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かずきわかはら
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1 Vol. 61 No ) 2 ) 西川雅也水野大生山本憲幸 3 ) 3 ) 宇佐見一公鈴木英治上田実 1 ) 1 ) NISHIKAWA Masaya 1 ) MIZUNO Daiki 2 ) YAMAMOTO Noriyuki 1 ) USAMI Kazutada 3 ) SUZUKI Hideharu 3 ) UEDA Minoru 1 ) : We report a rare case of mycosis fungoides arising in the right upper gingiva. A 58-year-old woman with a history of lumbar mycosis fungoides visited our clinic because of a reddish swelling in the right upper molar gingiva. A gingival biopsy was performed with the patient under local anesthesia. Histopathologically, the lesion showed dense infiltration of T cells with cellular atypia in the epithelial layer. Immunohistochemical studies for CD3, CD4, and CD5 showed positive staining, indicating that the phenotype was identical to that of the lumbar mycosis fungoides lesion. The final diagnosis was therefore mycosis fungoides of the right upper gingiva. There has been no evidence of stage progression as of 4 years after diagnosis. : mycosis fungoides ( 菌状息肉症 ),oral mucosa ( 口腔粘膜 ),cutaneous T-cell lymphoma ( 皮膚 T- 細胞リンパ腫 ) 菌状息肉症 (mycosis fungoides: 以下 MF) は原発性皮膚リンパ腫の 1 種で, 皮膚 T- 細胞リンパ腫 (cutaneous T-cell lymphoma. CTCL) に分類される疾患である.MF は初期段階での進行は緩徐であり, 非特異的な皮膚の慢性炎症が長く続き, 数年から十数年の経過を経て急速に増悪し, 全身のリンパ節や, 肝臓, 肺, 骨髄などの諸臓器への浸潤を認めることが知られている. 早期の MF において, 口腔領 1) 名古屋大学大学院医学系研究科頭頸部感覚器外科学講座顎顔面外科学 ( 主任 : 上田実教授 ) 2) 名古屋市立大学大学院医学研究科口腔外科学 ( 主任 : 重冨俊雄講師 ) 3) 中部労災病院歯科口腔外科 ( 主任 : 鈴木英治部長 ) 1) Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Nagoya University Graduate School of Medicine (Chief: Prof. UEDA Minoru) 2) Department of Oral Surgery, Nagoya City University Graduate School of Medical Science (Chief: Dr. SHIGETOMI Toshio) 3) Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Chubu Rosai Hospital (Chief: Dr. SUZUKI Hideharu) 受付日 :2014 年 1 月 31 日採択日 :2014 年 11 月 25 日域に病変を認めた症例の報告は数少ない. 今回, われわれは上顎歯肉に発生した MF の 1 例を経験したので報告する. :58 歳, 女性. :2009 年 2 月. : 右側上顎歯の動揺と歯肉痛. : 甲状腺機能低下症. 左側腰部菌状息肉症 (T1aN0N0B0[B0 は異型リンパ球が末梢血リンパ球の 5 % 以下 ],StageⅠA[ISCL/EORTC 2007])( ). 左側腰部菌状息肉症に関しては,2008 年 7 月頃より掻痒感を伴わない皮疹として出現し, 経過をみるも著変なく, 同年 11 月, 当院皮膚科を受診した. 左側腰部に手掌大, 境界不明瞭な紅斑を認め, 生検により上記と診断された. : 妹が舌癌 ( 扁平上皮癌 ) にて死亡. :2009 年 1 月頃より 7_ の動揺と右側上顎臼歯部歯肉の疼痛を自覚していたが, 症状は一時的なものであったため放置していた. しかし,2009 年 2 月に再度, 右側上顎臼歯部に疼痛を自覚したために当科を初診した. : ; 体格は中等度で, 栄養状態は良好であった. 31

