理学療法科学 23(1):61 65,2008 原著 脳卒中後 CRPS type 1に対する運動イメージプログラム (MIP) の試み 1 事例研究デザインによる予備的研究 Effect of Motor Imagery Program (MIP) for a Patient with CRPS

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1 理学療法科学 23(:61 65,2008 原著 脳卒中後 CRPS type 1に対する運動イメージプログラム (MIP) の試み 1 事例研究デザインによる予備的研究 Effect of Motor Imagery Program (MIP) for a Patient with CRPS Type I after Stroke A Pilot Study Using a Single-Case Study Design 高取克彦 松尾篤 庄本康治 梛野浩司 徳久謙太郎 鶴田佳代 KATSUHIKO TAKATORI, ATSUSHI MATSUO, KOJI SHOMOTO, KOJI NAGINO, KENTARO TOKUHISA, KAYO TSURUTA Department of Physical Therapy, Faculty of Health Science, Kio University: Umami-naka, Koryo-cho, Kitakatsuragigun, Nara , Japan. TEL k.takatori@kio.ac.jp Department of Rehabilitation, Nishiyamato Rehabilitation Hospital Rigakuryoho Kagaku 23(: 61 65, Submitted Jul. 3, Accepted Aug. 15, ABSTRACT: We conducted Moseley s motor imagery program (MIP) for a patient with left upper limb complex regional pain syndrome type 1 (CRPS after right thalamic hemorrhage. The treatment aims at activation of cortical networks that serve the affected limb. The MIP consists of three different interventions hand laterality cognition task, imaged hand movement, and 3) mirror therapy. We investigated the effect of MIP using a single-case study design. The results showed pain relief during the MIP period, and the effect was maintained during the follow-up period. Body-schema assessed by affected hand tracing at pre-mip changed to a more detailed picture post-mip. We suggest the MIP altered the disrupted body-schema, and improved central pain due to cortical abnormalities. Key words: stroke, CRPS type 1, motor image 要旨 : 右視床出血により左上肢のComplex regional pain syndrome type 1(CRPS を呈した1 症例に対し,Moseleyの運動イメージ プログラム (Motor imagery program: MIP) を実施した MIPは3 種類の介入 (1. 手の左右認知,2. 患手の運動イメージ,3.Mirror therapy) で構成されており, 皮質ネットワークの賦活を目的としたものである 介入効果は一事例研究デザインにて検証した 結果としては,MIP 実施期間に特異的な疼痛軽減が認められ, その効果はMIP 終了後も持続していた また患手の模写による身体図式の評価ではMIP 後, より詳細な描写に変化した これらのことからMIPは脳卒中後 CRPS1 患者の身体図式を変化させ中枢性の疼痛軽減効果を持つ可能性が示唆された キーワード : 脳卒中,CRPS, 運動イメージ 畿央大学健康科学部理学療法学科 : 奈良県北葛城郡広陵町馬見中 4-2-2( ) TEL 西大和リハビリテーション病院リハビリテーション部 受付日 2007 年 7 月 3 日受理日 2007 年 8 月 15 日

