重症患者に発症するびまん性神経筋障害：ICU-acquired weakness

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はなおおばま
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1 総説重症患者に発症するびまん性神経筋障害 : ICU-acquired weakness 武居哲洋横浜市立みなと赤十字病院集中治療部 Generalized weakness that develops in critically ill patients: ICU-acquired weakness Tetsuhiro Takei Department of Intensive Care Medicine, Yokohama City Minato Red Cross Hospital Abstract Critically ill patients in the intensive care unit (ICU) often develop acute onset diffuse limb weakness during the early course of their severe illness. This clinical entity is named as ICU-acquired weakness, and is related to prolonged mechanical ventilation and even increased mortality. The development of generalized weakness may be caused by critical illness polyneuropathy (CIP), critical illness myopathy (CIM), and a combination of both. The basic mechanisms underlying these disorders are complex and poorly understood. Several risk factors, including sepsis, hyperglycemia, steroid use, and multiple organ failure, are implicated, but remain to be clarified. Furthermore, whether each risk factor is associated with the development of CIP, CIM, or both has not been clarified thus far. Typically, the condition of patients is diagnosed on the basis of neurological findings and electrophysiological examinations, including nerve conduction study and needle electromyography. In addition, muscle biopsy and direct muscle stimulation test can be used to distinguish CIP from CIM. To date, no therapeutic approach has been established for ICU-acquired weakness, and potential preventive measures should be implemented in the daily management of the critically ill patients. Further studies are required to clarify the pathogenesis of these disorders and to identify appropriate therapeutic options. Received: December 11, 2014 / Accepted: February 20, 2015 Key words: Critical illness polyneuropathy, Critical illness myopathy, ICU-acquired weakness 重症疾患ポリニューロパチー, 重症疾患ミオパチー,ICU 発症筋力低下 * 資料請求先 : 横浜市立みなと赤十字病院集中治療部 / 武居哲洋神奈川県横浜市中区新山下はじめに ICU に入室する重症患者が, 入室から数日以内の比較的早期に急性のびまん性筋力低下を発症することが知られ, この症候群は ICU-acquired weakness(icuaw) と呼ばれている.ICUAW は, 近年集中治療や神経学の一流医学雑誌のみならず,The New England Journal of Medicine にも総説が掲載されるほど国際的に注目を集めている 1-4). 本総説では, この ICUAW とよばれる重症疾患罹患後に左右対称性の四肢の筋力低下を呈する症候群の概略を解説する. 概念と用語体系 1.Critical illness polyneuropathy(cip) 重症患者コホートに発症するびまん性筋力低下の体系的な研究は,1980 年以降 Bolton らのグループにより確立されたものである 5-7). 彼らは, 敗血症や多臓器不全を呈する患者群にギランバレー症候群や筋無力症クリーゼ等の病態と異なる筋力低下が生じることを指摘し, 軸索障害型の感覚運動ポリニューロパチーがその本態であることを突き止めた. 1

