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3 1. 小児に使用可能なカテーテル 1) 製造元発売元製品名 ユニチカ ( 株 ) ユニチカ ( 株 ) ユニチカ ( 株 ) ユニチカ ( 株 ) メディキット ( 株 ) メディキット ( 株 ) 日本シャーウッド ( 株 ) 日本シャーウッド ( 株 ) UK- カテーテルキットベビーフロー UK- カテーテルキットツインエンド 留置カニューレキット トルネードフロー 7 10 外径挿入長用途形状 (Fr) (cm) ( 短期 長期 ) サイドホール 6 10 短期サイドバイサイド 8 13/15 エンドホール短期サイドバイサイドサイドホール 7 10 短期サイドバイサイド エンドホールサイドバイサイド GAMBRO ガンブロ ( 株 ) ガムキャス 6.5/8 10/12.5/15 サイドホールサイドバイサイド MEDCOMP 林寺デュオフロー 7 10 サイドホールメディノール ( 株 ) カテーテルキットコアクシャル MEDCOMP 林寺ヘモ キャセシリコン 8 18/24 エンドホールメディノール ( 株 ) ダブルルーメン カテーテルキットサイドバイサイド MEDCOMP 林寺バイオ フレックス ( 脱血 ) ツインルーメンメディノール ( 株 ) テシオ カテーテルキット ( 片側 ) 15( 送血 ) ( シングル 2) 短期 短期 短期 長期 短期 1) 日本急性血液浄化学会標準マニュアル 特定非営利活動法人日本急性血液浄化学会編集 医学図書出版株式会社 2013

4 形状 A V A V 先端形状 1 エンドホール型 : 返血ルーメンが先端孔となり脱血側の先端が段差状となる先端に孔があいている形状 開存率向上と抗血栓性に優れる 2 サイドホール型 : 側孔があいている形状 3 コアクシャル ( 一体型同軸 ) 構造 : アウターカテーテルの内腔に着脱式のインナーカテーテルを挿入したタイプ 断面形状サイドバイサイド : 内腔が 1 つの隔壁を介しているタイプ サイズ 2) 体重 カテーテルサイズ 2 10kg 6 8Fr 10 20kg 8Fr 20 40kg 10Fr 40kg 12Fr 2) 小児の CKD/AKI 実践マニュアル 透析 移植まで, 東京都立小児総合医療センター腎臓内科編集, 診断と治療社, 2013 V A

5 2. 3,4) 内頸静脈 外頸静脈 鎖骨下静脈 腋窩静脈 大腿静脈が候補となる 優先順位としては以下のとおり 1 右内頸静脈 : 心房まで距離が短く直線的であり最も適している 2 左内頸静脈 : 血流が安定しない場合がある 3 外頸静脈 : 太さや位置によりカテーテル挿入が困難な事がある 4 大腿静脈 : 感染のリスクが大きい 血栓のよる閉塞の可能性を考えると 将来腎移植を考えるのであれば避けるべき 5 鎖骨下静脈 腋窩静脈 : 挿入後の狭窄を来しやすく 血栓により同側上肢にシャント作製出来なくなるため避けるべき 3)Intensivist ( )2 巻 2 号 Page ( ) 4) 小児急性血液浄化療法ハンドブック 監修伊藤秀一 和田尚弘, 東京医学社,2013

6 3. 3,4) 術前に超音波で血管径 血管走行を確認する ( 径が太すぎるとカテーテル刺入部より末梢の静脈閉塞の原因となる ) 先端位置 : 成人では心房内留置は禁忌とされるが 乳幼児ではカテーテル先端を心房内に留置しないと透析が困難なことがある ( 心房内留置が禁忌の理由 : 不整脈や心筋びらん 心タンポナーデの原因となるため ) カテーテル先端が思わぬ部位に迷入することがあるため 穿刺後は必ずレントゲンで位置を確認する 3)Intensivist ( )2 巻 2 号 Page ( ) 4) 小児急性血液浄化療法ハンドブック 監修伊藤秀一 和田尚弘, 東京医学社,2013

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8 1. 抗凝固薬 作用機序 未分画ヘパリン 低分子量ヘパリン メシル酸ナファモスタット AtⅢ と結合して Ⅻa Ⅹa 部位に作用 トロンビンの活性化作用を阻害 フィブリノーゲンからフィブリンへの転化を抑制 AtⅢ と結合し Ⅹa 因子活性を阻害する トロンビンを直接阻害しない 抗トロンビン作用はほとんどなく 抗 Ⅹa 作用により凝固を阻止する トロンビン 活性化 Ⅹ 因子 Ⅶ 因子 カリクレイン プラスミン 補体活性化酵素など凝固線溶系 + 体外循環に伴う生体反応過程を阻害する アルガトロバン トロンビンの活性部位と選択的に結合して Ⅻa トロンビンを阻害する

