Orofacial granulomatosisの2例

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としはるありたけ
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1 日口粘膜誌第 15 巻第 2 号 :81 87,2009,12 月症例報告 Orofacial granulomatosis の 2 例河瑠珠神部芳則池田薫篠崎泰久草間幹夫西原理恵子 2) 抄録 : 口腔に生じた Orofacial granulomatosis の 2 例を報告する症例 1: 患者は 59 歳, 女性で歯肉の腫脹と発赤を主訴に受診した病理組織学的には壊死を伴わない肉芽腫であり, 血液検査と胸部 X 線写真でクローン病, サルコイドーシスは否定されたプレドニゾロンの内服で歯肉の症状は著明に改善した症例 2: 患者は 41 歳, 男性でサルコイドーシスの疑いで経過観察中であった頰粘膜に腫瘤状の病変を認め, 切除した病理組織学的には壊死を伴わない類上皮肉芽腫であった全身検査, 生化学的検査でクローン病, サルコイドーシスは否定された 2 例とも Orofacial granulomatosis と診断したキーワード : 口腔顔面肉芽腫症, プレドニゾロン内服, 切除緒 Orofacial granulomatosis( 以下 OFG) は, 臨床的には口腔粘膜や口唇および顔面の腫脹により特徴づけられ, 病理組織学的には壊死を伴わない肉芽腫を特徴とするまれな病態である OFG は Melkersson-Rosenthal 症候群ならびに肉芽腫性口唇炎, クローン病およびサルコイドーシス等に起因する口腔病変を含む包括した診断名であり 2), 欧米では多くの報告例や総説があるものの本邦では肉芽腫性口唇炎に関する報告が散見されるのみで, その他口腔に生じる肉芽腫性病変に関する報告は極めて少ない 3 8) 今回われわれは OFG と診断した 2 例について報告する症症例 1 患者 :59 歳, 女性初診 :2005 年 11 月主訴 : 歯肉の腫脹および発赤既往歴 :33 歳, 肉芽腫性口唇炎の診断でステロイドの局注療法を受け治癒した現病歴 :2003 年頃より歯肉の腫脹および発赤を自覚するようになり近歯科を受診した重度および進行が急速な歯周炎と診断され, 某大学病院歯周病科を紹介され受診した口腔粘膜疾患や全身疾患との関連も疑われたため, 精査加療を勧められ当科を受診した現症 : 全身所見 ; 特記事項なし自治医科大学歯科口腔外科学講座 ( 主任 : 草間幹夫教授 ) 2) 日本大学歯学部歯周病学講座 ( 主任 : 伊藤公一教授 ) 受付 :2009 年 5 月 17 日, 受理 :2009 年 12 月 3 日言例口腔内所見 ; 下顎前歯部唇側歯肉に著しい腫脹と上顎歯肉の発赤を認めた ( 写真境界は比較的明瞭で弾性軟であった臨床所見 ; 歯周ポケットの深さは最も浅い上顎右側前歯部で 3 mm, 最も深い下顎前歯部で 6 8 mm であったが, 下顎前歯部においては歯肉の腫脹による仮性ポケットであった胸部 X 線写真 ( 写真 2) および血液検査で血清 Ca,ACE,Mg,Fe 値に異常を認めなかった ( 表臨床診断 : 扁平苔癬もしくは肉芽腫性病変の疑い治療経過 : 上下顎歯肉の生検を行った病理診断は上下顎とも壊死を伴わない肉芽腫であった ( 写真 3) 上記検査結果に基づいて OFG と診断し, プレドニゾロン (5 mg/ 日 ) の内服およびデキサメタゾン軟膏の局所塗布を実施した内服を開始してから数か月後には上下歯肉の症状は著明な改善を認めたため, その後プレドニゾロンの減量を行い, 現在はプレドニゾロン (1 mg/ 日 ) の内服を継続している現在口腔内の状態は上顎大臼歯部歯肉が軽度に発赤を示すのみである ( 写真 4) 症例 2 患者 :41 歳, 男性初診 :2008 年 2 月主訴 : 右側頰粘膜の腫瘤既往歴 :38 歳, サルコイドーシス疑い現病歴 :1995 年にサルコイドーシスが疑われたものの, 明らかな肺病変は認められなかった右側頰粘膜に腫瘤が発現したため 2005 年 7 月某病院口腔外科にて生検が行われ, 類上皮細胞肉芽腫と診断された呼吸器内科にて定期的経過観察を行っていたが, 転居に伴い口腔内病変に対して当科での精査加療を希望し受診した

82 河瑠珠他日口粘膜誌 2009 年写真 1 症例 1 の初診時口腔内写真 a: 下顎歯肉,b: 正面像,c:

13.8 mu/ml 白血球数 9.8 10 3 / l 葉酸 8.3 ng/ml Hb 14.3 g/dl Ca 9.6 mol/dl Ht 41.

