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えつみだいほうじ
4 years ago
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1 電解質演習 -Avoidable Catastrophe-

2 恒常性の維持脳神経内分泌 CO 2 O 2 肺 Na 140 K 4 Cl 104 HCO 3 24 Ca 9 心臓血液循環腎臓排泄 ( 電解質体液 ) 解毒酸塩基 K 140 Na 15 Mg 30 Ca 微量 Na + Ca 2+ H + ATP ADP Na + 3Na + 2K + -60mV 消化器肝膵エネルギー解毒

3 生体は常に異常を修正又は代償しようとするセンサーシグナル異常修正臨床成績は修正又は代償された結果を見ているにすぎない評的臓器シグナル

4 臨床成績の解釈と対処個体の病態にもとづいて解釈異常の是正代償反応を計算に入れる修正すべきかどうか速度をどうするかどこまで修正するか ( 臨床的目安 )

5 症例 3 93 歳男性主訴 : 虚脱状態になり救急部に搬入された既往歴 : 特記すべきことなし常用している薬剤なし現病歴 :18 ヶ月前に体調不調嘔気嘔吐体重減少

6 この時点で何を考える消化器疾患内分泌代謝脳神経疾患腎疾患免疫疾患血液疾患循環器疾患呼吸器疾患

7 症例 3 93 歳男性内視鏡 : 食道炎 Barrett s 粘膜プロトンポンプ阻害薬で治療した

8 症例 3 93 歳男性 2 ヵ月後再び具合が悪くなって病院に入院した嘔気嘔吐意識混濁発熱身体所見 : 脱水が著明胸部 X 線 : 左下肺野に肺炎の所見検査所見 : 血清 Na 121 meq/l, 血清 K 5mEq/L

9 問題点疑問点のリスト嘔気嘔吐意識混濁発熱脱水( 著明 ) X 線 : 肺炎の所見 Na121mEg/L K5mEg/L 何を考える

10 症例 3 93 歳男性診断 : 肺炎 SIADH SIADH は正しい?

11 何らかの原因による ADH 分泌亢進腎集合管における水再吸収の亢進体液量の増加糸球体濾過量増加心房性 Na 利尿ホルモン (ANP) 分泌亢進レニン - アンジオテンシン - アルドステロン (R-A-A) 系の抑制腎プロスタグランジン産生亢進 Na 利尿因子亢進尿中 Na 排泄増加 SIADH について上記のような平衡状態にある限り尿中 Na 排泄が続き低張液の点滴や飲水をしても高張尿の排泄が持続する

