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りさこもちやま
4 years ago
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1 抗酸菌塗抹検査は 3 回必要か? Yield of Two Consecutive Sputum Specimens for the Effective Diagnosis of Pulmonary Tuberculosis 独立行政法人国立病院機構東京医療センター総合内科レジデント林智史監修者森伸晃山田康博

2 症例提示患者 80 歳代男性主訴湿性咳嗽現病歴受診する 3 日前から湿性咳嗽発熱を認め解熱薬を服用していた呼吸困難を認めたため救急要請し当院に救急搬送された既往歴認知症家族歴内服薬アレルギー歴特記事項なし

3 身体所見バイタルサイン血圧 123/70 mmhg, 心拍数 102 回, 呼吸数 23 回体温 38.0 SpO2 90%(RA) 頭頸部 : 眼瞼結膜蒼白なし頸静脈怒張なし胸部 : 心音整心雑音なし呼吸音両肺野 coarse crackles 聴取喘鳴聴取せず腹部 : 平坦軟圧痛なし四肢 : 末梢冷感なし浮腫なし

4 検査検査 WBC 15200/μl, Hb 12.1 g/dl, Plt 15.5 万 /μl, AST 23 U/l, ALT 11 U/l, BUN 24 mg/dl, Cr 0.76 mg/dl CRP 9.8 mg/dl 尿中肺炎球菌抗原陰性胸部 X 線にて両側肺野に散在する浸潤影を認める

5 入院時結核が否定できないため個室隔離とし喀痰の抗酸菌塗抹検査を 3 日間行う方針とした抗酸菌塗抹検査はすべて陰性であったしかし以下について各部門から指摘された個室に隔離される患者の不満患者の ADL の低下ケアが最低限しかできない個室の占有問題入院経過

6 臨床的疑問喀痰検査を 3 日間行う根拠は? 喀痰検査を 3 日間よりも短縮できないのか?

7 EBM 実践の 5STEPs STEP1 問題の定式化 STEP2 論文の検索 STEP3 論文の批判的吟味 STEP4 情報の患者への適用 STEP5 1 4のSTEPの見直し

8 STEP1 問題の定式化 Patient: 結核疑い患者 Intervention : 1 日もしくは 2 日間の喀痰検査 Comparison: Outcome: 3 日間連続で喀痰検査結核診断率

9 STEP2 論文の検索二次文献 UpToDate 8-24 時間間隔で 3 回採取するそのうち 1 回は早朝痰を採取する American Thoracic Society, CDC, Infectious Diseases Society of America.MMWR Recomm Rep. 2003;52(RR-11):1. Mandell(Principles and Practice of Infectious Diseases) 塗抹検査の感度は約 60% 2 度行うと約 10% 3 度行うと約 2% 上昇する結核診療ガイドライン改訂第 3 版 3 日間の喀痰を採取して塗抹および培養検査を行う非結核性抗酸菌症診療マニュアル基本的に 3 回 ( 毎日 1 回連続 3 回 ) 細菌学検査を行う Lancet Infect Dis Feb;13(2): Int J Tuberc Lung Dis Sep;5(9): Int J Tuberc Lung Dis Mar;4(3): Int J Tuberc Lung Dis Mar;6(3):

10 STEP2 論文の検索一次文献 PubMed を用いて検索 "Tuberculosis/diagnosis"[Mesh] AND sputum specimens, AND acid-fast bacilli, AND consecutive 20 件 Hit しその中から今回の論文を選択した

11 論文 Yield of Two Consecutive Sputum Specimens for the Effective Diagnosis of Pulmonary Tuberculosis Islam MR, Khatun R, Uddin MK, Khan MS, Rahman MT, Ahmed T, Banu S. PLoS One Jul 2;8(7):e67678

12 論文の PICO Patient: 3 週間以上咳嗽が続く結核疑い患者 Intervention: 抗酸菌塗抹培養検査を 2 日間施行 Comparison: 抗酸菌塗抹培養検査を 3 日間施行 Outcome: 結核診断率

13 Introduction 世界では毎年 140 万人が結核で命を落としてる臨床現場では結核疑い患者に対して隔離処置を行い 3 日間の喀痰検査が行われているしかしその根拠は乏しい 3 日間行う喀痰検査は2 日間の検査と感度がほぼ変わらないと言われている Mase SR et al.int J Tuberc Lung Dis May;11(5): Review. 結核高蔓延国のバングラディッシュからの報告は有用であると考える

14 Methods 場所バングラディッシュ Dhaka Central Jail 期間 2005 年 10 月から2007 年 9 月参加基準 3 週間以上咳嗽をしている囚人除外基準同意を得られなかった囚人痰の採取喀痰は面談日 (SPOT) と翌日と翌々日の早朝痰を採取した検査抗酸菌の塗抹はZiehl-Neelsen 染色培養はLo ẅenstein-jensen 培地を用いた診断結核の診断は塗抹で2 回陽性もしくは1 回の培養陽性とした結核菌はPCRで確認した Lo ẅenstein-jensen 培地 : 卵培地の一種岡片倉培地や小川培地の原型

15 Statistics SPSS 17.0 を使用診断結果の比較は McNemar test を用いたすべてのデータの P 値は両側検定

16 characteristics Sub categories No. of patients(n=413) % Sex Male Female Place of residence Rural Urban Age(y) More than Occupation Self-employed Business Service Unemployed Housewife Smoking Yes No INH prophylaxis 0 0 HIV status Not tested 患者背景 413 人ほとんど男性年齢が若い HIV 検査未

