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あきたけさかわ
5 years ago
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胎盤が病理に提出される場合 2010 年 4 月 28 日 ( 水 ) 婦人科病理学会コンパニオンミーティング胎盤のマクロ診断

jp 出産時の異常 ( 前期破水羊水混濁出血 ) 胎児新生児の異常 (IUGR,, 死産胎児仮死感染奇形 )

何か肉眼的な形態異常があった場合マクロを見る前に重量について <10th percentileと >90th

9%) Large placenta 母体糖尿病 (chorangiosis) 感染症 ( 炎症と浮腫 ) Small

と比較すると37 週まではほぼ同じであるが 37 週以降の重量に約 100gの差があるホルマリン固定後の場合は x 0.

1 胎盤が病理に提出される場合 2010 年 4 月 28 日 ( 水 ) 婦人科病理学会コンパニオンミーティング胎盤のマクロ診断独立行政法人国立病院機構京都医療センター病理診断科南口早智子 sminamig@kyotolan.hosp.go.jp 出産時の異常 ( 前期破水羊水混濁出血 ) 胎児新生児の異常 (IUGR,, 死産胎児仮死感染奇形 ) 母体の異常 ( 妊娠高血圧症糖尿病感染症 ) 異常妊娠の既往 ( 頻回の流産死産の既往 ) 多胎何か肉眼的な形態異常があった場合マクロを見る前に重量について <10th percentileと >90th percentileは何か異常があることが多い胎盤 581 例中 <10th :241 (41%) >90th :34 (5.9%) Large placenta 母体糖尿病 (chorangiosis) 感染症 ( 炎症と浮腫 ) Small placenta 妊娠高血圧症 ( 妊娠中毒症 ), IUGR, 先天異常資料は欧米の記載 * と日本の胎盤重量の資料 ** と比較すると37 週まではほぼ同じであるが 37 週以降の重量に約 100gの差があるホルマリン固定後の場合は x 0.9 * Placental pathology AFIP p. 315, ** 目で見る胎盤病理中山雅弘先生著 p.106 Frederic TK et al. Placental pathology AFIP 胎盤のマクロの異常と診断異常分葉 Abnormal lobulation (1) Bilobed placenta 分葉 ( 二分 ) 胎盤肉眼所見でほぼ決まる異常分葉臍帯の異常膜の異常肉眼所見の異常を顕微鏡的にも確認する妊娠高血圧症結節性病変癒着胎盤 1

異常分葉 Abnormal lobulation (2) 副胎盤 Accessory lobe,

中絶やcurettage の既往 ) により胎盤付着部で循環障害が局所的に生じて萎縮消失し

umbilical cord 長さ形態血管の数付着部位臍帯の長さおよそ 28 週で

long cord (mean 55-60cm 児の頭位 ) 胎児側に数センチ付いている場合が多い

Long cord は knot の形成や臍帯脱出の原因となることあり臍帯の異常

2 異常分葉 Abnormal lobulation (2) 副胎盤 Accessory lobe, Succenturiate lobe 異常分葉 bilobed placenta Accessory lobe 頻度 : 当院 33 例 (5.7% 5.7%)* 3-6%( %(AFIP) 原因 : 子宮内環境 (leiomyoma 帝王切開, 中絶やcurettage の既往 ) により胎盤付着部で循環障害が局所的に生じて萎縮消失し不整な胎盤になる臍帯付着異常を合併すれば胎児の循環障害に関連するがそうでなければ多くは臨床的には問題がない MUSC; Dr. Janice M Lage * 2004/4/1-2009/4/30 臍帯の異常 Abnormal umbilical cord 長さ形態血管の数付着部位臍帯の長さおよそ 28 週でほぼ長さは不変 32-35cm35cm より短ければ short cord 70cm より長ければ long cord (mean 55-60cm 児の頭位 ) 胎児側に数センチ付いている場合が多い Short cord は low IQ やてんかん発作と関係? Long cord は knot の形成や臍帯脱出の原因となることあり臍帯の異常 Abnormal umbilical cord (1) 結紮 Knot Knot 結紮 False knot 血管の蛇行 = 異常ではない MUSC, Dr. Janice M Lage True knot するする動く大丈夫真性結紮 True knot 全出産の約 1% 多くは臨床的に胎児に影響ない閉塞性真性結紮 Occlusive true knot 子宮内胎児死亡の原因になる偽結紮 False knot ただの動脈瘤や血管の蛇行結紮ではない見かけが knot 2

