1 章吸入薬概論吸入薬を使う前に押さえておこうそのため喘息では ICS ICS LABA といった吸入薬が主役として活躍しています ICS と ICS LABA のすべてが喘息に保険適用されますが LABA はセレベン吸入薬を用いる疾患トだけ LAMA はスピリーバレスピマットだけ

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きみとしかむら
4 years ago
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1 章吸入薬概論吸入薬を使う前に押さえておこうそのため喘息では ICS ICS LABA といった吸入薬がとして活躍しています ICS と ICS LABA

その他の LAMA スピリーバハンディヘラーシーブリエクリラエンクラッセには喘息に保険適用がありませんまた LAMA LABA の合剤にも喘息に対する保険適用はありません表

に対する長期管理薬として LAMA や LABA を用いるインフルエンザ治療薬にも吸入薬が存在するクロモグリク酸真田先生呼吸器内科領域で吸入薬を使用する疾患は何だと思う猿飛先生

を主体とした吸入薬を使用します COPD に保険適用がある吸入薬を表 2 に示します吸入薬を処方する疾患として喘息と COPD はおそらく誰でも思いつく疾患です日本のガイドライン

剤の吸入を呼吸器内科医はあまり好まないため LAMA のほうが処方例は多いでし当しますょうしかし重要なのはそれぞれの疾患でとなる吸入薬が異なるという点ですこ重症例では

喘息も用います近年ガイドライン 1 で使用が許可されたものの LAMA はまだまだ積極的に使用されていないのが現状です 1 章吸入薬概論 ICS LABA ICS LABA

2 1 章吸入薬概論吸入薬を使う前に押さえておこうそのため喘息では ICS ICS LABA といった吸入薬がとして活躍しています ICS と ICS LABA のが喘息に保険適用されますが LABA はセレベン吸入薬を用いる疾患トだけ LAMA はスピリーバレスピマットだけが使用できます表 1 その他の LABA オンブレスオーキシスその他の LAMA スピリーバハンディヘラーシーブリエクリラエンクラッセには喘息に保険適用がありませんまた LAMA LABA の合剤にも喘息に対する保険適用はありません表 1 喘息に保険適用がある吸入薬喘息に対する長期管理薬として ICS や ICS LABA を用いる ICS LABA ICS LABA SAMA LAMA LAMA LABA COPD に対する長期管理薬として LAMA や LABA を用いるインフルエンザ治療薬にも吸入薬が存在するクロモグリク酸真田先生呼吸器内科領域で吸入薬を使用する疾患は何だと思う猿飛先生喘息と COPD です真田先生ではそれぞれどういった作用機序の吸入薬を使うかな 2 セレベントスピリーバレスピマットのみなし COPD COPD に対しては LAMA を主体とした吸入薬を使用します COPD に保険適用がある吸入薬を表 2 に示します吸入薬を処方する疾患として喘息と COPD はおそらく誰でも思いつく疾患です日本のガイドライン 2 上 LABA も LAMA と同列の位置づけなのですが LABA 単私たち呼吸器内科医が吸入薬を処方する患者さんもほぼ全例がどちらかの疾患に該剤の吸入を呼吸器内科医はあまり好まないため LAMA のほうが処方例は多いでし当しますょうしかし重要なのはそれぞれの疾患でとなる吸入薬が異なるという点ですこ重症例では LAMA LABA も用います喘息とは違い ICS はあまり COPD ではの本で 1 つ覚えてほしいのはココだと言っても差し支えないくらい重要なポイ使用しませんントです 1 喘息も用います近年ガイドライン 1 で使用が許可されたものの LAMA はまだまだ積極的に使用されていないのが現状です 1 章吸入薬概論 ICS LABA ICS LABA 喘息に対しては ICS を主体とした吸入薬を処方します重症例では ICS LABA 12 表 2 COPD に保険適用がある吸入薬アドエアシムビコートのみレルベアは申請予定 SAMA LAMA LAMA LABA クロモグリク酸なし 3 吸入薬を用いる疾患 13