2 116 日本口腔外科学会雑誌 Feb ; 顔貌は左右対称で, その他特記すべき事項はなかった. ; 7_ 動揺度 3 度. 全顎的に辺縁性歯周炎を認めた. 右側上顎臼歯部の頰側歯肉に 22 5 mm の易出血性, 弾性軟の境界一部不明瞭な板状の発赤と腫脹を認めた. : 初診時のパノラマ X 線写真にて, 全顎的に水平的な骨吸収を認めた. また, 7_ 部では根尖に至る垂直的な骨吸収を認めた ( ). : 7_ 辺縁性歯周炎の急性発作. : 初診時に歯周炎の急性発作を疑い, 歯肉縁上のスケーリングを施行し, セフカペンピボキシル ( フロモックス ) を 300mg/day にて 3 日間投与した.2 週間後には同部歯肉の腫脹は軽減したが, 発赤は残存していた. 再度, 歯肉縁上のスケーリングを行った. その 1 週間後には 7_ の自然脱落を認めたが, 粘膜の発赤は残存しており ( ), 紅斑症や扁平苔癬, 初期の悪性腫瘍を疑い生検を施行した. 病理組織学的検査の結果, 菌状息肉症に慢性炎症を伴うものと診断された. このため名古屋大学附属病院血液内科, および同病理部に詳細な検査および確定診断を依頼した. 血液検査の結果では CD4/CD8 比 3.1 と上昇を認めた. また HTLV-1 抗体は陰性であった. その他の検査項目に異常は認めなかった. 全身のスクリーニングのために撮像した 18F-FDG PET/CT では甲状腺に異常集積を認めるのみで, 口腔内には異常集積を認めなかった. これらの検査結果から, 菌状息肉症として矛盾しないとの報告を得た. : 生検標本の H-E 染色像を示す ( ). 皮膚組織では, 真皮浅層および毛細血管周囲にリンパ球の浸潤を認めた. 浸潤しているリンパ球は軽度の異形を伴っていた. 表皮内にもリンパ球の浸潤を認めた ( ). 口腔粘膜では, 上皮下にリンパ球の密な浸潤を認めた. 浸潤しているリンパ球は軽度の異形を伴っていた. 上皮直下にはリンパ球浸潤が認められ, 深部では形質細胞浸潤が認められた. また上皮基底部には空胞変性を認めた ( ). に皮膚病変, 口腔粘膜病変の免疫染色結果を示す. 評価は当院病理部医師によって行われた. 浸潤する腫瘍性リンパ球のうち染色される細胞の割合を評価し, 陽性率が 10% 未満のものを陰性と評価した. 免疫組織染色で観察すると, 皮膚組織では, 真皮内, および上皮内にわずかに浸潤しているリンパ球の多くは,CD3 陽性細胞から成っていた ( ). 口腔粘膜でも同様にリンパ球の大半は CD3 陽性細胞であり, その浸潤は皮膚に比べてより著明であった ( ). 深部の細胞は CD79a 陽性であった. その他に CD4,CD5 も陽性であった.CD7,CD8,CD20,CD56,perforin は陰性であった. 口腔粘膜病変はに示したように左側腰部から採取した皮膚病変と比較して, 同一の表現型であると考えられた. 以上の所見から MF との最終診断を得た. : 菌状息肉症 (T1aN0N0B0,StageⅠA[ISCL/ EORTC 2007]). : 治療に関しては, 症状が初期の紅斑期の状態であり, 初発の左側腰部および右側上顎歯肉以外には認められないことと,MF の進行は緩徐であることから, 診断当初は月に 1 度の経過観察とした. 皮膚病変に対しては当院皮膚科にて外用 Psoralen ultraviolet A (PUVA) 療法が行われ, 一時腫瘍細胞の消失をみた. また, 当科では 2011 年 6 月よりエトレチナートの処方を開始した. 初回投与量は 50mg/day であり,2 週間継続の後減量し,25mg/day の投与を行った. さらに 2 週間後に減量を行い, 維持療法としてエトレチナート 10mg/day での内服とし, 現在も内服を継続している. 同年 11 月に体幹部に直径 5 cm 大の皮疹が出現し,MF の再発と診断された. このためエトレチナート内服下での PUVA 療法を行い, 再度腫瘍の消失をみている. MF の確定診断後は, 口腔領域以外の粘膜病変やリンパ節病変, 内臓浸潤の有無を精査するために FDG-PET 検査を年 1 回の割合で行っているが, とくに FDG の異常集積は認めていない. MF の確定診断から約 4 年が経過するが, 現時点では右側上顎歯肉部の病変の大きさ, 性状に明らかな変化は認められない. MF は 1806 年,Alibert らがキノコ状の皮膚腫瘤を有する患者に対して名付けたのがはじまりである.MF は原発性皮膚リンパ腫の 1 種で, 皮膚 T- 細胞リンパ腫 (cutaneous T-cell lymphoma. CTCL) に分類される.CTCL のうち, 緩徐にと進行する (indolent) タイプの代表疾患が MF である 1, 2 ) 年の WHO-EORTC による 1,905 例の皮膚リンパ腫の検討では MF は 800 例 (44%) と皮膚リンパ腫のなかでは最多を占める.55 歳から 60 歳と中高年に多く, 男女比は :1 である. 幼少期や青年期に発生する場合もある 3 ). 病因は明らかにはなっていないが,Th2 型の性状を示す緩徐に経過する皮膚原発の T 細胞リンパ腫と考えられている 4, 5 ). MF における病期分類は,Sausville ら 6 ) の分類が用いられてきたが,2007 年に ISCL/EORTC 分類が示され,2011 年に修正されたものが現在使用されている 2 ). 皮疹の形態によって紅斑期 ( 斑状期 patch stage), 扁平浸潤期 ( 局面期 plaque stage), 腫瘍期に分類することもあるが, これを 32