臍帯の異常 Abnormal umbilical cord (2) 単一臍帯 Single umbilical

2箇所は切り出し箇所児の近位遠位など多くは2 多くは 2本の動脈のうち一方の萎縮多胎では頻度は3

Smokingと Smoking とDM DMで頻度で頻度 PIH PIHは関連なしは関連なし

Abnormal insertion 膜付着 velamentous insertion 辺縁付着 marginal

7%) 欧米 5-7% 辺縁付着 Marginal insertionは出産時の insertionは出産時の

死亡の原因となることがある膜付着 Velamentous insertion insertionは多胎や前

3 臍帯の異常 Abnormal umbilical cord (2) 単一臍帯 Single umbilical artery 単一臍帯 Single umbilical artery 頻度約1%(欧米当院頻度約1%( 欧米当院2.8%, 2.8%, 黒人とアジア人にやや多い途中で癒合してまた分かれることもあるので胎児の近位遠位など2 2箇所は切り出し箇所児の近位遠位など多くは2 多くは 2本の動脈のうち一方の萎縮多胎では頻度は3 多胎では頻度は 3倍 20%に奇形合併や胎児死亡関連 20% に奇形合併や胎児死亡関連胎児水腫腎尿路系の異常 Smokingと Smoking とDM DMで頻度で頻度 PIH PIHは関連なしは関連なし臍帯のねじれも少ない傾向がある臍帯の異常 Abnormal umbilical cord (3) 臍帯膜付着 Abnormal insertion 膜付着 velamentous insertion 辺縁付着 marginal insertion 臍帯付着異常頻度当院5年間頻度当院5 年間45 45例例 (7.7%) (7.7%) 欧米 5-7% 辺縁付着 Marginal insertionは出産時の insertionは出産時の血管の破綻 IUGR 血管の破綻 IUGR 血管の破綻 IUGR 早産や新生児仮早産や新生児仮死死亡の原因となることがある膜付着 Velamentous insertion insertionは多胎や前は多胎や前置胎盤人工授精先天奇形母喫煙高齢出産糖尿病で増加膜の異常 (1) 周郭胎盤 circummarginate placenta Circummarginationって Circummargination って Circumvallation Circumvallationってって 3

周郭胎盤 Circummargination / Circumvallation 膜の異常 (2) 羊膜索

loose に覆われているのみ Circumvallation は古い膜直下での出血による fibrin

Janice M Lage 羊膜索 Amnionic band 原因不明の amnionの rupture により遊離

様々な奇形など Band は時間が経過していても amnion の形状を示すので組織診断による確定が可能

マクロで異常所見を確認異常部位を切り出しミクロで確定通常の診断病理と同じ病変部位を切り出さなければ診断できない!

4 周郭胎盤 Circummargination / Circumvallation 膜の異常 (2) 羊膜索 Amnionic band Circummargination は胎盤の辺縁よりも内側で膜が挿入し辺縁部は膜で loose に覆われているのみ Circumvallation は古い膜直下での出血による fibrin 塊による膨隆を羊膜が覆う羊膜は胎盤を直接覆う全周性でなくてもよい頻度は circummarginationが 4%, circumvallation は 6%. ( 当院は 4%) IUGR の頻度がやや高いという報告もあるが臨床的に胎児の予後などと殆ど相関しない MUSC: Dr. Janice M Lage 羊膜索 Amnionic band 原因不明の amnionの rupture により遊離残存した amnion が胎児に癒着して時に様々な障害を起こす胎児の体の一部の切断や臍帯に結びつくことによる循環障害様々な奇形など Band は時間が経過していても amnion の形状を示すので組織診断による確定が可能ここからはマクロ & ミクロで診断! マクロで異常所見を確認異常部位を切り出しミクロで確定通常の診断病理と同じ病変部位を切り出さなければ診断できない! 膜の異常 (3) 羊膜結節 Amnion nodosum 羊膜結節 Amnion nodosum 尿路系の先天異常 IUGR 肺低形成羊水感染症に伴う羊水過少症に関連白色の小さなプラークを amnion 上皮に形成 Amnion に角化物の付着こすると容易に剥離 amnion nodosum こすっても剥離しない扁平上皮化生 4