2 62 理学療法科学第 23 巻 1 号 I. はじめに肩手症候群は脳卒中片麻痺患者の約 12~30% に合併すると言われており 1,, いわゆる反射性交感神経性ジストロフィー (RSD) として知られている 世界疼痛学会ではRSDはComplex Regional Pain Syndrome type 1 (CRPS と定義されており, カウザルギーは神経損傷を有するCRPS type 2として位置づけられている 3) CRPS1 は脳卒中後や外傷, 時に誘因なく発生する有痛性の障害で診断 治療ともに難しい病態である 4,5) CRPS1では交感神経活動異常などの末梢レベルの病態と, 幻肢痛や脳卒中後に観察される一次感覚野の表象領域の縮小や身体図式の異常が生じる 6) とされている CRPS1に対する理学療法アプローチとしては, 自動運動を主体とする関節可動域訓練 (ROM ex), 温熱療法, 温冷交代浴, 星状神経節近傍への低反応レベルレーザー治療 (LLLT) 7) などのアプローチが主体である 近年, 皮質ネットワークの異常による難治性疼痛へのアプローチとして,Mirror therapy 8) が注目されており, 幾つかの研究ではCRPS1に対してもその有効性が報告されている 9-1 McCabeら 10) は外傷後もしくは明らかな誘因の無い下肢 CRPS1 患者に対しMirror visual feedbackを行い, 初期 CRPS1 患者 ( 発症後 8 週以内 ) において鎮痛効果が得られたと報告している 彼らの報告では中間期および慢性期の患者においては介入効果が明らかではなかったことから,Moseley 11,1 はこれらの患者に対しては, 賦活させる皮質領域を考慮した介入が必要であると主張し, 運動を伴わない認知課題から開始する3 段階の運動イメージプログラム (MIP) を考案した そして, 外傷後 6ヶ月以上経過した慢性期 CRPS1 患者にMIPを実施し, 対象群と比較して有意な疼痛軽減が認められたと報告している しかし, これらの先行研究は主に外傷後 CRPS1 患者を対象としており, 脳卒中後の麻痺側上肢に生じた CRPS1 患者を対象としていない そこで今回, 視床出血後にCRPS1と診断された1 症例を対象にMIPを適用し, その有効性を検証した II. 症例紹介症例は平成 17 年 6 月に右視床出血を発症しA リハビリテーション病院にて入院理学療法が実施されていた 74 歳女性である 認知機能は Mini-mental state examination(mmse):25 点と比較的良好であり, 運動麻痺もBrunnstrom recovery stage で左上下肢 手指ともに stage 5 と軽度であった また身体失認などの明らかな 高次機能障害は認めなかった 感覚障害は当初, 軽度から中等度の鈍麻であったが, 同年 8 月頃より徐々に左上肢の安静時痛および夜間痛が出現,10 月に CRPS1 と診断された その後, 投薬治療開始されるも, 疼痛による夜間覚醒や日中の情緒不安定状態が持続していた ADL はBarthel Index(BI) で80 点であり, 車椅子使用にてほぼ自立していたが, 疼痛のため動作は右手のみで行うようになり, 左上肢はほとんど不使用状態となった その結果, 手部の腫脹, 熱感と手指 ROM の制限は徐々に進行していった 理学療法は愛護的な手指 ROM 運動と上肢課題運動を中心にアプローチしていたが, 症状の軽減が認められず, 左星状神経節近傍に対するLLLT を追加した しかし, 約 1ヶ月間の実施にも関わらず疼痛軽減が認められなかったため,MIP を開始した ( 診断後約 3ヶ月 ) 尚,MIP 開始に際しては先行研究での知見を含めた充分な説明を口頭で行い, 自由意思にて同意を得た III. 評価評価は疼痛, 上肢機能, 示指 ROM, 握力, 上肢表面温度, 身体図式に関して実施した 研究プロトコルは一事例研究デザインであるA-B-Aデザインに従い,2 週間の基礎水準期と3 週間の操作導入期に設定した 評価は基礎水準期としてMIP 開始前 2 週間, 操作導入期として MIP 開始前後, 第二基礎水準期として2 週間のフォローアップ時に実施した 疼痛評価は左手の安静時痛の程度をVisual analogue scale(vas) を用いて測定し, 介入前後の即時的変化および経時的変化を記録した 上肢機能の評価には簡易上肢機能評価 (STEF) を用いた 握力はデジタル握力計にて計測し, 示指 ROM 測定は角度計を用いた 上肢表面温度はサーモグラフィー ( 富士通特機システム社製インフラアイ210) を用い, 手掌面における介入期間中の温度変化を左右で観察した 温度変化はMIP 前後及びフォローアップ時における安静時の5 分間連続測定とし, 最大値と最小値, 平均値を記録した 患手の身体図式については患手をイメージで模写する事により評価し,MIP 後の描写変化を観察した また, 介入期間中における投薬量の変化も調査した IV. 運動イメージ プログラム (MIP) MIPは1 手の左右認知,2 手の運動イメージ,3Mirror therapyの3つのステージで構成されており ( 図, 各ステージを1 週間, 合計 3 週間のプログラムで実施した