17 Results1 2 日目までに 98% が塗抹陽性となる初回 (SPOT) 2 日目早朝痰 89% (297/334 例 ) 9% (30/334 例 ) 塗抹を繰り返すことでどれほど塗抹陽性率が上昇するかを検討した結果塗抹陽性全体の 89% が初日に検出される 2 日目の検査で 9% 3 日目の検査では 2% の上昇であった 3 日目早朝痰 2% (7/334 例 ) 全塗抹陽性数 334/413 例

18 Results2 413 例中 334 例を結核と診断 98% が培養陽性 2% が塗抹陽性 2 回で診断全症例 413 例塗抹培養陰性 79 例塗抹陽性 334 例培養陽性 327 例診断培養陰性 7 例塗抹陽性 334 例中 327 例 (98%) が培養陽性 7 例 (2%) は培養陰性であったが 2 回塗抹陽性のため結核と診断

19 Results3 SPOT よりも早朝痰の方が塗抹陽性率が高い 2 日目と 3 日目の早朝痰の塗抹陽性率を比較しても差はない初回 (SPOT) 72% (297/413 例 ) *P=0.01 * 2 日目早朝痰 75%(311/413 例 ) * 3 日目早朝痰 76% (314/413 例 ) 早朝痰の方が検出率は高い

20 Results より 2 日目までに98% が塗抹陽性となる SPOTよりも早朝痰の方が塗抹陽性率が高いが 2 日目と3 日目の早朝痰を比較しても差がない 3 日目の塗抹検査の意義はそれほど大きくはない

21 この論文の Conclusion 結核高蔓延国では結核の診断のためには 2 日間 (SPOT と早朝痰 ) の検査で十分である

22 STEP3 論文の批判的吟味論文の PICO を検証する P: 患者のエントリー基準はどうか Inclusion criteria について 3 週間以上の咳嗽患者のみしか設定していない検査前確率に関与する HIV 感染については調べられていない刑務所で試験が行われ結核が蔓延しやすい環境である症例の半数は 20 代で若い Exclusion criteria について同意を得られない患者のみしか設定していないシンプルな基準だが環境が極めて特殊である

23 STEP3 論文の批判的吟味論文の PICO を検証する I, C: 介入比較対象はどうか方法評価方法について 3 日間喀痰抗酸菌塗抹検査を行う染色は Ziehl-Neelsen 法培養は Lo ẅenstein-jensen 培地を用いているまた最終的には PCR で結核菌が同定されている検査診断方法は一般的な方法である O: 結果の設定はどうか結核菌の診断明確である

24 STEP3 論文の批判的吟味研究の診断法はすべての患者に行われているのか全員に行われている結果と最終診断は別々の施設か同一の研究所で行われているが診断方法は明確である

25 STEP4 情報の患者への適用日本での疫学日本の結核罹患率は 2013 年に 16.1( 人口十万対 ) で結核中蔓延国である欧米の先進国の 4 倍以上 ( 米国は 3.0) である 2013 年の発生患者の 71% が 60 歳以上である本研究地域の罹患率バングラディッシュの結核罹患率は 2013 年に 224( 人口十万対 ) で結核高蔓延国である Dhaka Central Jail には多くの囚人がおり 2227( 人口十万対 ) の驚異的な罹患率となってる

26 STEP4 情報の患者への適用 2015 年に日本から早朝痰と日中の痰の陽性率は変わらないとの報告もある Iwata K, Doi A, Nakamura T, Yoshida H. Int J Tuberc Lung Dis Aug;19(8):

27 STEP4 情報の患者への適用日本は結核中蔓延国で患者は日本人高齢男性である検査法や診断法は標準的である罹患率が高い環境での試験であったがそれよりも罹患率の低い日本で行っても 3 日目の検査の診断への寄与はより少ない可能性があるしかし偽陰性に関してのその後の社会的なインパクトは国によって違う症例ごとの予想される検査前確率から 2 日間を考慮しても良いかもしれない

28 STEP5 1 4 の STEP の見直し問題の定式化はできていたか適切にできていた論文にたどり着くまでに多大な時間を要していないか適切な時間であった本症例に適応できる論文であったか高罹患率単一地域での試験であった同様の環境の日本からの報告も参考にしたい

29 まとめ 3 日間連続して喀痰検査を行う根拠は乏しい喀痰検査の日数を減らすことが可能かもしれない

2017 年 8 月 9 日放送結核診療における QFT-3G と T-SPOT 日本赤十字社長崎原爆諫早病院副院長福島喜代康はじめに 2015 年の本邦の新登録結核患者は 18,820 人で前年より 1,335 人減少しました新登録結核患者数も人口 10 万対 14.4 と減少傾向にあります

2017 年 8 月 9 日放送結核診療における QFT-3G と T-SPOT 日本赤十字社長崎原爆諫早病院副院長福島喜代康はじめに 2015 年の本邦の新登録結核患者は 18,820 人で前年より 1,335 人減少しました新登録結核患者数も人口 10 万対 14.4 と減少傾向にあります 2017 年 8 月 9 日放送結核診療における QFT-3G と T-SPOT 日本赤十字社長崎原爆諫早病院副院長福島喜代康はじめに 2015 年の本邦の新登録結核患者は 18,820 人で前年より 1,335 人減少しました新登録結核患者数も人口 10 万対 14.4 と減少傾向にありますが本邦の結核では高齢者結核が多いのが特徴です結核診療における主な検査法を示します ( 図 1) 従来の細菌学的な抗酸菌の塗抹