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1 1253

2 Microscopic polyangiitismpa 1 ANCA ANCA 1254

3 ANCA pulseless disease pulseless disease Chapel Hill Takayasu s arteritis Temporal arteritisgiant cell arteritis Hutchinson Bruce Leo Buerger thromboangiitis obliterancetao Buerger disease Kussmaul and Maier periarteritis nodosa polyarteritis nodosapan Ferrari, PAN Chapel Hill Kawasaki disease 1255

4 Klemperer PAN Zeek necrotizing vasculitis Henoch-SchönleinSchönlein Henoch Henoch-Schönlein IgA Chapel Hill malignant rheumatoid arthritis MRABevans MRA MRA rheumatoid vasculitis ANCA pauci-immune vasculitis Wohlwill PAN PAN PAN PAN Arkin PAN PAN PAN PAN microscopic polyangiitis MPAChapel Hill PAN Wegener PAN Wegener s granulomatosiswgpan Churg Strauss PAN allergic granulomatous angiitisagapan Churg-StraussCSS anti-neutrophil cytoplasmic antibody; ANCA MPO MPO-ANCA PR PR-ANCA Jennette and FalkANCA ANCA-associated vasuculitis 1256

5 1 1 ANCA ANCA

6 2 IgA IgA-IC RF ANCA MPO-ANCA PR-ANCA MPO- ANCA IC PR3- ANCA PAN MPA AGA WG IgA IC HSP RF MRA ADL/QOL steroid sparing DNA DNA g // 1258

7 -D Cox- A IFN- PSL.mg/kg/PSL.mg/kg/ PSL.mg/kg/ PSL.mg/kg/ /L PSL.mg/kg/ /L STTMP/SMX g g/g/g/g/g/ A=mg mg/mg/ /L/L YAM T SD T D RR=. 1259

8 3 ACR 1 a b 2 A B C Takayasu s arteritis 1260

9 pulseless disease American Heart Journal panarteritis aortitis syndrome, / 2,148 1, / / / / / / / / / /

10 T T Tnatural killernk TT TCR Major histocompatibility complex: MHC T TCR TTTTh TCTL TCRT TT MHC TT NK CTLT perforin NK CTLT NKGD MCH Class chain-related A/ BMICA/B TTCR T immunoglobulin superfamily ICAM- B-CDTNF receptor/ligand superfamily-bb/-bblfas/fasl TTh TCTLnatural killer NK T T kd heat shock protein HSP vasa vasorum HSP HSP T T 1262

11 TTCR CTLNK T perforinperforin CTLNK perforin T T HLA class ICAM- -BBL Fas -BBFasL MICA NKGD MICA MICA T HLA-B HLA-B. HLA-B MICA MICA-. HLA MICA MICA vasa vasorum Numano 1263

12 循環器病の診断と治療に関するガイドライン 年度合同研究班報告 型に分け さらに冠動脈 肺動脈の病変を加味したもの 著しい線維化を伴い肥厚する 中膜の外膜よりでは 弾 である 図 6 力線維の特徴的な虫食い像がみられる 図 8 肥厚し 高安動脈炎の組織像は 初期には栄養血管への細胞浸 た外膜の中に さらに肥厚した栄養動脈をみる 終末期 潤 perivascular cuffing を伴う外膜の単核細胞浸潤で の動脈硬化と識別しがたいが 内膜の線維化はよく板状 あり 肉芽腫性全層性動脈炎を特徴とし 中膜に梗塞病 の石灰化を伴う 粥腫形成も少ない 分岐動脈の近位側 変と断片化した弾力線維を貪食している Langhans 型巨 にも及び内腔を狭窄する したがって 罹患した大動脈 細胞の浸潤とからなる症例もある その後 中膜の広範 は鉛管状の様相を呈し 一見して高安動脈炎の瘢痕期と な線維化と内膜の著明な無細胞性の線維性肥厚がみられ わかる 図 9 瘢痕期の病理組織学的所見を呈する症 る リンパ球性形質細胞性細胞浸潤の中に巨細胞を認め 例でも よく観察すると巨細胞の出現や壊死組織をみる ることも認めないこともあり 形態学的には頭蓋外巨細 ことがある 胞性動脈炎と鑑別しがたい 図 7 炎症が急激に進行した場合 血管の弾力性が失われる 瘢痕期になると 内膜は進行性の肥厚を示し 外膜は 結果 血管はむしろ拡張し動脈瘤形成をみることがある Ⅰ Ⅱa Ⅱb Ⅲ Ⅳ Ⅴ 図 6 血管造影における高安動脈炎の分類 血管造影所見からみた病変の分布より以下に分類される Ⅰ型 大動脈弓分枝血管 Ⅱ a 型 上行大動脈 大動脈弓ならびにその分枝血管 Ⅱ b 型 Ⅱ a 病変 + 胸部下行大動脈 Ⅲ型 胸部下行大動脈 腹部大動脈 腎動脈 Ⅳ型 腹部大動脈 かつ / または 腎動脈 Ⅴ型 Ⅱ b+ Ⅳ型 上行大動脈 大動脈弓ならびにその分枝 血管 胸部下行大動脈に加え 腹部大動脈 かつ / ま たは 腎動脈 Ⅰ Ⅴ型に加え さらに冠動脈病変を有するものには C + 肺動脈病変を有するものには P + と表記する 医学 薬学のための免疫学 第 2 版 豊島聰 田坂捷雄 尾 崎承一著 p.163 東京化学同人 東京 2008 より引用 図 7 急性期の高安動脈炎 中膜の外膜よりに小梗塞が存在し それを取り囲むように主に リンパ球浸潤がみられる 中膜の弾力線維を貪食した多核の巨 細胞が認められる これらの所見が中膜の弾力線維の虫食い状 を呈するものと思われる 1264 図 8 慢性期 瘢痕期 の石灰化の少ない部位の病理組織像 中膜は菲薄化し 弾力線維も少なく 外膜よりでは虫食い状に なっている 内膜は著明に肥厚している 外膜も肥厚しており 栄養血管も肥厚している 図 9 高安動脈炎における大動脈の肉眼的所見 大動脈では著明な石灰化と粥状硬化症により壁の弾力性はほ とんど消失し いわゆる鉛管状になっている

13 Digital Subtraction AngiographyDSA 10computed tomographyct 1265

14 CRP 2 3 IgGIgAC 3 C H L A HLA-B52B CT 2 CTMRA 3 DSACTMRA 4 DSACTMRA 5 DSACTMRA 6 7 DSA 6 1 DSACTMRA

15 IV-DSA MRA 11 CRP PTAPTT AT IgGIgA CC HLABHLA BHLA B MRA12 F-FDG-PET 13 CT Mantle sign mid-aortic syndrome 1267

16 PET PET-CT CRP 14 CRP mg/ 1268

17 2030mg/ 60mg/ MTX 615mg/ CPA 50100mg/ mg/m 2 CsA 3mg/kg/ AZP 2mg/kg/ MMF1.53g/ 3mg/kg 25mg 2..mg/ mg/ mg/kg. mg/ mg/ HLA-B..mg/..mg/.... HLA-B HLA mg/mg/mg/.mg/ 8 9 mg/ CTMRI MRA PTA

18 mg/..mg/... Ba B ADP mg /... ACE. 8 9 CPAB a CPA CPA mg/ mg/kg CPAmg/kg CPA IVCYANCA CPA mg/m mg/m mg/m mg/m 1270

19 MTXBa MTX.mg/MTX mg/mtxmg/ mg/kg mg/mtx MTX mg/st MTX mg/ AZABb - mg/kg/ AZA mg/kg/ mg/ AZA mg/kg ESRCRP CsABa CsAT mg/kg/ ng/mlbun AUC C CC AUC ngh/ml Cng/ml AUC CsA mg/kgcsa MMFB a MMF inosine monophosphate dehydrogenase IMPDHguanosine nucleotidesde novo IMPDH type isoformmmf.g/g/ MTXAZP MMFg/. CRP TNF-Ba TNF- TNF TNF- TNF- mrna CPAMTXAZA CsAMMF CD CPAMTXMMF G-CSF CPA CD CPA 1271