12 低 Na 血症について水水 Na Na 水 Na 水 Na 正常 SIADH 水中毒 Na 不足 +α 水と Na 不足 +α

13 低 Na 血症を起こす疾患 SIADH: 炎症腫瘍薬物など水中毒低張性脱水内分泌疾患 ; 副腎不全甲状腺機能低下症

14 症例 3 93 歳男性随時採決の血清コルチゾール 163 nmol/l: : 8AM : 3PM 治療 : 補液抗生物質効果 : 改善がみられて退院

15 症例 3 93 歳男性退院後も嘔気嘔吐更なる体重減少かかりつけ医から消化器専門医に紹介された身体所見 : 痩せ全身状態が悪い血清 Na 134mEq/L

16 症例 3 93 歳男性バリウム検査 : 腸管に異常は無い胸部 CT: 肺尖部に線維化した古い病巣と石灰化血清コルチゾール : 141 mmol/l

17 症例 3 93 歳男性外来で経過観察 2ヵ月主に上部消化管の症状内視鏡 :Barrett s 粘膜炎症所見なし嘔気止めの投与でやや改善

18 症例 3 93 歳男性三ヶ月後嘔気嘔吐が断続的に続く別の消化器専門医に紹介された再び内視鏡 :Barrett s 粘膜炎症所見なし

19 症例 3 93 歳男性その後も嘔気嘔吐全身倦怠感は持続した自宅で虚脱状態になり救急部に搬送された身体所見 : 全身状態不良痩せ脱水低血圧皮膚がやや色黒い

20 症例 3 93 歳男性検査所見 : 血清 Na 123 meq/l, 血清 K 5.8 meq/l BUN 32mmol/l

21 鑑別診断何をする急速 ACTH 試験

22 症例 3 93 歳男性検査成績 : Investigation Short corticotrophin test Cortisol (nmol/l) at 0 min Cortisol (nmol/l) at 30 min Free thyroxine (pmol/l) Thyroid stimulating hormone (mlu/l) Luteinsing hormone (lu/l) Follicle stimulating hormone (lu/l) Testosterone (nmol/l) Calcium (mmol/l) Adrenocorticotrophic hormone (ng/l) Renin (pmol/ml/hour) Result (laboratory normal range) ( ) 1.3( ) 27.2 (2-12) 57.9(<6) 5.4(10-35) 2.46( ) 842(5-36) 60(random ) (Smith JC et al: BMJ 328; , 2004)

23 症例 3 93 歳男性治療 : ステロイドと補液ステロイド補充で退院 2ヵ月後気分良好自覚症状なし体重も増加

24 症例 3 93 歳男性腹部症状消化器疾患だけでは無い血管 ( 心臓炎症性 ( 大 ) 動脈瘤血管炎瘤血管炎など ) 代謝内分泌疾患副腎不全褐色細胞腫ポルフィリン症腎疾患ネフローゼ急速進行性腎炎免疫疾患

25 症例 3 93 歳男性低ナトリウム血症副腎不全は常に鑑別されるべきである何処 ( の皮膚 ) が黒いか随時採決のコルチゾールのみでは診断が着かない ( ストレス下では上がっているのが正常 )

26 ストレス脳 CRH 脳下垂体 ACTH 副腎コルチゾールストレス反応

27 症例 4 50 歳男性肝硬変と腹水があった臍帯ヘルニアの手術を受け退院後腹水のコントロールのためスピロノラクトンを投与されていたその後 2 週間の間に切開創から腹水の漏出が続きめまいのため救急外来を受診した血圧は 70/50mmHg で少量の腹水があるが下腿に浮腫はないほとんど無尿であった体重 60Kg 検査成績血清 :Na 103mEq/L, K 7mEq/L, 血漿浸透圧 260mOsm/kg, BUN 140mg/dl, クレアチニン (Cr) 2mg/dl 尿 : 浸透圧 913mOsm/kg, Na 3mEq/L, K 2mEq/L 問 1. なぜ BUN/Cr が高い ( 活性化しているホルモン?) 問 2. 腎不全は腎前性腎実質性または腎後性? 問 3. どのような補液をする問 4. 血清 Na の補正速度は

28 尿濃縮希釈機序 ADH 尿素 H2O 低張皮質外層 (OS) 外層 (OM) 内層 (IS) H 2 O Na + Na + Cl - 腎前性腎不全で BUN/Cr が高いのは Na + 2Cl - 尿素 ADHの亢進があり腎臓がそれに対 K + の亢進があり腎臓がそれに対して正常に反応している尿素 K + ADH H 2 O 尿素内層 (IM) 尿素

29 何を液する?( 続き ) 症例 :50 歳男性肝硬変と腹水があった臍帯ヘルニアの手術を受け退院後腹水のコントロールのためスピロノラクトンを投与されていたその後 2 週間の間に切開創から腹水の漏出が続きめまいのため救急外来を受診した血圧は 70/50mmHg で少量の腹水があるが下腿に浮腫はないほとんど無尿であったより体重が 3kg 減少した検査成績 : 血清 Na 103mEq/L, K 7mEq/L, 血漿浸透圧 260mOsm/Kg, BUN 140mg/dl, クレアチニン 2mg/dl 液として 3% の食塩水 250ml と 0.9% の生食塩水 3L が 4 時間で投与され血圧は 110/60mmHg, 尿量 100ml/ 時がられたこの時点で再び行われた検査で血清 Na 115mEq/L; 尿浸透圧 513mOsm/kg, Na 2mEq/L, K 4mEq/L とを受けたその後 8 時間この患の尿量や尿のび全身状態に変化がないとしどの液を遥すべきか a) 3% 食塩水 b) 0.9% 食塩水 c) 0.9% 食塩水と 5% グルコース液を量混合したもの d) 5% グルコース液 (Narins RG, Nephrol Dial Transplant 16(Suppl 6); 36-37, 2001 より改変 )