3 Vol. 61 No. 2 上顎歯肉に発生した菌状息肉症の 1 例 117 A B 左側腰部菌状息肉症皮膚に隆起を伴わない紅斑 ( P a t c h ) を認める. C D 初診時のパノラマ X 線像全顎的な骨吸収が認められる. とくに 7_ は著明な骨吸収を認める. 病理組織像 (HE 染色 ) A: 皮膚病変 ( 40),B: 皮膚病変 ( 100): 真皮浅層および毛細血管周囲にリンパ球の浸潤を認める. 浸潤しているリンパ球は軽度の異形を伴っている. また表皮内にもリンパ球の浸潤を認める (A の矢頭は毛細血管周囲のリンパ球の浸潤を示す.B の矢頭は表皮内のリンパ球の浸潤を示す ). C: 口腔粘膜病変 ( 40),D: 口腔粘膜病変 ( 100): 上皮下にリンパ球の密な浸潤を認める. 浸潤しているリンパ球は軽度の異形を伴っている. 上皮直下にはリンパ球浸潤が認められ, 深部では形質細胞浸潤が認められる. また上皮基底部には空胞変性が認められる. また, リンパ球の上皮内への浸潤を認め, リンパ球は軽度の異型を伴っている (D の矢頭は上皮下のリンパ球の浸潤を示す ). A B 生検前の口腔内写真頰側歯肉に弾性軟の境界一部不明瞭な板状の発赤と腫脹を認める. C D 病理組織像 (CD3 免疫染色 ) A: 皮膚病変 ( 40) B: 皮膚病変 ( 100) C: 口腔粘膜病変 ( 40) D: 口腔粘膜病変 ( 100) 上皮下に CD3 陽性リンパ球浸潤を認める. とくに口腔粘膜病変では CD3 陽性リンパ球の浸潤が著明である. 真皮および上皮内に浸潤しているリンパ球についても CD3 陽性の T 細胞である. 33

4 118 日本口腔外科学会雑誌 Feb 本症例の皮膚病変, 口腔粘膜病変における免疫染色陽性率 Antibody Primary target Approximate % positive rate in the tumor cell skin oral mucosa CD3 Pan-T cells CD4 helper T cells CD5 Pan-T cells CD7 Pan-T cells 5> CD8 cytotoxic T cells > CD20 Pan-B cells 1> CD56 NK cells 1> perforin cytotoxic T cells/nk cells 5> T1A cytotoxic T cells/nk cells 1> 1> TCR β ISCL/EORTC 分類に当てはめると紅斑期は T1a,T2a であり, 扁平浸潤期は T1b,T2b であり, 腫瘍期は T3,T4 となる. その病理組織学的所見としては, 紅斑期では, 真皮浅層の血管周囲に帯状の細胞浸潤がみられる. 腫瘍細胞 ( リンパ球様細胞 ) の表皮内浸潤を認めることもある. この腫瘍細胞はしばしば大きなクロマチンに富む核を有し, 不規則な切れ込みが目立つ. 表皮への浸潤細胞は, 核の周囲が明るく抜けた, いわゆる haloed lymphocyte の形を呈する 7 ). 扁平浸潤期では, 比較的密集した異型性を示す腫瘍細胞の表皮内への浸潤が顕著になる. 表皮内に胞巣を形成 ( ポートリエ微小膿瘍 ) するようになると, 診断はより容易となる. 腫瘍期では腫瘍細胞が塊状に真皮内に浸潤し, 次第に表皮向性は消失し, 深部への浸潤傾向が強くなる. 核の大型化を認めるようになり, 成熟リンパ球の約 4 倍の大きさになる場合を transformation と呼称する. これは予後不良の徴候でありリンパ節や臓器浸潤の傾向が強くなる 8 ). 免疫組織化学的に腫瘍細胞は CD2,CD3,CD4,CD5, CD45RO 陽性であり,CD8,CD30 陰性であるが, 時に CD4 陰性,CD8 陽性となることもある 3, 9 ). 本症例では CD3, CD4,CD5 陽性,CD8 陰性であった. 一方,CD7 の減弱があり, これと臨床所見とを総合的に判断した結果 MF と診断した. 本症例では MF の診断に際して CD4/CD8 比,HTLV-1 抗体検査も同時に行った.CD4/CD8 比に関しては, 値の上昇と病気の進行に関係があるという報告があること 10) と, ISCL/EORTC 分類における B 分類の病期決定に必要なことから測定した. 