第6章/SIADH

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えつまあいきょう
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1 CHAPTER 6 Water Balance の異常 1. 水分不足 Hypernatremia 2. 水分過剰 Hyponatremia 3. 様々な原因によhyponatremia 4. SIADH

is a disorder of impaired water excretion caused by the

2 抗利尿ホルモン AVP 不適合分泌症候群 (SIADH) The syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone (SIADH) is a disorder of impaired water excretion caused by the inability to suppress the secretion of antidiuretic hormone (ADH)

3 ADH 分泌の調整細胞外液の浸透圧変化を視床下部の浸透圧受容体 (osmo-receptor) で感知渇き (thirst) 水分摂取を促進 ADH 放出水分排出を抑制 Plasma ADH (pg/ml) ADH の基準値 0.3~4.2pg/ml 血清浸透圧と ADH の関係 Thirst Plasma osmolality (mosmol/kg) Robertson GL et al. Am J Med 1982; 72:339

4 ADH の集合管での作用 1 vasopressin 2 (V2) 6 water channels (aquaporin-2) 7 osmotic water movement 5 protein kinasea camp 4 2 G as 3 adenylyl cyclase ADH 管腔基底外側 AQP4 8

5 ADH 制御障害パターン Type A:ADH が血清浸透圧と無関係に分泌される著明な濃縮尿となる Type B: 中等度の ADH 分泌が持続する Type C:Osmostat が下方に再設定された状態で血清 Na が正常若干低下 (125 ~135 meq/l) する異型 SIADH 治療なしでも血清 Na が低下し続けることはない Type D:ADH 分泌は正常であるが尿は濃縮されているその機序は 1V2 vasopressin receptor が常に活性化する生殖細胞の変異 2 免疫反応性 AVP 以外の抗利尿産物の産生や aquaporin-2 water channels 輸送の後受容体の欠陥低ナトリウム血症の発生機序 Step 1. ADH 誘発性 ( 過剰分泌受容体の活性化 ) の水分貯留が起こる Step 2. 体液量の増加によりナトリウム利尿が活性化し Na と水の喪失をきたす Na 喪失が水の喪失より大きくまた容量調整ホルモン ( アルドステロンナトリウム利尿ペプチド ) は障害されない為 euvolemic となる Step 3. またカリウム喪失も合併するためさらなる血清浸透圧の低下 Na 濃度の低下をきたす

6 SIADH の原因 1. 中枢神経障害脳卒中脳出血感染外傷精神疾患原因は不詳であるが治療は高張液投与を行う 2. 悪性腫瘍 (malignancy-associated SIADH) 肺肺外小細胞癌頭頸部癌嗅神経芽細胞腫 ( 感覚神経芽腫 ) 3. 薬剤多くの薬剤が SIADH に副作用を有する抗痙攣薬 ( テグレトール ) 集合管での ADH 感受性の増加抗精神薬 ( コントミンウインタミン ) 集合管での ADH 受容体増加 SSRI( ジェイゾロフト ) 抗がん剤 ( エンドキサン ) Chemotherapy-induced nausea 水負荷 4. 手術痛みの求心路を介した ADH 過剰分泌 transphenoidal pituitary surgery 下垂体後葉の障害. 5. 肺疾患肺炎喘息無気肺気胸呼吸不全 6. ホルモン異常下垂体機能低下症甲状腺機能低下症 7. HIV 感染 8. Hereditary / Idiopathic SIADH

7 SIADH の診断基準厚生労働省間脳下垂体機能障害に関する調査研究班平成 22 年度総括分担研究報告書主症候 1. 脱水の所見を認めない検査所見 1. 低ナトリウム血症 : 血清 Na<135 meq/ L 2. 血漿バゾプレシン濃度 : 血漿バゾプレシン濃度が測定感度以上 3. 低浸透圧血症 : 血漿浸透圧 <280 mosm/ kg 4. 高張尿 : 尿浸透圧 >300 mosm/kg 5. ナトリウム利尿の持続 : 尿中 Na>20 meq/ L 6. 腎機能正常 : 血清クレアチニン <1.2 mg/dl 7. 副腎皮質機能正常 : 早朝空腹時血清コルチゾール濃度 >6 µg/dl 参考事項 (1) 血漿レニン活性は 5ng/ml/h 以下であることが多い (2) 血清尿酸値は 5mg/dl 以下であることが多い (3) 水分摂取を制限すると脱水が進行することなく低ナトリウム血症が改善する

SIADH の診断基準必須所見 1. 有効血清浸透圧低下 ( 血漿浸透圧 <275mOsm/kg) 2. 尿浸透圧 >100mOsm/L 3. 体液量は正常 4. 通常の食塩摂取にて尿中 Na>40mmol/L 5. 副腎甲状腺機能は正常 6. 利尿剤の使用がない追加所見 1. 血清尿酸値 <4 mg/dl 2. 血清尿素窒素 < 10 mg/dl 3.

