姫路赤十字_病院誌（論文）38号.indb

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ゆきむらかわ
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1 姫路赤十字病院誌 Vol 衛詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠鋭臨床研修部水草典子内科香川英俊藤澤諭山中龍太郎廣政敏上坂好一疫詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠益全身性強皮症の経過中に血栓性微小血管症を併発した 5 例 Key words 強皮症腎クリーゼ血栓性微小血生労働省の特定疾患に認定されているが実際管症全身性強皮症にはもっと多いと推測される病態生理はいまだ不明な点も多いが真皮内臓間質の線維化要旨毛細血管小細動脈の増殖性閉塞病変を特徴姫路赤十字病院内科では 2005年から2013年とする臨床的には Raynaud 現象四肢末端までの 9 年間に全身性強皮症 SSc に血栓の浮腫性硬化を初発症状とし多臓器の線維化性微小血管症 TMA を併発した 5 例を経験と血管内皮傷害が進行すれば肺線維症肺高した LDH 上昇 5 例血小板減少 4 例血圧心不全腎不全などの不可逆的な臓器障血清クレアチニン値上昇 3 例高血圧 2 害を来す関節リウマチ RA や全身性エリ例を認めた多くは LDH 上昇を伴う進行性テマトーデス SLE のような炎症を主体とす血小板減少から TMA を疑い破砕赤血球あるる病態とは異なるためステロイドや免疫抑制いはハプトグロビン著減により確定診断した剤の有効性は限定的であり根本的治療は難し治療は血圧などから強皮症腎クリーゼ様病態い 2 例と非腎クリーゼ病態 3 例に分類し血栓性微小血管症 Thrombotic microangiopathy; 前者は ACE 阻害剤後者は血漿交換をまず選 TMA は膠原病の難治性病態の一つとして択した腎クリーゼの危険因子とされる発症早重要である TMA は病理学的診断名である期びまん皮膚硬化型全身性強皮症進行性皮が臨床的には溶血性尿毒症症候群 hemolytic 膚硬化貧血心嚢貯留 PSL 大量投与歴は uremic syndrome; HUS 血栓性血小板減少性いずれの病態の患者にもよく当てはまった 3 紫斑病 thrombotic thrombocytopenic purpura; 例は維持透析を要しそのうち 2 例は死亡した TTP 先天性 TTP Upshaw-Schulmann 症候群 TMA は SSc の予後に関わる重要な病態でありなどを包括する症候群であり TTP-HUS とも危険因子を多く満たすハイリスク患者は日常呼ばれる 1-2 TMA の病理像をとる病態は多診療で特に LDH 血小板数血清クレアチニく TTP HUS の他に悪性高血圧症膠原病ン値血圧の推移に注意して TMA を早期に SSc SLE 抗リン脂質抗体症候群など子診断治療できるよう努めるべきである癇前症放射性腎症腎同種移植拒絶播種性の悪性腫瘍薬剤経口避妊薬 mitomycin C はじめに cisplatin gemcitabine cyclosporine tacrolimus 全身性強皮症 systemic sclerosis;ssc は多など感染症など多彩である診断には TTP 臓器の線維化と血管内皮傷害を特徴とする膠原の古典的 5 徴候微小血管障害性溶血性貧血病で 30 50歳代の女性に好発するびまん皮破壊性血小板減少微小血管内血小板血栓膚硬化型 dcssc と限局皮膚硬化型 lcssc 発熱動揺性精神神経障害が参考になるがに分類される日本では 2 万人以上の患者が厚実際は 5 徴候ともに揃う場合は少なくむし 48

ろ早期診断の妨げとなっている典型的な TTP では内皮細胞で産生される止血因子である超高分子量 von Willebrand 因子 (UL-VWF) 多量体が切断されてVWF となるための特異的切断酵素 ADAMTS13が様々な原因 ( 遺伝子異常自己抗体など ) により活性低下することが発症原因とされるしかし現実にはADAMTS13 活性単独によるTMA の鑑別は不可能である通常