本症例の CD4/CD8 比 3.1 という値から, 病期としては紅斑期に相当するものと考えられた.HTLV-1 抗体検査に関しては, 本症例が MF 以外の皮膚リンパ腫の患者数が多い九州出身で, 皮膚の紅斑を示すことから 11), 成人 T 細胞白血病リンパ腫 (Adult T-cell Leukemia/Lymp h o m a ) 12) との鑑別を目的として行った. MF の予後については, 多くの報告がなされている. Suzuki らによる MF および Sézary 症候群の 100 例を対象とした本邦における予後解析では, 本症例と同じ病期 (StageⅠA) の 5 年生存率は 100% で疾患特異的 5 年生存率も 100% であった 13). 同様に, 英国における 1,502 例の解析では,StageⅠA における 5 年,10 年,20 年生存率はそれぞれ 94%,88%,73% であり, 疾患特異生存率はそれぞれ 98%,95%,90% であった. また,StageⅠA の病状進行率は,5 年で 8 %,10 年で 12%,20 年で 18% であった 14). 従って初期の MF においては, 進行は緩徐であり比較的予後は良好と考えられる. MF の StageⅠ,Ⅱ に対して推奨される第一選択の局所治療としては, 無治療経過観察 (StageⅠA のみ ), ステロイド外用療法, 紫外線療法 (narrow-band UVB [NB-UVB], broad-band UVB [BB-UVB]),PUVA 療法,PUVA + エトレチナート内服の併用療法 (RePUVA), 局所放射線照射などが挙げられる 2 ). 本症例で行われた PUVA 療法とは, 紫外線療法の 1 つであり,8-methoxypsoralen を投与後に UVA 照射を行う治療法であり, 乾癬, 尋常性白斑, 局面状類乾癬, 菌状息肉症などに用いられる治療法である 15). 治療に関しては MF が indolent ( 進行が年単位で考えられるもの ) な経過を示し, 他臓器への進展は長期間みられず長期生存するため, 治療目標を根治とするのか,QOL の改善を通して生存期間の延長を目指すのか, 的確に判断する必要がある 16).MF は種々の治療法に対して一時的な寛解はみられるものの, 次第に治療抵抗性となる. このため病期に合わせた非侵襲的な治療法が推奨される 16). 本症例の治療については,MF の口腔内病変に対する治 34

5 Vol. 61 No. 2 上顎歯肉に発生した菌状息肉症の 1 例 119 療法についての報告がなく皮膚科領域の報告を参考に, 診断当初は経過観察を行っていた. 一方,PUVA 療法にて皮膚病変は消失をしており, 口腔内病変に対する治療希望もあり, 当科ではエトレチナートの処方を開始した. エトレチナートに関しては, 維持療法中の 2011 年 11 月に皮膚病変の再発を認めたものの, 口腔内病変の悪化を認めないことと,PUVA 療法を行う際にエトレチナート内服の併用療法 (RePUVA) が行われることもあることから 2 ), エトレチナート内服を継続したままとし, 現在も内服は継続している. また, 口腔領域以外の粘膜への浸潤も報告されており,FDG-PET による評価も行っている. 口腔粘膜における MF の発生については, 海外では 35 例が報告されている 17) が, 早期のものでは StageⅠB での報告が 6 例あるのみである 18). 本邦においても報告例はあるが 19, 20), いずれも腫瘍期のものであった. 本症例のように StageⅠA の口腔内病変が出現, もしくは確定診断される例は非常にまれであると考えられる. 本症例は診断から 4 年を経過しているが, 病変の大きさや性状には大きな変化を認めていない. しかし, 病期が進行すれば予後に影響を与えることが懸念されるため, 今後も慎重な経過観察が必要であると考えている. 58 歳, 女性の上顎歯肉に発生した MF の 1 例を経験したので報告した. 謝辞稿を終えるにあたり本症例の診断にご協力いただきました中部労災病院病理部の加藤一夫先生, 同院皮膚科の押谷佳美先生, 名古屋大学付属病院病理部の中村栄先生, 同院血液内科の木下朝博先生に深謝いたします. 本論文に関して, 開示すべき利益相反状態はない. 1 ) 中山樹一郎, 今福信一 : 菌状息肉症 : 診断と治療. 日皮会誌 120: , ) 菅谷誠, 河井一浩, 他 : 皮膚リンパ腫診療ガイドライン 2011 年改訂版. 