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まいえさくもと
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1 本 R センター第 12 回業界指定講習会における質問票に対する回答集本回答集は 2018/7/21-22( 阪 ) 7/28-29( 東京 ) にて開催されました第 12 回 R 認定取得を指すための業界指定講習会当に受講者の皆様から寄せられた質問事項に対し講習会の各講師からの回答ならびに講習会第の択問題の解説をまとめたものです第一日目基礎スキル講座に関する質問 Q. P107 貸出期間等で制限される貸出 (8 種 ) について例えば試のために3ケ貸出しその後研究的のための貸出の要望があった場合は 3ケ +12 ケが最になりますか? 3ケ +(12 ケ 3ケ )=12 ケになりますか?. 試のための貸出しと研究的のための貸出しは貸出しの的が異なるのでそれぞれ別個の貸出しとなりますご質問のケースで試のための貸出しが3ヶで終了し機器を引き上げた後に別途研究的のための貸出しをう場合の貸出期間は 12 ヶ以内です ( 3 ヶ +(12 ヶ -3 ヶ )=12 ヶではありません ) なお研究的のための貸出しについては貸出期間のほか医療機関との間で研究委託契約 ( は共同研究契約 ) を締結すること研究成果の報告書を受領することといった要件もありますのでこれらの要件を満たした上でうようにしてください ( 当然のことですが試のための貸出しの期間を延するため形式的に研究的の貸出しをうようなことはできません ) Q. P139 GLP,GP,GVP,GPSP,QMS のそれぞれの正式名称は何でしょうか? またもう少しわかりやすく端的に教えてください. GLP GP GVP GPSP の正式名称は次のとおりです 1 GLP: 医療機器の安全性に関する臨床試験の実施の基準 H17.3 に省令として告されたもので GLP 省令といわれています GLP は Good Laboratory Practice の略で承認申請等のために実施される臨床試験 ( 物学的試験 ) の適正な実施データ収集のために定められた基準です 2 GP: 医療機器の臨床試験の実施の基準 H17.3 に省令として告されたもので GP 省令といわれています GP は Good linical Practice の略で承認申請等にいられる臨床試験データの収集いわゆる治験の実施にあたって倫理性とデータの信頼性を確保するため適正な試験の実施データ収集のために定められた基準です 3GVP: 製造販売業者の製造販売( 市販 ) 後安全管理の基準 H16.9 省令として告で GVP 省令とわれています GVP は Good Vigilance

本 R センター Practice の略で製造販売業者が安全確保業務を適切にうために設けられたものであり医療機器の不具合や副作感染症品質に係わる安全性を常に監視 (Vigilance: 注意して良くる ) するための基準です 4 GPSP: 医療機器の製造販売後の調査及び試験の実施の基準 H17.

順書を定めるなど試験データの適正化を図るための基準で 34は市販後のデータ収集の適正化を図る的で定められた基準です Q. P146 スライド 23 訂正箇所を教えてください. スライドタイトルを 3 医療機器を扱う 4つの形態 _ 業態規制とその概要として記載しようと思っていたところ, 規制の基本となる般的名称とクラス分類として記載したものです Q.

2 本 R センター Practice の略で製造販売業者が安全確保業務を適切にうために設けられたものであり医療機器の不具合や副作感染症品質に係わる安全性を常に監視 (Vigilance: 注意して良くる ) するための基準です 4 GPSP: 医療機器の製造販売後の調査及び試験の実施の基準 H17.3 に省令として告されたもので GPSP 省令といわれています GPSP は Good Post-marketing Study Practice の略で新医療機器として承認を取得して販売した後 ( 流通段階 ) になわれる使成績評価のための調査の際に適正な調査データ収集をうため定められた基準です以上 1 ➁は承認申請等の際にいられるデータ収集に関し適正に試験がわれるよう順書を定めるなど試験データの適正化を図るための基準で 34は市販後のデータ収集の適正化を図る的で定められた基準です Q. P146 スライド 23 訂正箇所を教えてください. スライドタイトルを 3 医療機器を扱う 4つの形態 _ 業態規制とその概要として記載しようと思っていたところ, 規制の基本となる般的名称とクラス分類として記載したものです Q. P158 回収状況 ( 医療機器 ) のグラフでクラスⅣの推移またはデータはありますか?(H28 のみの掲載だったと思います ). H28 には除細動器 ( 含む ) 臓ペースメーカ I RT などクラスⅣ 製品のクラス Ⅰ 回収に関する資料を掲載しましたが申し訳ありませんその後時間的なこともあり資料の作成をっていませんなお昨年及び本年は代わりに不具合報告に事例を掲載しました今後機会があれば検討したいと思います Q. P181 LSI とは何ですか?. I( 集積回路 ) の構成の複雑さをすもので LSI とは Large Scale Integration を略したものです簡単な I は 1 つのデジタルカウンタや1つの差動増幅器を構成していますがペースメーカ等では複数の作動増幅器を使った電位増幅器や複数のデジタルカウンタやロジック回路等を使った周期発回路等を使していますがこれらを 1 個の I として作成したものが LSI ということになります

