Microsoft PowerPoint 南支部講演会

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ひろきとこたに
5 years ago
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1 近畿大学医学部附属病院津田喜裕緊急検査救急検査至急検査新しい概念 ( 既存の緊急検査との区別 ) として急性期病態に特化した緊急検査を救急検査と定義する 1

2 緊急検査と通常臨床検査緊急検査 : 病態把握のための検査迅速性正確性通常臨床検査 : 確定診断のための検査迅速性正確性緊急検査に臨床側が求めているもの病態と治療に導くための補助手段として一刻も早く検査結果を報告してほしい臨床のニーズに答えるためには 1 異常値パニック値等のチェック体制の構築 2 データの見方と考え方を身につける無駄な再検に時間をかけずに迅速で精度の高い検査結果を報告する 2

3 測定にとりかかる前に検体 ( 血液血清血漿 ) の性状外観の確認をする凝集物 ( フィブリン ) の析出は? 色調は? 溶血乳び ( 混濁 ) はないか? 凝固していないか? 装置にセットする前に免疫学的測定項目 ( 特に感染症など ) の検査依頼がある場合は先に測定するか小分けするキャリーオーバーの可能性を回避する各施設での運用マニュアルなどを遵守すること! 異常データの妥当性を確認する検体適性の評価再検査時系列のチェック測定機器の状態他の検査所見患者様の病態矛盾すれば再採血の依頼妥当性があればパニック値として報告する 3

4 パニック値とは生命が危ぶまれるほど危険な状態にあることを示唆する異常値で直ちに治療を開始すれば救命しうるがその診断は臨床的な診断だけでは困難で検査によってのみ可能である (Lundberg) パニック値を見たら担当医に報告する前に検査室としてまず行うべきことは検査過誤の否定と検体の性状の確認である 4

5 異常データの発生要因タイミング検査前検査手順検査後手順原因採血時の諸問題によるもの検体搬送 ( 保存 ) によるもの遠心条件によるもの検体処理によるもの食事体位運動投薬生理的変動手順ミスによるもの機器に関するエラー試薬に関するもの精度管理保守に関するもの誤入力希釈倍数結果確定追加検査血液ガスのピットホール 5

6 サンプルの取扱い 1 Heparin を忘れない液体ヘパリンによる希釈に注意 EDTA クエン酸 Na 検体は不可サンプルの取扱い 2 O2 気泡 160mmHg Air を除去 CO2 0 mmhg 血液 O2 CO2 80mmHg 35mmHg PO2 160mmHg へ PCO2 低下 6

7 サンプルの取扱い 3 測定までは mixing 最低 1 分間優しく転倒混和および両手で錐揉み回転 1) 1) Clinical and Laboratory Standards Institute:Blood gas and ph Analysis and Related Measurements;2009 サンプルの取扱い 4 検体は室温保存でよい < 原則 > 採ったらすぐ測る! 測定まで 30 分以上かかる場合は氷水で冷却保存 1) 1) Clinical and Laboratory Standards Institute:Blood gas and ph Analysis and Related Measurements;2009 7

8 アシドーシス ( ph<7.35 ) アルカローシス ( ph>7.45 ) アシドーシスアルカローシス PaCO2 上昇低下 HCO3 低下上昇生化学免疫検査のピットホール 8

輸液をしているラインからの採血は血液が希釈され Glu が高値化 TP ALB が前回値よりも低値さらに Glu が 500mg/dL 以上の検体は輸液の混入を考える主な輸液の電解質組成 Na(mEq/L) K(mEq/L) Cl(mEq/L) Glu(mg/dL) 生理食塩水 154.0 0.0 154.0 0.0 ラクテック 130.0 4.0 109.0 0.0 KN 補液 3B 50.