20 /hcrp.mg/dl / Bentall CTCT CT CT a Bentall cm 1272

21 血管炎症候群の診療ガイドライン を置き 弁輪部には人工血管が接するように固定する る広範な拡張性病変を認める症例もある 比較的若年者 両側冠状動脈の再建はボタン法か中口径の人工血管を用 で女性が多い 一期的胸腹部大動脈全置換も可能である いた Interposition 法を行う 図 15 が 2 回または 3 回に分けた staged operation を行うこと b 上行弓部大動脈瘤 も考慮する 本症では上行弓部大動脈だけでなく 胸腹 高安動脈炎では上行弓部が紡錘状に拡大することが多 部大動脈が拡大していて近い将来に胸腹部大動脈の追加 い 上行部分弓部置換術と上行弓部全置換術がある 両 手術が必要な症例がある このような症例では初回の上 術式ともに胸骨正中切開にて行う 部分弓部置換術の方 行弓部全置換術時に末梢側吻合法として elephant trunk 法は 腕頭動脈の直前で近位の弓部大動脈を斜めに離断 法を用いる そして 右側臥位にて第 6 肋間開胸を行い して 吻合部を帯状フェルトで補強して人工血管と縫合 胸腹部大動脈置換術を二期的手術として行う この場合 する 弓部全置換術の方法は 弓部 3 分枝再建用の分枝 補助手段は部分体外循環法を用いる 付き人工血管を用いて Open distal anastomosis 法にて ア 腹部大動脈瘤 施行する Ⅲ度以上の大動脈弁閉鎖不全を合併していて 本症で腹部大動脈のみが瘤状に拡大する症例は少な 弓部大動脈が 50 以上に拡大しておれば 弁付き人工 い 胸部大動脈に拡大性病変や分枝狭窄がないか精査し 血管にて基部再建術と同時に上行弓部全置換術を行う ておく 通常の動脈硬化性の腹部大動脈瘤と同じで 40 上行弓部大動脈だけでなく下行大動脈にも拡張性病変を 以上を手術適応として 開腹法か腹膜外到達法にて Y 認める症例には elephant trunk 法を用いて二期的手術 字型か直型人工血管置換術を行う に備える 図 16 弓部再建時の補助手段は原則として イ 解離性大動脈瘤 順行性脳分離体外循環法を用いる 高安動脈炎に大動脈解離が合併するのは稀である 94 c 胸腹部大動脈瘤 高安動脈炎では遠位弓部大動脈から腹部大動脈に連な 手術適応と治療法は通常の大動脈解離に準ずる 若年者 で炎症所見を認める症例では補強縫合を考慮した術式を 行い 術後は内科的に抗炎症剤を投与して経過観察する 3 末梢動脈の拡張性病変 高安大動脈炎では大動脈の分枝動脈が拡大することも ある 以上の拡大に対しては炎症をコントロー ルして 人工血管置換を行う 他の病変と同じで 炎症 のコントロールは遠隔期の縫合不全などの合併症予防に 重要である 4 術後の管理 術前にステロイド投与していた症例では 直後からス テロイド投与を行う ステロイド剤投与は原疾患に対す 図 15 高安動脈炎における弁付き人工血管置換術 る治療薬として中断できないことが多い 特に若年者で はステロイドにより炎症所見を鎮静化させた後も 少量 のステロイド薬を維持投与したほうがよい 治療に際し ての炎症所見の評価は CRP や赤沈などの全身炎症マー カーを用いるが 臨床症状を参考に炎症の活動性を推測 する必要がある場合もある 再建部位と残存大動脈は年 1 回の体部 CT を行って経過観察して行く ②狭窄性病変の外科的治療 1 総論 ⅰ 外科的治療 分枝病変では血栓内膜摘除術の成績は不良であり バ イパスが標準術式であるが 開存成績は平均 2 5 年の 追跡で と良好ではない 対策として 炎症 図 16 高安動脈炎における大動脈基部 上行弓部再建法 活動期に手術を行わないこと 血管吻合を病変がない部 1273

22 Miyata long segment stent high risk stent stent a Hg Hg DiamoxSPECTPET arm claudication b inflow inflow inflow site inflow c hyperperfusion syndrome a b Taketani a b inflow siteaorto-renalinfrarenalsupraceliachepatorenalgastroduodenalspleno-renalilio-renal EPTFE 1274

23 infrarenal Weaver ex vivo a b, MRA CT von Winiwarter endoarteritisleo Buerger thromboangiitis obliteranstao Buerger disease BuergerHaga 1275

24 Mayo clinicallen Treponema denticola HLA-A, -B, -A, -B, -DR HLA-A, -B MICA HLA-B HLA major histocompatibility complex: MHC CD-TTHLA-DPB* HLA-DPB* HLA-DRB* G>A GlueckeNOS - T>C.ml/min/dl. ml/min/dl.ml/min/dl. ml/ min/dl ICAM-VCAM- E-selectin Eichhorn anti-endothelial-cell antibody: AECAunitsunits units AECA anti-neutrophilcytoplasmic antibody : ANCA.. ANCA thromboangiitis obliteranstao 1276

25 血管炎症候群の診療ガイドライン 四肢末梢の壊疽や間欠性跛行を示す慢性期症例の切断 膜にも及んでおり また血栓内に微小膿瘍の形成を認め 肢に見られる動脈の内腔は 高度な内膜の線維性肥厚に ることもある 亜急性期には浸潤白血球はマクロファー より狭窄もしくは閉塞に陥っている 図 17 一般に ジやリンパ球が主体となり 異物型ないしはラングハン この時期の肥厚内膜の炎症所見は軽微であり 時に再疎 ス型巨細胞や活性化組織球を混在させた肉芽腫性炎症を 通像を示す また内弾性板は重複や一部の断裂を認める 認めることもある が概ねよく保たれている これらの病理学的所見が血栓 四肢動脈の他に 腸間膜動脈 冠動脈や頭蓋内動脈な の器質化像に一致していることから 本疾患の病態が血 どに発生したバージャー病が報告されており 全身性バ 栓形成を基盤として発生した血管炎であると考えられて ージャー病の存在が示唆されている しかしながら 上 いる 実際に 泡沫化マクロファージの集蔟や粥腫の形 述のように 本疾患の病理像には特異性が乏しいことか 成は認められないことから 粥状動脈硬化との鑑別は ら 本症の病理学的所見とともに臨床疫学的特徴を考慮 通常 容易である して非特異的血栓症 血栓塞栓症や動脈硬化症と鑑別さ 一方 本疾患の急性期にみられる特徴的な病変は 顕 れるべきである 著な好中球浸潤を伴う血栓形成であり しばしば内腔は 血栓により閉塞されている 図 18 この時期の内弾性 4 臨床症状と検査所見 1 虚血症状 板もよく保たれている この好中球浸潤は動脈中膜や外 IEL ①下肢における虚血症状 初期症状として固有趾動脈 中足骨動脈 弓状動脈な どが罹患し ついで下腿三動脈に病変が波及する それ 故 初期症状としては足趾冷感 しびれ 皮膚色調変化 疼痛 足底筋跛行などを自覚し その後にいわゆる跛行 症状を呈することが多く この事実が閉塞性動脈硬化症 と異なる 以下 具体的に解説する IEL 図 17 バージャー病 慢性期 の病理 35 歳 男性の大腿動脈浅枝 内腔は 器質化血栓に由来する と考えられる血管に富む疎な線維性組織により完全に閉塞さ れている 内弾性板は重複して多層化しているが 中膜ととも に良く保たれている 1 冷感 特に足趾 つま先に生じることが多い 患者は実際の 足趾の温度よりもより冷たく感じることが多いようであ る 2 知覚異常 さまざまな知覚異常があるが バージャー病では特に 手指 足趾 足部 手部のしびれを感じることが多い このしびれは運動や歩行などの後に起こることが多い 3 皮膚色調変化 皮膚の色調が変化することはこの疾患の特徴である 罹患した指趾は赤みを帯び rubor 様になる この rubor は IEL IEL バージャー病に特異的な所見ではないが 四肢を下垂す ることなく体幹と水平な状態でもみられるのが特徴であ る また虚血期間が長くなればチアノーゼがみられるよ うになる このチアノーゼは虚血症状が危機的であるこ 図 18 バージャー病 急性期 の病理 38 歳 男性の膝窩動脈分枝 動脈内腔は器質化を伴う血栓に より閉塞されている 血栓の辺縁部には好中球の集蔟を また 異物型巨細胞 白矢印 も認められる 内弾性板 IEL なら びに中膜平滑筋は良く保たれている とを意味する 4 間欠性跛行 ある程度の運動をした後に下肢のだるさ 痛み 筋肉 の つり を生じ 最終的には運動続行ができなくなる 1277

26 VEGF 10 phlebitis migrans

27 A B ABIABI B MRA D-CT C cork screwtree root bridge 22accordion-like appearance B. narrowing fine thread hyperemia B abrupt occlusiontapering2122 A B MRA 3D-CT. 1279

28 . abrupt obstructionlocalized stenosismoth-eaten irregularity bridging collaterals cork screw collateralstree root collaterals dilatation early venous filling 13 abrupt occlusiontapering 1280

29 andor A QOL

30 PGE - CDlipoPGE PGE -CD PGE -CD PGE 1 -CD lipopge 1 200mg/ g/ 3 300mg/ 3 30 g/ 3 300mg/ 3 PGE 1 -CD4060g 100ml500ml PGE 1 -CD20g520ml ng/kg/ 1 1lipoPGE g20ml 1282