3 本 R センター Q. P210 携帯電話による磁線はバイポーラの時も影響ありますか?. 般的にペースメーカ等の電磁渉 (MI) の場合単極電極でよりきな影響が現れますが携帯電話の影響は単極双極による違いは認められません Q. P244 MV へのリード留置時特に気を付けることはありますか?( スタイレットカテなどシステム上で ). MV は抵 S 部の直後に分岐しているので MV へのアクセスの際にデリバリーシースがS 部から外れてしまうことも多いと思いますよくう法としては 35 のガイドワイヤーを 2 本使する法です Sへのカニュレーションをった後 35 のガイドワイヤー 1 本を S 本幹に残したまま SシースをMV 分岐近辺まで引き抜いてきてもう本 35 ワイヤーを挿しそのワイヤーでMVをとらえますその後本幹のガイドワイヤーを抜去し MVに留置したガイドワイヤーに沿ってガイディングシースを運びます SからMVの分岐が極端に急峻でなければ MVの近位部までガイディングシースを進めて留置しガイドワイヤーを抜去してリードを挿しますリードの留置に関しては MVが蛇していれば (14 の ) ガイドワイヤーを使しますが素直なならスタイレットを施したリードをそのまま進めていきます ( スタイレットデリバー ) Q. P274 アレルギー陽性の患者にリードレスペースメーカの使で反応しますか? 表での反応の話はありますが筋体の献が当たらないので教えてください. 原則として, アレルギーの反応の場は膚と考えてよろしいかと思います. 私も筋体がアレルギー反応をした症例は存じあげません. アレルギー反応が感染と判別がつきにくいのはやはり膚に近いポケット部だと考えます. したがって,VVI 作動が選択される場合には, ポケットを持たないリードレスペースメーカは, アレルギー患者への解決策のつの候補となるでしょう. Q. P267 ポケット全摘出とはどのような状態でしょうか?( イメージが湧きません ). ポケット全摘出は, ポケットを形成している線維化組織を全て取り除く術です. イメージとしては, 講義で供覧した, デバイス全抜去時のポケット処理と同様の技になります. ポケットが作成された位置 ( 深さ ) にもよりますが, ポケット摘出後に体側に残される組織は, 線維化していない膚下組織, 筋 ( 筋膜 ) 等になります. ( メジカルビュー社, 今更聞けない臓ペースメーカ岡村英夫編に参考となる写真がありますのでご参照下さい )

4 本 R センター第二日目トラブルシューティング講座に関する質問 Q. P202 問題 14 房レーテンシーがある場合の V の設定はいがよいのでしょうか? 房室のレーテンシーがある場合に可能性がある不適切作動は何がありますか?. 房収縮に合わせて設定して頂ければと思いますエコー検査など精査して頂き設定するのがよいと思いますまたメーカや機種によると思いますが房側でしたらモードスイッチ作動になるかもしれません室側でしたら不応期を外れてセンシングされましたら PV と判断してインターバルが延されヒストグラムのカウントも増えると思います Q. P202 問題 14 Latency の患者様のダブルカウントに対してどのような設定を施すのが適切なのでしょうか?. 調整が可能なメーカや機種でしたらブランキング期の延と思います状況によりますが感度や極性の変更なども考慮して頂ければと思います Q. P227 問題 23 下段のマーカチャネルの VP-MT の意味は何ですか?. 上限レート (MTR:Max Tracking Rate) での VP がわれていることを意味しています Q. P230 問題 24 補 PMT 発の主な発原因 ( まとめ ) の中で原因として上げられる項に V モードが抜けているのではないでしょか? 例 )V 50/120 の設定でサイナスレートが 50bpm を下回った際の Vp による逆性 P 波が発することにより PMT となる等. ご指摘の通りです今後 V モードでの PMT 発についても資料へ反映させたいと思います Q. P232 問題 25 下段スライド RNRVS のメカニズムについて NP は関係していないと思います Long V が原因でありそもそも機能的 P 不全が起こっていますか? 臨床で NP が原因した RNRVS の発が報告されている場合には教えてください. ご指摘頂いた通りこの問題に関して不適切な補説明であったと思います RNRVS の原因はあくまでもい V delay であったことであり NP が引き起こしたものではありません逆に本来の的とは異なりますが NP が RNRVS の対策になりうると説明すべきであった様に思いますここに訂正させて頂きますまた臨床報告に関してもご指摘の臨床報告は検索できませんでした Q. P241 問題 28 Medtronic MVP に関してアルゴリズムの変更があったはずですが現状も P241 の作動ですか? 新しいアルゴリズムを勉強する必要はありますか?. Medtronic 社の MVP 作動につきましては最新機種においていくつかの変更点がございますしかしテキスト及び講義では以前の MVP 機能の作動を掲載しておりますので最新のものとは若異なっておりますが VS の如の確認 I+ からへのスイッチ V