5 膜の異常 (4) 急性絨毛羊膜炎 Acute chorioamnionitis Acute chorioamnionitis 急性絨毛羊膜炎最も頻回最も診断意義のある疾患の一つ当院の頻度は 36% (209/581 例 ) 経膣感染稀に血行性前期破水遷延分娩などの病歴羊水混濁胎児の治療呼吸状態に影響羊膜は混濁胎便付着があれば緑白色のことも顕微鏡的には羊膜に好中球浸潤胎便付着 MAS( ( 胎便吸引症候群 ) 羊膜の緑色調混濁 (+) 胎便が羊水に存在やや白濁羊水感染 acute chorioamnionitis 正常でも胎児の消化管の成長に伴い少量の胎便の羊水内への流出は認めるが過度 & 長期の胎便の存在は amnion の変性や臍帯血管胎盤血管の vasospasm を引き起こし fetal distress の原因となる amnion 臍帯間質内においてマクロファージの胞体内にやや緑がかった褐色色素の沈着を認める臍帯の外側より確認できる黄白色の斑状物カンジタ感染!! Candida 感染の場合は臍帯の外側に菌体と炎症細胞浸潤を認める通常の臍帯血管炎 funisitis との違い MUSC, Dr. Janice M Lage 33 週 280g ( 非常に小さい <10th) 妊娠高血圧症のミクロ所見脱落膜血管障害 Desidual vasculopathy 梗塞 infarction 妊娠高血圧症候群 Pregnancy induced hypertension(pih) preeclampsia 梗塞を示唆する白色結節多発過成熟 Accelerated villous maturation 5

Pregnancy induced hypertension (PIH) 妊娠高血圧症候群病理所見小さく発育不良の胎盤 decidual vasculopathy ( atherosis ) 梗塞梗塞絨毛間に広範な fibrin

妊娠状態の終わりと共に母体の症状は治癒自己免疫疾患 (SLE など ) の患者にも見られる ( 抗核抗体抗カルジオリピン抗体 ) 2005 年 4 月より妊娠中毒症から妊娠高血圧症候群 (PIH) に名称変更 Decidual

箇所 ) 切り出し一個でも見つければ所見壊死に陥った脱落膜の血管には類似所見があるので注意 PIH 以外では自己免疫疾患自己抗体 (+) の可能性 Accelerated villous maturation 過成熟結節 :

週数との比較が大切満期産の胎盤 (38-42 週 ) では所見を認めても accelerated villous maturation かどうか不明早産の胎盤にて意義ありこの所見自体に病的意義はない Chorangioma 頻度

6 Pregnancy induced hypertension (PIH) 妊娠高血圧症候群病理所見小さく発育不良の胎盤 decidual vasculopathy ( atherosis ) 梗塞梗塞絨毛間に広範な fibrin 析出 villi の過成熟 (accelerated maturation) 臨床的には高血圧高血圧蛋白尿浮腫 IUGR 死産早産などのリスクが高い第一子に多い当院 13% 77/581 例妊娠状態の終わりと共に母体の症状は治癒自己免疫疾患 (SLE など ) の患者にも見られる ( 抗核抗体抗カルジオリピン抗体 ) 2005 年 4 月より妊娠中毒症から妊娠高血圧症候群 (PIH) に名称変更 Decidual vasculopathy Atherosis 頻度 ; 当院 12% 67 例壁側被包脱落膜でも disc に付着する脱落膜でもどちらにあっても良い必ずしも PIH の胎盤にあるとは限らない PIH の時は膜は多め (3-4 箇所 ) 切り出し一個でも見つければ所見壊死に陥った脱落膜の血管には類似所見があるので注意 PIH 以外では自己免疫疾患自己抗体 (+) の可能性 Accelerated villous maturation 過成熟結節 : 鑑別 ; 梗塞 chorangioma 等の腫瘍病的意義というよりは反応性に増加した血管であり胎盤のがんばっているけなげな姿梗塞や虚血性変化のある絨毛の近傍でよくみられる PIH では小さな胎盤で全体的に過成熟を認める週数との比較が大切満期産の胎盤 (38-42 週 ) では所見を認めても accelerated villous maturation かどうか不明早産の胎盤にて意義ありこの所見自体に病的意義はない Chorangioma 頻度 ;1% 前後当院 7 例 (1%) 細かく切り出せば頻度は? capillary hemangioma が最多 cavernous hemangioma もある大きく胎盤の中央にある場合などは循環障害の原因となる ( 胎児の心不全 ) 小さい場合は殆ど臨床的に問題なし多胎で頻度上昇 6

