PowerPoint プレゼンテーション

Size: px

Start display at page:

Download "PowerPoint プレゼンテーション"

よしたかみやまる
5 years ago
Views:

1 2013/1/29 慈恵 ICU 勉強会高澤百代

2 Introduction 各種輸液の中には CL が含まれている HYDRATION や蘇生時の多量輸液は高 CL 血症や代謝性アシドーシス腎血管の収縮 GFR の低下尿量低下を招く Crit care med;2011;39(11): ;14(4)226 Am J physiol.1989;256(1pt2):f Crit care resusc;2010;12(4):

3 A Randomized,Controlled,Double-Blind Crossover Study on the Effect of 2-L infusions of 0.9% Saline and Plasma-Lyte 148 on Renal Blood Flow Velocity and Renal Cortical Tissue Perfusion in Healthy Volinteers Ann surg 2012;256:18-24 Objective 0.9%Ns([Cl - ]154mmol/L) とPlasma-Lyte148([Cl - ]98mmol/L) を投与し腎動脈の流速灌流をMRIを用いて比較する Methods Randomized,double-blind study 12 人の健康な男性に2LのNsまたはPlasma-Lyte148を1 時間で投与投与から90 分後にMRIを施行腎動脈の流速皮質灌流を測定

4 Cl 0.9%Ns 投与群では Plasma-Lyte 群より有意に Cl 値が高い HCO3-0.9%Ns 投与群と Plasma-Lyte 群の間に有意差なし SID 0.9%Ns 投与群では Plasma-Lyte 群より有意に SID 値が低い

5 腎動脈の流速変化 Ns 投与群は 14 分から低下を認め 90 分後も Baseline よりも低値両群間に有意差あり Baseline からの腎体積増加率それぞれの群の peak 値は Ns 群で 4% Plasma-Lyte 群で 3% 有意差なし腎皮質の灌流 Ns 群で著明な低下を認め 28 分後に -39.3ml/100g/min=11.7% の低下両群間に有意差あり

6 Results Plasma-Lyte 群では高 Cl 血症を認めなかったが Ns 群では持続していた腎動脈流速および腎皮質灌流は Ns 群で有意差をもって低下していた

7 Cl は AKI の原因になるのでは?

8 0bjective Cl を多く含む輸液 (Ns, ゼラチン,4% アルブミン ) の使用を制限し Cl 投与量を制限すると AKI 発生にどのような影響があるかを調べる

9 Design,Setting,and Patients 前向き Open-label Before-and-after pilot study 単施設研究 Austin hospitalのicu(22 床 )+ 救急部コントロール群 (Cl 無制限群 ) (2008/02/18 08/17にICU 入室した 760 人 ) Cl 制限群 (2009/02/18 08/17にICU 入室した 773 人 ) 除外項目元々 HD 導入されている治療でRRT 使用している

10 Interventions コントロール群 (2008/02/18 08/17) 標準的な輸液治療 Cl 制限群 (2009/02/18 08/17) Clが多い輸液 (Ns, ゼラチン,4% アルブミン ) 原則禁止 Clが少ない輸液を投与 (Hartmann solution,plasma-lyte148,20% アルブミン )

11 各種輸液の組成 Cl 制限群でメインに使用された輸液

12 Main Outcome Measures Primary outcome Baseline からの Cr 上昇 AKI 発生率 (RIFLE) Baseline Cr ICU 入室一ヶ月前の deta の最低値を使用使用できる deta がない場合 MDRD で算出 MDRD=186 (Cr/88.4) age ( 女性 ) 1.210( 黒人 ) GFR 下限値 =75ml/min と想定

13 Main Outcome Measures Secondary outcome 透析導入率 (RIFLE) ICU 滞在期間入院期間生存率

14 統計 Baseline との比較検討 Χ 2 検定を使用 (95%CI) Cr 上昇度の解析 Generalized linear modeling を用いた (95%CI) AKI 発症,RRT 使用 Logistic regression を用いた (95%CI) 時間事象分析 COX proportional hazard modeling を用いた HR は 95%CI で算出 (Kaplan-Meier curve) この study の妥当性を上げるためにそれぞれの群の 100 人を用いて outcome を調査サブグループ解析多変量解析を行った (P=0.01)

15 Result ICU 入室 Total 1644 人中 1533 人が参加コントロール期間 760 人 Cl 制限期間 773 人 f/u 期間の中央値 11days(7-21)vs11days(7-22) 両群の構成に有意差なし年齢, 性別, 診断, 共存症

16 両群の構成に有意差なし年齢, 性別, APACHEscore,SAPSⅡ, 既往歴, 罹患疾病 BaseCr 値も両群間で有意差なし CrBaseline 不明な人数に有意差なし 104 人 vs 110 人 (13.7%:95% CI, %) (14.2%;95% CI, %) (P=0.46)

17 各群で使用した輸液量 Ns 投与量 2411L (3.2L/p) 52L (0.06L/p) (P<0.001) 4%. ゼラチン投与量 538L (0.7L/p) 0L (P<0.001) Hartmann 469L (0.6L/p) 3205L (4.1L/p) (P<0.001) Plasma lyte 65L (0.08L/p) 160L (0.2L/p) (P=0.04) 4% アルブミン 269L (0.35L/p) 80L (0.1L/p) (P<0.001) 20% アルブミン 87L (0.1L/p) 268L (0.35L/p) (P<0.001) 総輸液投与量 3839L (5.05L/p) 3765L (4.87L/p) すべての輸液で両群間に有意差あり

