JAMA Apr 24;309(16): 年 6 月 25 日慈恵 ICU 勉強会レジデント 2 年宮崎雄介

Size: px

Start display at page:

Download "JAMA Apr 24;309(16): 年 6 月 25 日慈恵 ICU 勉強会レジデント 2 年宮崎雄介"

かんじなかじゅく
5 years ago
Views:

1 JAMA Apr 24;309(16): 年 6 月 25 日慈恵 ICU 勉強会レジデント 2 年宮崎雄介

2 Introduc:on

RCRI:revised cardiac risk index N Engl J Med 2005; 353: 349-61 2000-2001 年, 663,635 人, Cohort study 18 歳以上非心臓手術入院 2 日以内より β

3 RCRI:revised cardiac risk index N Engl J Med 2005; 353: 年, 663,635 人, Cohort study 18 歳以上非心臓手術入院 2 日以内より β 遮断薬を投与した群とそれ以外で比較 RCRI スコア 2 点以上 β 遮断薬内服群で院内死亡率減少 RCRI スコア 1 点以下高血圧症例を除く高リスク手術症例を除く β 遮断薬投与群で院内死亡率増加問題点入院期間のみの評価 β 遮断薬の種類が不明手術日が不明

4 Lancet. 2008; 371: ヶ国 190 施設 8351 人の大規模 RCT 非心臓手術 Metoprolol vs placebo 手術 2-4 時間前から投与開始 Primary endpoint(30 日 ) 心血管死亡, 非致死的心筋梗塞非致死的心停止 Metoprolol 投与群で有意に高かったもの全死亡率脳梗塞発症率治療の必要な低血圧徐脈 Metoprolol 投与群で有意に低かったもの Primary endpoint 心筋梗塞問題点 Metoprolol 200mg/day と高用量手術 2-4 時間前からの急激な用量調節

5 術後 30 日非致死的心筋梗塞 OR 0.65(95% CI, ), NNT 63 心筋虚血 OR 0.36(95% CI, ), NNT 16 全死亡率 OR 1.20(95% CI, ) 心血管死亡率 OR 1.15(95% CI, ) 心不全 OR 1.20(95% CI, ) 非致死的脳梗塞 OR 2.16(95% CI, ), NNH 275 徐脈 OR 2.74(95% CI, ), NNH 22 低血圧 OR 1.62(95% CI, ), NNH 17 気管支攣縮 OR 0.98(95% CI, ) Lancet. 2008; 372: POISE trial を含む 33 研究 12,306 人のメタ解析 POISE trial は 8,351 人と大きな比率をしめたがサブ解析で影響はないとされた左記結果より本研究では非心臓手術周術期に対してルーチンに β 遮断薬を予防的に投与することを指示しない ACCF/AHA guidelines への提言周術期 β 遮断薬投与の推奨度を下げなければならない

6 ACCF/AHA カイトライン周術期 β 遮断薬継続投与心筋虚血が判明している高心血管リスク症例での血管外科手術 Class Ⅰ 継続投与冠動脈疾患を有する血管外科手術心疾患リスクを有する ( 虚血性心疾患心不全脳血管疾患糖尿病腎不全のいずれかを 1 つ以上 ) 血管外科手術冠動脈疾患または心疾患リスクを有する中リスク手術と血管外科手術 Class Ⅱa 冠動脈疾患心筋虚血が指摘されている血管外科手術 * 同左 * 冠動脈疾患または心疾患リスクを有する中リスク手術 * * 用量調節 ( 低血圧徐脈に留意し滴定すること ) Circula5on. 2009; 120:

7 現状でわかっていないことどのβ 遮断薬を選択すべきか未確定であることいつからβ 遮断薬を投与すべきか未確定であることどれくらいのβ 遮断薬を投与すべきか未確定であること今回の研究の意義 Propensity- score matched analysis を行っていること β 遮断薬の種類について言及されていること入院中だけでなく入院前からの β 遮断薬投与も含まれていること