2 疫学 Fig. 1 The concept of ICU-acquired weakness(reference 16) Acute-onset generalized weakness developed in critically ill patients is named as ICU-acquired weakness, which may be because of critical illness polyneuropathy, critical illness myopathy, and a combination of both. ICUAW; ICU-acquired weakness CIP; Critical Illness Polyneuropathy CIM; Critical Illness Myopathy CINM; Critical Illness Neuromyopathy 2.Critical illness myopathy(cim) 1977 年以来, 人工呼吸を要する喘息重積患者に発症するミオパチーの報告が相次ぎ, ステロイドや神経筋遮断薬の影響が取りざたされた 8-11). 一方, 喘息重積患者のみならず臓器移植後にも, しばしば四肢麻痺を呈する壊死性ミオパチーが生じることも報告された 12). さらに最近は, 敗血症や多臓器不全に罹患した重症患者に発症する筋力低下には, ポリニューロパチーのみならず実はミオパチーも関与していることが明らかになってきた 13-15). ちなみに, 神経電気生理学的検査や筋生検などの検査で CIP と CIM の両者の合併が明らかになった場合は, Critical illness neuromyopathy(cinm) と呼称されることになった 16). 3.ICUAW そもそも, 重症患者に発症するびまん性の四肢麻痺の病態を病初期に鑑別するのは困難であるため,CIP, CIM,CINM を合わせたカテゴリーは ICUAW という呼ばれることになった 16). これらの用語の概念図を Fig. 1 に示す. 1. 発症率 2007 年のシステマティックレビューによれば, 敗血症, 多臓器不全, 長期人工呼吸などの基準を満たす重症患者の実に 46% に ICUAW が発症しており, 考えられていたよりも多くの重症患者に筋力低下が起こっていることが指摘された 17).ICUAW のうち, ミオパチーとポリニューロパチーの合併した CINM が最も多いカテゴリーであり, 次いで CIM が多く,CIP は比較的まれなカテゴリーであることが, 電気生理学的検査や筋生検などの診断方法を駆使した研究により明らかにされている 18-20). 2. リスク因子これまでに, 多臓器不全, 不動化, 高血糖症, 神経筋遮断薬, ステロイドをはじめとした, 様々な筋力低下のリスク因子が提唱されてきたが,2007 年のシステマティックレビューでは, 高血糖症, 全身性炎症反応症候群, 敗血症, 多臓器不全, 腎代替療法, カテコラミン投与の 6 つを ICUAW の有意なリスク因子としている 17). 大規模臨床試験により, 高血糖症が CIP 発症のリスク因子であることが示されている 21, 22). ステロイド投与は筋力低下のリスク因子とされてきたが 10, 23),ARDS 患者の大規模観察研究において, ステロイド投与はその後の筋力低下の発症に関連するという報告と, しないという報告が混在している 24, 25). 神経筋遮断薬も CIM のリスク因子と考えられてきたが 10, 11), 近年はこの概念にも疑問が呈されており, むしろ深い鎮静や神経筋遮断薬による長期間の筋の不動化が筋力低下を進行させるとも考えられている 26). そもそも,CIP と CIM の発症機序は必ずしも共通ではないため, ここに示したリスク因子のすべてが CIP と CIM に同程度に影響を及ぼすとは考えがたく, 両者に共通のリスク因子の存在とともに, それぞれに特異的なリスク因子も存在するはずだと考えるのが妥当であろう. すなわち,CIP と CIM のいずれに罹患するかの決定要因はこれまでに明らかになっていない. 臨床経過 1. 臨床像一般に, 重症病態の発症から数日以内に左右対称性の 2

3 重症患者に発症するびまん性神経筋障害 :ICU-acquired weakness 四肢麻痺や筋力低下をきたし, 筋肉量の減少は多臓器不全患者ほど急速であることが知られる 27). 重症疾患罹患の比較的早期に発症することより, いわゆる廃用性萎縮とは明らかに異なる. 完全な四肢麻痺に至る症例は少なく, 多くは不全麻痺にとどまる 28, 29). ときに鎮静や昏睡からの覚醒後に四肢麻痺が明らかになることがある 30). しばしば呼吸筋力低下を合併し, 二酸化炭素貯留や人工呼吸器からの離脱困難で気付かれることがある. 深部腱反射は正常ないし減弱する.CIP では運動麻痺に加え感覚障害を合併するが, 鎮静や人工呼吸中のためにその確認が困難なこともまれでない.CIM で必ずしも血清クレアチンキナーゼが上昇するとは限らず 30),CIP との鑑別には有用とは言えない. 髄液検査は正常である. 一般に CIP,CIM ともに顔面の筋力や眼球運動は保たれ, 表情でコミュニケーションをとることが可能である. 2. 長期アウトカム ICUAW の発症により, 人工呼吸期間,ICU 在室日数, 在院日数は増加する 18, 20). 複数の多施設観察研究において,ICUAW の発症は人工呼吸器からの離脱遅延の独立したリスク因子であることが示されている 31, 32). 四肢麻痺は数週から数カ月で回復するとされるが, 数カ月から数年にわたって重症疾患罹患後の生存患者の運動機能を低下させる場合がある 33, 34). とくに, 年の単位で運動機能に後遺症を残すのは CIP を合併した場合であり,CIM は比較的短期間で回復することが報告されている 35, 36). ICUAW の発症により死亡率が増加することや, 筋力低下の程度が著しいほど死亡率が高くなることが報告されている 28, 37). 発症機序 1.CIP 高度炎症反応に伴う末梢神経の微小循環障害が, 神経軸索を障害するおもな機序と考えられている 2, 3). また, 全身性炎症反応時には血管内皮に E-セレクチンが発現し, 血管透過性亢進に伴う神経周囲の浮腫, 活性酸素種の増加等を介して, 末梢神経を障害するとされる 38). 2.CIM CIM は複数の亜型からなる不均一な症候群であり, おそらく複数の発症機序が関与している 1). 