3 脳卒中後 CRPS type 1 に対する運動イメージプログラム (MIP) の試み 63 図 1 Motor Imagery Program(MIP) の各ステージ *1 : 左右の異なるポーズを撮影した32 枚の写真を無作為に提示し, 左右どちらの写真かを出来るだけ早く答える. *2 : 提示された写真と同じポーズをとる運動イメージを想起する. 図 2 安静時 VAS の即時的および経時的変化 MIP 実施期間中, その他の理学療法プログラムは愛護的な上肢 ROM exおよび歩行訓練を中心とし, プログラムの変更は行わなかった 1 手の左右認知テーブル前に椅子座位をとっている症例に対して, 異なった手のポーズを撮影した32 枚の右手と左手の写真を無作為に提示する 症例は写真を見てから出来るだけ早く提示された写真が右手のものか左手のものかを答えるように指示された 本課題における回答までの平均時間は5.15 秒であり, 誤答数は8~16 回の範囲であった 2 手の運動イメージ左右認知課題と同様に, 異なった左手のポーズを撮影した16 枚の写真を無作為に提示し, 患手を提示された写真と同じポーズに動かすイメージを3 回実施した この課題ではイメージする時間よりもリアルで正確な動きをイメージするように指示した 3 Mirror therapy ダンボール製の箱の中央に鏡を垂直に立てて2つの区画に分けられたミラーボックスを作成した 患肢を鏡の背面, 非麻痺手を鏡の前面に置き, 非麻痺手の鏡像が患手の運動に見えるように配置した 症例は手指屈曲, 伸展および対立などを組み合わせた運動課題を非麻痺手の鏡像を見ながら15 分間実施するように指示された V. 結果 VASにより評価した安静時痛の程度はMIP 実施期間に特異的な改善傾向を示した 即時的な疼痛の軽減効果は基礎水準期においても各セッション前後で認められており,MIPによる影響は明らかではなかった( 図 MIP 終了後のフォローアップ期間では若干,VAS 値が上昇する日が認められたが, ベースライン時に比較して改善傾向は持続していた STEF 得点はMIP 実施後に改善が認められたが, フォローアップ後は再び初期評価時のスコアに減少した ( 初期 :75 点,MIP 終了時 :84 点, フォローアップ時 :74 点 ) 握力は研究期間中に大きな変化は認められなかった 示指 ROMは屈曲で改善が認められたが, 伸展可動域は最終的に減少した ( 表 サーモグラフィでは非麻痺側に比較して患手の皮膚温上昇は確認できたが, 介入期間に特異的な変化は認めなかった ( 表 患手の描画による身体図式の評価では, 初期評価時の非現実的な描写に比較してMIP 終了時は, 手指の描写 表 1 MIP 介入前後における各評価項目の変化 MIP MIP フォローアップ 開始前 終了時 終了時 STEF( 点 ) 示指 MP 屈曲 示指 MP 伸展 握力 (kg) 表 2 サーモグラフィによる上肢表面温度変化 ( ) 右最高右最低右平均左最高左最低左平均 MIP 開始前 MIP 終了時 フォロー アップ終了時

4 64 理学療法科学第 23 巻 1 号 図 3 MIP 実施前後における患手の描写変化や位置関係などリアルに描写される部位が多くなっていた ( 図 3) また研究期間中に明らかな投薬量の変化は認めなかった ADL 面に関しては,BIの得点には改善を認めなかったが, 動作に対して積極的に患手を使用する場面が認められる様になった VI. 考察幻肢痛やCRPSに代表される難治性疼痛に対する介入法として, 運動イメージを用いた介入が近年注目されている 運動イメージが疼痛軽減作用をもたらす理論的背景は慢性疼痛による運動意図と期待される感覚 視覚フィードバック間のミスマッチ 13) の修正と, 変化した身体図式の修正と解釈されており,Ramachandran 8) は鏡像での錯覚により幻肢をコントロールする重要性を述べている しかし,Moseley 1 は慢性期 CRPS1 患者に対するMirror therapyは異常な侵害受容ネットワークを強化するために適切ではないとのmccabeらの報告 10) から, 賦活する皮質領域に段階制を持たせたMIPを考案した そしてMIPの初期プログラムには運動野を直接賦活せずに運動前野を中心にアプローチする手指左右認知課題を導入した Parsons 14) はImaging studyにより, 手の左右認知は運動前野を賦活したが, 一次運動野は賦活されなかったことを報告している 第 2 段階の手の運動イメージは運動前野に加えて, 一次運動野を賦活するものであり, 第 3 段階では実際の運動課題と運動イメージとの組み合わせであるMirror therapyへと進められる 今回,Moseley 11,1 のMIPを視床出血後 CRPS1の1 症例に適応し, 介入期間に特異的な疼痛の軽減効果が認められた これは皮質ネットワークの段階的活性化による身 体図式の修正によるものと考えられ,MIPが脳卒中後の上肢 CRPS1に対しても有効である可能性が示唆された また, 身体図式の評価として用いた患側手の描画も, 初期評価時と比較して現実感を増しており,MIPが身体図式の再構築に何らかの影響を与えた可能性が考えられる しかし, 現時点では皮質領域への影響に関しては仮説の段階であり推測の域を出ない また, 上肢表面温度には明らかな変化を示すことが出来なかった これに関して, 本症例は触診評価では研究期間を通して熱感 腫脹の軽減が認められていたが, 日間変動があり, サーモグラフィによる評価日にその変化を捉えきれなかったためと考えられる 近年, 無作為化コントロール試験 1 が実施されたことにより,MIPの有効性に関しては根拠が高くなってきているが,Moseley 自身もMIPの効果に関するメカニズムは明らかではないと述べている STEF 得点の介入期間中の変化は疼痛軽減に対応した手指運動機能の変化と思われるが,MIP 終了後に初期評価時の点数に戻っていたことに関しては, 若干の拘縮進行による影響を受けたものと考えられる 示指 ROMの変化からも確認できるように, 手指伸展制限は初期評価時に比較して増大していた