Placental Parenchymal Lesions 胎盤間質の病変梗塞 Infarcts 血栓 Thrombi 絨毛間 Intervillous 絨毛膜下 subchorionic

範囲が狭い場合は臨床的にはあまり意義はない早産の場合に意味あり ) 血栓絨毛膜直下は母体血の循環が緩く血流が鬱滞しやすい血流が鬱滞しやすいので最初に血栓ができやすい大きくなった場合には

マクロと血性羊水の有無が全て Intervillous thrombus Subchorionic thrombus 絨毛間や絨毛膜直下に血栓の形成

accreta, increta, percreta Subchorionic thrombus Breus mole (7cm) Accreta villi と子宮筋層が直接接着 (

7 Placental Parenchymal Lesions 胎盤間質の病変梗塞 Infarcts 血栓 Thrombi 絨毛間 Intervillous 絨毛膜下 subchorionic 剥離 Abruption 後胎盤 Retroplacental 後卵膜 Retromembranous 梗塞血栓凝血塊の意義梗塞妊娠高血圧症候群物理的な血管の閉塞による循環障害 ( 範囲が狭い場合は臨床的にはあまり意義はない早産の場合に意味あり ) 血栓絨毛膜直下は母体血の循環が緩く血流が鬱滞しやすい血流が鬱滞しやすいので最初に血栓ができやすい大きくなった場合には IUGR などと関連する凝血塊胎盤後面の血腫は常位胎盤早期剥離の所見この場合血腫は取れにくいのでこすったり剥がせるかどうかを試みる帝王切開の場合は判断困難帝王切開の場合は判断困難マクロと血性羊水の有無が全て Intervillous thrombus Subchorionic thrombus 絨毛間や絨毛膜直下に血栓の形成小さい場合は問題ないが大きいと循環障害の原因になる絨毛膜直下は血流が最も遅いので母体血の血流が悪いとうっ滞しやすく血栓ができやすい癒着胎盤陥入胎盤穿孔胎盤 placenta accreta, increta, percreta Subchorionic thrombus Breus mole (7cm) Accreta villi と子宮筋層が直接接着 ( 脱落膜なし ) Increta villi が筋層内に侵入 Percreta villi が筋層を貫通して漿膜に露出帝王切開 curettage の既往等による内膜の損傷が関連出産後の大量出血の原因や卵膜の遺残の原因になる頻度 ; 当院 2%(4 例 ) 7

8 MUSC: Dr. Janice M Lage 出産後大量出血癒着胎盤により緊急子宮摘出術陥入胎盤 MUSC: Dr. Janice M Lage placenta increta 出産後胎盤剥離困難であり弛緩出血にて摘出肉眼的には胎盤の筋層内浸潤は認めない剥離困難であった部位の脱落膜はなく villi が露出癒着胎盤 Placenta accreta Placenta accreta villi と平滑筋が直接接する切り出しは胎盤子宮共に全割脱落膜側は全標本作成遺残卵膜にも組織構築が残っていれば所見を見つけることができる大原則は villi と直接接する平滑筋組織 ( 血管平滑筋を間違えて所見としない ) 胎盤において intermediate t trophoblast t の侵入する線維化した villi に平滑筋が接して一緒に認められる場合も癒着胎盤の所見である一見基底脱落膜と紛らわしい範囲が狭ければ臨床的に問題ないこともある胎盤において脱落膜が広範に欠損し villi が露出している場合も癒着胎盤卵膜遺残の可能性があるので副所見として記載する必要あり ( 臨床所見の確認 ) 8

多胎における胎盤病理の意義特徴膜性の確定 diamnionic-dichorionic(didi, 二羊膜二絨毛 ) diamnionic-monochorionic(dimo, ( 二羊膜一絨毛 ) monoamnionic-monochorionic(mm, 一羊膜一絨毛 ) 臍帯血管の吻合の確認 ( ミルクテスト ) 胎児間輸血症候群臍帯付着異常膜付着異常などの頻度