9 輸液をしているラインからの採血は血液が希釈され Glu が高値化 TP ALB が前回値よりも低値さらに Glu が 500mg/dL 以上の検体は輸液の混入を考える主な輸液の電解質組成 Na(mEq/L) K(mEq/L) Cl(mEq/L) Glu(mg/dL) 生理食塩水ラクテック KN 補液 3B ,400 ソリタ T3 号 , 異常値発生時の対応 1 発生要因疾患由来 ( パニック値 ) 患者治療由来 ( 輸液輸血薬剤影響 ) 異常値エラー要因採血 ( 採血部位溶血凝固 ) 検体処理 ( 容器量放置遠心条件 ) 分析エラー ( 機器試薬 ) 患者検体間違い 18 9

10 凝固線溶検査のピットホール RBC データポイント赤血球数は個人差は大きいが個人内変動生理的変動は少ないため前回値チェックが重要人為的検体エラーがないか確認 MCV が前回値と 5fl 以上変動している : 患者間違いが疑われる輸血歴等をカルテで確認生化学等のデータも確認 Hb RBC Ht が上昇する : 検体濃縮が考えられる ( 採血後のシリンジ放置長時間の駆血 ) 輸血歴等をカルテで確認 Hb RBC Ht が低下する : 輸液の混入が考えられる手術出血等カルテで確認生化学データ (Glu Na K Cl TP 等 ) を確認 10

11 見逃してはいけないポイント! MCH MCHCが高値 (37g/dL 以上 ): 乳び赤血球凝集が考えられる検体性状を確認し赤血球凝集が疑われる場合は加温 (37 5~10 分 ) しすぐに測定する ( 寒冷凝集 ) もしくは希釈して測定する正常赤血球凝集白血球データポイント白血球数は変動が大きい ( 好中球半減期が 6 時間程度のため ) 感染症などの疾患はもちろん運動など生理的変動も大きいまた抗がん剤などの薬剤で白血球数は下がり G CSF が接種されると急激に上昇する見逃してはいけないポイント! /μl 以下特に好中球 /μl 以下は感染症を起こすリスクがかなり高くなるので臨床にすぐ連絡する : ( 無顆粒球症 ) 他分野のデータに影響白血球数が多い時は血液ガスのデータに影響する血中の酸素が白血球により消費されてしまうため 11

12 血小板データポイント検体凝固前回値確認し急激に血小板数減少している場合は注意! 目視で凝固が認められた場合は再採血を臨床に連絡する見逃してはいけないポイント! 血小板凝集 ( 白血球 : 偽高値 ) EDTA 偽凝集前回値確認し急激に血小板数減少している場合は注意! 凝固を目視で確認管壁にフィブリンが確認できないときはボルテックスで撹拌し測定する ( 過剰にボルテックスで撹拌すると細胞が崩壊してしまうので注意 ) もしくは EDTA 過剰添加やカナマイシンを添加するか硫酸マグネシウムなど他の抗凝固剤で採血する他分野のデータに影響 PLT 高値の場合 K が高くなるヘパリン採血を行い血漿で測定する自動血球計数装置測定値の誤差要因 RBC WBC Hb Ht MCV MCH MCHC PLT 偽高値クリオグロブリン巨大血小板白血球数著増クリオグロブリン血小板凝集不溶血赤血球有核赤血球巨大血小板クリオグロブリン血管内溶血ヘパリン白血球数著増高ビリルビン血症高脂血症クリオグロブリン巨大血小板白血球数著増赤血球凝集白血球著増検体の長時間保存白血球数著増 Hb 偽性高値 RBC 偽性低値赤血球凝集凝固試験管内溶血 Ht 偽性低値 Hb 偽性高値 ( 乳び ) クリオグロブリン溶血小赤血球破砕赤血球白血球断片偽低値赤血球凝集 ( 寒冷凝集 ) 凝固試験管内溶血小赤血球白血球凝集壊れた細胞凝固スルホヘモグロビン赤血球凝集 ( 寒冷凝集 ) 凝固試験管内溶血小赤血球クリオグロブリン巨大血小板試験管内溶血小赤血球膨化赤血球 Hb 偽性低値 RBC 偽性高値白血球著増 Ht 偽性高値 Hb 偽性低値凝固巨大血小板ヘパリン血小板凝集血小板衛星現象 12

凝固線溶検査のデータポイント凝固線溶検査は凝固によるデータの影響が大きいため凝固検体に注意 APTT: ヘパリンのモニタリング ( 調節値は基準値の 1.5~2.5 倍程度 ) 延長しすぎると出血傾向になり危険! PT INR: ワーファリンのモニタリング ( 調節値は INR2.0~3.0 程度 ) 延長しすぎると出血傾向になり危険!