31 lipo PGE lipo PGE..lipoPGE.km/h EPC HGF TACT EPC Fontaine18. Fontaine 1283

32 .... / FontaineFontaine Olin Fontaine Olin. Fontaine Fontaine 1284

33 ,visceral artery ////./. /.... run-off G-CSFgranulocyte-colony stimulating factor Therapeutic Angiogenesis using Cell TransplantationTACTstudy DNA VEGFvascular endothelial growth factorfgf Fibroblast growth factor HGF Hepatocyte growth factor HGF open trial temporal arteritis giant cell arteritis PMR HLA-DR, /.:.:.... PMR / 1285

34 - T - - jaw claudication CRP PMR anterior ischemic optic neuropathy23 swinging flashlight test RAPDrelative afferent pupillary defectrapd 1286

35 19 cm MRImagnetic resonance imagingfdg-pet fluorodeoxyglucose-positron emission tomography PET halo effect PSLmg/kg mg/psl. mg/. mg/psl PSL mg/ PSL mg/b /Westergren 5 5 3* * 1287

36 PSL mg/kg/b CRP mg/ mgmg/.mg mg mg/ MTX m-pslmg.mg/kg/psl m-pslmg.mg/kg/psl.mg/kg/ PSL PSL m-pslmg/kg PSL,mgPSLmg/ PSLmg/PSL mg/ PSLmg/ MTX MTX ADL QOL TNF-... PMR

37 Hypersensitivity angitis 1942, Rich Periarteritis nodosa 1866, Kussmaul & Maier Wegeners granulomatosis 1939, Wegener 20 KussmaulMaier Churg-Strauss 24 Churg-Strauss anti-neutrophil cytoplasmic antibody: ANCA ANCA polyarteritis nodosa; PAN CI large artery medium-sized artery small artery arteriole 12 capillary Periarteritis nodosagross and microscopic form 1948, Darson et al Kawasaki disease 1967, Kawasaki Polyarteritis Nodosa Churg-Strauss syndrome 1951, Churg & Strauss Microscopic polyangitis 1994, Jennette et al Rosen S, Falk RJ, Jennette JC,. PAN./ PAN microscopic polyangiitis; MPAMPA MPAPAN MPA PAN PAN. PANPAN ANCA MPA PAN PAN. MPA. MPA PAN BPAN 1289

38 necrotizing vasculitis fibrinoid degenerationnecrosis hypersensitivity vasculitis granulomatous vasculitis endoarteritis PAN MPA Arkin Arkin 1290

39 血管炎症候群の診療ガイドライン 図 25 Arkin 分類の I 期 変性期 小腸の小動脈の初期血管炎所見 中膜の浮腫と中膜平滑筋細胞 の膨化を認める 外膜への炎症細胞浸潤はわずかである HE 染色 100 Elastica-Masson 染色 100 図 27 Arkin 分類のⅢ期 肉芽期 肝動脈の肉芽性血管炎 壊死性病変は消失し 筋内膜細胞の増 殖に伴い 血管内腔の狭窄を来している 外膜の炎症細胞浸潤 は減少している HE 染色 100 Elastica-Masson 染色 100 図 26 Arkin 分類のⅡ期 急性炎症期 肝動脈の壊死性血管炎所見 中膜のフィブリノイド変性と内弾 性板の消失が認められる 外膜への炎症細胞浸潤は著明であ る HE 染色 100 Elastica-Masson 染色 100 図 28 Arkin 分類のⅣ期 瘢痕期 腎の小葉間動脈の肉芽性血管炎 内膜の線維性肥厚で血管内腔 はほぼ閉塞しかつ外膜の線維化を認める HE 染色 100 Elastica-Masson 染色 100 られる 急性感染症のような 悪寒 戦慄を伴うことは 3 臨床症状と検査所見 少ない 2 体重減少 全身症状の 1 つとして診断基準に入って PAN は全身の血管炎であるため 症状は多彩である いるが 発熱の程度と発症から診断に至るまでの期間に 炎症による全身症状と 罹患臓器の炎症 及び虚血 梗 左右される 発熱がないか あるいは微熱程度であれば 塞による臓器障害の症状が組み合わさって出現するのが 著明な体重減少が起こることは少ない 一般的である 1 全身症状 1 発熱 約 80 の例にみられる 程度はさまざまで あるが の熱が続くことが多い 感染症との 3 高血圧 診断基準の 1 項目となっているが 我が国 では最近その頻度は比較的低く 約 20 である 腎の 虚血によるレニン アンギオテンシン系の活性化により 高血圧をきたし 悪性高血圧を呈し 腎 中枢神経障害 を生じる 鑑別が重要であり 本疾患では抗生剤抵抗性の発熱がみ 1291

40 PAN PAN CT PAN CK, CRP BUN ANCA PAN ANCA ANCA MPO-ANCA PAN 1292

41 HBs PAN BHB PAN HBs PAN PAN MRA 29a 29b PAN BVASBirmingham Vasculitis Activity Score FFSFive Factor Score 21 PAN 22 PAN MPA ANCA MPAChapel Hill Consensus ConferenceCHCCPAN PAN American College of RheumatologyACR PAN ACR kg 1293

42 ah 4 2 ah 5 DIC 3ah 1 apao Torr bnyha2 ST 0.2mV 1 c mg/d d e2 f 13 g4 h 2 apao Torr bnyha3 XCTR602 c mg/d d e1 f 23 g3 h 3 1PaO 2 50Torr 2NYHA4X CTR mg/d Hg BUN HBs PAN ACR.. bc b C HB b C 1294

43 kg definite 2 probable a2 b6 5 10,000/ L 400,000/ L CRP 6 SLERA mg/ kg/mg/ mg ml..mg/ intravenous cyclophosphamide: IVCYCY.mg/kg/IVCY mgmg/ ml IVCY / IVCY CY bc 24 IVCY IVCY CY bc bc HB PAN MPA MPO-ANCA

44 Cr < 3.4mg/dl Cr > 3.4mg/dl 60 15mg/kg/pulse 12.5mg/kg/pulse mg/kg/pulse 10mg/kg/pulse 70 10mg/kg/pulse 7.5mg/kg/pulse /: sikkan/ i.htm bc mg/ bc CY bc CMV ST / / X -,-D- P. jirovecii / CMV CMV CMV CMV mg mg/ bc HB ANCA Chapl Hill PAN MPA /./ 1296

45 MPA HLA-DRB*-DQB* D- ANCA MPO MPO-ANCA MPO MPO-ANCA FcR in vivompo-anca Churg-Strauss UIP ANCA MPO-ANCA ANCA 25 Goodpasture ANCA ANCA p-anca c-anca ELISAMPO-ANCA PR-ANCA ANCA p-anca MPO-ANCA ANCA Churg-StraussSLE Thrombotic microangiopathy:tma MPA 1297

46 MPO-ANCA 2CRP 3BUN 4X 1definite a2 b MPO-ANCA 2probable a3 b1 MPO-ANCA 1PN 2 3Churg-Strauss 4Goodpasture MPO-ANCA 4 5PNPN 23 p., ANCA MPO-ANCA Birmingham vasculitis activity scorebvas mg/kgmg/ mg/ a bmg/ kg mg/kg A ST mg/kgmg/ mg/ A.mg/dl B RCT MTX mg/ B n=n= 1298

47 MPA ANCA.. MPA MPA EL 30 EVG 31 K 32 pauci-immune Wegener s granulomatosis: WG EL K Wegener Woude Antineutrophil cytoplasmic antibody: ANCA cytoplasmicc-anca WG C-ANCA kda proteinase PR WG C-ANCA PR- ANCA ANCA ANCA PR-ANCA WG ANCA TNF- PR PR WG ANCA- sequence 1299

48 WG WegenerELK EL K WG E LWG CT consolidation WG K pauciimmune E L K 26. E.L. K. ELK ELK ELK ELK C-ANCAPR-ANCA ELK ELK ELK C-ANCAPR- ANCA WG WG WG WG C-ANCAPR-ANCA CRP WG WG 1300

49 1 1E E: 2L L: 3K K ELK proteinase 3PR3ANCAcytoplasmic patternc-anca 1definite 1ELK3 2 ELK ELK11231c-PR3 -ANCA 2probable 1ELK2 2 ELK ELK1c-PR3-ANCA 1CRP 2BUN 1EL 2Churg-Strauss 1 ELKEL2 2ELK 3EL 4ELCTMRI 5PR3-ANCA WG bst WG EL WG ELK CRPWG C-ANCAPR-ANCA WG WG 1301

50 AGA Churg-StraussCSS./ T IgEIgG T ANCA MPO EPO MPO EPO EPO MPO-ANCA IgE /ul AGA AGA kg CSS AGA 27 a PSL..mg/kg/..g/ b IVCY..g/m CY..mg/kg/ IVCY /IVCY /l CY CY 1302