8 SIADH の診断基準必須所見 1. 有効血清浸透圧低下 ( 血漿浸透圧 <275mOsm/kg) 2. 尿浸透圧 >100mOsm/L 3. 体液量は正常 4. 通常の食塩摂取にて尿中 Na>40mmol/L 5. 副腎甲状腺機能は正常 6. 利尿剤の使用がない追加所見 1. 血清尿酸値 <4 mg/dl 2. 血清尿素窒素 < 10 mg/dl 3. FENa> 1 % FEUN > 55% % 食塩水投与で低ナトリウム血症が改善しない 5. 水制限にて低ナトリウム血症の補正ができる 6. 水負荷試験での異常結果 (20ml/Kg の水負荷を 4 時間行った時 80% 以下の排出 ) ないし不規則な尿希釈 ( <100 mosm/kg ) 7. 低張で正常体液量にかかわらず血清 AVP が上昇 Ellison DH, Berl T. N Engl J Med 2007;356:

9 治療の構成 1. 基礎疾患の治療副腎不全甲状腺機能低下症ホルモン補充髄膜炎肺炎感染の治療薬剤性薬剤の中止 2. 血清 Na 上昇させるための初期治療水制限 (800 ml/day ) SAH では脳灌流の維持や低 Na 血症関連脳浮腫を防ぐため水制限ではなく 3% 高張液を投与し治療する! Na 投与食塩水投与尿中電解質より高濃度のものを投与する! Oral salt tablets ループ利尿薬の併用尿浸透圧 >500mmol/Kg で有効 Vasopressin receptor antagonists(v2 receptors 拮抗薬 : サムスカ ) 短期的には Na を上昇させるが期成績は不明 30 以上の使肝障害患者での使は禁レダマイシン ( テトラサイクリン ) lithium 集合管での ADH の反応性を低下させる高価で腎毒性を有する 3. 持続性の SIADH に対する長期治療

10 治療法の選択 Ⅰ 治療は重症度発症までの期間により異なる!! 1. 重篤な症状 (+) 痙攣錯乱昏睡 48 時間以内に 120meq/L に低下 (Hyperacute~ subacute hyponatremia) 頭蓋内病変 (+) で重篤な症状を有する事例 rapid correction(grade 1C) 高張性生食投与 2~4 時間で 4 ~ 6 meq/l 補正目標 :>10 meq/l / 24hrs. or >18 meq/l / 48hrs. 3% 生食 100ml bolus 投与 1.5~2meq/L 上昇神経症状の改善がなければ 3% 生食 100ml bolus 投与を 10 分ごとに繰り返す! ループ利尿薬併用 : 高尿浸透圧 (> 500 mosmol/kg )ex. ラシックス 20mg 2 留意点 1)SIADH に等張液は使用しない 2)overly rapid correction にならないよう 2~3 時間ごと Na を測定 2. 軽度中等度頭痛吐き気嘔吐倦怠感歩行障害昏迷 Chronic moderate~severe hyponatremia slow correction(grade 1C) 高張性生食投与目標 :> 9 meq/l /24 hrs. 3% 生食を 1 meq/ L / h 上昇する速度で補液 (3~4 時間 )

11 治療法の選択 Ⅱ 1. 重篤な症状 (+) 痙攣錯乱昏睡 2. 軽度中等度頭痛吐き気嘔吐倦怠感歩行障害昏迷 3. 無症状 chronic moderate hyponatremia (120 ~129 meq/l) SIADH の原因の除去 / 水制限無症状でもわずかな神経所見を有する事例もありこうした事例では Na 補正にて神経所見は改善する目標 :Na 濃度 130meq/L(Grade 2C) 維持療法 (Maintenance therapy) 1. 水制限 :800 ml/day 以下くも膜下出血例は除外 2. 塩分摂取 :9 g / day 尿量が増加し Na 濃度上昇 3. 尿浸透圧低下 : ループ系利尿剤投与 4. その他鉱質コルチコイド ( フロリネフ R )0.1mg / 日 Naが上昇しがたい高齢者モザバプタン塩酸塩 ( フィズリン R ) 30 mg / 日異所性バゾプレシン産生腫瘍デメクロサイクリン ( レダマイシン R )600~1,200 mg / 日経口投与

12 SIADH に対する等張高張食塩水輸液の効果 SIADH:80 歳男性体重 60Kg 血清 Na 120 meq/l 尿中 Na+K 308 meq/l 1. 生理食塩水 (Na CL 154 meq 浸透圧 308 mosmol) を1000 ml 輸液した場合最初は投与 Na 濃度が高く ( 生食 154meq/L> 血清 120meq/L) 血清 Na は上昇する投与されたNaは全て尿中に排出される 154meqのNa 排出に必要な水分は154/ L(Water retension 1-0.5) Tota exchangeable caution = TBW 現在の血清 Na 濃度 = = 3600 meq New SNa = Total exchangeable cations 補液後のTBW = 3600 meq 30.5 L = 116 meq / L SIADH では輸液の Na+K 濃度は尿中 Na+K 濃度より高くする Do not use isotonic saline in SIADH

13 SIADH:80 歳男性体重 60Kg 血清 Na 120 meq/l 尿中 Na+K 308 meq/l 2. 3% 食塩水 (Na CL 513 meq ) を1000 ml 輸液した場合 3% 生食投与で (3% 生食 513meq/L> 血清 120meq/L) 血清 Na は上昇する投与されたNaは全て尿中に排出される 513meqのNa 排出に必要な水分は513 / 308 2L(Water excretion 1L) Tota exchangeable caution = TBW 現在の血清 Na 濃度 = = 3600 meq New SNa = Total exchangeable cations 補液後のTBW = 3600 meq 29 L 124 meq / L Potassium replacement 事例 :60Kg 80 歳男性の患者血清 Na 115meq/L の低ナトリウム血症等張性生食を 1L に K 20meq 追加投与した場合 1. 血清 Na 濃度の上昇 = ( 補液の (Na+K) 濃度血清 Na ) (TBW + 1) = ((154+20) 115) 31 = 1.9meq/L 上昇

第１章/水バランスー

第１章/水バランスー CHAPTER 1 Water balance and Sodium balance Hyponatremia is primarily due to the intake of water that cannot be excreted, hypernatremia is primarily due to the loss of water that has not been replaced,