3 3 章吸入アドヒアランスと吸入デバイス患者さんのタイプを見極めよ 3 インフルエンザ DPI pmdi BAI ソフトミストとはインフルエンザの治療薬のうち吸入薬はリレンザイナビルの 2 剤ですどちらもドライパウダー吸入器 DPI です呼吸器内科医でなくともこの 2 剤を処方することは多いと思いますこれら 2 剤のみを吸入薬として取り上げるのも不自然かもしれませんがせっかくなので各論のところで詳しく紹介しましょう 93 頁 4 DPI pmdi ソフトミストのおおまかな構造を知る糖尿病 pmdi には吸気感応型のデバイスも登場している糖尿病に吸入薬なんておかしいとお思いの方もいらっしゃるかもしれませんが真田先生吸入薬には pmdi DPI ソフトミストの主に 3 種類があるんだ実は海外では糖尿病に対して吸入薬が用いられたことがありましたずばり吸入インスリンです猿飛先生それぞれの仕組みについて簡単に教えて下さい速効型インスリンに相当する効果があるとされており吸入インスリン市場の拡大 3 に期待が持たれていましたしかしながら 2016 年 1 月に吸入インスリン Afrezza の事業から販売元のサノフィは撤退する方針を固めました販売が予想を大きく下回り採算性の確保がで 1 DPI きないと判断されたためです DPI とはドライパウダー吸入器 dry powder inhaler のことですまだ現時点では発展途上の分野ですがもしかすると将来的には糖尿病に対して吸見えている粉そのものはほとんどが乳糖で薬剤粒子は吸入時に細分化されます一入薬が用いられどんどん普及するようになるかもしれません部乳糖ではなく薬剤粒子の塊になっているものもあります図 1 1 乳糖とくっついたままの一部の薬剤は口腔咽頭に沈着し細分化がうまくいった細か文献 1 日本アレルギー学会喘息ガイドライン専門部会監喘息予防管理ガイドライン日本アレルギー学会, い粒子が末梢気道まで運ばれます日本呼吸器学会 COPD ガイドライン第 4 版作成委員会 : COPD 慢性閉塞性肺疾患診断と治療の薬剤粒子ためのガイドライン. 第 4 版. 日本呼吸器学会, Kim ES, et al : Drugs ; 75 ( 14 ) : 乳糖細分化吸気図 1 DPI の原理 14 1 章吸入薬概論文献 1 より引用改変 4 DPI pmdi BAI ソフトミストとは 115

2 pmdi DPIはその名の通り粉っぽいので, 吸入したことがありありと感じられるのが利点ですしかし, 粉っぽいのが苦手な患者さんには不向きです個人的には, 吸気流速が十分ある若年の喘息患者さんには, 基本的に DPIを選んでいます pmdiとは加圧式定量噴霧式吸入器 (pressurized metered-dose inhaler) のことですカニスターを押すと,

4 2 pmdi DPIはその名の通り粉っぽいので, 吸入したことがありありと感じられるのが利点ですしかし, 粉っぽいのが苦手な患者さんには不向きです個人的には, 吸気流速が十分ある若年の喘息患者さんには, 基本的に DPIを選んでいます pmdiとは加圧式定量噴霧式吸入器 (pressurized metered-dose inhaler) のことですカニスターを押すと, 圧とともに薬剤がプシュッと噴霧される吸入デバイスです日本で販売されている吸入薬で, 押したらプシュッと薬剤が噴射されるものは pmdiですカニスターを下に押すとアクチュエーターが作動して, 一定量の薬液が噴射される仕組みになっています ( 2) pmdiには懸濁タイプ ( 分離型 ) と溶液タイプ ( 均一型 ) の2 種類があります ( 1) が, 実臨床でその違いを意識する必要はないので覚えなくてよいですあえて違いを挙げるとすれば, 溶液タイプのほうが肺内沈着率が高い傾向にあること, 懸濁タイプは容器を振ってから吸入しないといけないことです ( 私はの pmdiで振るよう指導しています ) pmdiは133 のイラストのように吸入しますが, 実際にやってみると難しく, 特に吸入のタイミングが合わせにくいですプシュッ! ハイ, すぐ吸って! でも間に合わないこともしばしばそのため, スペーサーを使って pmdiを吸ってもらうのも一手ですが, スペーサーを持ち運びするのは邪魔になるかもしれません 1 pmdi の振盪必要性第二世代 pmdi breath-actuated inhaler(bai) 海外では最近,pMDI に BAI と呼ばれるものが登場しています日本ではまだ発売されていませんこの BAI, 吸気感応型の pmdi ですつまり, タイミングをはかってカニスターを押し込まなくてもよいのですたとえば Autohaler という吸入デバイスをみてみましょう ( 3) BAI の特長は, 先にカニスターのバネに圧力をかけた状態にしておき, 吸気がその圧力開放のトリガーになるという点です吸気直後に薬剤が噴霧されるのでちょっとびっくりしますが, タイミングをわざわざはかる必要がありません TM TM 図 2 pmdi とその構造図 3 代表的な BAI,Autohaler の構造章吸入アドヒアランスと吸入デバイス患者さんのタイプを見極めよ! 4 DPI,pMDI,BAI, ソフトミストとは 117

また, カニスターを押し下げる力も不要になりますパチッとレバーを立てればよいのです海外ではたとえばキュバール TM のAutohaler 製剤があります Autohaler 以外にもBAIの吸入デバイスはいくつかありますが,2016 年 6 月時点ではまだ日本での販売予定はないようです pmdi pmdi 4 レスピマットスピリーバレスピマットとスピオルトレスピマットは,