9 2. 内因系凝固系 接触活性化 外因系凝固系 組織因子 Ⅻ Ⅻa Ⅺ Ⅺa 未分化ヘパリン 低分子量ヘパリン Ⅸ Ⅸa Ⅶa Ⅶ メシル酸ナファモスタット Ⅹ Ⅹa Ⅹ アルガトロバン プロトロンビン トロンビン フィブリノーゲン フィブリン

10 3. 抗凝固薬適応使用量 未分画ヘパリン 出血性合併症の少ない症例 初回投与量 20~50IU/kg 維持投与量 10~25IU/kg/hr 低分子量ヘパリン メシル酸ナファモスタット アルガトロバン 比較的軽症の出血性合併症 出血性合併症ブラジキニン過敏症 血小板減少症 ATⅢ 欠乏症 ( 先天的 or ATⅢ が 70% 以下に低下した症例 ) 初回投与量 10~20IU/kg 維持投与量 5~10IU/kg/hr 初回投与なし ( プライミング時回路内に充填 ) 維持投与量 0.1~1.0 mg / kg /hr 回路内凝固が認める際にはヘパリンとの併用可 ( ヘパリン使用量 5~10IU/kg/hr 別ルートから投与 ) 初回投与量 0.2 mg / kg維持投与量 0.1~1.0 mg / kg /hr

11 4. 抗凝固薬半減期モニタリング特徴 未分画ヘパリン 低分子量ヘパリン 2~3H メシル酸ナファモスタット 1~1.5H ACT200~250sec 5~8 分 ベットサイドでのモニタリングは ( 全血 Xa 凝固時間で判定は可能 ) ACT200 ~ 250sec ( セライト使用 ) アルガトロバン 30 分 APTT60sec 拮抗薬は硫酸プロタミン 長期使用で脂質異常 ( 高 TG 低 HDL 血症 ) ヘパリン起因性血小板減少症 (HIT) ATⅢ を介して間接的抗凝固作用を示す (ATⅢ 欠損 ネフローゼ等での ATⅢ 低下例には ATⅢ 補充が必要 ) 透析性はほとんどなし HIT が少ない 脂質代謝に対する影響が少ない 透析により約 40% が除去される 抗凝固作用は体外循環回路内にとどまる 経済面から長期投与は難しい 高カリウム血症 アレルギー AN69 膜や活性炭では吸着される 選択的抗トロンビン製剤 AtⅢ が不要 HIT に適応あり 出血性病変には適さない

12 参考 :KDIGO AKI guideline 間歇的 RRT のための抗凝固療法では その他の抗凝固薬ではなくむしろ未分画ヘパリンか低分子ヘパリンの投与を推奨する (1C) CRRT のための抗凝固療法では その患者に禁忌でない限りはヘパリンよりもむしろクエン酸による局所抗凝固療法を使用することが望ましい (2B) 米国 ヨーロッパではメシル酸ナファモスタットが使用できないため ヘパリン 低分子ヘパリンとクエン酸の比較のエビデンスでガイドラインが作成されている ( 注釈としてメシル酸ナファモスタットの記載はある 2 論文 107 例 12 例の透析患者の観察研究 )

13 5. 1. 閉塞予防 2. 閉塞時の対応 3. カテーテル感染時の対応

14 透析前 透析開始前の Pull をしっかり行う 1. Ø 10ml のシリンジで勢いよく逆流させ ガーゼに出し血栓の有無を確認する Ø その後 push して開通性を確認する 透析後 Ø ヘパリンによるカテーテルロック ( ヘパリン 1000 単位 /ml をカテーテル内満たす ヘパリン 100 単位 / ml など ) その他 低流速輸液の時 (~10ml/hr 以下 ) Ø 点滴内容にヘパリンを添加 1-2 単位 /ml の濃度になるように組成 小児血液浄化療法ハンドブック 2013 年

15 2. Ø ウロキナーゼ (6 万単位 / 瓶 ) を生理食塩水 6ml で溶かして 1 万単位 /ml にする それをルート内容量 +0.2mL でロックする Ø 30 分 ~1 時間後に回収 原液ヘパリンロック Ø 回収時効果が乏しいときは 再度ウロキナーゼロック Ø ダブルエンドホールで閉塞が片側ならガイドワイヤー使用して 再度入れ替える Ø 脱血不良時は逆接続をトライ その時は効率が低下する可能性がある 小児血液浄化療法ハンドブック 2013 年 P51-52

16 3. カテーテル関連血流感染 (catheter- related blood stream infecgon: CRBSI) Ø 原則 : カテーテル抜去をする Ø 1 末梢血液培養 カテーテルから血液培養 カテーテル先端培養を提出 Ø 2 抗菌薬 : 期間 選択薬は菌種による Ø 3CRBSI 以外の感染巣を探す Ø 4 カテーテル再挿入は 出来るだけ日をあける ( 菌血症を考慮して )