51 Churg-StraussPN Churg- Strauss definite Churg-Strauss 2probable Churg-Strauss 11 / 240 / 3IgE 600U/m 4MPO-ANCA ,000g/m 23 3X b Henoch- Schönlein purpura: HSP 1303

52 循環器病の診断と治療に関するガイドライン 年度合同研究班報告 93 は 10 歳以下である 268 若干男児に多く秋から冬に 多い 発症機序 2 明確な病因は不明であるが 病初期の血清 IgA 高値や IgA 型免疫複合体の存在 および IgA 型自己抗体 抗血 管内皮細胞抗体など の存在から IgA の関与する免疫 複合体病 と考えられる また本症では IgA サブクラス IgA1 の構造異常が指摘されている 食物 薬剤アレル ギーが関与した例も報告されている 表 28 抗好中球 図 33 ヘノッホ シェーンライン紫斑病の 典型的な下肢の紫斑 5 歳 女児 細胞質抗体 ANCA は 陰性とする報告が多い 病理所見 3 血管炎による消化管壁の浮腫と出血による その他 組織学的には小血管周囲の多核白血球を中心とした炎 腸重積症 腸閉塞 腸管穿礼 壊死性腸炎 腸管内大 症性細胞浸潤と血管壁の IgA 沈着によって特徴づけられ 量出血 蛋白漏出性胃腸症などもみられることがある 4 腎症状 る 臨床症状と検査所見 に合併する 他の症状よりも遅れて出現す るが 80 は 1 ヶ月以内に出現する 一般に検尿での 50 の症例で先行感染として上気道炎の既往がある 顕微鏡的血尿や蛋白尿で発見される 血尿のみの例が 先行感染から発症までの期間は 1 2 週間 皮膚症状 90 で 血尿と蛋白尿の両者を有するものは 3 程度 消化器症状 関節症状が三大主徽であるが 出現順位に 269 一定の傾向はなく 約 40 で関節炎や腹痛が紫斑に先 ゼ症候群を呈する 病理組織所見は腎機能予後によく 行する 相関する 図 34 1 皮膚症状 ほぼ全例に左右対称性の隆起性紫斑が下 が ときに肉眼的血尿 腎機能低下やネフロー 5 その他の症状 肢や背部にみられる 図 33 その他 血管神経性浮 神経症状 けいれん 頭痛 や睾丸 陰嚢症状 腫脹 腫 Quincke の浮腫 が顔面 足背 手背や陰嚢に出 疼痛 も少なからず <40 みられる その他 虹 現することもある 彩炎 ブドウ膜炎 心筋障害 心電図異常 尿管狭窄 2 関節症状 閉塞の報告がある 関節の疼痛と腫脹が にみられる 下肢の大 関節 足関節や膝関節 が侵されることが多いが 1/3 の例では手関節 肘関節も侵される 3 消化器症状 腹痛 嘔吐 血便 下血などが にみられる 表 28 ヘノッホ シェーンライン紫斑病の原因 病因 感染症 ウイルス 細菌 原因病原体および物質 EB ウイルス アデノウイルス パルボウイルス B19 水痘 麻疹 風疹 A 群β溶連菌 マイコプラズマ キャンピロバ クター ピロリ バルトネラ ヘンセラ アレルギー 薬剤 食物 ペニシリン テトラサイクリン エリスロマイ シン アスピリン サイアザイド ミルク 卵 魚肉 トマト チョコレート ジ ャガイモ 小麦 その他 虫刺症 ハチ 蚊 寒冷曝露 1304 図 34 ヘノッホ シェーンライン紫斑病 5 歳 女児 に合併 した腎炎 紫斑病性腎炎 の典型的な腎組織所見 糸 球体のメサンジウム細胞と基質の増生を認める PAS 染色 100

53 / Rumpel-Leede IgA 29 leukocytoclastic vasculitis IgACIgG b : : a a <g/ c >g/ ahsp /< 1305

54 30 IgM IgG IgAlight chain IgM IgG IgA IgG HCV Raynaud 35 IgM IgG IgA, light chain IgMRF Ig IgMRF Ig ABC SLERAPNSjögren

55 X HCV RNA NSAIDs HCV interferon-ribaviringuanosine nucleoside analog HCV RNA rituximabcd C NSAIDs ac b interferon-ribavirinrituximab / RA Bevans malignant RAMRA MRA RA RA MRA MRA RA.,MRA RA RA MRA RA HLA RA DR RA MRA RA IgG SIgM 1307

56 MRA RA PN EA RA 36 RA D- overlap MRA ANCA CRP X Stage IgG ANCA RA MRA MRA D- MRA RA MRA MRA PSLmg a b 1308

57 RA MRA A X 2 RAHA RAPA 2,560RF960IU/ml 2 C3C4CH50 2C1q B A 3 1A 1BMRA MCTD PSL mg D- a MRA 1309

58 . ; : -.. Shimizu K, Sano K. Pulseless disease. J Neuropathol Clin Neurol. ; : -.. Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K, et al. Nomenclature of systemic vasculitides. Proposal of an international consensus conference. Arthritis Rheum. ; (): -.. Hutchinson J. Diseases of the arteries. Arch. Surg. ; : -.. Bruce W. Senile rheumatic gout. Br Med J. ; ii: -.. Buerger L. Thrombo-angitis obliterance: A study of the vascular lesions leading to presenile spontaneous gangrene. Am J Med Sci. ; : -.. Buerger L. The vein in Thromboangitis obliterans. JAMA. ; :.. Kussmaul A, Maier R. Über eine bisher nicht beschribene eigenthümliche Arterienerkrankung (Periarteritis nodosa), die mit Morbus Brightii und rapid fortschreitender allgemeineer Muskellähmung einhergeht. Dtsh Arch Klin Med. ; : -.. ; : -.. Klemperer P, Pollack AD, Baehr G. Diffuse collagen disease. JAMA. ; : -.. Zeek PM. Periarteritis nodosa; a critical review. Am J Clin Pathol. ; (): -.. Bevans M, Nadell J, Demartini F, et al. The systemic lesions of malignant rheumatoid arthritis. Am J Med. Feb ; (): -.. Wohlwill F. Über die nur mikroscopisch erkennbare Form der Periarteritis Nodosa. Virch. Arch. Pathol. Anat. Physiolg. Klin. Med. ; : -.. Arkin A. A clinical and pathological study of periarteritis nodosa. A report of cases, one histologically healed. Am J Pathol. ; : -.. Wegener F. Über eine eigenartige rhinogene Guranulomatose mit besonderer beteilgung des Arteriensystems under der Nieren. Beitr Pathol Anat. ; : -.. Churg J, Strauss L. Allergic granulomatosis, allergic angiitis, and periarteritis nodosa. Am J Pathol. ; (): -.. Davies DJ, Moran JE, Niall JF, et al. Segmental necrotising glomerulonephritis with antineutrophil antibody: possible arbovirus aetiology? Br Med J (Clin Res Ed). ; ():.. Jennette JC, Falk RJ. Small-vessel vasculitis. N Engl J Med. ; (): -.. Nawata H, Soen S, Takayanagi R, et al. Guidelines on the management and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis of the Japanese Society for Bone and Mineral Research (). J Bone Miner Metab. ; (): Nesher G, Berkun Y, Mates M, et al. Low-dose aspirin and prevention of cranial ischemic complications in giant cell arteritis. Arthritis Rheum. ; (): -.. update. Cardiovasc Med-Surg. ; : -.. Numano F. Takayasu arteritis-five doctors in the history of Takayasu arteritis. Int J Cardiol. ; (Sup ): -.. Numano F, Okawara M, Inomata H, et al. Takayasu s arteritis. Lancet. ; (): -.. ; : -.. ; (-):.. Savory W. Royal Medical and Surgical Society on a case of young woman in whom the main arteries of both upper extremities and of the left side of the neck were throughout completely obliterated. Lancet. ; :.. ; :.. Caccamise WC, Whitman JF. Pulse-less disease; a preliminary case report. Am Heart J. ; (): -.. Ueda H. Immunological studies of aortitis syndrome. Jpn Heart J. ; : -.. Ito I, Saito Y, Nonaka Y. Immunological aspects of aortitis syndrome. Jpn Circ J. ; (): -.. Numano F, Kobayashi Y. Takayasu arteritis and Buerger Disease IV. Int J Cardiol. ; XX (Sup ): -.. : -.. Bauer S, Groh V, Wu J, et al. Activation of NK cells and T cells by NKGD, a receptor for stress-inducible MICA. Science. ; (): -.. Seko Y, Minota S, Kawasaki A, et al. Perforin-secreting killer cell infiltration and expression of a -kd heat-shock protein in aortic tissue of patients with Takayasu s arteritis. J Clin Invest. ; (): -.. Seko Y, Sato O, Takagi A, et al. Restricted usage of T-cell receptor Valpha-Vbeta genes in infiltrating cells in aortic tissue of patients with Takayasu s arteritis. Circulation. ; (): -.. Seko Y, Takahashi N, Tada Y, et al. Restricted usage of T-cell receptor Vgamma-Vdelta genes and expression of 1310