1 mg/dl Fe 130 g/dl 写真 2 症例 1 の初診時胸部単純 X 線写真両側肺門部リンパ節腫脹は認めなかった現症 : 全身所見 ; 特記事項なし口腔内所見

2 82 河瑠珠他日口粘膜誌 2009 年写真 1 症例 1 の初診時口腔内写真 a: 下顎歯肉,b: 正面像,c: 上顎歯肉下顎前歯部唇側歯肉に著しい腫脹および上顎歯肉の発赤を認めた表 1 症例 1 の初診時血液検査結果血液検査生化学検査赤血球数 / l ACE 13.8 mu/ml 白血球数 / l 葉酸 8.3 ng/ml Hb 14.3 g/dl Ca 9.6 mol/dl Ht 41.6 % VB pg/ml 血小板 / l Mg 2.1 mg/dl Fe 130 g/dl 写真 2 症例 1 の初診時胸部単純 X 線写真両側肺門部リンパ節腫脹は認めなかった現症 : 全身所見 ; 特記事項なし口腔内所見 ; 右側頰粘膜に境界明瞭な拇指頭大, 弾性軟, 非可動性な黄色の腫瘤性病変を認めた ( 写真 5) 歯周ポケットは 2 3 mm であり,X 線検査でも根尖性歯周炎は認めなかった臨床検査 : 胸部 X 線写真で両側肺門リンパ節腫脹は認めなかった ( 写真 6) サルコイドーシスおよびクローン病との鑑別診断を目的に行った血液検査で血清 Ca,ACE,

現在 ) 上顎大臼歯部歯肉が軽度に発赤を示すのみである Orofacial granulomatosis( 以下 OFG) は Melkersson- Rosenthal 症候群ならびに肉芽腫性口唇炎, クローン病およびサルコイドーシス等の口腔内病変を含め, 口腔,

3 15 巻 2 号 Orofacial graulomatosis の 2 例 83 写真 3 症例 1 の病理組織像 (H-E 染色 ) a,b: 上顎歯肉 (a: 100,b: 400) c,d: 下顎歯肉 (c: 40,d: 400) 壊死を伴わない肉芽腫 Mg,Fe 値に異常は認めなかった ( 表 2) 臨床診断 :OFG 治療経過 : 頰粘膜病変の切除術を施行した病理組織学的には上皮下にリンパ球, 形質細胞浸潤を認め小型の類上皮肉芽腫を散見した ( 写真 7) 切除後再発はなく, 現在も経過観察中である考察写真 4 症例 1 の口腔内写真 ( 現在 ) 上顎大臼歯部歯肉が軽度に発赤を示すのみである Orofacial granulomatosis( 以下 OFG) は Melkersson- Rosenthal 症候群ならびに肉芽腫性口唇炎, クローン病およびサルコイドーシス等の口腔内病変を含め, 口腔, 顔面に生じた肉芽腫性病変を統括した疾患名で, 病理組織学的には壊死を伴わない肉芽腫が特徴である 2) すなわち, OFG は口腔に生じる肉芽腫性病変の総称であるしかしながら全身検索の結果, 呼吸器病変や消化器病変が明確になった場合にはそれぞれサルコイドーシス, クローン病と診断されるまた, 口唇に限局した病変については, 一般

84 河瑠珠他日口粘膜誌 2009 年写真 5 症例 2 の初診時口腔内写真右側頰粘膜に拇指頭大で弾性軟, 黄色の腫瘤性病変を認めた表 2 症例 2 の初診時血液検査結果血液検査生化学検査赤血球数 467 10 4 / l ACE 10.2 mu/ml 白血球数 5.1 10 3 / l Ca 9.9 mol/dl Hb 14.6 g/dl Mg 2.4 mg/dl Ht 43.

9 10 4 / l 写真 6 症例 2 の初診時胸部単純 X 線写真両側肺門部リンパ節腫脹は認めなかった的に肉芽腫性口唇炎の診断名が使われ, 肉芽腫性口唇炎に加え顔面神経麻痺, 溝状舌を認めた場合には Melkersson- Rosenthal 症候群の診断名が使われている OFG という診断名は Wiesenfeld ら 9) によって最初に用いられ, その後北米, ヨーロッパ,