13 凝固線溶検査のデータポイント凝固線溶検査は凝固によるデータの影響が大きいため凝固検体に注意 APTT: ヘパリンのモニタリング ( 調節値は基準値の 1.5~2.5 倍程度 ) 延長しすぎると出血傾向になり危険! PT INR: ワーファリンのモニタリング ( 調節値は INR2.0~3.0 程度 ) 延長しすぎると出血傾向になり危険! PT(%): 肝機能評価 PT APTT 共に延長しフィブリノーゲンが低下 D ダイマーが上昇している播種性血管内凝固症候群 (DIC) が考えられる血算データ (PLT) を確認する DIC はいまだに死亡率が高く感染症を基礎疾患とする場合は PT が著しく延長する DIC が疑われるときは早期発見早期治療が必要なので早急に臨床に連絡! 救急検査のピットホール 13

14 搬時に得られる患者情報の活主訴 : 意識障害, 胸痛, 腹痛, 呼吸苦など状態 : 頭部外傷, 腹部刺創, 転落, ショックなど病名 :SAH,AMI, 重症膵炎, 腿折, 熱傷などハイタルサイン : 呼吸数, 拍数, 圧, 意識レベル, 体温基本情報 : 年齢, 性別受傷基転 : 発症からの時間など現場からの情報 : 出量, 薬袋 ( 中毒例 ) など既往歴 : 糖尿病, 圧, 術歴など諸検査 : 超波, 電図,CT/MRI どれ位急ぐか( 緊急度 ) 何を急ぐか( 優先追加項の選択 ) 結果の解釈( パニック値対応 ) 測定値の推測( 検体希釈 ) メモ外傷とは身体の外側の傷ではなく, 外側からの力によってできた傷のことである出血量の目安血胸 1,000~3,000mL 肺, 胸部大動脈, 心破裂など 20~60% 後腹膜出血 1,000~4,000mL 骨盤骨折, 腰椎骨折など 20~80% 上腕骨骨折 300~500mL < 10% 腹腔内出血 1,500~3.000mL 肝, 脾, 腎, 大血管損傷など 30~60% 大腿骨骨折 1,000~2,000mL 20~40% 床や衣類 1 平方フィート ( 約 30cm 四角 ) の血液は 100mL 下腿骨骨折 500~1,000mL 10~20% 複数箇所の場合はさらに 500mL を加算改訂外傷初期診療ガイドライン一部改編 14

15 これだけは気をつけてください日当直時における緊急検査では容態が急変した患者や救急車で搬入された患者を対象にすることが多く極端な異常値が得られることも少なくないしたがってその測定値が患者の病態を反映した結果であるかどうかを見極めることが重要となるまとめ測定前は検体状態を確認してください前回値を大きく異なっていたらまず患者情報を確認してください機器にトラブルか無いか確認してください知識の向上を頑張ってください 15

平成 29 年 ₈ 月 15 日発行広島市医師会だより ( 第 616 号付録 ) 免疫血清分野尿一般分野病理分野細胞診分野血液一般分野生化学分野先天性代謝異常分野細菌分野末梢血液一般検査の測定結果への影響 ~ 自動血球分析装置の誤差要因 ~ 検査科血液尿一般係はじめに近年自動血球分析装

平成 29 年 ₈ 月 15 日発行広島市医師会だより ( 第 616 号付録 ) 免疫血清分野尿一般分野病理分野細胞診分野血液一般分野生化学分野先天性代謝異常分野細菌分野末梢血液一般検査の測定結果への影響 ~ 自動血球分析装置の誤差要因 ~ 検査科血液尿一般係はじめに近年自動血球分析装置の進歩は目覚ましく迅速かつ正確に大量の検体処理が可能となってきていますしかし自動血球分析装置による血球算定には測定原理