59 costimulatory molecules in Takayasu s arteritis. Int J Cardiol. ; Suppl : S-; discussion S-.. Seko Y, Sato O, Takagi A, et al. Perforin-secreting killer cell infiltration in the aortic tissue of patients with atherosclerotic aortic aneurysm. Jpn Circ J. ; (): -.. Seko Y, Sugishita K, Sato O, et al. Expression of costimulatory molecules (-BBL and Fas) and major histocompatibility class I chain-related A (MICA) in aortic tissue with Takayasu s arteritis. J Vasc Res. ; (): -.. Kimura A, Kitamura H, Date Y, et al. Comprehensive analysis of HLA genes in Takayasu arteritis in Japan. Int J Cardiol. ; Suppl: S-.. Kimura A, Kobayashi Y, Takahashi M, et al. MICA gene polymorphism in Takayasu s arteritis and Buerger s disease. Int J Cardiol. ; Suppl : S-; discussion S.. Seyahi E, Ugurlu S, Cumali R, et al. Atherosclerosis in Takayasu arteritis. Ann Rheum Dis. ; (): -.. ; : -.. : -.. : -.. : -.. -Up-to-Date Angiology Frontier. ; : -.. : -.. Arnaud L, Kahn JE, Girszyn N, et al. Takayasu s arteritis: An update on physiopathology. Eur J Intern Med. ; (): -.. Ito I. Medical treatment of Takayasu arteritis. Heart Vessels Suppl. ; : -.. Hall S, Barr W, Lie JT, et al. Takayasu arteritis. A study of North American patients. Medicine (Baltimore). ; (): -.. Kerr GS, Hallahan CW, Giordano J, et al. Takayasu arteritis. Ann Intern Med. ; (): -.. Shelhamer JH, Volkman DJ, Parrillo JE, et al. Takayasu s arteritis and its therapy. Ann Intern Med. ; (): -.. Ureten K, Ozturk MA, Onat AM, et al. Takayasu s arteritis: results of a university hospital of patients in Turkey. Int J Cardiol. ; (): -.. Maksimowicz KM, Clark TM, Hoffman GS. Limitations of thrapy and a guarded prognosis in an american cohort of Takayasu arteritis patients. Arthritis Rheum. ; (): -.. Moriwaki R, Numano F. Takayasu arteritis: follow-up studies for years. Heart Vessels Suppl. ; : -.. Kobayashi Y, Numano F. Takayasu arteritis. Intern Med. ; (): -.. Nakamura T, Hayashi S, Fukuoka M, et al. Pulmonary infarction as the initial manifestation of Takayasu s arteritis. Intern Med. ; (): -.. Shlomai A, Hershko AY, Gabbay E, et al. Clinical and radiographic features mimicking pulmonary embolism as the first manifestation of Takayasu s arteritis. Clin Rheumatol. ; (): -.. Numano F, Maruyama Y, Koyama T, et al. Antiaggregative aspirin dosage at the affected vessel wall. Angiology. ; (): -.. Soto ME, Espinola-Zavaleta N, Ramirez-Quito O, et al. Echocardiographic follow-up of patients with Takayasu s arteritis: five-year survival. Echocardiography. ; (): -.. Haubitz M, Schellong S, Gobel U, et al. Intravenous pulse administration of cyclophosphamide versus daily oral treatment in patients with antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis and renal involvement: a prospective, randomized study. Arthritis Rheum. ; (): -.. Cohen P, Pagnoux C, Mahr A, et al. Churg-Strauss syndrome with poor-prognosis factors: A prospective multicenter trial comparing glucocorticoids and six or twelve cyclophosphamide pulses in forty-eight patients. Arthritis Rheum. ; (): -.. Rodriguez-Hurtado FJ, Sabio JM, Lucena J, et al. Ocular involvement in Takayasu s arteritis: response to cyclophosphamide therapy. Eur J Med Res. ; (): -.. Hoffman GS, Leavitt RY, Kerr GS, et al. Treatment of glucocorticoid-resistant or relapsing Takayasu arteritis with methotrexate. Arthritis Rheum. ; (): -.. Valsakumar AK, Valappil UC, Jorapur V, et al. Role of immunosuppressive therapy on clinical, immunological, and angiographic outcome in active Takayasu s arteritis. J Rheumatol. ; (): -.. Wada K, Takada M, Ueda T, et al. Pharmacokinetic study and limited sampling strategy of cyclosporine in Japanese heart transplant recipients. Circ J. ; (): -.. Fearfield LA, Ross JR, Farrell AM, et al. Pyoderma gangrenosum associated with Takayasu s arteritis responding to cyclosporin. Br J Dermatol. Aug ; (): -.. Ujiie H, Sawamura D, Yokota K, et al. Pyoderma gangrenosum associated with Takayasu s arteritis. Clin Exp Dermatol. ; (): -.. Allison AC, Eugui EM. Mycophenolate mofetil and its mechanisms of action. Immunopharmacology. ; (-): -.. Shinjo SK, Pereira RM, Tizziani VA, et al. Mycophenolate mofetil reduces disease activity and steroid dosage in Takayasu arteritis. Clin Rheumatol. ; ():

60 . Tripathy NK, Chauhan SK, Nityanand S. Cytokine mrna repertoire of peripheral blood mononuclear cells in Takayasu s arteritis. Clin Exp Immunol. ; (): -.. Hoffman GS, Merkel PA, Brasington RD, et al. Anti-tumor necrosis factor therapy in patients with difficult to treat Takayasu arteritis. Arthritis Rheum. ; (): -.. Isenberg DA. B cell targeted therapies in autoimmune diseases. J Rheumatol Suppl. ; : -.. Voltarelli JC, Oliveira MC, Stracieri AB, et al. Haematopoietic stem cell transplantation for refractory Takayasu s arteritis. Rheumatology (Oxford). ; (): -.. Weaver FA, Yellin AE, Campen DH, et al. Surgical procedures in the management of Takayasu s arteritis. J Vasc Surg. ; (): -; discussion -.. Takagi A, Tada Y, Sato O, et al. Surgical treatment for Takayasu s arteritis. A long-term follow-up study. J Cardiovasc Surg (Torino). ; (): -.. Kimoto S. The history and present status of aortic surgery in Japan, particularly for aortitis syndrome. J Cardiovasc Surg (Torino). ; (): -.. Ishikawa K, Maetani S. Long-term outcome for Japanese patients with Takayasu s disease. Clinical and statistical analyses of related prognostic factors. Circulation. ; (): -.. AR Bentall ; (): -.. Ando M, Kosakai Y, Okita Y, et al. Surgical treatment for aortic regurgitation caused by Takayasu s arteritis. J Card Surg. ; (): -.. Ando M, Okita Y, Sasako Y, et al. Evaluation of the results surgical treatment for dilative lesion associated with Takayasu s arteritis. J Angiology. ; (): -.. Isomura T, Hisatomi K, Yanagi I, et al. The surgical treatment of aortic regurgitation secondary to aortitis. Ann Thorac Surg. ; (): -.. Suzuki A, Amano J, Tanaka H, et al. Surgical consideration of aortitis involving the aortic root. Circulation. ; ( Pt ): I-.. Young JA, Sengupta A, Khaja FU. Coronary arterial stenosis, angina pectoris and atypical coarctation of the aorta due to nonspecific arteritis. Treatment with aortocoronary bypass graft. Am J Cardiol. ; (): -.. Cipriano PR, Silverman JF, Perlroth MG, et al. Coronary arterial narrowing in Takayasu s aortitis. Am J Cardiol. ; (): -.. Lupi-Herrera E, Sanchez-Torres G, Marcushamer J, et al. Takayasu s arteritis. Clinical study of cases. Am Heart J. ; (): -.. Makino N, Orita Y, Takeshita A, et al. Coronary arterial involvement in Takayasu s disease. Jpn Heart J. ; (): -.. Ohara K, Kasegawa T, Ando T, et al. [Surgical treatment of coronary artery disease associated with aortitis syndrome]. Kyobu Geka. ; (): -.. Tada Y, Sato O, Ohshima A, et al. Surgical treatment of Takayasu arteritis. Heart Vessels Suppl. ; : -.. Sasaki S, Kubota S, Kunihara T, et al. Surgical experience of the thoracic aortic aneurysm due to Takayasu s arteritis. Int J Cardiol. ; Suppl : S-.. Fukushima K. [Aneurysmal dilatation in Takayasu s arteritis--especialy, the long-term results of surgical and nonsurgical treatment (author s transl)]. Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi. ; (): -.. Ando M, Okita Y, Tagusari O, et al. A surgically treated case of Takayasu s arteritis complicated by aortic dissections localized in the ascending and abdominal aortae. J Vasc Surg. ; (): -.. Seko Y, Yazaki Y, Uchimura H, et al. A case of Takayasu s disease with ruptured carotid aneurysm. Jpn Heart J. ; (): -.. Liang P, Hoffman GS. Advances in the medical and surgical treatment of Takayasu arteritis. Curr Opin Rheumatol. ; (): -.. Parra JR, Perler BA. Takayasu s disease. Semin Vasc Surg. ; (): -.. Taguchi J, Yamada K, Miyamoto Y, et al. Bypass surgery for aortitis syndrome: aortocarotid bypass with saphenous vein graft. Surg Neurol. ; (): -.. Miyata T, Sato O, Deguchi J, et al. Anastomotic aneurysms after surgical treatment of Takayasu s arteritis: a -year experience. J Vasc Surg. ; (): -.. Tyagi S, Verma PK, Gambhir DS, et al. Early and longterm results of subclavian angioplasty in aortoarteritis (Takayasu disease): comparison with atherosclerosis. Cardiovasc Intervent Radiol. ; (): -.. Bali HK, Bhargava M, Jain AK, et al. De novo stenting of descending thoracic aorta in Takayasu arteritis: intermediateterm follow-up results. J Invasive Cardiol. ; (): -.. Tyagi S, Kaul UA, Arora R. Endovascular stenting for unsuccessful angioplasty of the aorta in aortoarteritis. Cardiovasc Intervent Radiol. ; (): -.. Sharma S, Bahl VK, Saxena A, et al. Stenosis in the aorta caused by non-specific aortitis: results of treatment by percutaneous stent placement. Clin Radiol. ; (): -.. Pajari R, Hekali P, Harjola PT. Treatment of Takayasu s arteritis: an analysis of operated patients. Thorac Cardiovasc Surg. ; (): -.. Wang ZG, Gu YQ, Zhang J, et al. [Challenges in management of cerebral ischemia due to Takayasu s arteritis]. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. ; (): -.. Rhodes JM, Cherry KJ, Jr., Clark RC, et al. Aortic-origin reconstruction of the great vessels: risk factors of early and late complications. J Vasc Surg. ; ():

