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いとはありの
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1 ACP Japan 2014 論文 30 選神経内科感染症編山田康博東京医療センター総合内科 2014 年 5 月 31 日

2 Effects of Immediate Blood Pressure Reduction on Death and Major Disability in patients With Acute Ischemic Stroke The CATIS Randomized Clinical Trial JAMA;2014:311:

3 背景 ACCESS study Stroke. 2003;34(7): カンデサルタン vs プラセボ血圧死亡率心血管イベント (1 年 ): SCAST 研究 Lancet 2011; 377: カンデサルタン vs. プラセボ血圧心血管イベント (6か月後): 機能予後 : ( プラセボでややよい傾向 ) 梗塞急性期 : 圧治療は脳機能アウトカムを改善するか不明

4 研究デザイン PICO 多施設,RCT, ITT, single-blind, blinded end-points P I 脳梗塞発症 48 時間以内 SBP mmHg 降圧療法あり 1st ACEI 2nd CCB 3rd 利尿薬 C O 降圧療法なし 14 日後 or 退院時の死亡率 or 重度後遺症 (mrs 3)

5 血圧推移 SBP コントロール介入コントロール時間介入日

6 14 日 or 退院時 70% 60% 50% 40% 30% 20% 66.4% 降圧療法あり 66.4% 32.4% 降圧療法なし 32.6% 10% 0% 1.2% 1.2% mrs 0-2 mrs 3-5 mrs 6( 死亡 )

7 3 か月後降圧療法あり降圧療法なし 80% 70% 60% 50% 40% 74.9% 74.7% 30% 20% 21.7% 22.5% P= % 0% 3.4% 2.7% 1.4% 2.2% mrs 0-2 mrs 3-5 mrs 6( 死亡 ) 脳梗塞再発

8 結語脳梗塞急性期の積極的降圧は死亡や身体障害の改善に寄与しなかった

9 Endovascular therapy after Intravenous t-pa versus t-pa Alone for Stroke NEJM 2013: 368:

10 背景 : 再開通治療ランダム化トライアルで有効性あり t-paの全身投与 ( 発症後 4.5 時間以内 ) 血栓溶解剤の局所動脈内投与 (6 時間, MCA M1 or M2)PROACT II: JAMA 1999;282: まだ十分なランダム化トライアルがない機械的に血栓破壊回収血管形成術やステント留置

11 研究デザイン PICO 多施設 RCT, ITT, Open label, Concealed P 中等度以上の脳梗塞 (NIHSSスコア >10 点など ) 発症後 3 時間以内にt-PA 投与 I C O 血管内治療追加血管内治療なし 90 日でのmodified Rankin scale<2 ( 自立生活 )

12 mrs 0-2 点の患者 ( 自立した生活 ) 全患者 NIHSS 8-19 NIHSS>20 P=0.25 P=0.83 P=

13 血管内治療あり有害転帰血管内治療なし P=0.01 P=0.52 P=0.02 P=0.83 P=0.40

14 再灌流率は血管内治療群の方が良好であったが良好な転帰には寄与しなかった今回の研究では先行研究より血管内治療の開始が 32 分遅れている事が関与している可能性がある

15 結語血管内治療追加は t-pa 単独と比較し予後を改善しなかった

16 Clopidogrel with Aspirin in Acute Minor Stroke or Transient Ischemic Attack NEJM:2013:369:1:11-19

17 背景 1. TIA or 脳梗塞二次予防 ASA+ クロピドグレル VS クロピドグレル長期 : 再発率差なし出血 : 増加 MATCH trial Lancet 2004; 364: 発症急性期再発率 : 約 10-20% (3 か月以内 ) 特に 2 日以内の発症が多い Storke2005 Apr;36(4):720-3 短期間のみ 2 剤は有効か?

18 研究デザイン PICO 多施設 RCT, ITT, double-blind, placebo-controlled P 発症 24 時間以内軽症脳梗塞 (NIHSS 3 点 ) 中等度以上 TIA (ABCD2 score 4 ) I C クロピドグレル + アスピリンアスピリン O 90 日以内の新規脳卒中 ( 出血 + 梗塞 )

19 介入群 1 日 300 mg 2-90 日 75 mg クロピドグレルアスピリンコントロール群アスピリン 1 日 mg 2-21 日 75mg 1 日 mg 2-90 日 75mg

20 患者特性アスピリン単独 N=2586 クロピドグレル + アスピリン N=2584 年齢平均 62 (54-71) 63 (55-72) 脳梗塞既往 517 (20.0%) 516 (20.0%) 診断 TIA 728 (28.2%) 717 (27.7%) 軽症脳梗塞 1858(71.8%) 1867(72.3%) ABCD2スコア平均 4 (4-5) 4 (4-5)

21 クロピドグレル + アスピリンアスピリン 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% P<.001 P< % 11.4% 8.2% 7.9% P= % 1.6% 脳卒中脳梗塞出血イベントハザード比 NNT 29 29

