社会保障論点のまとめ

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1 IT ITと社会保障 ~ 個人会計で公的医療保険を救えるのか個人会計で公的医療保険を救えるのか ~ 2005 年 6 月 21 日 株式会社 NTT データ経営研究所 ストラテジック コンサルティング本部

2 背景 最近の社会保障制度における論点は医療保険に集中している 社会保障における論点は医療保険に集中 年金は マクロ経済スライドなどの導入により 経済成長から大幅に乖離するような給付の伸びは回避した 介護は 財源の問題を抱えてはいるものの まだ制度設計の段階といえる若い制度であり 規模も小さい 医療は 既に規模が大きいうえに給付が青天井であり 老齢化にともない給付の急増が見込まれる その他の社会保障は規模が小さく 制度の微調整が主な論点 1

3 ( 参考 ) 社会保障給付における医療保険の位置付け 医療保険は社会保障の約 3 割を占める 雇用保険 (3.4 兆 /3.7%) 介護 (4.1 兆 /4.5%) 社会保障給付約 90 兆円 生活保護その他 (2.1 兆 /2.3%) 社会福祉 (4.6 兆 /5.0%) (3.3 兆 /3.6%) 年金の検討は一つの解が出ているマクロ経済スライドの導入等で伸び率は GDP 成長率並みに 医療 (26.9 兆 /30%) 年金 (46.8 兆 /51%) 医療給付は対策が必要規模が大きく 老齢化が進む中 医療費の単価は青天井 2

4 医療保険の財政は危機的状況 現在の制度のままでは 公的医療保険の給付と負担は 2025 年度までに数十兆円単位でギャップが生じる可能性がある 厚生労働省が発表している医療保険の収支予想は現実的ではない厚生労働省の試算では給付と負担はバランスしているものの 国民所得の伸び率に比べ負担 ( 保険料収入 ) の伸び率が高い 国民所得の長期成長率が1.6% であるのに対し 負担は3.7% 程の伸びを期待している 給付の額には 物価上昇率の変動が織り込まれていない 一人当たり医療費の伸び率は1995 年から1999 年を基準としている 当該期間の物価上昇率は+0.4% 厚生労働省の予想物価上昇率は1.0% 両者を修正すると30 兆円近いギャップが生じる 厚生労働省の公表値に対し 負担が-22 兆円 給付が+8 兆円と試算できる 内閣府が公表しているマクロ経済の前提を使っても 収支はバランスしない 財政諮問会議に提出された経済成長率を用いると 負担 ( 保険料収入など ) は厚生労働省の試算に非常に近くなる しかし 医療費の半分以上が人件費であることに鑑みると物価上昇率が給付の伸びに影響する 給付の増加までを織り込むと 結局 30 兆円近いギャップが生じる 厚生労働省の公表値に対し 負担がー 4 兆円 給付が+28 兆円と試算 3

5 医療保険の給付 医療保険の問題は生死に関わる問題であり 給付抑制には慎重な議論が必要である 医療保険の問題はセンシティブ 医療の問題は常に死と隣り合わせであり 一律の給付抑制では国民の賛同が得にくいのではないか 貧乏人は死ね という議論になりかねない 保険料率は既に高い水準にあり 保険料からの収入増には抵抗がありそうだ 大幅な負担増は国民負担率 50% 以下という コンセンサス に反する 国民の賛同を得られるような給付抑制や負担増は考えられないだろうか 4

6 社会保障個人会計の導入による解決はありうるのか IT を用いれば 社会保障個人会計の導入により個々人の負担と給付を把握し 相関せることが可能である 社会保障個人会計は 果たして医療保険財政に大きなインパクトを持ちうるのだろうか 社会保障個人会計とは 社会保障における被保険者個々人の負担と給付が確認できる仕組み 負担と給付に相関性を持たせるような施策も可能になる 個人会計を用いた施策として 給付抑制 : 現在使いすぎている人たちへの給付を抑制する ( 終末医療対策など ) 負担増 : 給付を受けすぎた人に より多く負担をしてもらう ( 保険金を死後に回収するなど ) シンガポール 米国においては医療保険の個人会計は導入済み Medical Saving ccount( 医療貯蓄勘定 ) という形で個人の資産管理の一環としての導入 給与天引きにより医療貯蓄勘定に入金される 医療にかかる支出があった場合のみ その勘定から支払うことが許される 拠出分は税制優遇の対象となる 5

7 個人会計を用いた施策 (1/3) 個人会計を用いた施策としては下記のようなものが考えられる 給付抑制策として 限度額管理 : 給付に一定の限度額を設定したうえで 給付が限度額を超えた場合は 超過分を一定期間繰り延べたり 他制度からの余剰額を付け替えたりする 増収のための施策として 公費分の保険金の回収 単年度清算 : 年度毎に公費の回収を試み 回収出来ない場合のみ 死後 相続財産から回収する 死亡時清算 : 死亡時点で遺産から公費を回収する 以下 詳細に述べる 6

8 個人会計を用いた施策 (2/3) 給付抑制のための施策としては個人単位で給付の限度額を管理することが考えられる 手法としては 突発事故における限度額超過分を制度間で付け替えるカフェテリアプラン型と年度間で付け替える繰り延べ型がある カフェテリアプラン型 + 限度額超過分は自己負担 + 付け替え 付け替え + 付け替え 余裕を持たせて死亡した場合は見舞金のような給付 給付削減のインセンティブ 年金 医療 - 介護 - 医療 - 年金 医療 介護 繰り延べ型 ( 繰延が 2 年認められる場合 ) + 限度額超過分は自己負担 + 付け替え + 付け替え 余裕を持たせて死亡した場合は見舞金のような給付 給付削減のインセンティブ 前年 - 当年 翌年 前年 - - 前年 当年 死亡 当年 翌年 翌年 7