61 . Cohen JR, Birnbaum E. Coarctation of the abdominal aorta. J Vasc Surg. ; (): -.. Taketani T, Miyata T, Morota T, et al. Surgical treatment of atypical aortic coarctation complicating Takayasu s arteritis-- experience with cases over years. J Vasc Surg. ; (): -.. Kumar A, Dubey D, Bansal P, et al. Surgical and radiological management of renovascular hypertension in a developing country. J Urol. ; (): -.. Weaver FA, Kumar SR, Yellin AE, et al. Renal revascularization in Takayasu arteritis-induced renal artery stenosis. J Vasc Surg. ; (): -.. von Winiwarter F. Uber eine eigenthumliche Form von Endarteritis und Endophlebitis mit Gangran des Fusses. Arch Klin Chir. ; : -.. ; : -.. Buerger ; -D: -.. Gulati SM, Madhra K, Thusoo TK, et al. Autoantibodies in thromboangiitis obliterans (Buerger s disease). Angiology. ; (): -.. Adar R, Papa MZ, Halpern Z, et al. Cellular sensitivity to collagen in thromboangiitis obliterans. N Engl J Med. ; (): -.. Roncon de Albuquerque R, Delgado L, Correia P, et al. Circulating immune complexes in Buerger s disease. Endarteritis obliterans in young men. J Cardiovasc Surg (Torino). ; (): -.. Majewski W, Marszalek A, Staniszewiski R, et al. Clinical and morphological aspects of Buerger s disease. Int Angiol. ; (): -.. Eichhorn J, Sima D, Lindschau C, et al. Antiendothelial cell antibodies in thromboangiitis obliterans. Am J Med Sci. ; (): -.. Olin JW. Thromboangiitis obliterans (Buerger s disease). N Engl J Med. ; (): -.. Ohta T, Ishioashi H, Hosaka M, et al. Clinical and social consequences of Buerger disease. J Vasc Surg. ; (): -.. Ohta T, Shionoya S. Fate of the ischaemic limb in Buerger s disease. Br J Surg. ; (): -.. Olin JW, Young JR, Graor RA, et al. The changing clinical spectrum of thromboangiitis obliterans (Buerger s disease). Circulation. ; ( Suppl): IV-.. Matsushita M, Nishikimi N, Sakurai T, et al. Decrease in prevalence of Buerger s disease in Japan. Surgery. ; (): -.. Haga E. Über spontane Gangren. Arch Path Anat. ; : -.. Allen E, Brown G. Thrimboangiitis obliterans. A clinical study of cases. Ann Intern Med. ; : -.. Iwai T, Inoue Y, Umeda M, et al. Oral bacteria in the occluded arteries of patients with Buerger disease. J Vasc Surg. ; (): -.. Yamamoto K, Iwase S, Mano T, et al. Muscle sympathetic outflow in Buerger s disease. J Auton Nerv Syst. ; (): -.. Roncon de Albuquerque R, Serrao P, Vale-Pereira R, et al. Plasma catecholamines in Buerger s disease: effects of cigarette smoking and surgical sympathectomy. Eur J Vasc Endovasc Surg. ; (): -.. Bozkurt AK, Koksal C, Ercan M. The altered hemorheologic parameters in thromboangiitis obliterans: a new insight. Clin Appl Thromb Hemost. ; (): -.. McLoughlin GA, Helsby CR, Evans CC, et al. Association of HLA-A and HLA-B with Buerger s disease. Br Med J. ; (): -.. Smolen JS, Youngchaiyud U, Weidinger P, et al. Autoimmunological aspects of thromboangiitis obliterans (Buerger s disease). Clin Immunol Immunopathol. ; (): -.. de Moerloose P, Jeannet M, Mirimanoff P, et al. Evidence for an HLA-linked resistance gene in Buerger s disease. Tissue Antigens. ; (): -.. Aerbajinai W, Tsuchiya T, Kimura A, et al. HLA class II DNA typing in Buerger s disease. Int J Cardiol. ; Suppl: S-.. Chen Z, Takahashi M, Naruse T, et al. Synergistic contribution of CD and HLA loci in the susceptibility to Buerger disease. Hum Genet. ; (-): -.. Saito S, Ota S, Yamada E, et al. Allele frequencies and haplotypic associations defined by allelic DNA typing at HLA class I and class II loci in the Japanese population. Tissue Antigens. ; (): -.. Avcu F, Akar E, Demirkilic U, et al. The role of prothrombotic mutations in patients with Buerger s disease. Thromb Res. ; (): -.. Hada M, Sakihama T, Kamiya K, et al. Cellular and humoral immune responses to vascular components in thromboangiitis obliterans. Angiology. ; (): -.. Makita S, Nakamura M, Murakami H, et al. Impaired endothelium-dependent vasorelaxation in peripheral vasculature of patients with thromboangiitis obliterans (Buerger s disease). Circulation. ; ( Suppl): II -.. Halacheva K, Gulubova MV, Manolova I, et al. Expression of ICAM-, VCAM-, E-selectin and TNF-alpha on the endothelium of femoral and iliac arteries in thromboangiitis obliterans. Acta Histochem. ; (): -.. Pietraszek MH, Choudhury NA, Baba S, et al. Serotonin as a factor involved in pathophysiology of thromboangiitis obliterans. Int Angiol. ; (): -.. Halacheva KS, Manolova IM, Petkov DP, et al. Study of anti-neutrophil cytoplasmic antibodies in patients with thromboangiitis obliterans (Buerger s disease). Scand J Immunol. ; (): -.. Kurozumi T, Tanaka K. Buerger s Disease: Histology and 1313