22 脳卒中なし生存 (90 日 ) クロピドグレル + アスピリンアスピリン日

23 脳卒中なし生存 (90 日 ) クロピドグレル + アスピリンアスピリン日

24 中等度以上 TIA 軽度脳梗塞クロピドグレル 300 mg + アスピリンクロピドグレル単剤アスピリン単独発症早期に同時投与する事で 90 以内の再発を予防

25 Association Between Influenza Vaccination and Cardiovascular Outcomes in High-risk Patients A Meta-analysis JAMA 2013:310:

26 背景 : インフルエンザワクチンインフルエンザ感染心血管脳血管イベントのリスクの可能性 NEJM.2004;351(25): インフルエンザワクチン心血管イベントと負の相関 CMAJ.2010;182(15):

27 インフルエンザワクチンと心血管脳血管イベントの関連 RCT のみのメタアナリシス研究検索 I C O インフルエンザワクチン接種非接種 or プラセボ接種複合心血管イベント心血管死全死因死亡心血管イベント ( 病気別 )

28 複合心血管イベント全患者ワクチンありワクチンなし p= 0.03 RR 0.64 NNT 58

29 複合心血管イベント最近の急性冠症候群既往患者ワクチンありワクチンなし p <0.01 RR 0.45 NNT 8

30 批判的吟味 Primary endpoint が複合エンドポイントエンドポイントで 1 次 2 次予防が混合

31 結語インフルエンザワクチン接種と心血管イベントの低下には関連性がある特に活動性の心血管疾患を持つ高リスク患者には強い治療効果がみられる

32 A New Strategy for Healthcare-Associated Pneumonia Prospective Multicenter Cohort Study Clinical Infectious Disease 2013; 57:

33 背景 :ATS/IDSA guideline 2005: HCAP 医療ケア関連肺炎定義過去 90 日以内に2 日以上入院したことがある患者介護施設や長期療養型施設に住んでいる患者最近抗菌薬を投与された患者化学療法中の患者 30 日以内にけがの治療をしている患者現在病院や透析施設に通院中の患者

34 背景 :ATS/IDSA guideline 2005: HCAP の経験的治療 CAP+MDR( 緑膿菌へ 2 剤 +MRSA) をカバーせよ! 例メロペネム + シプロ + バンコマイシン MDR= 多剤耐性菌 ( 緑膿菌 MRSA ESBL など )

35 背景 :ATS/IDSA guideline 2005: ヨーロッパ HCAP はかならずしも MDR ではない! Arch Intern Med 2007; 167: Ann Intern Med 2009; 150: CID 2011; 53: そこで日本においてHCAPを MDRカバーすべき群 MDRカバーしなくていい群にわけて治療

36 方法

37 院外発症肺炎市中肺炎 (CAP) 病院関連肺炎 (HAP) 介護施設入居最近の入院 ( 過去 90 日内に 2 日以上 ) 病院へかかったまたは透析 ( 過去 30 日以内 ) 静注抗菌薬化学療法 ( 過去 30 日以内 ) MDR リスク最近の抗菌薬使用 (6 か月以内 ) 最近の入院 ( 過去 90 日以内 2 日以上 ) 低活動 (Barthel index 50 未満 ) 免疫抑制重症度重症人工呼吸器 ICU 軽症

38 HCAP の分類と治療方針 Group1 Group2 Group3 Group4 軽症かつリスク 0-1 軽症かつリスク >2 つ重症かつリスク 0 重症かつリスク >1 つ CAP 治療! CAP 治療! HAP 治療! HAP 治療!

39 結果 :CAP として治療した群の原因菌 % CAP % HCAP:Group 1 % HCAP: Group 3

40 結果 :HAP として治療した群の原因菌 HCAP:Group HCAP:Group4

41 新たな治療指針 :HCAP の分類と治療 Group1 Group2 Group3 Group4 軽症かつリスク 0-1 軽症かつリスク >2 つ重症かつリスク 0 重症かつリスク >1 つ CAP 治療 CAP 治療 110 名 HAP 治療 92 名 41 名 HAP 治療 78 名

42 結語 HCAP でも層別化すると 50% 程度が CAP として治療しうる治療薬については原著参照ください

43 ACP 最新論文 30 選神経感染症コメント東京ベイ浦安市川医療センター平岡栄治

44 感染症インフルエンザのワクチン

45 インフルエンザと主要心血管イベント ( 死亡 MI 入院 )

46 % FLUCAD 研究ワクチンありワクチンなし 12 か月 European Heart Journal 2008; 29:

47 ところで冠動脈疾患において PCI をすると心筋梗塞を減らすことができるか?