これは, 外傷性 CRPS1と異なり, 運動麻痺を有する症例では疼痛軽減と運動機能の向上が直接結びつきにくいことを示している可能性がある 本症例においてもADL 上での不使用状態が疼痛軽減によって大きく改善しなかったことが原因と思われた 従って, 今後このようなケースにおいては, 疼痛軽減が認められた場合, 直ちにADL 改善を目指した課題特異的な運動療法を並行して行う必要があると考えられる MIPに含まれる3 種類のアプローチ ( 左右認知, 運動イメージ,Mirror therapy) の中で, 安静時 VAS 値の変化が手の左右認知から運動イメージ介入へと進んだ時に明確な低下を示したことは注目すべきである これは皮質ネットワークの段階的活性化による身体図式の再構築が良好な運動イメージ形成に貢献したものと考えられる 以上のことから,MIPは外傷後のみならず脳卒中後 CRPS1に対しても有効な認知神経学的アプローチであることが示唆された しかし, シングルケースデザインによる結果を一般化するには最低 2 例以上の結果が必要とされており 15), 対象群を設定したグループ比較研究による検証作業も今後は必要であると考えられる 引用文献 Van Ouwenaller C, Laplace PM, Chantraine A: Painful shoulder in hemiplegia. Arch Phys Med Rehabil, 1986, 67:

5 脳卒中後 CRPS type 1 に対する運動イメージプログラム (MIP) の試み 65 Davis SW, Petrillo CR: Shoulder-hand syndrome in a hemiplegic population, a 5-year retrospective study. Arch Phys Med Rehabil, 1977, 58: ) 梅津祐一 : 臨床にいかすリハビリテーション診断学, 脳卒中亜急性期の疼痛. 臨床リハ,2004, 13: ) van de Vusse AC, Stomp-van den Berg SGM, de Vet HC, et al.: Interobserver reliability of diagnosis in patients with complex regional pain syndrome. Eur J Pain, 2003, 7: ) Forouzanfar T, Köke AJA, van Kleef M, et al.: Treatment of complex regional pain syndrome type I. Eur J Pain, 2002, 6: ) Juottonen K, Gockel M, Silen T, et al.: Altered central sensorimotor processing in patients with complex regional pain syndrome. Pain, 2002, 98: ) 木村朗 :EBM の視点からみた反射性交感神経性ジストロフィー. 理療,2005, 35: ) Ramachandran VS, Rogers Ramachandran D, Cobb S: Touching the phantom limb. Nature, 1995, 377: ) Vladimir Tichelaar YI, Geertzen JH, Keizer D, et al.: Mirror box therapy added to cognitive behavioural therapy in three chronic complex regional pain syndrome type I patients: a pilot study. Int J Rehabil Res, 2007, 30: ) McCabe CS, Haigh RC, Ring EF, et al.: A controlled pilot study of the utility of mirror visual feedback in the treatment of complex regional pain syndrome (type. Rheumatology, 2003, 42: Moseley GL: Graded motor imagery is effective for long-standing complex regionalpainsyndrome: a randomized controlled trial. Pain, 2004, 108: Moseley GL: Graded motor imagery for pathologic pain: a randomized controlled trial. Neurology, 2006, 67: ) Harris AJ: Cortical origins of pathological pain. Lancet, 1999, 354: ) Parsons LM: Integrating cognitive psychology, neurology and neuroimaging. Acta Psychol, 2001, 107: ) 平岡浩一 : シングルケーススタディの実際.PTジャーナル, 1997, 31:

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