2 ろ早期診断の妨げとなっている典型的な TTP では内皮細胞で産生される止血因子である超高分子量 von Willebrand 因子 (UL-VWF) 多量体が切断されてVWF となるための特異的切断酵素 ADAMTS13が様々な原因 ( 遺伝子異常自己抗体など ) により活性低下することが発症原因とされるしかし現実にはADAMTS13 活性単独によるTMA の鑑別は不可能である通常臓器障害として中枢神経障害が優位なものは古典的 TTP あるいは特発性 TTP に多く高度のADAMTS13 活性低下 (<10%) と相関する一方腎障害が優位なものはHUS に多く ADAMTS13 活性は正常とされるしかし現実には中枢神経障害腎障害ともに有する患者が存在しまた高度のADAMTS13 活性低下を示す患者であっても過半数はいずれの障害も来さないことが知られている TMA は様々な原因を含む症候群で治療反応性や予後も異なるが臨床像には共通点が多く血栓性微小血管症 (TMA) あるいはTTP-HUS と包括して早期に診断治療することの有用性が論じられているしたがって実臨床では他の原因では説明できない血小板減少と細血管障害性溶血性貧血 (microangiopathic hemolytic anemia; MAHA) を必須条件に血小板血栓による全身性の微小血管障害として種々の程度の中枢神経障害腎 < 表 1> 血栓性微小血管症 (TMA) 診断の要点他の原因では説明できない1 2がみられる 1. 血小板減少 ( 白血球は正常か増加のことが多い ) 必須 2. 微小血管障害性溶血性貧血 ( 末梢血スメアでの破砕赤血球 (>1%) の確認およびハプトグロビン著減 ) 参考 LDH 上昇 ( ほぼ必発で溶血虚血による組織障害を反映する ) 動揺性精神神経障害 ( 意識障害精神症状頭痛が変動性に様々な程度に生じる ) 腎障害 ( 血清クレアチニン値上昇はあっても蛋白尿尿沈渣は正常か軽度異常のことが多い ) ADAMTS13 活性低下 ( 正常のこともあり必須ではない ) 腎生検で TMA に合致する所見 ( 実際には腎生検を施行する例は少ない ) 障害その他臓器障害を伴うことで臨床診断している ( 表 1 ) TMA は進行性の病態であり診断治療の遅れは腎予後生命予後を悪化させる未治療では死亡率 90% 以上最近の血漿交換をはじめとした治療介入により生存率 70% 以上に改善したがいまだに死亡例は多い今回我々はSSc の経過中にTMA を併発した 5 例を経験し早期の診断治療に関する考察を加えて報告する症例 1 58 歳女性現病歴 30 年前に関節リウマチを発症し抗リウマチ薬 ( サラゾスルファピリジン ) とNSAID にて治療されていた 2 年前に皮膚硬化にて当科紹介されびまん皮膚硬化型全身性強皮症 (dcssc) と診断した間質性肺炎と進行性の皮膚硬化に対してステロイド薬 (PSL20mg/ 日で開始し 6 mg/ 日まで漸減 ) ロサルタンで治療していた病状は安定していたが急性胃腸炎後に原因不明の腎機能障害が出現進行し精査加療目的に入院となった入院時現症 BP:122/90mmHg HR:110/min BT:36.6 呼吸音 : 両側 fine crackle あり下腿浮腫あり Raynaud 現象なしその他特記事項なし血検査表 1 参照 < 図 1> -49-