48 PCI に関するガイドライン ( ページ 12) 安定虚血性心疾患患者狭心症の症状を改善する生命予後改善はしめされていない短期間 :MIを増加させる可能性長期経過において急性心筋梗塞を減少させない Circulation. 2011;124:e574-e651;

49 インフルエンザワクチンは心血管イベントを低下させる AHA/ACC 冠動脈疾患 2 次予防ガイドライン心血管疾患がある人は毎年インフルエンザワクチンを摂取する (Class I ) Circulation. 2011;124:

50 冠動脈疾患その他の動脈硬化疾患があれば 2 次予防目的でインフルエンザ予防接種をしなさい Class I

51 安定狭心症の治療抗狭心治療ニトログリセリン β ブロッカー Ca ブロッカー急性心筋梗塞予防スタチンアスピリン ACE 阻害剤インフルエンザワクチン

52 感染症 HCAP の治療

53 市中肺炎 (CAP) 院外発症の肺炎肺炎双球菌とマイコプラズマセフトリアキソン + ジスロマック病院ケア関連肺炎 (HCAP) 全例緑膿菌と MRSA をカバー vs. リスクがなければ CAP 治療だけリスクがあれば緑膿菌 +MRSA をカバー

54 新たな治療指針 :HCAP の分類と治療 Group1 Group2 Group3 Group4 軽症かつリスク 0-1 軽症かつリスク >2 つ重症かつリスク 0 重症かつリスク >1 つ CAP 治療! CAP 治療! HAP 治療! HAP 治療!

55 結果 1:HAP として治療した群の原因菌 HCAP HCAP4 軽症リスクが 2 つ以上重症リスクが 1 つ以上 MRSA のカバーを忘れずに

56 神経脳梗塞に対する再灌流治療

57 Endovascular therapy after Intravenous t-pa versus t-pa Alone for Stroke NEJM 2013: 368:

58 血管内治療 Merci コイル血栓回収 Penumbra 血栓吸引システム Solitaire ステント血栓回収 :2014 年夏ごろ発売 f

59 結語血管内治療追加は t-pa 単独と比較し予後を改善しなかった

60 再開通治療ランダム化トライアルで有効性あり t-pa の全身投与 ( 発症後 4.5 時間以内 ) 血栓溶解剤の局所動脈内投与 6 時間以内で, MCA M1 or M2 PROACT II: JAMA 1999;282: ランダム化トライアルで有効性が示されなかったもの機械的に血栓破壊回収まだランダム化トライアルがないもの血管形成術やステント留置

61 Subgroup 解析を見てみると mrs 0-2 点の患者 ( 自立した生活 ) すべての患者 NIHSS 8-19 NIHSS>20 P=

62 NIHSS>20の患者に対しては有効の可能性がある (Stratified randomizationされているので妥当性は高い ) --> 有意差はなかったがさらなる検討が必要

63 AHA ガイドライン 2013 年 1.t-PA 適応症例はt-PAを 2. 発症後 6 時間以内のMCA 閉塞症例は動脈内 t-paが有効 3. 機械的血栓除去 :Merciではなく Solitaire FRやTrevoを一般的には使用する (Class I) 血栓吸引システム (Penumbra system) がMerciよりいいかどうかは不明

64 神経 : 脳梗塞に対する抗血小板薬 2 剤について

65 Chance トライアルの対象患者高リスクTIA (ABCD2>4 点 ) Minor stroke (NIHSS score<3 点 ) 除外 : 感覚障害のみ視野障害のみめまいのみ MRI 正常レジメンアスピリン+クロピドグレル :21 日間その後クロピドグレル単剤を3か月まで

66 CHANCE trial すべての脳梗塞患者には一般化できない! しかも一生 2 剤ではない!

67 抗血小板療法基本はアスピリン mg( 日本 ) 325mg(AHA) を48 時間以内に開始 t-paを入れたら24 時間は開始しない 2 剤を長期に使用しないクロピドグレル+ASA vs. クロピドグレル 18か月の経過 : 脳梗塞再発 : 差がない脳出血は増加!(MATCH trial: Lancet 2004)

68 神経感染症論文サマリー神経 1. Effects of Immediate Blood Pressure Reduction on Death and Major Disability in patients With Acute Ischemic Stroke. The CATIS Randomized Clinical Trial. JAMA;2014:311: 脳梗塞の急性期の降圧治療は死亡率を改善せず身体機能予後も改善せず 2. Endovascular therapy after Intravenous t-pa versus t-pa Alone for Stroke. NEJM 2013: 368: 再灌流率は血管内治療群の方が良好しかし身体機能予後改善には寄与しなかったただし NIHSS>20 の重症群には血管内治療を tpa に追加すると予後改善させる傾向 3. Clopidogrel with Aspirin in Acute Minor Stroke or Transient Ischemic Attack. NEJM:2013:369:1:11-19 軽症脳梗塞 (NIHSS<3) や重症 TIA(ABCD score>4) クロピドグレル +ASA21 日間でその後クロピドグレルと ASA 単剤を比較 90 日間での脳梗塞再発を減少 (NNT29), 出血は増加させない感染症 1.Association Between Influenza Vaccination and Cardiovascular Outcomes in High-risk Patients A Meta-analysis. JAMA 2013:310: インフルエンザワクチン接種と心血管イベントの低下には関連性がある 2.A New Strategy for Healthcare-Associated Pneumonia Prospective Multicenter Cohort Study. Clinical Infectious Disease 2013; 57: 日本では HCAP でも層別化すると 50% 程度が CAP として治療しうる

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