8 Methods

9 対象 VASQIP データベースより収集期間 :2005 年 10 月 1 日 ~2010 年 9 月 30 日非心臓手術患者血管外科一般外科脳外整形胸部外科泌尿器科耳鼻咽喉科 RCRI スコアでリスク評価除外基準 POD 0, POD 1 に入院していない患者 POD 0, POD 1 の死亡複数手術施行患者術前 90 日間 ~ 術後 30 日間でのデータ紛失 VASQIP: Veterans Affiars Surgical Quality Improvement Program

10 Outcome Primary outcome 術後 30 日の全死亡率 Secondary outcome 術後 30 日の Q 波心筋梗塞術後 30 日の心停止脳梗塞発生率についても検討

11 β 遮断薬投薬状況 VHA PBM- SHG データベースより収集 β 遮断薬投与群 :POD 0, 1 に β 遮断薬が投与された患者外来処方入院前 90 日 60 日 30 日 7 日に処方された β 遮断薬を調査用量期間は不明 Atenolol, Carvedilol, Metoprolol tatrate, Metoprolol succinate, Others β 遮断薬を含む合剤は β 遮断薬として登録術中の処方電子カルテ以外での処方は把握できなかった VHA:Veterans Health Administra:on PBM- SHG:Pharmacy Benefits Management- Strategic Healthcare Group

12 Sta:s:cal analysis 後ろ向き観察研究バイアス調整 Propensity- score matched analysis landmark analysis 感度分析 β 遮断薬の短期投与長期投与での primary and secondary outcome の比較短期投与 : 手術 7 日前或いは 30 日前からの新規投与長期投与 : 手術 60 日 ~90 日前からの継続投与

13 Sta:s:cal analysis t 検定 RCRI6 項目の組み合わせと β 遮断薬投与非投与における死亡率の相関ロジスティック回帰モデル POD0,1 での metoprolol と atenolol の継続中断症例で primary outcome 血管手術 vs 非血管手術を評価 Mantel- haenszel χ 2 検定 :2 群の相関両側検定 p<0.05 を有意差あり

14 Propensity- score matched analysis Nonparsimonious logis:c regression model を用いて propensity score(ps) を求めた PS matching (1:1) J Thorac Cardiovasc Surg. 2007; 134: Greedy maching algorithm (a caliper width: 0.2) Pharm Stat. 2011; 10: 群間の全ての項目において standardized difference を求め統計学的妥当性を評価

15 Results

16 ini:al cohort 334,130 人除外項目該当患者数 - 197,385 人 final cohort 136,745 人 Propensity- score matched analysis 37,805 matched pairs

17 Full Cohort β 遮断薬投与非投与高齢者白人男性 BMI ASA ⅢⅣ RCRI 各項目 S- Cr WBC count 一般外科血管外科腹腔鏡下手術血管内治療手術時間全身麻酔 β 遮断薬投与非投与 ASA ⅠⅡ Hct 脳神経外科整形外科耳鼻咽喉科泌尿器科緊急手術脊麻硬麻 Matched Cohort β 遮断薬投与非投与うっ血性心不全脳神経外科整形外科 β 遮断薬投与非投与高リスク手術一般外科胸部外科泌尿器科腹腔鏡下手術

18 Full Cohort β 遮断薬投与患者数 55,138 人 (40.3%) Matched Cohort β 遮断薬投与患者で多かった他薬物 Insulin: 19.9% vs 18.3%, p <0.001 β 遮断薬投与患者の中で手術 90 日以前より β 遮断薬が投与されていた患者 75.4% (95% CI, 75.0%- 75.8%) 手術 90 日前 :β 遮断薬非投与患者 13.6% (95% CI, 13.4%- 13.8%) P<0.001 手術 7 日前での β 遮断薬投与患者数 45,347 人 (33.2%) β 遮断薬投与患者の中で手術 7 日前より以前から β 遮断薬の投与されていた患者 : 66.1 % β 遮断約投与患者の中で手術 7 日前から新規に β 遮断薬が投与された患者 :2.4 % 外来 Metoprolol tartrate 37.0% Atenolol 26.9% 入院 Metoprolol tartrate iv 67.2% po 62.5% Atenolol iv 0.2% po 24.4%

19 PS matching でそろえたはずの患者背景が検定で 2 群間に差があることについて matching に用いた全ての項目で 2 群の standardized difference が 10% 以内に収まっていることが示されたよって PS matching としては統計学的に妥当であったとしている Mul5variate Behavioral Research. 2011; 46:

20 β 遮断薬投与患者の中で血管外科手術患者 66.7%(95% CI, 65.9%- 67.5%) 非血管外科手術患者 37.4% (95% CI, 37.1%- 37.6%) RCRI が上昇すれば β 遮断薬投与は増加する RCRI=0 25.3% (95% CI, 24.9%- 25.6%) RCRI % (95% CI, 69.5%- 73.2%) P<0.001

21 30 日全死亡率 1568 人 1.1 % (95% CI, %) β 遮断薬投与 1.4 % (95% CI, %) 非投与 1.0 % (95% CI, %) p <.001

22 β 遮断薬投与群では全死亡率が低い rela:ve risk[rr] 0.73 (95% CI, ) NNT 241 (95% CI ) RCRI スコア 2 RR 0.63 (95% CI ) p<0.001 NNT105 (95% CI ) RCRI スコア 3 RR 0.54 (95% CI ) p<0.001 NNT41 (95% CI 28-80) RCRI スコア 4 以上 RR 0.40 (95% CI ) p<0.001 NNT18 (95% CI 12-34)

23 手術部位での死亡率血管外科 1.6% (95% CI, %) 非血管外科 1.1% (95% CI, %) P <.001 血管外科手術患者では β 遮断薬投与群非投与群での死亡率に差はなかった

24 Secondary outcomes: 術後心合併症罹患率 0.9% (95% CI, %) β 遮断薬投与 1.2 % (95% CI, %) 非投与 0.7 % (95% CI, %) p <.001 術後心合併症罹患者の内 β 遮断薬投与群の方が死亡率が低い β 遮断薬投与 OR 93 (95% CI, ) 非投与 OR 161(95% CI, ) p <.001 術後心合併症はその後の死亡率を増やす 571 deaths (47.7%) vs 997 deaths (0.7%) p <.001 Odds ra:o (OR) 123 (95% CI, )

25 β 遮断薬投与群では心合併症罹患率が低い RR 0.67 (95% CI, ) NNT 339 (95% CI, ) RCRI スコアでみると RCRI スコア 2, 3 のみ心合併症罹患率が低い RCRI スコア 2 RR 0.60 (95% CI, ) NNT 161 (95% CI, ) p < RCRI スコア 3 RR 0.61 (95% CI, ) NNT 90 (95% CI, ) p =0.022

26 血管外科手術患者では β 遮断薬投与群非投与群での心合併症発生率に差はなし手術部位での心合併症罹患率血管外科 1.6% (95% CI, %) 非血管外科 0.8% (95% CI, %) p <.001

27 8,911 人 (6.5%) : 術前に β 遮断薬の処方が中断されていた外来患者外来での内服を継続した患者 35,436 人と比較した死亡率 OR 1.6 (95% CI, ), p<0.001 外来でも術前でも β 遮断薬が投与されなかった患者 36,436 人と比較した死亡率 OR 2.3 (95% CI, ), p<0.001 外来で β 遮断薬が処方されていなかったが周術期に β 遮断薬が投与された患者 18,702 人と比較した死亡率 OR 1.15 (95% CI, ), p=0.15

28 Metoprolol vs Atenolol 死亡率は Atenolol で少ない En:re Cohort OR 0.49 (95% CI, ); p<0.001 Propensity Matched Cohort OR 0.56 (95% CI, ); p<0.001 投与中断例はどちらでも死亡率の OR は同等 Metoprolol の投与中断症例の死亡率血管外科手術 OR 1.66 (95% CI, ); p<0.05 非血管外科手術 OR 1.78 (95% CI, ); p<0.001 Atenolol の投与中断症例の死亡率血管外科手術 OR1.34 (95% CI, ); p<0.47 非血管外科手術 OR2.19 (95% CI, ); p<0.001 CVD, CHF, IHD は Metoprolol 投与群で有意に罹患率が高かった RCRI の項目の組み合わせによって β 遮断薬投与群非投与群の間で死亡率に差はなかった CVD: cerebrovascular disease CHF: conges:ve heart failure IHD: ischemic heart disease