5 本 R センター onduction heck における VS の確認から I+ へのスイッチという流れは変わっておりませんのでご了承頂ければ幸いです新しいアルゴリズムに関しましてはぜひご確認下さい Q. P244 問題 29 下段スライド PP 作動の説明に誤りがあります P-S インターバルより早くペーシングするは違いますスケジュールされていた P インターバルを短縮していきますではないですか? 今回の研修会では詳細のアルゴリズムはどうでもいいですが誤った説明は避けて頂きたい. ご指摘の通り S 発後の房ペーシングインターバルに関しましてスライドの説明ですと P-S インターバルより僅かに短いインターバルでペーシングすると捉えられますね正確には S 発前の P-P インターバルより僅かに短い ( スケジュールされた ) インターバルにてペーシングをうとなりますお詫びして訂正させて頂きます Q. P252 問題 31 ストリップチャート➁において出が 1.8v から 1.7v へ減少する前に1 拍だけ 3.2v になっているのですがそれは何故でしょうか? ストリップチャート1 及び3ではそのようなことはなかった ➁と1 3の作動の違いは何かきになりました. この作動は房動閾値測定機能 () にて閾値測定時出を減少させるときに働く機能です出を減少させる前に確実にキャプチャーさせるため 1.8V から 1.7V へ減少させる前に度 2.3V( 次に出する値の +0.6V) で出をしておりますこの作動は出を 0.1V ずつ減少させて測定をう際にわれるので 1と3では確認できません Q. P270 ケース (2) この症例では FVT ゾーンを設定することも選択肢になるのでしょうか?. はいご提案頂いた対応策も選択肢になると考えられます但し検出条件を変更する際には講習で説明させて頂いた検出ゾーンの変更も含めて VF の検出に影響を及ぼさないかどうかを含めた検討が必要ではないかと思います Q. P280 ケース (5) VS に対して VSR が働いたのはいいですが VSR は iv ペーシングではないでしょうか? VSR の時の波形と V の時の波形は何故違うのでしょうか? よく理解できませんでした教えて頂きたいです. VSR が作動するということは室のセンシングがあったことを意味します即ち室の部が既に興奮 ( 脱分極 ) している中で両室ペーシングをいその時点でまだ脱分極していない筋に対してペーシングによる捕捉を促していることになります例えば正常の房室伝導で左脚ブロックの場合に右室が興奮 ( センシング ) しその興奮が左室に伝搬して興奮する前に左室ペーシングをうことになりますこの場合両室ペーシングとは異なる室の興奮機序となるために QRS の形態も異なることになります

6 本 R センター Q. P319 ケース (13) 解説の下段のマーカチャネルの下にある PV が間的にされているのはどのような意味があるのでしょうか?. マーカは PV ではなく PVP になりますこちらのマーカは PVRP after PV 機能が働いたことをすものになります PV 後 ( イベントを伴わない V イベント ) に PVRP を拍だけ延する機能になります Q. P328 ケース (16) 体表電図がありませんが PV2 段脈の可能性は考えられませんでしょうか?. ご指摘のように可能性としてはあり得るかもしれません PV の場合は波値がある程度いことが予想されますが本ケースでは波値がフィルターによりきく減衰して 1.0mV 前後とさいため PV というよりも T 波と考えるが妥当かもしれません Q. P329 ケース (16) マーカの VS と F の間にあるは何を意味するのでしょうか?. 本ケースのデバイスはテキストの P.79 のその他のアルゴリズムで動作しているものとなります図 3-4 を参照頂くと I( 現在のインターバル ) が Fib(VF) ゾーンで I( 現在 + 直前 3 拍の平均インターバル ) が Sinus の時には - となっておりますこの - はタキカウントもサイナスカウントもしないという意味となります Q. P344 ケース (20) Latency の有無の確認は閾値チェックが必要であることがわかりましたが Latency のさは最何 msec 位まであるか知りたいと思いますまた房室で違うのでしょか?. 過去の献を検索し確認したところ室では最 95ms 房では最 80ms という報告がありましたただし室の Latency がられた症例は 23 名中 4 名で房は 1 名であったので限定された症例数での報告ということをご了承ください