3 入院後経過入院時点ではLDH(301) 血小板数(16.3 万 ) ともほぼ正常で破砕赤血球も認めず血圧正常であった腸炎後の腎障害で腎炎所見に乏しくまずは腎前性腎障害として補を行ったが改善せず間質性腎炎としてステロイド増量 (PSL60mg/ 日 ) するも反応しなかった並行して強皮症腎も考慮して ACE-I ARB 投与し腎生検を施行したその後も腎機能障害は進行し血小板減少とLDH 上昇が目立つようになった第 18 病日に吐血痙攣を認め ICU 入室した同日の末梢血スメアでようやく破砕赤血球を認め腎生検では血管の内膜肥厚と内腔の狭小化及びその支配域に一致して糸球体の虚脱を認めまた間質も萎縮を認めたが炎症細胞の浸潤はわずかであった以上より TMA と診断し血漿交換を開始した腎不全に対して血透析を導入し降圧薬の内服は中止した治療開始後 LDH は速やかに低下し血小板は徐々に改善した血漿交換前のADAMTS13 活性は第 24 病日に中程度低下 (27%) と判明した LDH 血小板数は血漿交換により改善したが腎機能低下は改善せず維持透析を要した第 50 病日よりLDH 再上昇と血小板低下を認め TMA 再燃と考え第 60 病日に施行した血漿交換中に急変し死亡した 3) ( 図 1) 症例 2 75 歳男性現病歴 6 ヶ月前から体重減少 ( 4 kg) 労作時息切れ動悸 4 ヶ月前から全身 ( 顔四肢 ) の浮腫皮膚硬化が出現し 3 ヶ月前にA 病院に入院しびまん皮膚硬化型全身性強皮症 (dcssc) 間質性肺炎と診断された (ANA640 倍 Scl-70 抗体 >500) 呼吸器専門のB 病院の指示で間質性肺炎に対してステロイド薬 (PSL40mg / 日で開始し10mg / 日まで漸減 ) で治療され奏功していたしかし全身浮腫 ( 1 週間で 5 kg の増加 ) 呼吸困難腎障害にてA 病院より当科を紹介され腎不全呼吸不全を認め同日緊急入院となった入院時現症 BP:140/78mmHg HR:78/min BT:36.4 SpO 2 :90%(room air) 顔面: 浮腫著明 (pitting edema) 呼吸音:fine crackle あり下腿浮腫著明 (pitting edema) Raynaud 現象ありその他特記事項なし血検査表 1 参照 < 図 2> ) 入院後経過入院時点でLDH 上昇 (500) 血小板数減少 (12.4 万 ) 血清クレアチニン値上昇(2.55) 破砕赤血球を認めた血圧正常であった皮膚症状間質性肺炎の増悪は認めず PSL10mg / 日で継続した第 3 病日より血漿交換と血透析を開始した破砕赤血球は消失 LDH および血小板は緩徐に正常化し血漿交換を計 12 回で終了した腎不全は回復せず維持透析を要し維持透析とシャント作成目的で第 60 病日に転院となった転院の 4 か月後に心不全にて急変し死亡した ( 図 2 ) 症例 3 70 歳女性現病歴 2 年前冬から Raynaud 現象 1 年前より手指腫脹を自覚していた 1 ヶ月前から体調を崩 -50-

4 し全身浮腫が著明となったため C 病院を受診した膠原病疑いで D 病院を紹介受診し膠原病心不全疑いで当院循環器内科を紹介された胸水心嚢貯留が著明であったが CPK 高値であり当科紹介された抗核抗体陽性抗 Scl-70 抗体陽性抗 RNP 抗体陽性抗リン脂質抗体陽性筋炎 (CPK3448 筋力低下嚥下障害 ) 漿膜炎( 心膜炎胸膜炎 ) 心不全低補体血症リンパ球減少 Raynaud 現象間質性肺炎手指腫脹指尖潰瘍瘢痕を認めたオーバーラップ症候群 ( 強皮症 / 多発性筋炎 /SLE) と診断し加療療目的で内科転科となった入院時現症 BP:106/70mmHg HR:104/min BT:36.9 SpO 2 :97%(room air) 呼吸音:fine crackle あり両側下腿浮腫あり末梢冷感あり Raynaud 現象ありその他特記事項なし血検査表 1 参照 < 図 3> 入院後経過入院時点では血小板数 (20.1 万 ) と正常で血圧正常であった LDH 上昇 (1360) は筋炎間質性肺炎による上昇と判断した入院日から筋炎漿膜炎間質性肺炎を標的にステロイド薬 (PSL50mg / 日 ) を開始した CPK 低下は緩徐で嚥下障害を伴っていたが胸水心嚢は徐々に改善し治療には反応がみられた第 12 病日より新たに血小板減少傾向 LDH と CPK 推移の乖離傾向がみられ第 19 病日に血小板 5.1 万溶血性貧血 LDH 再上昇破砕赤血球よりTMA と診断した同日より血漿交換を施行ロサルタンを開始した血漿交換開始後速やかにLDH 低下血小板増加を認め計 8 回施行で終了した TMAの再燃は認めなかった膠原病全般の経過も良好で PSL25mg/ 日まで減量後の第 55 病日に退院となった ( 図 3 ) 症例 4 61 歳女性既往歴 51 歳原発性胆汁性肝硬変 (PBC) でウルソ内服中現病歴 3 か月前より両膝痛が持続し E 整形外科を受診した同時期より全身倦怠感足指の Raynaud 現象 1ヶ月前より咳嗽胸焼け両側胸部痛がみられた炎症反応 (CRP 3.9mg/dL ESR105/h) を伴った E 整形外科で膠原病を疑い疼痛に対してPSL10mg / 日で開始された後に当科紹介受診となった初診時現症 BP:163/96mmHg HR:102/min BT:36.1 舌小帯短縮傾向あり呼吸音 :fine crackle あり手指腫脹あり足趾 Raynaud 現象あり肘膝関節痛ありその他特記事項なし血検査表 1 参照 < 図 4> ) 初診後経過当院初診時点ではLDH(287) 血小板数(