ユニブロックというフィルター構造により, 薬液がソフトミスト化します ( 5) レスピマットの気道沈着率は,pMDI, スペーサー付き pmdiと比べても広範囲にまんべんなく広がることがわかっています ( 6) 2) 図 6 レスピマットの気道沈着 ( 文献 2より引用 ) しかし, 肺内沈着率が高すぎるのではないか,

製剤のデバイスを head-to-head( ガチンコ ) で比較した報告はあまり多くありませんたとえば, アドエアディスカス (DPI) とアドエアエアゾール (pmdi) を比較したランダム化比較試験 (47 人, 平均年齢 62 5 歳 ) では, エアゾールである pmdiのほうが気道抵抗の改善や気管支拡張効果が高かったと報告されています 3) DPIと

5 また, カニスターを押し下げる力も不要になりますパチッとレバーを立てればよいのです海外ではたとえばキュバール TM のAutohaler 製剤があります Autohaler 以外にもBAIの吸入デバイスはいくつかありますが,2016 年 6 月時点ではまだ日本での販売予定はないようです pmdi pmdi 4 レスピマットスピリーバレスピマットとスピオルトレスピマットは, ソフトミストを吸入する製剤ですさて, このソフトミストはどういう吸入薬なのでしょうか簡単に書くと, 携帯型のネブライザーのようなものだと思って下さいエアロゾル化率は 80% で, 粒子径は 0 5μm と4 5μm をピークとする二峰性の分布を示しますカートリッジ部分を回転させてからボタンを押すと, 薬液がミスト状に噴射されるという仕組みです ( 4) ユニブロックというフィルター構造により, 薬液がソフトミスト化します ( 5) レスピマットの気道沈着率は,pMDI, スペーサー付き pmdiと比べても広範囲にまんべんなく広がることがわかっています ( 6) 2) 図 6 レスピマットの気道沈着 ( 文献 2より引用 ) しかし, 肺内沈着率が高すぎるのではないか, ひいてはそれが血液中に流入して全身性の副作用を大きくするのではないかとする懸念も一時ありました ( 152, レスピマット問題 ) 現在は, 大した問題にならないと結論づけられていますただし, ハイリスクの循環器疾患を有する高齢者に積極的に処方するのは控えたほうがよいかもしれません抗コリン作用が強く出てしまうことがあるかもしれないためです 5 DPI と pmdi とソフトミストの比較製剤のデバイスを head-to-head( ガチンコ ) で比較した報告はあまり多くありませんたとえば, アドエアディスカス (DPI) とアドエアエアゾール (pmdi) を比較したランダム化比較試験 (47 人, 平均年齢 62 5 歳 ) では, エアゾールである pmdiのほうが気道抵抗の改善や気管支拡張効果が高かったと報告されています 3) DPIと pmdiを比較した論文では, おおむね pmdiのほうが良好な成績を収めていることが多いですレスピマットは吸気タイミングや吸気流速がさほど必要ないため, 吸入しやすいデバイスとして良好な報告がたくさん存在します 4 5) しかしながら, 個人的にはその操作性はやや難しいと感じており, 特にカートリッジの装填から回転操作は高齢者には難しいのではと考えています図 4 レスピマットの構造図 5 ユニブロックの構造レスピマットの使用によって死亡リスクが高くなったのではないかと疑念が生じた際,TIOSPIR 試験が組まれましたこれも言わば, 吸入デバイスのガチンコ比較で章吸入アドヒアランスと吸入デバイス患者さんのタイプを見極めよ! 4 DPI,pMDI,BAI, ソフトミストとは 119

質問 5 スペーサーで吸うとき数回に分けて吸っても良いのか? 回答 5 吸入は一息で吸い込む必要はありませんが薬剤をスペーサー内に噴霧したらできるだけ早く吸い込んで下さい ( 吸入は一息で吸い込む必要はなく噴霧後ただちに何回かに分けて吸入しても効果は変わらないとの報告があります ) 質問 6

質問 5 スペーサーで吸うとき数回に分けて吸っても良いのか? 回答 5 吸入は一息で吸い込む必要はありませんが薬剤をスペーサー内に噴霧したらできるだけ早く吸い込んで下さい ( 吸入は一息で吸い込む必要はなく噴霧後ただちに何回かに分けて吸入しても効果は変わらないとの報告があります ) 質問 6 質問 1 ボンベを振る必要はあるか? 回答 1 製剤によって違います振らない ; アトロベントエロゾルオルベスコインヘラーキュバールエアゾールなど振る ; アイロミールエアゾルアドエアエアーインタールエアロゾルA サルタノールインヘラーフルタイドエアーメプチンエアーなど質問 2 クローズドマウス法とオープンマウス法はどちらの方法で吸入した方が良いか? 回答