敗血症では, アポトーシスを誘導するユビキチンプロテアソーム系などの蛋白分解系シグナル伝達経路が活性化し, 筋構成蛋白であるミオシンが急激に減少する 39, 40). 鎮静や神経筋遮断薬投与による筋の不動化も急速に筋蛋白を減少させる原因の 1 つである 41). 重症敗血症患者においては, 細胞ミトコンドリアレベルでの酸化ストレスによる障害が多臓器不全の一環として筋細胞にも起こっていることが示唆されており 42),CIM の機序の 1 つの可能性がある. 3.Na チャネル異常完全弛緩性の四肢麻痺の急速な症状完成と, 発症早期の病理所見における軽微な所見との解離には疑問が呈されていたが, 電気的な膜の興奮性低下, すなわち機能的異常が機序の 1 つと考えられている.Rich らのグループは,CIM のみならず CIP においても, 膜の電位依存性ナトリウムチャネルの不活性化という電気生理学的な機能異常が見られることを指摘しており, 膜興奮性の低下は CIP と CIM 共通の発症機序である可能性がある 43-45). 診断 ICUAW は臨床所見から診断可能だが,CIP と CIM は神経生理学的検査を施行しても鑑別困難なことがある. 長期アウトカムの項で述べたように,CIP と CIM では長期アウトカムが全く異なるので, とくに重症の筋力低下症例において長期予後をできるだけ正確に患者や家族に説明する上で, 両者の鑑別はきわめて重要となる. さらには, これらの疫学的知見の蓄積を今後の病態解明や治療予防法の確立につなげていく必要もある. 末梢神経伝導検査で鑑別が困難な場合は, 針筋電図検査, 筋生検, 直接筋刺激による神経伝導検査などを診断補助のために適宜施行する.ICUAW,CIP,CIM の診断基準を Table 1 から Table 3 に示した 16). 1.Medical Research Council(MRC) スコア ICU で急速に発症した四肢筋力低下の患者を診た場合, まずは急性四肢麻痺をきたしうる疾患を除外した上で,MRC スコアを含む神経学的所見より ICUAW を診断する (Table 1).MRC 合計スコアは, 四肢それぞれ 3 つの筋群, すなわち上肢は肩関節の外転 ( 三角筋 ), 3

4 Table 1 Diagnostic criteria for ICU-acquired weakness (reference 16) Minimum criteria: 1, 2, [3 or 4], and 5 1) Generalized weakness developing after the onset of critical illness 2) Weakness is diffuse (involving both proximal and distal muscles), symmetric, flaccid, and generally spares cranial nerves 3) MRC sumscore <48, or mean MRC score <4 in all testable muscle groups noted on 2 occasions separated by 24 hrs 4) Dependence on mechanical ventilation 5) Causes of weakness not related to the underlying critical illness have been excluded MRC: Medical Research Council Table 2 Diagnostic criteria for critical illness polyneuropathy (reference 16) 1) Patient meets criteria for ICU-acquired weakness 2) Compound muscle action potential amplitudes are decreased to <80% of lower limit of normal in 2 nerves 3) Sensory nerve action potential amplitudes are decreased to <80% of lower limit of normal in 2 nerves 4) Normal or near-normal nerve conduction velocities without conduction block 5) Absence of a decremental response on repetitive nerve stimulation Table 3 Diagnostic criteria for critical illness myopathy (reference 16) Probable CIM: 1, 2, [3 or 4]; or 1 and 5 Definite CIM: 1, 2, [3 or 4], and 5 1) Patient meets criteria for ICU-acquired weakness 2) Sensory nerve action potential amplitudes are >80% of the lower limit of normal) in 2 nerves 3) Needle electromyogram in 2 muscle groups demonstrates short-duration, low-amplitude motor unit potentials with early or normal full recruitment with or without fibrillation potentials 4) Direct muscle stimulation demonstrates reduced excitability (muscle/nerve ratio >0.5) in 2 muscle groups 5) Muscle histology consistent with myopathy CIM: Critical illness myopathy 2. 