤師にラウンドしてもらい 全てのグルタルアルデヒド製剤を回収し 内視鏡洗浄は内視鏡センターでのみ行うよう業務調整しました ただ 最近 このフタラール製剤でも皮膚炎が生じたとの訴えがあり 過酢酸製剤の採用に至った経緯があります 3 つ目の事例です 透析室で 主に外来透析患者の処方内容鑑査に当たっている ICT の薬剤師が担当医に協力を依頼し 看護師 臨床工学士 臨床検査技師の協力を得ながら 血液透析患者における FDL カテーテル感染のサーベランス を企画 実施した例です マキシマムプリコーションまでの改善は出来ませんでしたが 手技の見直しと統一化を行った結果 1,000 デバイスデイ当りの感染率が 1.05 に低下しました 問題は 透析スタッフがサーベランス実施期間が終わってもサーベランス期間と同じように 透析マニュアルを遵守し 気を抜かないで行えるかどうかではないでしょうか このサーベランスでは 感染 と 炎

4 症 を区別する事が解析する際に重要なことと思われます 本事例では 抜去時の静脈血もしくはカテ先の培養で陽性の場合を 感染有り としています ( ただし カテーテル挿入前に 血液培養により同一起炎菌の報告がある患者は除外しました ) ターゲッティング ラウンドと 薬剤師全員の目配り 最後に 本日の話をまとめますと 冒頭でも言いましたように ICT メンバーが揃ってラウンドできる施設はそれほど多くはないということです そこで 今回の事例で示したように ターゲティング ラウンドとでも言いましょうか 目的 場所を定めてラウンドをする そしてその現状を関係スタッフと臨床検査技師や臨床工学士を交え協議し 問題点があれば 委員会で改善対策あるいはサーベランス計画を立てるなど 院内で薬剤師が積極的にリードして欲しいと思います 幸い 薬剤管理指導業務の浸透で病棟担当薬剤師の協力も強い味方です 薬剤師全員が 各病棟で周囲の環境 作業内容に目を配ることが大切です 身の回りの環境をその気で観察すると 感染制御管理の標的はいくつでも転がっているのではないでしょうか

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