4 84 河瑠珠他日口粘膜誌 2009 年写真 5 症例 2 の初診時口腔内写真右側頰粘膜に拇指頭大で弾性軟, 黄色の腫瘤性病変を認めた表 2 症例 2 の初診時血液検査結果血液検査生化学検査赤血球数 / l ACE 10.2 mu/ml 白血球数 / l Ca 9.9 mol/dl Hb 14.6 g/dl Mg 2.4 mg/dl Ht 43.0 % Fe 148 g/dl 血小板 / l 写真 6 症例 2 の初診時胸部単純 X 線写真両側肺門部リンパ節腫脹は認めなかった的に肉芽腫性口唇炎の診断名が使われ, 肉芽腫性口唇炎に加え顔面神経麻痺, 溝状舌を認めた場合には Melkersson- Rosenthal 症候群の診断名が使われている OFG という診断名は Wiesenfeld ら 9) によって最初に用いられ, その後北米, ヨーロッパ, アフリカなどから多くの報告が存在するが, 本邦では OFG という診断名が一般的でなく症例報告が極めて少ない 1 8) Armstrong と Bierrow の総説 2) によると OFG の年齢層は幅広く, 最も多いのは歳代であり性差は無い臨床症状では口唇の腫脹が約 70% と多く, 顔面特に下顔面の腫脹や口腔粘膜の腫脹の報告が多い口腔粘膜では頰粘膜や口唇粘膜が多く, その症状は Cobblestoning( 敷石状変化 ) が特徴といわれている口腔粘膜に潰瘍を形成する割合は約 10% から 48% であり, アフタから有痛性の深い潰瘍まで症状は様々である症例 1 では上顎歯肉の著明な発赤と下顎前歯部の歯肉腫張を認めた上顎歯肉の症状から臨床的には扁平苔癬を最も疑ったが, 頰粘膜に病変は認めず扁平苔癬に特徴的なレース状白斑を周囲に認めなかった一方下顎前歯部の辺縁歯肉はタグ状に増殖し, 歯肉表面には明らかな炎症所見は認めなかった症例 2 では頰粘膜に拇指頭大の境界明瞭な腫瘤の形成を認めた生検の結果 2 例とも壊死を伴わない肉芽腫であり, 症例 2 では類上皮細胞も散見された 2 例とも胸部単純 X 線写真で異常は認めず, 血液検査でも ACE 値は正常値であったことからサルコイドーシスは否定されたまた血清 Ca,Mg,Fe 値にも異常は認めず, 消化管における無機質の吸収障害などの消化器系の異常も認められなかったことからクローン病も否定されたクローン病の場合, 報告者によって異なるものの 10 48% の患者で口腔内に病変を伴う事が報告されている 10 12) サルコイドーシスについても 3% の患者で口腔内病変を合併している 9) ことからこのような肉芽腫性病変を認めた場合には, まず第一にクローン病, サルコイドーシ

15 巻 2 号 Orofacial graulomatosis の 2 例 85 写真 7 症例 2 の病理組織像 (H-E 染色 ) (a: 100,b: 200,c: 400) 壊死を伴わない肉芽腫スの部分症を否定する必要がある OFG の病態については不明な点が多く, アレルギー性の原因が最も疑われているものの未だに解明されていない

5 15 巻 2 号 Orofacial graulomatosis の 2 例 85 写真 7 症例 2 の病理組織像 (H-E 染色 ) (a: 100,b: 200,c: 400) 壊死を伴わない肉芽腫スの部分症を否定する必要がある OFG の病態については不明な点が多く, アレルギー性の原因が最も疑われているものの未だに解明されていない海外の報告では食品添加物に対するアレルギーを示した例が数多く報告されており, 特に桂皮 ( シナモン ), ペパロニ, ココアなどに対するアレルギーの報告がある 12) が, 本邦ではこのような検査薬が無いため今回の 2 例に対しても検査は行っていないまたコバルトに対する金属アレルギーを有した OFG の報告もある 13) 肉芽腫性口唇炎も OFG に含まれる病変であるが, 古くから病巣感染との関連が報告されている 14) 病理組織学的には粘膜固有層の浮腫, 炎症細胞浸潤と類上皮細胞を含み壊死を伴わない肉芽腫が特徴であり, しばしば巨細胞を含むことがある 2) 治療法について Armstrong ら 2) は症状が軽度の場合には治療の対象にはならないと報告しているが, 基本的に OFG の病態はアレルギー性のものと考えられるためステロイド療法が行われるステロイドの局所注射あるいは全身投与が効果的であるが, ステロイドの中止により再発することが多く, 長期間の投与と経過観察が必要である 2) また腫瘤状の病変の場合は外科的切除が行われる症例 1 は肉芽腫性口唇炎で, ステロイドの局所注射を受けた既往がある肉芽腫性口唇炎の原因は必ずしも明確ではないが, 現在は病巣感染などのアレルギー性の要因が重視されていることから, 症例 1 ではアレルギー性の素因があったものと思われる病変が上下顎歯肉と広範囲にわたっていたため, ステロイドの内服とステロイド軟膏を使用し症状は著明に改善した症例 2 においては, 切除後は治癒も良好で再発は認めていないいずれの症例も今後も長期的な経過観察が必要であると考えている