29 術後脳梗塞罹患者 415 人 (0.3%) Full cohort β 遮断薬投与 0.45% (95% CI, 0.39%- 0.50%) 非投与 0.21% (95% CI, 0.17%- 0.24%) p<0.001 Matched cohort β 遮断薬投与 0.35% (95% CI, 0.29%- 0.41%) 非投与 0.32% (95% CI, 0.26%- 0.38%) p=0.45 手術部位 Full cohort» 血管外科 1.05% (95% CI, 0.88%- 1.22%)» 血管外科以外 0.22% (95% CI, 0.19%- 0.25%)» P<0.001 Matched cohort» 血管外科 0.28% (95% CI, 0.22%- 0.33%)» 血管外科以外 0.22% (95% CI, 0.17%- 0.28%)» P=0.22 血管外科手術 β 遮断薬投与 1.0% (95% CI, 0.7%- 1.32%) 非投与 1.1% (95% CI, 0.22%- 0.33%) p=0.74 Atenolol vs metoprolol OR 0.63 (95% CI, ); p=0.008

30 Discussion

31 β 遮断薬投与は非血管外科手術 RCRI スコア 2 点以上の非心臓手術症例において術後 30 日全死亡率を低下させる術後に心合併症がおこった場合 β 遮断薬が投与されていた群は死亡率が低下する

32 血管外科症例においての β 遮断薬投与群非投与群での差は見いだせなかったが以下の点が原因であった可能性があるサブグループ解析であり症例数が少ない ICU 滞在の有無が不明電カル以外での薬剤投与が不明術中投与薬が不明

33 β 遮断薬の長期投与と短期投与についてこれまでの報告長期投与は手術 1 週間前あるいは直後からの投与に比べ有害事象が少ない本研究術前 30 日以前より投与している症例は長期投与と同様の primary and secondary outcome を示す傾向を認めたまた手術 1 週間前から新規に投与された症例は 2.4% と少なかったためその評価はできなかった

34 Metoprolol 投与群では Atenolol 投与群より死亡率が高かった AHA/ACCF guideline に準じて Metoprolol 投与群では虚血性心疾患うっ血性心不全が多くリスクが高かったことが影響していた可能性がある β 遮断薬中断群で死亡率リスクが約 2 倍であったがこれまでの報告と同様であった

35 周術期 β 遮断薬と術後脳梗塞の因果関係は POISE trial に比べ顕著でなかった術後脳梗塞発症率 POISE trial :0.7 % 本研究 :0.3 % β 遮断薬投与開始時期用量などが要因として考えられるが本研究では検討していない本研究では Metoprolol の方が Atenolol より術後脳梗塞発症率が高かった Metoprolol 投与群の方が脳血管疾患の既往が多かった可能性がある

36 conclusion 周術期早期からの β 遮断薬投与非血管外科手術かつ心血管リスクが高い患者において術後 30 日の死亡率を低下させる術後 30 日の心合併症発症率を低下させる心血管リスクが低 ~ 中等度の非心臓手術症例における他施設 RCT が今後必要である

37 この論文を読んで β 遮断薬投与非投与 2 群間の患者背景に結果的に差が出てしまったことは今回の PS matching では RCT のように患者背景をそろえることが出来ないという limita:on の 1 つと考えられる術直前術後に加えて術前の β 遮断薬投与を含めた解析でありこれまでの研究より現場に即していると思ったしかし選択すべき β 遮断薬投与量の検討がまだされておらずまた手術直近で新規に β 遮断薬を開始することを推奨する結果も得られていないそのため手術直前に出来ることは長期投与されている β 遮断薬を周術期も継続することに現時点では制限されると思われる今後 β 遮断薬の種類用量投与時期についての RCT や血管外科症例における β 遮断薬の RCT がくまれると実践で出来ることが増えると思った

心房細動1章[ ].indd

心房細動1章[ ].indd 1 心房細動は, 循環器医のみならず一般臨床医も遭遇することの多い不整脈で, 明らかな基礎疾患を持たない例にも発症し, その有病率は加齢とともに増加する. 動悸などにより QOL が低下するのみならず, しばしば心機能低下, 血栓塞栓症を引き起こす原因となり, 日常診療上最も重要な不整脈のひとつである. 1 [A] 米国の一般人口における心房細動の有病率については,4 つの疫学調査をまとめた Feinberg