30 細胞内液と細胞外液での効な浸透圧細胞内液細胞外液 K Na Mg Cl Na + 尿素 14 5 HCO - 3 ピドウ 24 5 HCO 3-10 尿素 5 Cl - 4 K + 4 そのその ( mosm/kg H 2 O) 細胞内液細胞外液とも浸透圧はおよそ 285mOsm/kg H 2 O

31 水の動により分の浸透圧がしくなる 60kg の男性の合 K 140mEq/L ICF 量 (L) =60 40% =24 K 量 (meq) = =3,360 細胞内液 (ICF) Na 140mEq/L ECF 量 (L) =60 20% =12 Na 量 (meq) = =1,680 細胞外液 (ECF) TBW 量 =60 60% =36(L) イオン量 (meq) = K 量 + Na 量 =3360+1,680 =5,040 イオン濃度 (meq/l) =5,040/36=140 体液 (TBW) 血漿 Na 濃度 Na 量細胞外液量 K 量 Na 量 + K 量細胞内液量体液量イオン量体液量

32 濃度の異常 : 水を 1L 飲むと ( 濃度浸透圧の変化 ) 60kg の男性の合原から考えると 24L 水量 3,360 meq K 濃度 140 meq/l 12L Na 量 1,680mEq Na 濃度 140mEq/L 1L 飲水 24L K 量 3,360 meq K 濃度 140 meq/l 13L K 量 1,680mEq 水 Na 濃度 129mEq/L 24.7L K 量 3,360 meq/l K 濃度 136 meq/l 12.3L Na 量 1,680mEq Na 濃度 136 meq/l こっが 36L イオン量 5,040mEq イオン濃度 140 meq/l 1L 飲水体液量 37L イオン量 5,040mEq イオン濃度 5, =136mEq/L 体液全体で考えるほうが

33 体液量の変化 (1): 生食水を 1L 飲むと 24L K 濃度 140 meq/l 浸透圧 280 mosm/kg K 量 3,360mEq 12L Na 濃度 140 meq/l 浸透圧 280 mosm/kg Na 量 1,680mEq 1L Na 濃度 140mEq/L 浸透圧 280mOsm/kg 24L K 濃度 140 meq/l 浸透圧 280 mosm/kg K 量 3,360mEq 13L Na 濃度 140mEq/L 浸透圧 280 mosm/kg Na 量 1, ,820mEq 投与された生食はすべて細胞外液にとどまる

34 体液量とイオン量の評にして現の体液量正常時の体液量 - 体重の変化 (BW+ BW)X0.6- BW BWX X BW BW= 現の体重の体重が分からない時はとりあえ体液量 BWX0.6 過大評 : 補正量は過評補正濃度はより高くなるイオン量 BWx0.6xNa=60x0.6x 不足イオン量 ( 少なくても ) BWx0.6x( ) 1332 生食で補正すると 9.5L

35 液後の血清 Na 濃度投与した液が 1 リチトル体内にすることによる血清 Na の変化液中の (Na+K) 濃度 - 血清 Na 濃度現の体液量 +1 生食 (Na140mEq)1 リチトルを投与すると血清 Na ( )/( ) 1mEq/L * 体液量を過大評している ( 実の体液量はこれより少ない ) ので低でもこれだけ上がる 0.5mEq/L/h にとどめるためには Eq/L: または生食と時に ( )/ =0.178L の 5% ピドウを加えるこれに維持液量を加える尿中に出てきた分 (Na K と水分 )+ 水 700ml/ を加える尿量が変化したらそれに対応する