6 86 河瑠珠他日口粘膜誌 2009 年文 Jinbu Y, Tsukinoki K, Kusama M, et al : Orofacial granulomatosis: Report of a case. Oral Med Pathol 7:33 37, )Armstrong DKB and Burrows D: Orofacial granulomatosis. Int J Dermatol 34: , )Editorial review: Orofacial granulomatosis. Lancet 338:20 21, )Henry CH: Orofacial granulomatosis: Report of a case with decreased CD4/CD8 ratio. J Oral Maxillofacial Surg 52: , )Rogers RS3 : Melkersson-Rosenthal syndrome and orofacial granulomatosis. Dermatol Clin 14: , )Cleary KR and Batsakis JG : Orofacial granulomatosis and Chron's disease. Ann Otol Rhinol Laryngol 105: , )Claydon AM, Bleys CM, Jones SF, et al : Orofacial granulomatosis: a diagnostic problem for the unway and a management dilemma. Case reports. Aust Dent J 42: , )Rees TD: Orofacial granulomatosis and related conditions. J 献 Periodontal : , )Wiesenfeld D, Ferguson MM, Mitchell DN, et al : Orofacial glanulomatosis-a clinical and pathological analysis. Q J Med 54: , )Plauth M, Jenss H and Meyle J : Oral manifestations of Chron's disease. An analysis of 79cases. J Clin Gastroentrol 13:29 37, Field EA and Tyldesley WR: Oral Chron's disease revisisted a 10-year-review. Br J Oral Maxillofacial Surg 27: , )Sndor MR and Cowaon RA : Oral changes in Crohn's disease. J Oral Surg 34: , )Pryce DW and King CM : Orofacial granulomatosis associated with delayed hypersensitivity to cobalt. Clin Exp Dermatol 15: , ) 河瑠珠, 神部芳則, 小尾友梨, 他 : 小児に生じた肉芽腫性口唇炎の 1 例. 日口粘膜誌 14:46 50,2009. 別冊請求先 : 神部芳則栃木県下野市薬師寺自治医科大学歯科口腔外科学講座

7 15 巻 2 号 Orofacial graulomatosis の 2 例 87 Orofacial Granulomatosis: Report of Two Cases Rumi KAWA, Yoshinori JINBU, Kaoru IKEDA, Yasuhisa SHINOZAKI, Mikio KUSAMA and Rieko NISHIHARA 2) Department of Dentistry, Oral and Maxillofacial Surgery, Jichi Medical University (Chief : Prof. Mikio KUSAMA) 2) Department of Periodontology, School of Dentistry, Nihon University (Chief: Prof. Koichi ITOH) J. Jpn. Oral Muco. Membr., 15:81 87, 2009 Abstract:We report two cases of orofacial granulomatosis in the oral region. Case 1: The patient was a 59-year-old woman who complained of swelling and redness of the gingiva. Biopsy specimens showed a non-caseating granulomatous inflammation. Blood analysis and chest radiograph showed no evidence of Crohn's disease or sarcoidosis. After treatment with oral prednisolone therapy, gingival symptoms clearly improved. Case 2: The patient was a 41-year-old man who had been followed by his physician for suspicion of sarcoidosis. He presented with a nodular lesion in the buccal mucosa. Pathology of the resected specimen showed a non-caseating epithelioid granuloma. Systemic and biochemical examination ruled out Crohn's disease and sarcoidosis. The final diagnosis of these two patients was orofacial granulomatosis. Key words:orofacial ganulomatosis, oral prednisolone therapy, surgical resection Reprint requests to Yoshinori JINBU, Department of Dentistry, Oral and Maxillofacial Surgery, Jichi Medical University, , Yakushiji, Shimotsuke, Tochigi, , Japan. Received May 17, 2009:Accepted December 3, 2009

ヒト慢性根尖性歯周炎のbasic fibroblast growth factor とそのreceptor

ヒト慢性根尖性歯周炎のbasic fibroblast growth factor とそのreceptor α μ μ μ μ 慢性化膿性根尖性歯周炎の病態像 Ⅰ型 A D Ⅱ型 E H Ⅰ型では線維芽細胞と新生毛細血管が豊富で線維成分に乏しくマクロファージリンパ球や形質細胞を主とする炎症性細胞の多数浸潤を認める Ⅱ型では Ⅰ型よりも線維成分が多く肉芽組織中の炎症性細胞浸潤や新生毛細管血管の減少や Ⅰ型よりも太い膠原線維束の形成を認める A C E G B D F H A B E F HE