7 本 R センターその他のご質問ご意見 Q. 可能であれば各メーカの設定 ( ノミナール値 ) を教えて頂けますか? 例 ) チャージタイムコミッテッドショックノンコミッテッドショックが使い分けされている機種. 残念ながら書スペースの関係で各社のノミナール値のご紹介は出来兼ねます各社の取扱い説明書を参照頂ければと思います但しコミット / ノンコミットショックに関しては機種ではなくメーカ毎に異なっておりますので下表にご紹介いたします Rx1( 第 1 治療 ) Rx2( 第 2 治療 ) 以降 bbott 社ノンコミットノンコミット iotronik 社ノンコミット原則ノンコミット * oston 社プログラマブルコミット Medtronic 社ノンコミットコミット Sorin 社ノンコミットノンコミット *: 各治療が然停等で治療中後再検出の場合のみコミット Q. M として受講するなのですが問題としてまた臨床でもその GM をてどのメーカのものでどんなことが起きているか確認できるようになりたいと思いっています. 残念ながらご要望を満たすような書籍等をご紹介することは難しいとわざるを得ません但し講習会のテキストに付録として各社のマーカ基本的な動作の解説等を載せておりますので参考にして頂ければと思います Q. R 取得者は PM フォローの時に電図の装着かプログラマーの操作ができるのでしょうか?. このご質問に関しては本 R センターは回答を申上げる場にございませんしかし R 認定は本不整脈電学会が実施している認定制度で R 取得者に関する業務指針のような具体的な規定はないように思われます但し下記サイトには R の役割に関する 10 項の指針に沿った活動を実施することが求められておりますご確認下さい Q. R 取得者は PM フォローの時に閾値測定 ( 動 ) できるのでしょうか?. 前記ご質問と同様です Q. PI で使されるエキシマレーザー冠動脈形成術 (L) の電源装置も MI に関与するのでしょうか?. 実際の使状態における患者さんと電源装置との距離にもよりますが注意を払うべき装置といえます

8 本 R センター Q. 肝臓での RF アブレーションなどの影響を教えてください. アブレーションの対象が肝臓で臓から離れるため影響のきさは多少薄れますが電気メスと同様の影響は現れます電気メスによる影響およびその対策を参照して下さい

第 12 回 R 認定取得を目指すための業界指定講習会臨床ペーシング講座 Ⅰ Q1. この心電図はペースメーカのストリップチャートです次の選択肢のうち最も当てはまる所見はどれでしょうか? モード : 基本レート :60ppm 上限レート :110ppm V ディレイ :150ms 心房不応期 (PVRP):275ms 心室不応期 (VRP):250ms 25mm/s 1.

9 第 12 回 R 認定取得を目指すための業界指定講習会臨床ペーシング講座 Ⅰ Q1. この心電図はペースメーカのストリップチャートです次の選択肢のうち最も当てはまる所見はどれでしょうか? モード : 基本レート :60ppm 上限レート :110ppm V ディレイ :150ms 心房不応期 (PVRP):275ms 心室不応期 (VRP):250ms 25mm/s 1. モード : 基本レート :60ppm 上限レート :110ppm V ディレイ :150ms : 心房アンダーセンシング 1 一見 S-VSで作動している一度房室ブロック患者にみえる 2 設定センス後 Vディレイ150msでVPが行われていないことから心房アンダーセンシングを疑う (VSはPVと認識され Vインターバルによる作動をする ) 心房アンダーセンシング心房不応期 (PVRP):275ms 心室不応期 (VRP):250ms VI = 1000 ms 150ms = 850ms 25mm/s : 心房アンダーセンシング : 心室キャプチャーロス : 一度房室ブロック ( 正常作動 ) : 心室アンダーセンシング : T 波による心室オーバーセンシング VS (PV) VI VS (PV) VI VS (PV) VI VS (PV) Q2. 心拍数ヒストグラム V ペースメーカから得られた心拍数ヒストグラムでは基本レート以下での動作が確認できます次の選択肢のうちレート低下の下限値に最も近いものはどれですか? モード :V 基本レート :50ppm 上限レート :130ppm V ディレイ :180ms PVRP:280ms PV:125ms VRP:230ms [25mm/s] 解説 : 43bpm V モードでは基本レートインターバルの終了直前で心房センシングした場合 V ディレイが優先されるそのため心室のペーシングレートが基本レートを下回る場合がある VP VP VP ペーシングインターバルペーシングインターバル VP ペーシングインターバル S VP S VP ペーシングインターバル V V : 30bpm : 43bpm 終了直前でセンシング終了直前でセンシング : 33bpm : 38bpm : 50bpm 最長で基本ペーシングレート +V ディレイまで

解説 : 43bpm モード :V 基本レート :50ppm 上限レート :130ppm V ディレイ :180ms PVRP:280ms

4 [25mm/s] 心拍数ヒストグラム V 動作によって生じた設定レート以下のインターバルがヒストグラム上にカウントされている Q3.

: 心室感度を鋭くする : 心室感度を鋭くする : 心室感度を鈍くする :PV を調整 : 心室出力を高くする : 心室出力を低くする G と

心房細動波をノイズと認識してのノイズリバージョンまたは心房細動波のアンダーセンシングによる心房ペーシングによる影響も疑われますので

この心電図はペースメーカのストリップチャートです次の選択肢のうち対応として最も適切なのはどれでしょうか? 4.