Pathology of the Placenta 胎児間輸血症候群 (TTS; twin transfusion syndrome) 多くは臨床的に胎児間の体重差 hemoglobin level で診断される recipient 児はうっ血性心不全胎児水腫になる恐れがあり donor 児は高度の貧血や腎不全に陥る病理では monochorionic であることと血管の吻合の確認

single umbilical artery であった第二子の臍帯静脈が第一子の臍帯動脈及び静脈に吻合していた (A-V, V-V 吻合 ) Life-Threatening Placental Lesions 生命にかかわる胎盤病変広範な胎盤早期剥離 Abruption placenta 弛緩出血癒着胎盤 Placenta accreta 広範な梗塞 Placental

9 多胎における胎盤病理の意義特徴膜性の確定 diamnionic-dichorionic(didi, 二羊膜二絨毛 ) diamnionic-monochorionic(dimo, ( 二羊膜一絨毛 ) monoamnionic-monochorionic(mm, 一羊膜一絨毛 ) 臍帯血管の吻合の確認 ( ミルクテスト ) 胎児間輸血症候群臍帯付着異常膜付着異常などの頻度一卵性双生児の膜と胎盤数受精後 1~3 日 ( 外細胞塊はまだ分化していない ):DiDi(25~30%) 受精後 4~7 日 ( 胞胚初期外細胞塊はすでに分化 ):DiMo(70~75%) 受精後 8~10 日 ( 着床後羊膜腔はすでに存在 ):MoMo 受精後 11 日以降 ( 臓器の原基が発生している ):conjoint twin 結合双胎 Steven HL et al. Pathology of the Placenta 胎児間輸血症候群 (TTS; twin transfusion syndrome) 多くは臨床的に胎児間の体重差 hemoglobin level で診断される recipient 児はうっ血性心不全胎児水腫になる恐れがあり donor 児は高度の貧血や腎不全に陥る病理では monochorionic であることと血管の吻合の確認 (DiMo twinの 10-15% 15% が発症 ) donor 側の villiは ischemic で有核赤血球を認めることあり recipient 側の villi はうっ血が目立つ胎児間輸血症候群 Diamnionic-monochorionic placenta A V V V 33 週第一子は 1700g (R), 第二子は 1200g(D) で出生第二子の臍帯は single umbilical artery であった第二子の臍帯静脈が第一子の臍帯動脈及び静脈に吻合していた (A-V, V-V 吻合 ) Life-Threatening Placental Lesions 生命にかかわる胎盤病変広範な胎盤早期剥離 Abruption placenta 弛緩出血癒着胎盤 Placenta accreta 広範な梗塞 Placental infarction 臍帯結紮 Knotted umbilical cord 臍帯血管血栓 Umbilical vascular thrombosis 前置胎盤の破綻 Ruptured vasa previa 広範な胎盤血管血栓症 Chorionic vascular thrombosis 巨大な胎盤血管腫 Giant chorangioma 絨毛癌 Choriocarcinoma 胎盤病理の役割小児科 (NICU) と産婦人科への情報提供や精度管理 ( 特に感染症 ) 異常胎盤 ( 肉眼的 ) 診断のトレーニング助産師医師 ( 経過中のエコー所見 ) 母親への説明に客観的且つ医学的な証拠小児科産科医師が予測して治療を行っている感染症についての客観的な証拠 9

補足 : 妊娠 21 週までの分娩は流産と呼び救命は不可能です妊娠 22 週 36 週までの分娩は早産となりますが特に妊娠 26 週までの早産では赤ちゃんの未熟性が強く注意を要します 2. 診断どうなったら TTTS か? (1) 一絨毛膜性双胎であること (2) 羊水過多と羊

補足 : 妊娠 21 週までの分娩は流産と呼び救命は不可能です妊娠 22 週 36 週までの分娩は早産となりますが特に妊娠 26 週までの早産では赤ちゃんの未熟性が強く注意を要します 2. 診断どうなったら TTTS か? (1) 一絨毛膜性双胎であること (2) 羊水過多と羊双胎間輸血症候群に対する治療についての説明 1. はじめに双胎間輸血症候群 (Twin-twin transfusion syndrome:ttts) は双胎妊娠の中でも一絨毛膜双胎にのみ起こる病態です胎盤を共有している一絨毛膜双胎ではそれぞれの胎児の血管が胎盤の中で複数つながっています ( 吻合血管 ) 複数の吻合血管を介してお互いの血液が両方の胎児の間を行ったり来たり流れていますこのバランスが崩れ血液の移動が一方向に偏ったときに