電気生理学的検査神経伝導検査では,CIP,CIM ともに複合筋活動電位の振幅が低下するが,CIP では感覚神経活動電位の振幅も低下すること, 典型的には上肢より下肢で振幅低下が著しいことが特徴である. 感覚神経活動電位より複合筋活動電位の振幅が著しく低下する場合には,CIP と CIM の合併を考慮する. 両者とも神経伝導速度は正常である. CIM では, 針筋電図検査で安静時に発症早期から線維自発電位や陽性鋭波が見られる. 随意収縮では短潜時, 低振幅, 多相性の運動単位電位を認め最大収縮時には早期動員が見られるが, 鎮静下でここまでの所見を得ることは難しい. Rich らは, 直接筋刺激による伝導検査の有用性を報告している 43).CIP では直接筋刺激により得られる複合筋活動電位は正常であるため, 神経刺激による電位との振幅比は 0.5 以下となるが,CIM においては両者ともに低下するためその比は 1 に近くなる (Fig. 2). 3. 組織病理検査 CIP では運動神経, 感覚神経ともに軸索の変性所見が見られるものの, 炎症細胞の浸潤は見られない. 早期の神経生検ではときに正常所見のことがある 6, 47).CIM に特徴的な所見は,2 型筋線維優位の萎縮とミオシンの特異的脱落である 40, 48). 治療予防これまでに,ICUAW に有効とされる特異的な治療法は知られていないため, とり得る対策は発症予防のみである.2014 年に ICUAW の予防対策を検討した無作為化比較試験のシステマティックレビューが報告されたが, いまだ十分な臨床試験のエビデンスは得られていないと言えよう 49). 肘関節の屈曲 ( 上腕二頭筋 ), 手関節の伸展の 3 つの筋群, 下肢は股関節屈曲 ( 腸腰筋 ), 膝関節伸展 ( 大腿四頭筋 ), 足関節伸展の 3 つの筋群の徒手筋力テストの合計点である 46). 四肢合わせて 60 点満点中 48 点未満を ICUAW と定義しているが, 患者の協力なしでは測定できないことが欠点である. 1. 厳格な血糖管理血糖値を mg/dl にコントロールする強化インスリン療法による血糖管理の ICUAW 発症リスク比は,0.65(95% 信頼区間 ) であった 49). しかし, NICE-SUGAR 研究をはじめとして重症患者に対する厳格な血糖管理そのものの有用性がすでに否定されているため 50),ICUAW 発症予防を目的とした厳格な血糖管理 4

5 重症患者に発症するびまん性神経筋障害 :ICU-acquired weakness Fig. 2 Compound muscle action potentials evoked by direct muscle stimulation (reference 43) (A) Normal (B) Critical illness polyneuropathy: The compound muscle action potential (CMAP) amplitude evoked by direct muscle stimulation remains almost normal compared with that evoked by nerve stimulation (nerve/muscle ratio 0.5). (C) Critical illness myopathy: The CMAP amplitude evoked by direct muscle stimulation and that evoked by nerve stimulation are equally declined (nerve/ muscle ratio >0.5). は勧められない 2. ステロイドステロイド投与は,ICUAW 発症の有意なリスク因子ではないとされる ( リスク比 1.27,95% 信頼区間 ) 49). ただし, ステロイド投与の筋に対する悪影響は古くから知られており,CIM に限れば発症リスクとなっている可能性は否定できないため, 重症患者に対する投与の適応や投与量には注意を要する. 信頼区間 ) であったが,Intention-to-treat 解析を行うと統計学的有意差は消失した ( リスク比 0.81, 95% 信頼区間 ) 49). 4. 電気筋刺激 1 日 55 分間の電気筋刺激は ICUAW の発症を減少させるとする無作為化比較試験があるが 53), システマティックレビューでその有効性は示されなかった ( リスク比 0.94,95% 信頼区間 ) 49). 3. 早期リハビリテーション深い鎮静による不動化を避け早期リハビリテーションを開始することで, 重症患者の退院時の運動機能が改善することが, 無作為化比較試験で示された 51, 52). 早期リハビリテーションの ICUAW 発症リスク比は 0.62(95% おわりに ICUAW は, 集中治療医学の進歩に伴い, かつては生存できなかった重症患者が長期生存可能となったことで明らかになってきた症候群である. 本症候群が集中治療 5

6 医学と臨床神経学の狭間に存在しているため, 集中治療医, 神経内科医の双方において適切に認識されているとは言い難い今後も研究の余地が十分に残された領域であり, さらなるエビデンスの蓄積が望まれる. 文献 1) Batt J, dos Santos CC, Cameron JI, et al: Intensive care unit-acquired weakness: clinical phenotypes and molecular mechanisms. Am J Respir Crit Care Med 187: , ) Zink W, Kollmar R, Schwab S: Critical illness polyneuropathy and myopathy in the intensive care unit. Nat Rev Neurol 5: , ) Latronico N, Bolton CF: Critical illness polyneuropathy and myopathy: a major cause of muscle weakness and paralysis. Lancet Neurol 10: , ) Kress JP, Hall JB: ICU-acquired weakness and recovery from critical illness. N Engl J Med 370: , ) Bolton CF, Gilbert JJ, Hahn AF, et al: Polyneuropathy in critically ill patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 47: , ) Bolton CF, Laverty DA, Brown JD, et al: Critically ill polyneuropathy: electrophysiological studies and differentiation from Guillain-Barré syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 49: , ) Zochodne DW, Bolton CF, Wells GA, et al: Critical illness polyneuropathy. A complication of sepsis and multiple organ failure. Brain 110: , ) MacFarlane IA, Rosenthal FD: Severe myopathy after status asthmaticus. Lancet 2(8038): 615, ) Leatherman JW, Fluegel WL, David WS, et al: Muscle weakness in mechanically ventilated patients with severe asthma. Am J Respir Crit Care Med 153: , ) Behbehani NA, Al-Mane F, D'yachkova Y, et al: Myopathy following mechanical ventilation for acute severe asthma: the role of muscle relaxants and corticosteroids. Chest 115: , ) Adnet F, Dhissi G, Borron SW, et al: Complication profiles of adult asthmatics requiring paralysis during mechanical ventilation. Intensive Care Med 27: , ) Campellone JV, Lacomis D, Kramer DJ, et al: Acute myopathy after liver transplantation. Neurology 50: 46-53, ) Deconinck N, Van Parijs V, Beckers-Bleukx G, et al: Critical illness myopathy unrelated to corticosteroids or neuromuscular blocking agents. Neuromuscul Disord 8: , ) Khan J, Harrison TB, Rich MM, et al: Early development of critical illness myopathy and neuropathy in patients with severe sepsis. Neurology 67: , ) Callahan LA, Supinski GS: Sepsis-induced myopathy. Crit Care Med 37: S , ) Stevens RD, Marshall SA, Cornblath DR, et al: A framework for diagnosing and classifying intensive care unit-acquired weakness. Crit Care Med 37: S , ) Stevens RD, Dowdy DW, Michaels RK, et al: Neuromuscular dysfunction acquired in critical illness: a systematic review. Intensive Care Med 33: , ) Bednarik J, Lukas Z, Vondracek P: Critical illness polyneuromyopathy: the electrophysiological components of a complex entity. Intensive Care Med 29: , ) Lefaucheur JP, Nordine T, Rodriguez P, et al: Origin of ICU acquired paresis determined by direct muscle stimulation. J Neurol Neurosurg Psychiatry 77: , ) Koch S, Spuler S, Deja M, et al: Critical illness myopathy is frequent: accompanying neuropathy protracts ICU discharge. J Neurol Neurosurg Psychiatry 82: , ) Van den Berghe G, Schoonheydt K, Becx P, et al: Insulin therapy protects the central and peripheral nervous system of intensive care patients. Neurology 64: , ) Hermans G, Wilmer A, Meersseman W, et al: Impact of intensive insulin therapy on neuromuscular complications and ventilator dependency in the