9 個人会計を用いた施策 (3/3) 増収のための施策としては公費の回収が考えられる 財産があまっているということは保障が手厚すぎるとの考えのもと 単年度 あるいは死亡時に公費の回収を行う 公費分の保険金の回収 単年度清算 : 年度毎に 受けた給付に含まれる公費負担を確認し 金銭的に余裕がある人からはその公費を回収する 年度ごとに回収出来なかった場合は未清算金額を累積させ 死後に遺産から回収する 所得に関係なく負担を求めるため 実質的に高所得者に対し負担を求めることになる 単年度管理が原則となるため 移行期間が不要であり 扱うデータも少なくて済む 死亡時清算 : 負担した保険料と受けた給付を死亡時に清算し 給付が超過した場合はそれを公費負担と看做し 遺産から回収する 高所得者ほど積立金が大きくなるため 相対的に低所得者の負担が大きくなる 制度移行期に何らかの措置をとらないと 現役世代が二重の負担を強いられる ( あるいは長い移行期間が必要 ) 8

10 個人会計を実現するには 公的医療保険の被保険者情報は 国保 各保険組合 共済 政管健保などの様々な団体によって管理されている 情報に横串を通すにはお金と労力がかかりそうである 公的医療保険の加入者情報は非常に多くの団体に分散して管理されている 国民健康保険 3,300 団体 ( 加入者 3,000 万人 ) 健康保険組合 1,700 団体 ( 加入者 3,000 万人 ) 地方公務員共済組合 54 団体 ( 加入者 600 万人 ) 各省庁等共済組合 23 団体 ( 加入者 250 万人 ) 政管健保 1 団体 ( 加入者 3,800 万人 ) 船員保険 1 団体 ( 加入者 8 万人 ) 5,000 以上の団体で分散管理されている 各団体の運営主体が異なるため 調整は難航しそうである 各地方自治体 各企業の健保組合 各共済組合の意見調整が必要になる 5,000 以上のシステムに対してインターフェイスを確保する必要がある 個人会計 = 口座管理となると 国民背番号制と同様の印象をもたれる可能性もある 住基ネットでの苦労を考えると 金 以上に 汗 の問題か 9

11 個人会計を用いない制度 給付抑制や増収のための施策は 個人会計を利用しなくても実現することができる 給付抑制策として i. 診療報酬制度改革 : ii. iii. 診療報酬のプライシングを自由化し 公的保険からの現物給付は財源に見合った水準になるよう給付額を削減する (ex. 包括支払制度 ) 競争環境が整えば医療機関の効率化が見込まれる 経済力のない人は高度医療を受けられない可能性が高い医療保険の二階建て 保険に応じてカバーされる治療行為を限定する ex. 治療行為や対象を限定する ( 米国 ) 治療行為の場所を限定する( 英国 ) 混合診療は二階建てへの布石 優良な医療サービスは保険対象外となるミーンズテスト 国民全員から保険料を徴収しながら 保険金は貧しいものだけに給付される ( オランダ ) ミーンズテストはコストがかかる 増収のための施策として i. 相続税増税 ii. 相続税の基礎控除の引き下げや税率の引上げにより 担税力の高い不労所得から財源を確保する そもそも相続税の額が小さくインパクトに欠ける保険料引上げ 国民負担を純粋に引き上げる 潜在的国民負担率 50% の壁がある 10

12 付削減負担増それぞれの施策の特徴 各施策を比較すると 個人会計とは 負担と給付を関連付けることによって 公平性を保ちながらゆるやかな負担増や給付削減を実現するツールであることが分かる しかしながら 導入には時間とコストがかかるうえ 効果は個人会計を用いない施策の方が大きい 給加収公平効果コストスピード によ B- る死亡時清算 ( 給付に応じた負担 ) (3 割回収で3 兆円 ) ( 個人会計の導入 維持 ) ( 移行期間が長い ) 単年度清算 B- + B ( 給付に応じた負担 ) (3 割回収で約 3 兆円 ) ( 年を跨ぐデータは少ない ) ( 調整 + 制度設計期間 ) 診療報酬制度改革 / 医療保険の二階建て個人会計による限度額管理 ( 一律給付源 ) ( 負担に応じた給付削減 ) ( 給付管理ができる ) - ( 回収不能が生じうる ) ( 特にない ) ( 個人会計の導入 維持 ) B ( 給付削減への反対 ) B- ( 反対 + 制度設計期間 ) ミーンズテスト相続税増税保険料引上げ - B- ~B B B~ B ( 負担と給付が分離 ) ( 一律負担増 ) ( 一律負担増 ) ( 給付水準に制限がない ) ( 一律 10% で約 1.8 兆円 ) (1%pあたり8 千億円 ) ( ミーンズテスト ) ( 特にない ) ( 特にない ) ( 多数派が反対 ) ( 比較的スムーズ ) ( 国民の負担感が大きい ) 公費の回人会計積立方式個迅速かつ効果的に医療保険給付を抑制することを目指すのであれば 個人会計は答ではない 11