62 Pathogenesis. Vasc Endovascular Surg. ; : -.. : -.. Hirai M, Shinonoya S. Intermittent claudication in the foot and Buerger s disease. Br J Surg. ; (): -.. Shionoya S. Clinical manifestation in Buerger s disease. The University of Nagoya press. : -.. Kobayashi M, Nishikimi N, Komori K. Current pathological and clinical aspects of Buerger s disease in Japan. Ann Vasc Surg. ; (): -.. Sasaki S, Sakuma M, Kunihara T, et al. Distribution of arterial involvement in thromboangiitis obliterans (Buerger s disease): results of a study conducted by the Intractable Vasculitis Syndromes Research Group in Japan. Surg Today. ; (): -.. Kroger K, Kreuzfelder E, Moser C, et al. Thrombangitis obliterans: leucocyte subpopulations and circulating immune complexes. Vasa. ; (): -.. Brodmann M, Renner W, Stark G, et al. Vascular endothelial growth factor expression in patients suffering from thrombangitis obliterans. Int J Cardiol. ; (-): -.., et al ; : -.. Komiyama T, Shigematsu H, Yasuhara H, et al. An objective assessment of intermittent claudication by nearinfrared spectroscopy. Eur J Vasc Surg. ; (): -.. ; : -.. Shionoya S. Buerger s disease. Pathology, Diagnosis and Treatment. The University of Nagoya press. : -.. : Buerger : -.. : -.. : -.. ; : -.. ; : -.. Shionoya S. What is Buerger s disease? World J Surg. Jul ; (): -... : -.. Buerger. : -.. beraprost sodiumpgi ; : -.. OPC- ; : -.. (MCI-) ; : -.. Sakaguchi S, Kusaba A, Mishima Y, et al. A multi-clinical double blind study with PGE, (alpha-cyclodextrin clathrate) in patients with ischemic ulcer of the extremities. VASA. ; (): -.. Lipo PGE; : -.. : -.. Buerger ; : -.. BuergerOver View ; : -.. below Knee bypass; : -... : -.. Shigematsu H, Shigematsu K. Factors affecting the longterm outcome of Buerger s disease (thromboangiitis obliterans). Int Angiol. ; (): -.. Tateishi-Yuyama E, Matsubara H, Murohara T, et al. Therapeutic angiogenesis for patients with limb ischaemia by autologous transplantation of bone-marrow cells: a pilot study and a randomised controlled trial. Lancet. ; (): -.. HGF. Angiology Fontier. ; : -.., TACT Angiology Fontier. ; : -.. Angiology Fontier. ; : -.. HGF 1314

63 : -.. Nordborg E, Nordborg C. Giant cell arteritis: strategies in diagnosis and treatment. Curr Opin Rheumatol. ; (): -.. Hellmann DB. Temporal arteritis: a cough, toothache, and tongue infarction. JAMA. ; (): -.. Kobayashi S, Yano T, Matsumoto Y, et al. Clinical and epidemiologic analysis of giant cell (temporal) arteritis from a nationwide survey in in Japan: the first governmentsupported nationwide survey. Arthritis Rheum. ; (): -.. Dasgupta B, Hassan N. Giant cell arteritis: recent advances and guidelines for management. Clin Exp Rheumatol. ; ( Suppl ): S-.. Hunder GG, Bloch DA, Michel BA, et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification of giant cell arteritis. Arthritis Rheum. ; (): -.. ; (): -.. ; (): -.. Hayreh SS, Podhajsky PA, Zimmerman B. Occult giant cell arteritis: ocular manifestations. Am J Ophthalmol. ; (): -.. Rucker JC, Biousse V, Newman NJ. Ischemic optic neuropathies. Curr Opin Neurol. ; (): -.. Schmidt D. Ocular ichemia syndrome - a malignant course of giant cell arteritis. Eur J Med Res. ; (): -.. Penn H, Dasgupta B. Giant cell arteritis. Autoimmun Rev. ; (): -.. Wilke WS, Hoffman GS. Treatment of corticosteroidresistant giant cell arteritis. Rheum Dis Clin North Am. ; (): -.. Andersson R, Malmvall BE, Bengtsson BA. Long-term corticosteroid treatment in giant cell arteritis. Acta Med Scand. ; (): -.. Bengtsson BA, Malmvall BE. Prognosis of giant cell arteritis including temporal arteritis and polymyalgia rheumatica. A follow-up study on ninety patients treated with corticosteroids. Acta Med Scand. ; (): -.. Salvarani C, Cantini F, Boiardi L, et al. Polymyalgia rheumatica and giant-cell arteritis. N Engl J Med. ; (): -.. Hayreh SS, Zimmerman B. Management of giant cell arteritis. Our -year clinical study: new light on old controversies. Ophthalmologica. ; (): -.. : -.. Temporal arteritis (Giant cell Arteritis, GCA). : -.. Chevalet P, Barrier JH, Pottier P, et al. A randomized, multicenter, controlled trial using intravenous pulses of methylprednisolone in the initial treatment of simple forms of giant cell arteritis: a one year followup study of patients. J Rheumatol. ; (): -.. Mazlumzadeh M, Hunder GG, Easley KA, et al. Treatment of giant cell arteritis using induction therapy with high-dose glucocorticoids: a double-blind, placebo-controlled, randomized prospective clinical trial. Arthritis Rheum. ; (): -.. Chan CC, Paine M, O Day J. Steroid management in giant cell arteritis. Br J Ophthalmol. ; (): -.. Hoffman GS, Cid MC, Hellmann DB, et al. A multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial of adjuvant methotrexate treatment for giant cell arteritis. Arthritis Rheum. ; (): -.. Jover JA, Hernandez-Garcia C, Morado IC, et al. Combined treatment of giant-cell arteritis with methotrexate and prednisone. a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med. ; (): -.. Spiera RF, Kupersmith M, Paget S, et al. Vision loss in giant cell arteritis patients treated with alternate-day corticosteroids: comment on the article by Hoffman et al. Arthritis Rheum. ; (): -; author reply -.. Hunder GG, Sheps SG, Allen GL, et al. Daily and alternateday corticosteroid regimens in treatment of giant cell arteritis: comparison in a prospective study. Ann Intern Med. ; (): -.. Bengtsson BA, Malmvall BE. An alternate-day corticosteroid regimen in maintenance therapy of giant cell arteritis. Acta Med Scand. ; (): -.. Ruegsegger P, Medici TC, Anliker M. Corticosteroidinduced bone loss. A longitudinal study of alternate day therapy in patients with bronchial asthma using quantitative computed tomography. Eur J Clin Pharmacol. ; (): -.. Spiera RF, Mitnick HJ, Kupersmith M, et al. A prospective, double-blind, randomized, placebo controlled trial of methotrexate in the treatment of giant cell arteritis (GCA). Clin Exp Rheumatol. ; (): -.. Tan AL, Holdsworth J, Pease C, et al. Successful treatment of resistant giant cell arteritis with etanercept. Ann Rheum Dis. ; (): -.. Airo P, Antonioli CM, Vianelli M, et al. Anti-tumour necrosis factor treatment with infliximab in a case of giant cell arteritis resistant to steroid and immunosuppressive drugs. Rheumatology (Oxford). ; (): -.. Cantini F, Niccoli L, Salvarani C, et al. Treatment of longstanding active giant cell arteritis with infliximab: report of four cases. Arthritis Rheum. ; (): -.. Hoffman GS, Cid MC, Rendt-Zagar KE, et al. Infliximab for maintenance of glucocorticosteroid-induced remission of giant cell arteritis: a randomized trial. Ann Intern Med. ; ():