medical intensive care unit. Am J Respir Crit Care Med 175: , ) De Jonghe B, Sharshar T, Lefaucheur JP, et al: Paresis acquired in the intensive care unit: a prospective multicenter study. JAMA 288: , ) Hough CL, Steinberg KP, Taylor Thompson B, et al: Intensive care unit-acquired neuromyopathy and corticosteroids in survivors of persistent ARDS. Intensive Care Med 35: 63-68, ) Needham DM, Wozniak AW, Hough CL, Morris PE, Dinglas VD, Jackson JC, Mendez-Tellez PA, Shanholtz C, et al: Risk factors for physical impairment after acute lung injury in a national, multicenter study. Am J Respir Crit Care Med 189: , ) Puthucheary Z, Rawal J, Ratnayake G, et al: Neuromuscular blockade and skeletal muscle weakness in critically ill patients: time to rethink the evidence? Am J Respir Crit Care Med 185: , ) Puthucheary ZA, Rawal J, McPhail M, et al: Acute 6

7 重症患者に発症するびまん性神経筋障害 :ICU-acquired weakness skeletal muscle wasting in critical illness. JAMA 310: , ) Ali NA, O'Brien JM Jr, Hoffmann SP, et al: Acquired weakness, handgrip strength, and mortality in critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med 178: 261-8, ) Hermans G, Clerckx B, Vanhullebusch T, et al: Interobserver agreement of Medical Research Council sum-score and handgrip strength in the intensive care unit. Muscle Nerve 45: 18-25, ) Bolton CF, Young GB, Zochodne DW: The neurological complications of sepsis. Ann Neurol 33: , ) De Jonghe B, Bastuji-Garin S, Sharshar T, et al: Does ICU-acquired paresis lengthen weaning from mechanical ventilation? Intensive Care Med 30: , ) De Jonghe B, Bastuji-Garin S, Durand MC, et al: Respiratory weakness is associated with limb weakness and delayed weaning in critical illness. Crit Care Med 35: , ) Iwashyna TJ, Ely EW, Smith DM, et al: Long-term cognitive impairment and functional disability among survivors of severe sepsis. JAMA 304: , ) Herridge MS, Tansey CM, Matté A, et al: Functional disability 5 years after acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 364: , ) Guarneri B, Bertolini G, Latronico N: Long-term outcome in patients with critical illness myopathy or neuropathy: the Italian multicentre CRIMYNE study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 79: , ) Koch S, Wollersheim T, Bierbrauer J, et al: Long-term recovery In critical illness myopathy is complete, contrary to polyneuropathy. Muscle Nerve 50: 431-6, ) Hermans G, Van Mechelen H, Clerckx B, et al: Acute outcomes and 1-year mortality of intensive care unitacquired weakness. A cohort study and propensitymatched analysis. Am J Respir Crit Care Med 190: , ) Fenzi F, Latronico N, Refatti N, et al: Enhanced expression of E-selectin on the vascular endothelium of peripheral nerve in