第8章/volume depletion

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こうだいままだ
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1 . CHAPTER 8 Na Balance の異常 1. Volume depletion Volume depletion describes the net loss of total body sodium and a reduction in intravascular volume and is best termed extracellular fluid volume depletion. Dehydration largely refers to intracellular water deficits stemming from hypertonicity and a disturbance in water metabolism Mange K, et al.ann Intern Med. 1997;127(9):848.

2 Etiology of volume depletion 1)Gastrointestinal loss 消化液の喪失消化液 ( 胃液膵液. 胆汁腸液 ) は 3 6L /day 分泌されるがほとんどは再吸収され mL /day が便として排出される再吸収障害 ( 下痢嘔吐ドレナージ ) 過剰分泌で消化液は喪失する消化管出血 2)Renal loss 再吸収障害 : 利尿剤投与尿糖 severe salt-wasting nephropathy 腎での濾過量は L /dayで尿細管で98 99% は再吸収されため尿量としては1 2L/dayである体液の種類 1 2% の再吸収障害で1 2Lの喪失となる 3)Skin loss 大量発汗 (1 2L/h) Skin barrier の損傷 ( 火傷 ) 4)Third-space への貯留胸腔腹腔腸管内等への液の貯留 Na 濃度尿下痢 40 汗胃液 55 利尿薬による利尿 75 膵液小腸液 145

3 臨床症状 1)Volume depletion に起因する症状組織環流の低下倦怠感易疲労性口渇痙攣体位性めまい腸管冠脳虚血症状腹痛胸痛無気力混迷 2)Fluid loss の原因に関連した症状嘔吐下痢多尿火傷 3) 電解質酸塩基平衡異常に起因する症状筋力低下 (hypokalemia /hyperkalemia ) 多尿煩渇多飲 (severe hypokalemia ) 過呼吸 (acidosis) 神経筋興奮錯乱状態 (metabolic alkalosis) 無気力錯乱状態痙攣昏睡 (hyponatremia or hypernatremia) 4) 副腎機能不全をきたした場合塩分切望

4 Physical examination of volume depletion 皮膚粘膜所見皮膚膨圧 (skin turgor) の低下眼球陥没舌口腔粘膜の乾燥腋窩乾燥色素沈着 ( 手の皺頬の粘膜 ) 副腎不全動脈圧低下起立性低血圧頸静脈圧の低下有用性診断はいくつかの所見を組み合わせ総合的に判断指標となる所見感度特異度陽性尤度起立性低血圧腋窩乾燥口腔粘膜乾燥眼球陥没意識混濁毛細血管再充満時間 JAMA 1999;281:1022

5 診断のアルゴリズム 1) 病歴理学所見病歴 : 体液喪失の原因となる病歴の有無理学所見 : 皮膚粘膜所見動脈圧低下頸静脈圧の低下 2) 採血検査 BUN / クレアチニンの上昇電解質異常酸塩基平衡異常ヘマチクリット値やアルブミン濃度の上昇 3)Specific laboratory test 尿中 Na 濃度 20 meq/l 以下例外 : 水分の再吸収率の上昇 ( 尿の濃縮 ) 代謝性アルカローシス 4)Less specific laboratory test Fractional excretion of sodium 1% 以下 FENa = (UrineNa / SerumNa) / (UrineCr / SerumCr) * 100 尿浸透圧 450 mosmol/kg 以上例外 : 腎障害高浸透圧利尿利尿剤投与尿崩症尿比重も同時に測定尿比重以上検尿腎障害の除外診断に有用中心静脈圧

6 Fractional excretion of sodium This calculation is widely used to help differentiate prerenal disease from acute tubular necrosis (ATN)as the cause of acute kidney injury. Formula : FENa = (UrineNa / SerumNa) / (UrineCr / SerumCr)* 100 Cut-off values FENa < 0.1% normal kidney function FENa < 1% FENa 1-2% Pre-renal disease FENa > 2% ATN(acute tubular necrosis ) The above cut-off values apply only in patients with advanced AKI. No absolute FENa value that is always diagnostic of prerenal disease * 急性腎障害では volume status の評価に有用 FENa<1% volume depression

7 重篤な循環血液量減少 / ショックに対する治療 1. 補液の速度初期投与 : 等張液を 1~2L 急速補液 hyper-oncotic starch solution より等張液投与を推奨 (Grade 1A) albumin-containing solution より等張液投与を推奨 (Grade 2B) 維持投与 : 血圧尿量精神状態末梢循環状態を参考に補液継続 * 末梢の浮腫は補液を控える指標にならない acute dilutional hypoalbuminemia モニタリング CVP 昇圧剤 (norepinephrine) は投与すべきでない! 2. 輸液の種類 Crystalloid solutions(isotonic saline, Ringer s lactate 等 ) 出血のない循環血液量減少に使用される血管外にも分布するため Colloid の 1.5~3 倍量必要 Colloid-containing solutions (albumin solution, hyper-oncotic starch) hyper-oncotic starch は腎障害のリスクが上昇 albumin 液の肺機能に対する優位性はない albumin と crystalloid 投与で生存率に差はない血液血液製剤

第２章高ナトリウム血症

第２章高ナトリウム血症 CHAPTER 2 Water Balance の異常 1. 水分不足 Hypernatremia 2. 水分過剰 Hyponatremia 1. 高ナトリウム血症 (Hypernatremia) Hypernatremia indicates hypertonicity and a decrease in cell volume Sterns RH.N Engl J Med. 2015 Jan;372(1):55-65