10 解説 : 43bpm モード :V 基本レート :50ppm 上限レート :130ppm V ディレイ :180ms PVRP:280ms PV:125ms VRP:230ms 最長で基本ペーシングレート +V ディレイまで (1200ms + 180ms)=43.4 [25mm/s] 心拍数ヒストグラム V 動作によって生じた設定レート以下のインターバルがヒストグラム上にカウントされている Q3. この心電図はペースメーカのストリップチャートです次の選択肢のうち対応として最も適切なのはどれでしょうか? 3. : 心室感度を鋭くする : 心室感度を鋭くする : 心室感度を鈍くする :PV を調整 : 心室出力を高くする : 心室出力を低くする G と V-GM では自己心室電位が存在しているが自己心室電位を認識していない (R 表示が無い ) 心室アンダーセンシング選択肢にありませんが心房細動波をノイズと認識してのノイズリバージョンまたは心房細動波のアンダーセンシングによる心房ペーシングによる影響も疑われますので心房感度や心室ブランキング (PV) の調整が必要かもしれません Q4. この心電図はペースメーカのストリップチャートです次の選択肢のうち対応として最も適切なのはどれでしょうか? 4. : 心室感度を鋭く基本レート上限レート Vディレイ 60ppm 130ppm 250ms 心房 / 心室出力心房 / 心室感度 3.5V(0.4ms) 0.25mV/4mV PVRP VRP 250ms 250ms : 心室感度を鈍く :PVの短縮 : 心房感度を鋭く : 心室感度を鋭く :PVを延長 25mm/s 25mm/s 1 心房不応期内センシングが心室センシングの直前に発生 2 GMで心房波の後に自己 R 波のファーフィルド波形を認める TypeⅡのファーフィールドR 波センシング (Far-Field R Wave Sensing:FFRWS) 対処方法心室感度を鋭くする心房感度を鈍くする

Q5. ペースメーカの電池容量が 1.0h で消費電流が 15μ の場合予測電池寿命は次の選択肢のうちどれでしょうか? 5. :7.6 年 :5.8 年 :6.7 年 :7.6 年 :8.5 年 :10.4 年予測電池寿命 = 114 114 電池容量 (h) 消費電流 (μ) 10-6 24 時間 365 日 7.

この心電図はペースメーカのストリップチャートです次の選択肢のうち起こっている状態はどれですか? モード : 基本レート :60ppm 上限レート :120ppm ペース後 V ディレイ :150ms センス後 V ディレイ :120ms /V 出力 : 共に 2.5V/0.

11 Q5. ペースメーカの電池容量が 1.0h で消費電流が 15μ の場合予測電池寿命は次の選択肢のうちどれでしょうか? 5. :7.6 年 :5.8 年 :6.7 年 :7.6 年 :8.5 年 :10.4 年予測電池寿命 = 電池容量 (h) 消費電流 (μ) 時間 365 日 7.6( 年 ) 電池容量 (h) 消費電流 (μ) 1.0(h) 15(μ) 114 テキストⅡ 第 1 章 3 消費電流と電池寿命時間 365 日第 12 回 R 認定取得を目指すための業界指定講習会臨床ペーシング講座 Ⅱ Q6. この心電図はペースメーカのストリップチャートです次の選択肢のうち起こっている状態はどれですか? モード : 基本レート :60ppm 上限レート :120ppm ペース後 V ディレイ :150ms センス後 V ディレイ :120ms /V 出力 : 共に 2.5V/0.4ms PVRP:280ms /V 感度 :0.5mV/2.5mV 6. : 心房キャプチャーロス 1 PのタイミングでGMを見ても波形がない 2 心室ペーシングはキャプチャーしている 1 G Marker -GM 3 V-GM 2 25mm/s : PMT : RNRVS : 心房キャプチャーロス : FFRWS : モードスイッチ 3 逆行性伝導により心房脱分極が確認出来る但し不応期内センシング対応策 : 心房出力を上げる