36 維持液量入る水分量出る水分量 ( 食水分 + 代謝水 + 飲水 ) 量 + 維持液水分量 ( 尿 + + 不感泄出 ) 水分量維持液水分量 ( 尿 + + 不感泄 ) 水分量 -( 食水分 + 代謝水 + 飲水 ) 量不感泄 15ml/Kg: 900ml/day 代謝水 5ml/Kg: 300ml/day 経できない合の維持液水分量尿量尿量 +700

37 症例 5 28 歳性現病歴 : 全身倦怠感ふらつきの嘔吐進行する意識混濁切れで入院した 3 カログラムの体重減少があった既往歴 : Myasthenia Gravis, Physostigimine で加療中の薬剤は用していない歴 : 特記なし

38 症例 5 28 歳性身体所見 : 意識混濁はあるがに対して覚鄐する体重 g 血圧 ( ) mmhg 心分体脈は虚脱内はしている浮腫や腹水は無い皮膚は全体に黒っぽい

39 症例 5 28 歳性何を検査するすにヅータがられる検査胸部と腹部 X 線部 CT(MRI) 腹部エコー ECG: 性脈いテント状 T 血液 : 電解質 BUN, Scr 尿酸血オス分浸透圧尿 : ph 浸透圧 Na K, Cl

40 症例 5 28 歳性この時点でオーゾーしておきたいもの後で結果がわかるものコルチゾール ACTH PRA アルドステロン

41 検査ヅータ Hours... 0 Plasma Na + (mmol/l) 118 K + (mmol/l) 8.1 Cl - (mmol/l) 90 HCO 3 - (mmol/l) 12 Anion gap (meq/l) 16 Glucose (mg/dl) 45 BUN (mg/dl) 94 Creatinine (mg/dl) 5.3 Hgb (g/l) 146 Urine 症例 5 28 歳性 ph 5.0 Na + (mmol/l) 136 K + (mmol/l) 14 Cl - (mmol/l) 134 U osm (mosm/kg H 2 O) 438 何が問題だ血清 Na 血清 K HCO 3 - Anion Gap 血 BUN クレアチニン Hg 尿 Na 尿中 K 尿浸透圧

42 尿細管での Na + Cl - び K + の動態 Na+ C - 遒尿細管サイアゴイド Na+ C - 集合管アルドステロン Na+ Na+ 2C - ループ利尿薬 C - K+ K+, H +

43 尿細管での Na + Cl - び K + の動態 Na+ C - 遒尿細管サイアゴイド Na+ C - 集合管アルドステロン Na+ Na+ 2C - ループ利尿薬 C - K+ K+, H +

44 症例 5 28 歳性臨床診断 Addison s disease Autoimmune-related?

45 とりあえ何をする

46 治療と経過量の計算症例 5 28 歳性正常時のイオン量 :(50+3)x0.6x140=4452 現のイオン量 : (31.8-3)x118=28.8x118=3398 量 :1054mEq 生食 (140mEq/L) で7.5L 生食 0.5Lで0.5 の上につ : ( )/118.5=29.3, =29.3 生的食塩水グルコースとインスリン NaHCO3

47 症例 5 28 歳性治療と経過治療開後 4 時間血圧は低いままだった Hydrocortisone (200mg iv) を投与した血圧は 100/70 mmhg に上した時に尿量が急に増えたの 12 時間合計 4.6 リチトル ( 380ml/ 時 ) の生的食塩水尿量 4.5 リチトル

48 検査ヅータの症例 6 28 歳性 Hours Plasma Na + (mmol/l) K + (mmol/l) Cl - (mmol/l) HCO 3- (mmol/l) Anion gap (meq/l) Glucose (mg/dl) BUN (mg/dl) Creatinine (mg/dl) Hgb (g/l) Urine ph Na + (mmol/l) K + (mmol/l) Cl - (mmol/l) U osm (mosm/kg H 2 O) 438 Infused fluid over 1 st 12 h 4.6 l isotonic saline Urine output over 1 st 12 h 4.5 l, U Na + K = 80 mm 8 時間後の成績がられた何を補液する 3% の食塩水 0.9% の生食塩水 5% グルコースと生食量 5% グルコース