5 万 ) とも正常で血圧正常であった臨床的にびまん皮膚硬化型全身性強皮症 (dcssc) と診断した間質性肺炎および心外膜炎を伴いこれらに対してステロイド薬 (PSL30mg/ 日に増量 ) シクロスポリン(100mg/ 日 ) にて外来治療を開始した 2 週間後の再診時血圧高値 (180/108mmHg) 血小板減少(13.8 万 ) LDH 上昇 (706) を認めたこの間に網膜出血のエピソードもあった末梢血では破砕赤血球を認め以上の所見からTMA の併発が疑われた TMA の原因として強皮症そのものまたはシクロスポリンによる薬剤が考えられたためカプトプリルとニフェジピンの投与を開始しシクロスポリンは中止した 3 日後の再診時血圧低下 (150/80mmHg; 家庭血圧は130mmHg 前後 ) し血小板数 (17.8 万 ) LDH(487) 破砕赤血球数低下とTMA の改善傾向がみられたカプトプリル増量し 3 週間後の再診時には血圧検査異常ともにほぼ正常化がみられた ( 図 4) 症例 5 62 歳男性現病歴 5 年前より冬季のReynaud 現象 2 年前より通年のReynaud 現象を自覚していた 1 年前 F 病院で白内障の手術を受け同時期より倦怠感を認めた原因検索にて食道癌と診断された 4 か月前術前に心機能低下に対してCABG を G 病院で施行 2 か月前当院にて食道癌に対し術前化学療法後に手術を施行した術後も倦怠感四肢の浮腫が持続食欲低下がみられた外科にて腎機能低下を指摘され精査加療目的で内科転科となった入院時現症 BP:171/97mmHg HR:88/min BT:36.6 SpO %(room air) 仮面様顔貌あり舌小帯短縮あり呼吸音 : 両側下肺野 fine crackleあり両側下腿浮腫軽度あり全身皮膚硬化あり Raynaud 現象ありその他特記事項なし血検査表 1 参照 < 図 5> ) 入院後経過臨床的にびまん皮膚硬化型全身性強皮症 (dcssc) と診断した血清クレアチニン値上昇 (2.55) に加え血小板減少 (7.7 万 ) LDH 上昇 (500) 破砕赤血球高血圧(171/97mmHg) を伴い TMA の併発と判断した内科転科日 ( 第 1 病日 ) からカプトプリル75mg内服を開始した内服開始後 180 台であった血圧は 130から140 台に低下した LDH も徐々に低下し第 11 病日の採血では血小板は正常範囲内まで改善したしかし腎機能は徐々に増悪 (Cr mg/dL) し血圧と胸水コントロール不良で尿毒症症状悪化 ( 倦怠感食欲不振 ) にて第 19 病日より血透析を導入した透析離脱は困難と判断し第 28 病日維持透析とシャント形成目的でH 病院に転院となった ( 図 5 ) 考察膠原病は主要なTMA 基礎疾患である Fujimura ら 4) は本邦のTMA 919 例の基礎疾患として膠原病は221 例 (24%) と報告している膠原病の中ではSLE SSc 多発性筋炎 / 皮膚筋炎 RA 混合性結合組織病(MCTD) などで症例報告があり SSc は SLE に次いで多い SLE では中枢神経障害が優位 SSc では腎 -52-