12 Q7. この心電図はペースメーカのストリップチャートです PMTになった理由として適切な説明はどれでしょうか? モード : 基本レート :60ppm 上限レート :130ppm ペース後 V ディレイ :150ms センス後 V ディレイ :120ms /V 出力 : 共に 2.5V/0.4ms PVRP:275ms PV:150ms /V 感度 :0.5mV/2.5mV 7. : 心房アンダーセンシング 1 正常に P 波をセンシング出来ている 2 P をアンダーセンシングしている GM も正常な波形とは違う : 心房ペーシング不全 : 心房アンダーセンシング : 心室ペーシング不全 25mm/s : 心室期外収縮 : 心室オーバーセンシング 3 心房ペーシングをしているが心房筋の不応期のためペーシング不全となっている 4 心室ペーシングにより逆行性伝導が発生し PMT 開始この時心房筋は不応期を脱しているため逆行性伝導により脱分極する対応策 : 心房アンダーセンシングをしないように心房感度を鋭く調整する Q8. この心電図では前半 5 拍に対して 6 拍目以降心電図が変化していますがその理由はなんでしょうか? 選択してください 8. : 心室ペーシング抑止機能の作動によるモードの変換モード :SafeR(I ) 基本レート : 60ppm 心房出力 / パルス幅 :2.5V/0.35ms 心室出力 / パルス幅 :2.5V/0.35ms 心房感度 :1.0mV 心室感度 :2.5mV V ディレイレスト :155ms モード :SafeR(I ) 基本レート : 60ppm 心房出力 / パルス幅 :2.5V/0.35ms 心室出力 / パルス幅 :2.5V/0.35ms 心房感度 :1.0mV 心室感度 :2.5mV V ディレイレスト :155ms : 心房アンダーセンシング : 心室ペーシング抑止機能の作動によるモードの変換 : 心室ペーシング抑止機能の作動による V ディレイの延長 : 心室ペーシング不全 : 設定 Vディレイ内での心室センシング前半 5 拍は P-VP 作動であるが 6 拍目以降は S-VS に変化しているマーカーを見ると心房のセンシング不全ではない事が確認出来る ( そもそも VP が入ってないので心室のペーシング不全も否定できる ) S-VS 間隔を見てみると設定の V ディレイよりも長いインターバルで VS が出現しているので設定 V ディレイ内の心室センシングも否定できる V ディレイを延長させるタイプの心室ペーシング抑制機能は設定されていない Q9. この心電図はペースメーカーのストリップチャートですどのような機能が作動しているでしょうか? 選択してください 9. : 心房自動閾値測定機能 0.1V ステップでの心房閾値サーチ閾値は 1.7 V キャプチャーロスによる自己 P 波の出現 : 心室セーフティーペーシング : 心室自動閾値測定機能 : 心房自動閾値測定機能 : 心室ペーシング抑制機能 ( モード変換タイプ ) : 心室ペーシング抑制機能 (Vディレイ延長タイプ) 心房の自動閾値測定機能が作動している 1.6V のところでキャプチャーロスが起こったことにより自己の P 波が出現している

13 第 12 回 R 認定取得を目指すための業界指定講習会臨床 I 講座 Ⅰ 1 Q1. I 植込み患者がデバイスが作動したかもしれないとのことで受診チャートは患者の自覚症状と同じ時刻のエピソードデータである下のチャートを検討し頻拍時の患者の調律は何かを答えてください解説心房 GM では 2 種類の心房興奮が認められる GM とマーカとの関係を見てみるとは心室興奮と同期していると思われファーフィールド R 波センシング (FFRWS) と考えられる従って調律は洞調律ではないかと考えられる洞性頻脈心房細動心房粗動 P+ 洞性頻脈心房頻拍 3 4 解説頻脈のオンセットの部分 (*) を見てみると洞調律時と同様に FFRWS が継続して認められる頻脈は心房興奮が先行し波形も洞調律時とは若干異なっていること考えられる先行する心房波に伴う心室波が認められる解説頻脈のオンセット後は一過性の FFRWS が断続的に認められるデバイスはこのエピソードを心室頻拍識別した (T) * 心房細動識別基準 1. 心房レート > 心室レート 2. 心室インターバルが不安定 3.V-V 間に心房イベントが 2 つ以上ある 4. ファーフィールド R 波センシングがないダブルタキ識別基準 1. 心室インターバルが安定 2.V-V 間に心房イベントが 2 つ以上ある 3. 房室解離が認められる 5 6

略解説 2 種類の心房興奮の 1 つは心室興奮に一致している (FFRWS) 頻脈にはオンセットがあり心房興奮が先行し心室レートが安定している一過性の FFRWS を伴う T に対する不適切な VT 検出

患者は2 次予防に対してIを植込み遠隔モニタリングにより治療データが確認されたため外来でのフォローを行った際の心内心電図になります何が起こっているか解析しなさい基本レート : 40ppm Vディレイ : 180ms

エピソードの続き速い心室応答を伴う心房細動への不適切作動心室ペーシングレート自動調整機能の作動心房細動中に発生した心室頻拍への適切作動上室性不整脈イベントの心内心電図記録心房細動アンダーセンシングに対する不適切作動 2

デバイスが SVT 検出 (et.svt) をしたことが確認できる解説緑枠内を確認すると VT 検出 (et.