49 治療と経過症例 5 28 歳性の 12 時間合計 4.6 リチトル ( 380ml/ 時 ) の生的食塩水尿量は 4.5 リチトル血清 Naは129mEq/L に増加した (0.92mEq/L/ 時 ) 血清 Kは5.1mEq/L その後ピトウ液に変えた Na123mE/L 補正速度を 6-8mEq/L/

50 検査ヅータの症例 5 28 歳性 Hours Plasma Na + (mmol/l) K + (mmol/l) Cl - (mmol/l) HCO 3- (mmol/l) Anion gap (meq/l) Glucose (mg/dl) BUN (mg/dl) Creatinine (mg/dl) Hgb (g/l) Urine ph Na + (mmol/l) K + (mmol/l) Cl - (mmol/l) U osm (mosm/kg H 2 O) 438 Infused fluid over 1 st 12 h 4.6 l isotonic saline Urine output over 1 st 12 h 4.5 l, U Na + K = 80 mm

51 症例 5 28 歳性検査成績コルチゾール 4.2g/dl(6.9-25) PAC 15pg/ml (36-240pg/ml) ACTH 150pg/ml (9-52pg/ml)

52 症例 5 28 歳性の治療に反応して臨床症状は改善した 4 後に混するいらだつになるそのに意識無くなり呼吸不全物状態となった

53 症例 5 28 歳性何が起ったか Central Pontine Myelinolysis (CPM) Osmotic Demyelination Syndrome (DMS)

54 T2-weighted MRI of the brain

55 検査ヅータ症例 5 28 歳性 Hours Plasma Na + (mmol/l) K + (mmol/l) Cl - (mmol/l) HCO 3- (mmol/l) Anion gap (meq/l) Glucose (mg/dl) BUN (mg/dl) Creatinine (mg/dl) Hgb (g/l) Urine ph Na + (mmol/l) K + (mmol/l) Cl - (mmol/l) U osm (mosm/kg H 2 O) 438 Infused fluid over 1 st 12 h 4.6 l isotonic saline Urine output over 1 st 12 h 4.5 l, U Na + K = 80 mm

56 尿量の増加急な増加は電解質異常 (Na の急な上 ) の出現へのどうする尿の電解質のチゥチク : 随時尿ㅯ 出バランスを常に考える

57 ステロイド投与後の尿量増加血圧の上による腎圧の上 ADH の低下 CRF ACTH ADH コルチゾール

58 細胞の低 Na 血症への対応機序 Acute Hyponatremia Chronic Hyponatremia K + +A - P Na + P H 2 O H 2 O+ H 2 O H 2 O Organic osmoles (Lin S.-H. et al: Q J Med 96; , 2003)

59 血清ナトリウムの補正速度には 0.5mEq/ 時 10mEq/ に 130mEq/L 低の合は特に意 : めの 24 時間は 0 から 4mEq/L 低ォリウム血症

60 生体は常に異常を修正又は代償しようとする異常臨床成績は修正又は代償された結果を見ているにすぎない修正センサー常に生体と細胞がかれた環と代償反応を評的臓器考するシグナルシグナル

(Microsoft PowerPoint - ASC-WTQ[\223\307\202\335\216\346\202\350\220\352\227p] [\214\335\212\267\203\202\201[\203h])

$(Microsoft PowerPoint - ASC-WTQ[\223\307\202\335\216\346\202\350\220\352\227p] [\214\335\212\267\203\202\201[\203h])$ (Smith EKM: Fluids and electrolytes, A Conceptual Approach Second Edition, Churchill Livingstone Inc. 1991) 呼吸汗 Input = 経口摂取 I C F 24 L K 140mEq/L Na ECF 12L Na 140mEq/L K 4mEq/L K 細胞便 Output = 尿人間の体のほとんどは水分である