6 障害が優位なことが多いとされる原疾患の活動期非活動期ともにTMA を併発する可能性があり注意が必要である姫路赤十字病院内科では 2005 年から2013 年までの 9 年間に約 200 例の SSc 患者を診療したが TMA 併発を 5 例で経験した同期間に死亡したSSc 患者の 20%( 2/10) は TMA が原因であった 5) 膠原病患者全体におけるTMA 併発は 7 例で内訳は SSc 4 例 MCTD 1 例オーバーラップ症候群 (SSc/SLE/ 多発性筋炎 ) 1 例皮膚筋炎 1 例であった当院の経験では SSc は TMA 併発率の最も高い膠原病であり SSc 患者の約 2 % に TMA 併発がみられたまた SSc 患者の TMA 併発にはいわゆる強皮症腎クリーゼと非腎クリーゼ病態の 2 パターンある点が興味深い 6) Guillenvin ら 7) はフランスの強皮症腎クリーゼ91 例のうち56% に TMA を認めたと報告しており強皮症腎クリーゼとTMA の共通病態が示唆される TMA 診断の要点 ( 表 1 ) 8 - と強皮症腎クリーゼ分類基準 9) を示す ( 表 2 ) 当科症例のまとめを示す ( 表 3-4 ) 患者背景は 5 例ともにびまん皮膚硬化型 (dcssc) で貧血心嚢貯留を伴った発症早期進行性皮膚硬化 PSL 大量投与歴をそれぞれ 4 例に満たした強皮症腎クリーゼを予測するリスク因子 7) とされる上記はいずれの病態の患者にもよく当てはまった近年保険収載された抗 RNAポリメラーゼⅢ 抗体は強皮症腎クリーゼの危険因子とされあらかじめ測定しておく価値が高いが今回の 5 例では測定できていない 5 例中 2 例は強皮症腎クリーゼと判断した強皮症腎クリーゼは高度の高血圧を特徴とするが実際の診断時の血圧はそれぞれ163/96 171/97 mmhgであった強皮症腎クリーゼにおける高血圧は78% との報告 7) もあり高度の高血圧でなくても平常時と比較しての上昇に注意すべきである血小板減少 ( 4 例 ) LDH 上昇 ( 5 例 ) 血清クレアチニン値上昇( 3 例 ) で認めたこれらも平常時と比較しての推移に注意することで早期発見につながったあるレベル以上の破砕赤血球 (> 1 %) はTMA を強く疑う所見であるが初回検査では認めなかった例もあり疑う場合は繰り返し検査すべきであるハプトグロビン低下は溶血有無を判定する上で極めて有用であるが当院では残念なことに外注検査であり早期診断に役立てていない ADAMTS13 活性は病態確認のために有用ではあるが早期の診断治療方針決定に必須ではない 5 例中 3 例で測定したが高度の活性低下例は認めなかった間質性肺炎に対するシクロスポリン使用中での発症を 1 例経験した SSc 患者に対するカルシニューリン阻害剤は慎重に使用すべきと改めて感じた強皮症腎クリーゼおよびTMA の診断には鑑別診断が必須であり腎障害に対しては薬剤性 ANCA 関連血管炎の併発腎前性腎後性腎障害などの除外血小板減少に関しては薬剤性 SLE など他の膠原病の併発 DICなどの除外が前提である < 表 2> 強皮症腎クリーゼ分類基準 Steen VD et al 他に原因が認められない急速に進行する腎不全で拡張期血圧 110mmHg 以上の高血圧必須が新たに出現し以下のうち2 項目以上がみられるもの眼底所見 KWⅢまたはⅣ 痙攣蛋白尿項目血尿微小血管性溶血性貧血高窒素血症高レニン血症 Penn H et al びまん皮膚硬化型あるいは限局皮膚硬化型全身性強皮症が存在し 1 2を伴う 1. 新たに出現した150/85mmHg 以上の高血圧必須 (24 時間あけて2 回以上 ) 2. 少なくとも30% 以上のeGFR の低下 ( 可能なら血清クレアチニン値を繰り返し測定する ) 可能であれば急性腎クリーゼの診断を確実にするために以下の所見があれば望ましい微小血管性溶血性貧血( 血塗抹 ) 参考急性高血圧症に典型的な網膜症尿中赤血球の新規出現肺水腫の出現乏尿あるいは無尿 -53-