14 略解説 2 種類の心房興奮の 1 つは心室興奮に一致している (FFRWS) 頻脈にはオンセットがあり心房興奮が先行し心室レートが安定している一過性の FFRWS を伴う T に対する不適切な VT 検出洞性頻脈心房細動心室頻拍 P+ 洞性頻脈心房頻拍対応策心房感度を鈍くする PVを延長する心房感度を鋭くする (FFRWSを識別する) 心室イベント後の心房感度を一時的に鈍くする機能選択波形形態識別機能を設定する 7 患者は2 次予防に対してIを植込み遠隔モニタリングにより治療データが確認されたため外来でのフォローを行った際の心内心電図になります何が起こっているか解析しなさい基本レート : 40ppm Vディレイ : 180ms 心房出力 : 2.5V/0.4ms 心室出力 : 2.5V/0.4ms VF zone : 200bpm [ 8*40J ] VT zone : 130bpm [ TP*6 ] Q2. 省Q2. エピソードの続き速い心室応答を伴う心房細動への不適切作動心室ペーシングレート自動調整機能の作動心房細動中に発生した心室頻拍への適切作動上室性不整脈イベントの心内心電図記録心房細動アンダーセンシングに対する不適切作動解説心房マーカおよび心房心内心電図を見ると非常に速い電位が確認できるまた心室心内マーカを見ると RR 間隔 (414ms~602ms) は不整であることから心房細動が発生していたと推察されるデバイスが SVT 検出 (et.svt) をしたことが確認できる解説緑枠内を確認すると VT 検出 (et.vt) をしたことが分かる SVT 検出時の心室波形 ( 赤枠 ) と VT 検出時の波形 ( 青枠 ) に変化があることから心房細動中に発生した単形性心室頻拍 (RR 間隔 ;422~430ms) であることが確認できるまた治療後 ( 橙色矢印 ) には心室波形が変化していることから治療によって単形性心室頻拍は停止したと考えられる SVT 検出 VT 検出 11 12

15 まとめ上室性頻拍エピソード ( 心房細動 ) が発生しデバイスは適切に治療を抑制していたしかし抑制中に単形性心室頻拍が発生したため治療が送出された治療により単形性心室頻拍は停止しその後継続している上室性頻拍エピソードへは治療を抑制していた速い心室応答を伴う心房細動への不適切作動心室ペーシングレート自動調整機能の作動心房細動中に発生した心室頻拍への適切作動上室性不整脈イベントの心内心電図記録心房細動アンダーセンシングに対する不適切作動対応策不整脈の薬物 / 非薬物治療を考慮する 13 第 12 回 R 認定取得を目指すための業界指定講習会臨床 I 講座 Ⅱ 15 Q.3 I 植込み時の FT 記録である 31J ショックで VF 停止せず 41JMX ショックで停止している医師はマージンが取れていないことに対し不安を抱いている R として最初に提案すべき対処は以下のいずれでしょうか? Q.3 エピソードつづき誘発ショック 31J ショック < 誘発時 THY 設定 > VFゾーン180bpm(333ms)uration: 1.0 秒 31J, 41J 7 Shock ベクトル RV oil to SV oil and an < 植込み機種仕様 > 本体最高出力 41J (Stored) 左前胸部へ植込みリードデュアルコイル F4タイプ 59cm ショックベクトルを変更して再度除細動閾値を測定心外膜システムへの変更リードをデュアルコイルからシングルコイルへ交換アレイや皮下パッチなどの電極を追加本体をさらに高出力が行える機種に交換 41J ショック 17 18

16 解答追加手技を行わず試せる手段として選択肢の中では最初に提案すべきはショックベクトルの変更電極追加や本体交換は最終手段となる正解はショックベクトルを変更して再度除細動閾値を測定心外膜システムへの変更リードをデュアルコイルからシングルコイルへ交換アレイや皮下パッチなどの電極を追加本体をさらに高出力が行える機種に交換補足 High FT 時の対策に関する文献 Step 1 High FT 原因を特定代謝関連 : 高カリウム血症低酸素血症虚血性疾患電流経路の確認 : 胸水肺水腫心膜滲出液ガイドワイヤや遺残リードの影響気胸の有無を確認 Step 2 ( プログラム可能な場合 ) ショック波形の変更アミオダロン服用時には逆層時パルス幅を短くする Step 3 ( 除細動テストがマージンなしで成功した場合 ) ベクトルの変更を行う SV( 近位 ) コイルの無効化を行う右植込み時の場合 an 電極のオンオフを行う左鎖骨下無名静脈等にコイル電極を追加 Step 4 皮下パッチもしくはアレイリードの追加を検討 Step 5 心外膜システムの検討出典 P 2007;30: ,The ilemma of I Implant Testing,Swerdlow M. 20 Q4 VT 既往で I を植え込まれた患者のフォローを行った患者はラジオ体操を行っていた際にショックを自覚した以下はその時の GM である Q4 エピソード続き Q4 設定 Q4 このエピソードを解析しこの現象を解消するのに最も適切な対応はどれか選択してください室ブランキング (PV) を延ばす PV を延ばす室感度を鈍くなるように調整する房感度を鈍くなるように調整する房ペーシング出を下げる 23 24

解説 1 つの心房イベントに対して 2 つの心室イベントが確認できる心房波とほぼ同じタイミングでセンシングされる心室波と心房波から約 180ms でセンシングされる心室波が見られる解説 VF として検出 ( ) され充電中の TP が実施 ( ) されさらに充電され (