critically ill patients with neuromuscular disorders. Acta Neuropathol 106: 75-82, ) Tiao G, Hobler S, Wang JJ, et al: Sepsis is associated with increased mrnas of the ubiquitin-proteasome proteolytic pathway in human skeletal muscle. J Clin Invest 99: 163-8, ) Wollersheim T, Woehlecke J, Krebs M, et al: Dynamics of myosin degradation in intensive care unit-acquired weakness during severe critical illness. Intensive Care Med 40: , ) Kortebein P, Ferrando A, Lombeida J, et al: Effect of 10 days of bed rest on skeletal muscle in healthy older adults. JAMA 297: , ) Brealey D, Brand M, Hargreaves I, et al: Association between mitochondrial dysfunction and severity and outcome of septic shock. Lancet. 360(9328): , ) Rich MM, Bird SJ, Raps EC, et al: Direct muscle stimulation in acute quadriplegic myopathy. Muscle Nerve 20: , ) Filatov GN, Rich MM: Hyperpolarized shifts in the voltage dependence of fast inactivation of Nav1.4 and Nav1.5 in a rat model of critical illness myopathy. J Physiol 559: , ) Novak KR, Nardelli P, Cope TC, et al: Inactivation of sodium channels underlies reversible neuropathy during critical illness in rats. J Clin Invest 119: , ) Vanpee G, Hermans G, Segers J, et al: Assessment of limb muscle strength in critically ill patients: a systematic review. Crit Care Med 42: , ) Latronico N, Fenzi F, Recupero D, et al: Critical illness myopathy and neuropathy. Lancet. 347(9015): , ) Bierbrauer J, Koch S, Olbricht C, et al: Early type II fiber atrophy in intensive care unit patients with nonexcitable muscle membrane. Crit Care Med 40: , ) Hermans G, De Jonghe B, Bruyninckx F, et al: Interventions for preventing critical illness polyneuropathy and critical illness myopathy. Cochrane Database Syst Rev 1: CD006832, ) NICE-SUGAR Study Investigators, Finfer S, Chittock DR, et al: Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med 360: , ) Schweickert WD, Pohlman MC, Pohlman AS, et al: Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a randomised controlled trial. Lancet 373(9678): , ) Burtin C, Clerckx B, Robbeets C, et al: Early exercise in critically ill patients enhances short-term functional recovery. Crit Care Med 37: , ) Routsi C, Gerovasili V, Vasileiadis I, et al: Electrical muscle stimulation prevents critical illness polyneuromyopathy: a randomized parallel intervention trial. Crit Care 14: R74, 2010 原稿受付日 :2014 年 12 月 11 日原稿受理日 :2015 年 2 月 20 日 7

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MRC_score_日本語テキスト.indd ICU 入室の重症患者における四肢筋力評価プロトコル : 日本語版 ICU Medical Research Council Score (ICU MRC score-j) 1.2 随意筋力評価を始めるためには患者の神経学的及び血行動態の安定性が医師により確認されている必要がある協力レベルの評価 2 つの方法のどちらかを用いる A. 標準的な 5 つの質問 3 両目を開けたり閉じたりして下さい私を見て下さい口を開けて舌を出して下さいうなずいて下さい私が