7 < 表 3> 非腎クリーゼ病態 (3 例 ) 強皮症腎クリーゼ様病態 (2 例 ) 症例 1 症例 2 症例 3 症例 4 症例 5 WBC(/ μ l) RBC(/μl) 350 万 292 万 346 万 354 万 298 万 Hb(g/dl) Hct(%) MCV(fl) Plt(/μl) 16.3 万 12.4 万 20.1 万 13.8 万 7.7 万 TP(g/dL) Alb(g/dl) T-Bil(mg/dl) AST(IU/L) ALT(IU/L) LDH(IU/L) γ-gtp(iu/l) BUN(mg/dl) Cr(mg/dl) egfr Na(mEq/L) Cl(mEq/L) K(mEq/L) Ca(mEq/L) Glu(mg/dl) CRP(mg/dl) Fe Ferritin(ng/ml) PT-INR APTT(sec) FDP(μ g/ml) C 3(mg/dl) ANA 40 未満 640(Sp) 1280(Ho) 40 未満 640(Sp) 抗 Scl-70 抗体 (-) (-) (-) (-) 抗セントロメア抗体 (-) (-) (-) 27.1 (-) MPO-ANCA 10 未満 10 未満 10 未満 10 未満 1.0 未満検尿蛋白尿 (g/gcr) 血尿 1.31 ± 治療は高度のADAMTS13 活性低下 (<10%) を伴う典型的 TTP の治療の基本は血漿交換とされる血漿交換は ADAMTS13の補充抗 ADAMTS13 抗体の除去血管内皮障害により放出された血中サイトカインの除去などを目的に施行されるしたがってADAMTS13 活性低下のない例でも血漿交換が有効な場合が多い後天的なADAMTS13 活性低下例 ( 自己抗体 ) は病態から考えると血症交換単独では再燃する恐れがありステロイド薬や免疫抑制剤を加えることもある腎障害が主体となるHUS 薬剤性 TTP ではステロイド薬は通常使用しない血漿交換の導入により生存率は70% 以上に改善したがいまだに死亡例は多く臨床的に改善したようにみえてもわずかな障害が持続している恐れがある病態の解明および血漿交換免疫抑制療法に替わる新たな治療法が望まれる膠原病に伴うTMA 特にSSc では予後不良とされる血漿交換の奏効率が高いと考えられる高度 ADAMTS13 活性低下例は膠原病患者 (16.5%) 特にSSc( 5%) で少ない 4) TMA 合併 SSc 患者の血漿交換による寛解率はわずか40% 程度で半数以上が死亡するとの報告がある血漿交換以外の治療方法ステロイ -54-

< 表 4> 非腎クリーゼ病態 (3 例 ) 強皮症腎クリーゼ様病態 (2 例 ) 症例 1 症例 2 症例 3 症例 4 症例 5 年齢 / 性別 58/ 女 75/ 男 70/ 女 61/ 女 62/ 男血圧 (mmhg) 122/90 140/78 105/70 163/96 171/97 ADAMTS13 活性 (%) 27 89 60 強皮症腎クリーゼ危険予知因子 1.

8 < 表 4> 非腎クリーゼ病態 (3 例 ) 強皮症腎クリーゼ様病態 (2 例 ) 症例 1 症例 2 症例 3 症例 4 症例 5 年齢 / 性別 58/ 女 75/ 男 70/ 女 61/ 女 62/ 男血圧 (mmhg) 122/90 140/78 105/70 163/96 171/97 ADAMTS13 活性 (%) 強皮症腎クリーゼ危険予知因子 1. びまん皮膚硬化型 2. 貧血 3. 心嚢貯留 4. 発症 4 年以内 5.PSL 大量投与 ( 30mg/ 日 ) 6. 進行性皮膚硬化 7. 手指潰瘍壊疽 8. 大関節硬縮 9. 抗 RNA ポリメラーゼ Ⅲ 抗体陽性治療と予後血漿交換 ACE-I 血透析維持透析生命予後死亡死亡生存生存生存ド薬シクロスポリンリツキシマブなど免疫抑制療法の反応も乏しい免疫グロブリン大量療法や脾摘などによる症例報告もあるが効果は不確実であるまた SScにおけるTMAにはいわゆる強皮症腎クリーゼと呼ばれるACE 阻害剤および降圧療法を要する病態が含まれることにも注意すべきである強皮症腎クリーゼの予後はいまだに悪く 53.8% が透析を要し 40.7% が死亡した 7) 死亡率は維持透析に至った患者で高く早期の診断治療の必要性が示唆される当科症例の治療は症例 4 5 は強皮症腎クリーゼ様病態としてまずACE 阻害薬を投与し症例は非腎クリーゼ病態として直ちに血漿交換を施行しそれぞれ有効であった特にSSc においては血漿交換を全例に行うのではなく血圧血小板数などから強皮症腎クリーゼが疑われる場合にはまずACE 阻害剤を投与し反応不良の場合に血漿交換血透析を追加する当科におけるSSc に伴うTMA の予後改善を目指した早期の診断治療の手順を示す ( 図 6 ) 第 1 ステップは強皮症腎クリー < 図 6> -55-