64 . Davson J. The kidney in periarteritis nodosa. Q J Med. ; : -.. Kawasaki T, Kosaki F, Okawa S, et al. A new infantile acute febrile mucocutaneous lymph node syndrome (MLNS) prevailing in Japan. Pediatrics. ; (): -.. ; : QOL : -.. Zeek PM. Periarteritis nodosa and other forms of necrotizing angiitis. N Engl J Med. ; (): -.. Rich A. The role of hypersensitivity in periarteritis nodosa. Bull Johns Hopkins Hosp. ; : -.. Bywaters EG, Scott JT. The Natural History of Vascular Lesions in Rheumatoid Arthritis. J Chronic Dis. ; : -.. Selga D, Mohammad A, Sturfelt G, et al. Polyarteritis nodosa when applying the Chapel Hill nomenclature--a descriptive study on ten patients. Rheumatology (Oxford). ; (): -.. el-reshaid K, Kapoor MM, el-reshaid W, et al. The spectrum of renal disease associated with microscopic polyangiitis and classic polyarteritis nodosa in Kuwait. Nephrol Dial Transplant. ; (): -.. Guillevin L, Lhote F, Gayraud M, et al. Prognostic factors in polyarteritis nodosa and Churg-Strauss syndrome. A prospective study in patients. Medicine (Baltimore). ; (): -.. MacLaren K, Gillespie J, Shrestha S, et al. Primary angiitis of the central nervous system: emerging variants. Q J Med. ; (): -.. Levine SM, Hellmann DB, Stone JH. Gastrointestinal involvement in polyarteritis nodosa (-): presentation and outcomes in patients. Am J Med. Apr ; (): -.. Takahashi K, Hayashi S, Ushiyama O, et al. Development of microscopic polyangiitis in patients with chronic airway disease. Lung. ; (): -.. Segelmark M, Selga D. The challenge of managing patients with polyarteritis nodosa. Curr Opin Rheumatol. ; (): -.. Stanson AW, Friese JL, Johnson CM, et al. Polyarteritis nodosa: spectrum of angiographic findings. Radiographics. ; (): -.. Luqmani RA, Bacon PA, Moots RJ, et al. Birmingham Vasculitis Activity Score (BVAS) in systemic necrotizing vasculitis. Q J Med. ; (): -.. Lightfoot RW, Jr., Michel BA, Bloch DA, et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification of polyarteritis nodosa. Arthritis Rheum. ; (): -.. Leib ES, Restivo C, Paulus HE. Immunosuppressive and corticosteroid therapy of polyarteritis nodosa. Am J Med. ; (): -.. Cohen RD, Conn DL, Ilstrup DM. Clinical features, prognosis, and response to treatment in polyarteritis. Mayo Clin Proc. ; (): -.. Guillevin L, Merrouche Y, Gayraud M, et al. [Periarteritis nodosa related to hepatitis B virus. Determination of a new therapeutic strategy: cases]. Presse Med. ; (): -.. Guillevin L, Mahr A, Callard P, et al. Hepatitis B virusassociated polyarteritis nodosa: clinical characteristics, outcome, and impact of treatment in patients. Medicine (Baltimore). ; (): -.., ANCA : -.. Gayraud M, Guillevin L, Cohen P, et al. Treatment of goodprognosis polyarteritis nodosa and Churg-Strauss syndrome: comparison of steroids and oral or pulse cyclophosphamide in patients. French Cooperative Study Group for Vasculitides. Br J Rheumatol. ; (): -.. Guillevin L, Cohen P, Mahr A, et al. Treatment of polyarteritis nodosa and microscopic polyangiitis with poor prognosis factors: a prospective trial comparing glucocorticoids and six or twelve cyclophosphamide pulses in sixty-five patients. Arthritis Rheum. ; (): -.. / :IVCY i.htm.. Jayne D. Update on the European Vasculitis Study Group trials. Curr Opin Rheumatol. ; (): -.. Guillevin L, Lhote F, Cohen P, et al. Corticosteroids plus pulse cyclophosphamide and plasma exchanges versus corticosteroids plus pulse cyclophosphamide alone in the treatment of polyarteritis nodosa and Churg-Strauss syndrome patients with factors predicting poor prognosis. A prospective, randomized trial in sixty-two patients. Arthritis Rheum. ; (): -.. PN; : -.. Guillevin L, Lhote F. Treatment of polyarteritis nodosa and microscopic polyangiitis. Arthritis Rheum. ; (): -.. Jayne D, Rasmussen N, Andrassy K, et al. A randomized trial of maintenance therapy for vasculitis associated with antineutrophil cytoplasmic autoantibodies. N Engl J Med. ; (): -.. Scott DG, Watts RA. Systemic vasculitis: epidemiology, classification and environmental factors. Ann Rheum Dis. ; ():

65 . Reinhold-Keller E, Herlyn K, Wagner-Bastmeyer R, et al. Stable incidence of primary systemic vasculitides over five years: results from the German vasculitis register. Arthritis Rheum. ; (): -.. Tsuchiya N, Kobayashi S, Hashimoto H, et al. Association of HLA-DRB*-DQB* haplotype with microscopic polyangiitis in Japanese. Genes Immun. ; (): -.. Tervaert JW, Stegeman CA, Kallenberg CG. Silicon exposure and vasculitis. Curr Opin Rheumatol. ; (): -.. Dolman KM, Gans RO, Vervaat TJ, et al. Vasculitis and antineutrophil cytoplasmic autoantibodies associated with propylthiouracil therapy. Lancet. ; (): -.. Lane SE, Watts RA, Bentham G, et al. Are environmental factors important in primary systemic vasculitis? A casecontrol study. Arthritis Rheum. ; (): -.. Huugen D, Xiao H, van Esch A, et al. Aggravation of antimyeloperoxidase antibody-induced glomerulonephritis by bacterial lipopolysaccharide: role of tumor necrosis factoralpha. Am J Pathol. ; (): -.. Falk RJ, Terrell RS, Charles LA, et al. Anti-neutrophil cytoplasmic autoantibodies induce neutrophils to degranulate and produce oxygen radicals in vitro. Proc Natl Acad Sci U S A. ; (): -.. Porges AJ, Redecha PB, Kimberly WT, et al. Antineutrophil cytoplasmic antibodies engage and activate human neutrophils via Fc gamma RIIa. J Immunol. ; (): -.. Kocher M, Edberg JC, Fleit HB, et al. Antineutrophil cytoplasmic antibodies preferentially engage Fc gammariiib on human neutrophils. J Immunol. ; (): -.. Xiao H, Heeringa P, Hu P, et al. Antineutrophil cytoplasmic autoantibodies specific for myeloperoxidase cause glomerulonephritis and vasculitis in mice. J Clin Invest. ; (): -.. Little MA, Smyth CL, Yadav R, et al. Antineutrophil cytoplasm antibodies directed against myeloperoxidase augment leukocyte-microvascular interactions in vivo. Blood. ; (): -.. Hagen EC, Daha MR, Hermans J, et al. Diagnostic value of standardized assays for anti-neutrophil cytoplasmic antibodies in idiopathic systemic vasculitis. EC/BCR Project for ANCA Assay Standardization. Kidney Int. ; (): -.. de Groot K, Adu D, Savage CO. The value of pulse cyclophosphamide in ANCA-associated vasculitis: metaanalysis and critical review. Nephrol Dial Transplant. ; (): -.. Rahman T, Harper L. Plasmapheresis in nephrology: an update. Curr Opin Nephrol Hypertens. ; (): -.. Klemmer PJ, Chalermskulrat W, Reif MS, et al. Plasmapheresis therapy for diffuse alveolar hemorrhage in patients with small-vessel vasculitis. Am J Kidney Dis. ; (): -.. Fauci AS, Haynes BF, Katz P, et al. Wegener s granulomatosis: prospective clinical and therapeutic experience with patients for years. Ann Intern Med. ; (): -.. van der Woude FJ, Rasmussen N, Lobatto S, et al. Autoantibodies against neutrophils and monocytes: tool for diagnosis and marker of disease activity in Wegener s granulomatosis. Lancet. ; (): -.. Wegener ; : -.. : -.. : -.. ANCA :.. Wegener; (Supple): -.. :.. Stegeman CA, Tervaert JW, de Jong PE, et al. Trimethoprim-sulfamethoxazole (co-trimoxazole) for the prevention of relapses of Wegener s granulomatosis. Dutch Co-Trimoxazole Wegener Study Group. N Engl J Med. ; (): -.. Klion AD, Bochner BS, Gleich GJ, et al. Approaches to the treatment of hypereosinophilic syndromes: a workshop summary report. J Allergy Clin Immunol. ; (): -.. Tsurikisawa N, Taniguchi M, Saito H, et al. Treatment of Churg-Strauss syndrome with high-dose intravenous immunoglobulin. Ann Allergy Asthma Immunol. ; (): -.. Saulsbury FT. Henoch-Schonlein purpura in children. Report of patients and review of the literature. Medicine (Baltimore). ; (): -.. Szer IS. Henoch-Schonlein purpura: when and how to treat. J Rheumatol. ; (): -.. Henoch-Schönlein; (Suppl ): -.. ; : -.. Brouet JC, Clauvel JP, Danon F, et al. Biologic and clinical significance of cryoglobulins. A report of cases. Am J Med. ; (): -.. Tarantino A, Campise M, Banfi G, et al. Long-term predictors of survival in essential mixed cryoglobulinemic glomerulonephritis. Kidney Int. ; (): -.. Ferri C, Moriconi L, Gremignai G, et al. Treatment of the renal involvement in mixed cryoglobulinemia with prolonged plasma exchange. Nephron. ; (): -.. Madore F, Lazarus JM, Brady HR. Therapeutic plasma exchange in renal diseases. J Am Soc Nephrol. ; (): 1317

66 -.. Ferri C, Marzo E, Longombardo G, et al. Interferon-alpha in mixed cryoglobulinemia patients: a randomized, crossovercontrolled trial. Blood. ; (): -.. Misiani R, Bellavita P, Fenili D, et al. Interferon alfa-a therapy in cryoglobulinemia associated with hepatitis C virus. N Engl J Med. ; (): -.. Cacoub P, Saadoun D, Limal N, et al. PEGylated interferon alfa-b and ribavirin treatment in patients with hepatitis C virus-related systemic vasculitis. Arthritis Rheum. ; (): -.. Durand JM, Cacoub P, Lunel-Fabiani F, et al. Ribavirin in hepatitis C related cryoglobulinemia. J Rheumatol. ; (): -.. Sansonno D, De Re V, Lauletta G, et al. Monoclonal antibody treatment of mixed cryoglobulinemia resistant to interferon alpha with an anti-cd. Blood. ; (): -.. Zaja F, De Vita S, Mazzaro C, et al. Efficacy and safety of rituximab in type II mixed cryoglobulinemia. Blood. ; (): -.. Braun GS, Horster S, Wagner KS, et al. Cryoglobulinaemic vasculitis: classification and clinical and therapeutic aspects. Postgrad Med J. ; (): -... ; :.. MRA. :. 1318