17 参考資料

18 Clin Infect Dis 49: 1-45, 2009

19 米国感染症学会 IDSA 血管内カテーテル感染ガイドライン 2009

20 米国感染症学会 IDSA 血管内カテーテル感染ガイドライン 2009

21 Clin Infect Dis 49: 1-45, 2009

22 感染時 カテーテル関連血流感染 (catheter- related blood stream infecgon: CRBSI) その他 Ø カテーテルの温存には抗菌薬ロック療法を行う (B- Ⅱ) 手段もある ; しかし 抗菌薬ロック療法が使用できない時は 抗菌薬の全身投与を菌の定着したカテーテルから行うべきである (C- III) Clin Infect Dis 49: 1-45, 2009

23 抗菌ロック療法

24 6. 1. 小児持続的血液浄化装置 2. 低容量血液浄化カラム 3. 急性血液浄化用回路

25 年調べ CHF, CHD, CHDF: 持続緩徐式血液濾過術 PE: 血漿交換療法 DFPP: 二重濾過血漿交換 PP: 血漿吸着法 DHP: 吸着式血液浄化療法 LCAP: 血球成分除去療法日本急性血液浄化学会標準マニュアル 特定非営利活動法人日本急性血液浄化学会編集 医学図書出版株式会社 2013

26 2. ヘモフィルタ 血症分離器 用途メーカー商品名型式 (ml) PV(ml) 適応膜材質 エンドトキシン吸着 旭化成メディカル ( 株 ) 東レ メディカル ( 株 ) ニプロ ( 株 ) エクセルフロー APF-01D 間欠 PAN HF Jr 持続 PS AEF 持続 AEF 持続 ヘモフィール CH-0.3W 持続 CH-06N 持続 UT-300/30 UTフィルター 0S 持続 UT-500/50 0S 持続 トリアセテートホロー FB-30U ファイバーダイアラ 間欠 イザー FB-50U 間欠 PAN: ポリアクリルニトリル PS: ポリスルフォン PMMA: ポリメチルメタクリレート CTA: セルローストリアセテート PE: ポリエチレン小児の CKD/AKI 実践マニュアル 透析 移植まで, 東京都立小児総合医療センター腎臓内科編集, 診断と治療社, 2013 文献 2 P193 の表 文献 4 P233 の表およびカタログから作成 PS PMMA 旭化成メディカ ル ( 株 ) プラズマフロー OP OP-02W 血漿交換 PE 東レメディカル ( 株 ) トレミキシン CTA PMX-01R - 8 エンドトキシ - PMX-05R - 40 ン吸着 -

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要望番号 ;Ⅱ-24 未承認薬 適応外薬の要望 ( 別添様式 ) 1. 要望内容に関連する事項 要望者 ( 該当するものにチェックする ) 学会 ( 学会名 ; 特定非営利活動法人日本臨床腫瘍学会 ) 患者団体 ( 患者団体名 ; ) 個人 ( 氏名 ; ) 優先順位 8 位 ( 全 33 要望中 未承認薬 適応外薬の要望 ( 別添様式 ) 1. 要望内容に関連する事項 要望者 ( 該当するものにチェックする ) 学会 ( 学会名 ; 特定非営利活動法人日本臨床腫瘍学会 ) 患者団体 ( 患者団体名 ; ) 個人 ( 氏名 ; ) 優先順位 8 位 ( 全 33 要望中 ) 要望する医薬品 成 分 名 ( 一般名 ) 販 売 名 会 社 名 国内関連学会 amoxicillin-clabulanate

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づけられますが 最大の特徴は 緒言の中の 基本姿勢 でも述べられていますように 欧米のガイドラインを踏襲したものでなく 日本の臨床現場に則して 活用しやすい実際的な勧告が行われていることにあります 特に予防抗菌薬の投与期間に関しては 細かい術式に分類し さらに宿主側の感染リスクも考慮した上で きめ細

づけられますが 最大の特徴は 緒言の中の 基本姿勢 でも述べられていますように 欧米のガイドラインを踏襲したものでなく 日本の臨床現場に則して 活用しやすい実際的な勧告が行われていることにあります 特に予防抗菌薬の投与期間に関しては 細かい術式に分類し さらに宿主側の感染リスクも考慮した上で きめ細 2016 年 4 月 13 日放送 術後感染予防抗菌薬適正使用のための実践ガイドラインのポイント 帝京大学外科教授福島亮治はじめにこのたび 日本化学療法学会と日本外科感染症学会が合同で作成した 術後感染予防抗菌薬適正使用のための実践ガイドライン が公開されました この領域における これまでのわが国のガイドラインといえば 日本感染症学会 日本化学療法学会共同編集の 2001 年の抗菌薬使用の手引き 2005

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