波オーバーセンシング R 波ダブルカウントオーバーセンシング解答ファーフィールド P 波オーバーセンシングを解消するのに最も適切な対応はどれか選択してください 1T 波オーバーセンシング : T 波成分をセンシングすることにより発と (RTならびにTR) の間隔の差は

FFPWは房波とほぼ同じタイミングに出現室ブランキング (PV) を延ばす PV は P によるクロストークを防するもの本症例は S 時の FFPW センシングなので PV を延ばしても意味がない PVを延ばす PVは FFRWを隠すものなので意味がない解答

リード位置に関連する原因 RV リードのディスロッジ ( 心房側へ抜ける ) インテグレーテッドバイポーラリードが拡大していない心室に留置リードが右室心尖部ではない位置に留置されている等インテグレーテッドバイポーラ房感度を鈍くなるように調整する

17 解説 1 つの心房イベントに対して 2 つの心室イベントが確認できる心房波とほぼ同じタイミングでセンシングされる心室波と心房波から約 180ms でセンシングされる心室波が見られる解説 VF として検出 ( ) され充電中の TP が実施 ( ) されさらに充電され ( ) ショック放出 ( ) されている充電 1つの心房イベントに対して 2つの心室イベントが確認できるケース復習 1T 波オーバーセンシング (TWOS) 2R 波ダブルカウント 3ファーフィールドP 波オーバーセンシング (FFPWS) ファーフィールドP 波 T 波オーバーセンシング R 波ダブルカウントオーバーセンシング解答ファーフィールド P 波オーバーセンシングを解消するのに最も適切な対応はどれか選択してください 1T 波オーバーセンシング : T 波成分をセンシングすることにより発と (RTならびにTR) の間隔の差は下の23にべると差はさい 2R 波ダブルカウント : R 波の前半部分と後半部分をセンスすることにより発との間隔の差は較的きい 3ファーフィールドP 波オーバーセンシング : 房の興奮電位を室側でセンスしてしまうことにより発との間隔の差は較的きく FFPWは房波とほぼ同じタイミングに出現室ブランキング (PV) を延ばす PV は P によるクロストークを防するもの本症例は S 時の FFPW センシングなので PV を延ばしても意味がない PVを延ばす PVは FFRWを隠すものなので意味がない解答ファーフィールド P 波オーバーセンシングを解消するのに最も適切な対応はどれか選択してください室感度を鈍くなるように調整する FFPWがセンシングされないよう感度を鈍くすればこの現象を回避できる可能性がある補足ファーフィールド P 波オーバーセンシングの原因と対応策 1 リード位置に関連する原因 RV リードのディスロッジ ( 心房側へ抜ける ) インテグレーテッドバイポーラリードが拡大していない心室に留置リードが右室心尖部ではない位置に留置されている等インテグレーテッドバイポーラ房感度を鈍くなるように調整する室側のオーバーセンシングであり房の感度を鈍くしても意味がない房ペーシング出を下げるクロストークの波形がさくなる可能性があるが本事象はFFPWが問題であり関係ないトゥルー ( デディケーテッド ) バイポーラ対応策正解は胸部 X 線写真撮影で状況把握室感度調整リード留置位置変更トゥルーバイポーラリードに交換

補足ファーフィールド P 波オーバーセンシングの原因と対応策 2 リードピンの逆接続 RV oil と SV oil のコネクタピンの逆接続この場合にショックベクトルが変わり除細動効率にも影響を及ぼす可能性がある F-1 システムの交換術時などは注意を要する I コネクタ配置例 (IS-1) SV(F-1) V(IS-1) RV

18 補足ファーフィールド P 波オーバーセンシングの原因と対応策 2 リードピンの逆接続 RV oil と SV oil のコネクタピンの逆接続この場合にショックベクトルが変わり除細動効率にも影響を及ぼす可能性がある F-1 システムの交換術時などは注意を要する I コネクタ配置例 (IS-1) SV(F-1) V(IS-1) RV (F-1) RV oil コネクタピン SV oil コネクタピン *FFPWセンシングとコネクタピンの逆接続の鑑別は GMをSV-anとRVcoil-an に変更出来る場合波値の違いで確認できる可能性あり変更できない機種では観的な確認は難しい *F4リード使の場合には否定できる SV oil RV Tip 対応策コネクタ再接続

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<4D F736F F D2091E63689F18D758F4B89EF8EBF96E289F1939A8F572E646F6378> 第 6 回業界指定講習会における質問票に対する回答集本回答集は 10/27-28( 東京 ) にて開催されました第 6 回 CDR 認定取得を目指すための業界指定講習会において配布テキストの正誤表及び受講者から寄せられた質問事項に対して当日の各講師から回答頂いたものをまとめたものです但し一部のご質問の回答が未だ受領できていないものがあることをご了承ください配布テキスト正誤表テキスト