9 ゼ危険因子を多く満たすハイリスク患者は日常診療で特にLDH 血小板数血清クレアチニン値血圧の推移に注意して TMA を早期に疑う第 2 ステップは TMA を疑う患者に迅速な検査を行う末梢血スメアでの破砕赤血球 (> 1 %) の確認およびハプトグロビン著減により溶血性貧血を証明する破砕赤血球は初回検査では認めなかった例もあり疑う場合は繰り返し検査すべきである ADAMTS13 活性は病態確認のために有用ではあるが早期の診断治療方針決定には必須ではない進行性の病態であり LDH 血小板数は治療介入しない限り悪化を続ける第 3 ステップは血圧や血小板数などを指標に強皮症腎クリーゼ様病態か非腎クリーゼ病態かを判断する血圧正常の非腎クリーゼ病態に対しては直ちに血漿交換を施行し血圧高値である腎クリーゼ様病態に対してはまずACE 阻害薬を開始する ACE 阻害薬に反応不良の場合は血漿交換血透析を追加するおわりに TMA は膠原病患者の重要な死亡原因の一つである 5) SSc 患者の日常診療において発症早期びまん皮膚硬化型全身性強皮症進行性皮膚硬化貧血心嚢貯留 PSL 大量投与歴抗 RNA ポリメラーゼⅢ 抗体など強皮症腎クリーゼ危険因子は SSc 患者に併発するTMA の危険因子でもあったしたがって危険因子を多く満たすハイリスク患者は特にLDH 血小板数血清クレアチニン値血圧の推移に注意して TMA を早期に診断治療できるよう努めることにより予後をさらに改善できる可能性がある 4069, ) 野山和廉ほか : 強皮症に合併した血栓性血小板紫斑病の 1 例. 姫路赤十字病院誌 32: 16-20, ) Fujimura Y et al:registry of 919 Patients with Thrombotic Microangiopathies across Japan, Database of Nara Medical Universityduring Intern Med 49: 7-15, ) 香川英俊ほか : 姫路赤十字病院における膠原病患者の死亡原因調査. 姫路赤十字病院誌 35:35-46, ) Manadan AM et al:thrombotic thrombocytopenic purpura in the setting of systemic sclerosis. Semin Arthritis Rheum 34: , ) Guillenvin L et al:systemic Sclerosis.Rheumatology 51: , ) Steen VD et al:outcome of renal crisis in systemic sclerosis: relation to availability of angiotensin converting enzyme (ACE)inhibitors. Ann Intern Med 113: , ) Penn H et al:scleroderma renal crisis: patient characteristics and long-term outcomes. QJM 100: , ) 竹原和彦 : 強皮症腎クリーゼ. 医学と薬学 65: , 2011 参考文献 1 ) Moake JL et al:thrombotic Microangiopathies. N Engl J Med 347: , ) George JN:How I treat patients with thrombotic thrombocytopenic purpura. Blood 116:

109 非定型溶血性尿毒症症候群

109 非定型溶血性尿毒症症候群 109 非典型溶血性尿毒症症候群概要 1. 概要溶血性尿毒症症候群 (hemolytic-uremic syndrome; HUS) は微小血管症性溶血性貧血血小板減少急性腎障害を3 徴候とする 5 歳未満の小児に多く見られる疾患である HUS の約 90% は下痢を伴い O157 等の病原性大腸菌に感染することで発症する一方で病原性大腸菌感染によらない HUS が約 10% 存在しそれらは血栓性微小血管症