第２章高ナトリウム血症

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しゅんすけなぐも
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1 CHAPTER 2 Water Balance の異常 1. 水分不足 Hypernatremia 2. 水分過剰 Hyponatremia

2 1. 高ナトリウム血症 (Hypernatremia) Hypernatremia indicates hypertonicity and a decrease in cell volume Sterns RH.N Engl J Med Jan;372(1):55-65

3 血清 Na 濃度の決定 Plasma tonicity( 血漿の張度 ) =Effective plasma osmolality( 有効血漿浸透圧 ) Plasma Tonicity =(Extrcellular solutes+intracellular solutes)/ TBW =(2 Nae + 2 Ke)/ TBW 2 Na plasma tonicity Na (Nae + Ke) / TBW(Edelman's classic equation ) 血清 Na 濃度 = Exchangeable ( Na+K )/ TBW(Total body water) 血清 Na 濃度に K も関与する! 血清 Na 濃度は水分量の増減で大きく変化する

4 陽イオン陰イオン meq/l 細胞内液と細胞外液の主な電解質組成血漿細胞外液組織間液細胞内液 Na K Ca Mg 計 CL HCO HPO SO 有機酸 5 5 蛋白質計やさしく学ぶために輸液栄養療法の第一歩第 3 版より

5 体液中の Na 濃度体液の種類 Na 濃度 (meq/l) 尿下痢 40 汗胃液 55 利尿薬による利尿 75 膵液 145 小腸液 145 低張等高張

6 高ナトリウム血症の諸臓器への影響左室収縮力低下過換気糖利用障害糖新生阻害 Hypernatremia Hyperosmolality 痙攣横紋筋融解脳萎縮無気力昏睡慈恵ICU火曜勉強会 2015年5月19日.飯島正紀より改変 Sendai City Medical Center, Emergency Room Y.Moizumi.MD,PHD

7 臨床兆候急性高 Na 血症病態急激な脳容量の低下脳静脈の破裂脳出血くも膜下出血重篤な脳障害細胞内脱水による脱髄症候群症状 ( 血清 Na>158 meq/l で死亡率の上昇を認める ) 無気力虚脱興奮性ひきつけ痙攣昏睡慢性高 Na 血症 (48 時間以上の高 Na 血症が持続 ) 病態慢性高 Na 血症では脳脊髄液の移動及び浸透圧調整物質の取り込みで細胞内水分を保つように適応する症状神経学的基礎疾患にマスクされ診断に難渋する補正にて細胞内に急激な水分移動が起こりうる脳浮腫防止のため補正は 10 ~12 meq/l /day(0.5meq/l /h) に留める

8 高ナトリウム血症時の脳の適応高ナトリウム血症脳浮腫の防止脳容量の減少浸透圧調整物質の放出 cerebral adaptation 脳細胞性脱水 Na K の細胞外放出間質水分量の増加脊髄液の移動 * 浸透圧調整物質の取り込み脳神経機能障害高ナトリウムの補正自由水の脳細胞内移動浸透圧調整物質 myoinositol amino acids glutamine glutamate taurine

9 高ナトリウム血症の主な原因 1. 水の喪失血清より低い Na 濃度の体液喪失で血清 Na は上昇する皮膚からの喪失 : 汗不感蒸泄 500~700 ml/day 呼気中の水分は水分喪失に当たらない ( 代謝により CO2: 水は 1:1 で産生 ) 消化管液の喪失分泌性下痢では Na K 含有が血清と同じであり高 Na 血症とならない尿中への喪失尿崩症 ( 中枢性腎性 ) 高浸透圧利尿高血糖マニトール投与時体液の種類下垂体の口渇浸透圧受容体の障害全前脳胞症無飲性尿崩症 (Adipsic diabetes insipidus ) 病因は water-induced suppression of ADH デスモプレシン投与し Na 濃度 130 ~150 meq/l の体重を基に水分のコントロールを行うクロールプロマジン投与も効果的浸透圧調節の upward reset : 原発性アルドステロン症 Na 濃度 (meq/l) 尿下痢 40 汗胃液 55 利尿薬による利尿 75 膵液 145 小腸液 145

10 高ナトリウム血症の主な原因 1. 水の喪失 ( unreplaced water loss ) 2. 細胞内への水の喪失 ( water loss into cells ) 過度の運動痙攣発作一過性 ( 数分で 10 ~ 15 meq/l Na が上昇 ) の変動で 5~15 分で回復する 3. Na 過剰 ( sodium overload ) 食塩中毒死亡率 50% 脳出血高浸透圧性脱髄症候群のリスクがある fractional excretion of sodium (FENa) 2% で強く疑われる治療は 2.5% グルコース液急速投与 or 緊急透析医原性 Na 負荷 Na 含有の高張性液の大量投与低張性液喪失を等張性食塩水で補充した場合コントロール不良の糖尿病高窒素血症胃管での吸引重篤な患者でループ利尿剤を用い浮腫治療をした時 FENa = (UrineNa / SerumNa) / (UrineCr / SerumCr) * 100