日皮会誌 122: , )Willemze R, Jaffe ES, et al : WHO-EORTC classification for cutaneous lymphomas. Blood 105: , )Vowels BR, Lessin SR, et al : Th2 cytokine mrna expression in skin in cutaneous T-cell lymphoma. J Invest Dermatol 103: , )Yamanaka K, Yawalker N, et al : Decreased T-cell receptor excision circles in cutaneous T-cell lymphoma. Clin Cancer res 11: , )Sausville EA, Eddy JL, et al : Histopathologic staging at initial diagnosis of mycosis fungoides and Sézary syndrome. Definition of three distinctive prognostic groups. Ann Intern Med 109: , )Glusac EJ : Criterion by criterion, mycosis fungoides. Am J Dermatopathol 25: , )Diamandidou E, Colome-Grimmer M, et al : Transformation of mycosis fungoides/sézary syndrome: clinical characteristics and prognosis. Blood 92: , )Galper SL, Smith BD, et al : Diagnosis and management of mycosis fungoides. Oncology 24: , ) 矢口均 : 菌状息肉症,Sézary 症候群における CD4 陽性皮膚浸潤細胞の Nuclear contour index ( 核切れ込み指数 ) について特にその病期診断上の意義について. 日皮会誌 104: , ) 野上玲子, 前川嘉洋 : 菌状息肉症様皮疹で発症し, 頭蓋骨に多発性浸潤性腫瘤を呈した成人 T 細胞白血病リンパ腫 (ATLL) の 1 例. 医療 45: , ) 島峰徹郎 : 地理病理学総論. 飯島宗一, 石川英世, 他編 ; 現代病理学大系. 第 10 巻 C. 病因論 Ⅲ. 外因論 Ⅱ; 地理病理学. 中山書店, 東京,1989, 頁. 13)Suzuki SY, Ito K, et al : Prognosis of 100 Japanese patients with mycosis fungoides and Sézary syndrome. J Dermatol Sci 57: 37-43, )Agar NS, Wedgeworth E, et al : Survival outcomes and prognostic factors in mycosis fungoides/sézary syndrome: validation of the revised International Society for Cutaneous Lymphomas/European Organisation for Research and Treatment of Cancer staging proposal. J Clin Oncol 28: , ) 為政大幾, 堀尾武 :UV 治療により誘発される皮膚の前癌状態悪性腫瘍.Skin Cancer 18: , ) 瀬戸山充 : 皮膚悪性リンパ腫, 特に菌状息肉症について. 日皮会誌 118: , )Wain EM, Setterfield J, et al : Mycosis fungoides involving the oral mucosa in a child. Clin Exp Dermatol 28: , )de la Fuente EG, Rodriguez-Peralto JL, et al : Oral involvement in mycosis fungoides: report of two cases and a literature review. Acta Derm Venereol 80: , ) 松村康洋, 水野可魚, 他 : 食道粘膜および口腔内粘膜への浸潤をみた菌状息肉症の 1 例.Skin Cancer 9: , ) 松原麻貴, 福沢正男, 他 : 腫瘍期の菌状息肉症の一治療例. 皮膚のリンフォーマ XXI:34-37,

33 NCCN Guidelines Version NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines ) (NCCN 腫瘍学臨床診療ガイドライン ) 非ホジキンリンパ腫 2015 年第 2 版 NCCN.or

33 NCCN Guidelines Version NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines ) (NCCN 腫瘍学臨床診療ガイドライン ) 非ホジキンリンパ腫 2015 年第 2 版 NCCN.or 33 NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines ) (NCCN 腫瘍学臨床診療ガイドライン ) 2015 年第 2 版 NCCN.org NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines ) (NCCN 腫瘍学臨床診療ガイドライン ) の Lugano