18 各群の電解質投与量の相違 Cl 694mmol/p 496mmol/p Na 750mmol/p 623mmol/p K 3.5mmol/p 22mmol/p Lactate 18mmol/p 120mmol/p

19 Cr 値の上昇コントロール群 vs Cl 制限群 22.6μmol/L vs 14.8μmol/L 有意差あり (95% CI, μmol/L vs 95% CI, μmol/L p=0.03)

20 RIFLE class injury&failure 患者数に有意差あり OR,0.52 [95% CI, ];P<0.001 RRT 導入患者数 78 人 vs 49 人有意差あり (10%;95% CI,8.1-12% vs 6.3%;95% CI, % P=0.04) OR,0.52 [95% CI, ];P=0.004

21 Cl 制限群コントロール群コントロール群と Cl 制限群で AKI 発生頻度に有意差あり (95%CI, ;P<0.01)

22 Cl 制限群コントロール群コントロール群と Cl 制限群で RRT 使用頻度に有意差あり (95%CI, ;P=0.04)

23 ICU での死亡 65 人 vs59 人 (9%;95% CI,7-11% vs 8%;95% CI,6-10% P=0.42) 院内死亡 112 人 vs102 人 (15%;95% CI,12-17% vs 13%;95% CI,11-16% P=0.44) ICU 滞在日数 42.9hr vs 42.8hr (IQR, hr vs IQR, hr P=0.52) 入院日数 11days vs 11days (IQR,7-22days vs IQR,7-21days P=0.52) RRT 導入した患者の 3 ヶ月後の RRT 持続人数 6 人 vs5 人 (12%;95% CI,3-21% vs 15%:95% CI,3-27%) 以上に関してはいずれも有意差なし

24 COMMENT Comparison With Previous Studies ICU 患者に Cl 制限を行い腎への効果を検討するという Study は今までになかった昔から動物実験やヒトの実験では輸液に含まれる Cl は腎に悪影響を与えるのではないかと考えられていた

25 Major Complications,Mortality,and Resource Utilization After Open Abdminal Surgery 0.9% Saline Compared to Plasma-Lyte Ann surg 2012;255: Design:2005/01/ /12/31 Premier Perspective Comparative Database を用いた後ろ向き観察研究 Objective: 腹部手術後に0.9%NsとPlasma-lyteを投与した場合死亡率や臨床資源にどのような関連があるかを検討した Patients: 開腹手術を受けた18 歳以上の患者 (467,131 人 ) のうち手術日当日にNsのみ又はPlasma-Lyteのみを投与された患者 (Ns 人 :Plasma-Lyte 926 人 ) 患者背景に差があったのでpropensity scoreで補正したstudy

26 透析使用頻度に有意差あり Plasma-Lyte 群 : 1.0%[95%CI ] Ns 群 :4.8%[95%CI ] P<0.001

27 Comment Cl と腎機能動物実験でClの腎血流の調節機能について検討されている神経を処理された犬の腎血管内にClを含む溶液を灌流する腎血管収縮 GFR 低下 J Cli invest 1983,71: これは腎血管に特異的な反応尿細管糸球体フィードバック機構と類似尿細管での Cl 再吸収が最初の重要な段階

28 尿細管糸球体フィードバック機構 (GFR を調整 ) 緻密斑で Cl を感知メサンギウム細胞の収縮 GFR 低下尿細管の Na/K/2Cl チャネルを介した Cl 再吸収増加 ATP 放出を活性化メサンギウム細胞の収縮 GFR 低下 J Cli invest 1983,71: Vander s Renal Physiology.7 th edition.new York: McGraw-Hill Medical;2009 Pflfingers Arch.1976,362: Am J physiol 1989,256: Br J Pharmacol 1993,108:

29 トロンボキサンがClによる血管収縮に影響を与えると動物実験での報告あり Am J physiol 1989,256: Cl は腎血管収縮物質の反応性を上げる作用がある Br J Pharmacol 1993,108: Cl は腎血流にさまざまな経路で影響を与える

30 今回の結果は以下の要素によるものかもしれない Cl 制限 4% ゼラチン投与の減少ゼラチンは AKI のリスクを減少させる (OR,0.43) 20% アルブミンの投与増加高張のアルブミンは GFR を下げるという報告もあるが 20% アルブミンの腎への影響は未だ不明 4% アルブミンの投与減少 4% アルブミンが AKI のリスクという Study はない Na 投与量の減少 K 投与量の増加 Anaeth Intensive Care.2012;(1):17-32 Am J Physiol.1976;231(5Pt1):

31 Strengths & Limitations Cl 制限群とコントロール群で比較検討した初めてのStudy サンプルサイズが大きい両群を一年間の中で同じ時期に行っている季節の影響は受けない盲検でないランダマイズ化されていない Base Crが不明の場合,MDRDで算出した値を使用した Base Cr 不明患者を除外した結果も同様であった

32 Conclusions Cl 制限群ではコントロール群に比べて AKI 発症と RRT 使用の減少が認められた透析導入率 ICU 滞在期間入院期間生存率には有意差が得られなかった

本の論 N Engl J Med 2018; 378:

本の論 N Engl J Med 2018; 378: 1 本の論 N Engl J Med 2018; 378:829-839 2 Introduction 3 蘇輸液の主役である晶質液 1832 年 Thomas Aitchison Latta コレラ流中に NaCl 0.5% と NaHCO3 0.2% を含む輸液製剤を経静脈投与 1883 年 Sydney Ringer 世界で初めて NaCl の他に Ca K を配合した輸液製剤リンゲル液を開発