11 原因不明の高 Na 血症へのアプローチ 1. 病歴 2. 尿浸透圧尿浸透圧 < 300 mosmol/kg central DI( 外因性 ADHに反応し尿浸透圧は上昇する ) nephrogenic DI( 外因性 ADHに反応しない ) 尿浸透圧 300~600 mosmol/kg 高浸透圧利尿 ( 外因性 ADHに反応しない ) 尿崩症尿浸透圧 >600mosmol/kg extrarenal water losses ( 消化管尿不感蒸泄での水分喪失塩分過剰口渇障害 ) 尿中電解質を測定 25 meq/l 以下 : 嘔吐下痢等 25 meq/l 以上 : 100 meq/l 以上 :Na 過剰摂取投与

12 Treatment of hypernatremia According to UpToDate

13 最初の補液の regimen Chronic hypernatremia ( 高 Na 血症が 48 時間以上持続 ) Regimen 5% グルコース 1.35ml/Kg/h(50Kg:70ml/h 70Kg:100ml/h) 目標 Na 低下が最大で 10meq/L/24hrs を目標に投与 Acute hypernatremia ( 高 Na 血症が 48 時間以内に発生 ) Regimen 5% グルコース 3 6 ml/kg/h Na と糖は血清 Na 145meq/L になるまで 1~2 時間毎測定血清 Na 145meq/L で投与速度を 1 ml/kg/h に減量し 140 meq/l まで継続目標 Na 低下は 1~2meq/L とし 24 時間で正常値内とする留意点尿崩症にはデスモプレシンを投与する高血糖の場合は 2.5% グルコース液に変更するか投与速度を落とす

14 Na 再検後の regimen Chronic hypernatremia(regimen の再考を要する場合がある ) 留意点補液による補正開始後 Na は 4~6 時間毎に再検する補正が目標範囲の場合再検を 12~24 時間毎とする但し尿崩症高血糖など問題のある事例は初日は 4 時間毎の再検とする補正が目標範囲外の場合投与速度を見直し Na 再検は 6 時間毎とする補正速度が 0.25 meq/l /h 以下の場合自由水の喪失を再評価する補正速度が速すぎる場合補正速度を緩めたり中止したりする Hypovolemia / hypokalemia を合併している場合まず 1 /4 生食 +40meq K 液を 1.8 ml/h/kg の速度で補液ついで 1 / 2 生食 +40meq K 液を 2.7 ml/h/kg の速度で補液高血糖高浸透圧利尿で free water のさらなる喪失の原因となりうる!! 正常人では 5% グルコース 3-4ml/min(25 300ml/h) が限界 2.5% グルコース液の投与 ( 使用できない環境の病院が多い ) 5% グルコース +1 /4 生食を 1:1 に混合投与

15 理論的根拠に基づいた治療 Step 1. 水分喪失の程度の評価 * 水分喪失 =TBW (( 血清 Na/140) 1) Step 2. 補液流量の決定 - 急速な補正は危険である chronic hypernatremia 10~12 meq/l /day 以下の補正速度高齢者で急激に症状がみられる患者 ( chronic hypernatremia ) 10 meq/l/day 以下 acute hypernatremia 24 時間以内に正常値付近まで補正グルコース液での補液デスモプレシン透析 Step 3. 補液の regimen を決定 chronic hypernatremia Desired water replacement = 3 ml/kg body weight x 10 水分喪失が持続している場合水分補充を追加下痢や大量発汗 :30~40 ml/h 多尿 :electrolyte-free water clearance = 尿量 (1-(UNa+UK)/SNa) Step 4. 循環血液量減少や K 低下を評価する

16 水分欠乏の計算式 1)Plasma [Na] = (Total body Na + Total body K) TBW Total body cations exchangeable 2)Total body cations = TBW x Serum [Na] 3)Current total body cations = Normal total body cations normal serum sodium concentration is 140 meq/l 4)Current TBW x Serum [Na] = Normal TBW x 140 Normal TBW = Current TBW Serum [Na] / 140 5) Water deficit = Normal TBW - Current TBW 6) Water deficit = Current TBW Serum [Na] / 140 Current TBW = Current TBW ( Serum [Na] / 140 1)

第7章/浸透圧性脱髄症候群

第7章/浸透圧性脱髄症候群 CHAPTER 7 浸透圧性脱髄症候群 Osmotic demyelination syndrome (ODS) The neurologic manifestations associated with overly rapid correction have been called the osmotic demyelination syndrome. From UpToDate 低 Na 血症に対する脳の適応