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たみえさくいし
5 years ago
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1 在宅中心静脈栄養法 ( HPN: Home Parenteral Nutrition) 中心静脈栄養法 ( TPN: Total Parenteral Nutrition ) とは中心静脈という心臓の近くの太い血管内に留置したカテーテルを介して高カロリー輸液を投与する方法です生命維持や成長に必要なエネルギー各種栄養素を経静脈的に必要十分量投与できるので栄養状態の維持改善を図るために使われています腸管の機能不全や大量切除を行った場合は永続的な TPN による栄養補給が必要となりますこの TPN を家庭で行うことを在宅中心静脈栄養法 ( HPN: Home Parenteral Nutrition) と呼んでいます対象疾患短腸症候群広汎ヒルシュスプルング氏病腸管機能不全炎症性腸疾患や慢性特発性偽性腸閉塞症候群難治性下痢症などの他に悪性腫瘍や脳血管疾患の後遺症などが対象となります目的家庭で TPN 管理を行うことで長期入院から家庭社会への復帰が可能となり QOL の向上につながりますまた小児においては成長発達を促すことにつながります注意すること清潔操作を覚え感染を起こさないカテーテルが安全に管理できる ( 抜けない詰まらせない過不足がない ) TPN は元来経腸栄養だけでは助からなかった患者さんに太い静脈から主に濃いブドウ糖とアミノ酸を投与するもので静脈栄養のみで 1 日の必要な栄養が取れると同時にかなりの高濃度の輸液をしているという認識が必要ですそして多くの患者さんが慢性の疾患であるため一本のカテーテルをできるだけ 1

2 長期間使えるように注意することが必要です利点は多いですがその分合併症も多く致死的な合併症としては輸液の入りすぎ低血糖血栓形成などがありますがカテーテルの抜去閉塞などは致死的になることは少ないですが起こりうる合併症として認識しておく必要がありますまた肝機能障害などの合併症の早期発見のため定期的に血液検査を行ってチェックをすることも大切ですまた肝機能障害などの合併症の早期発見のため定期的に血液検査を行ってチェックをすることも大切ですカテーテルの種類体外式カテーテル ( ブロビアックカテーテルなど ) 完全皮下埋め込み式カテーテル (IVH ポートなど ) 年少児や体格の小さな児が対象となる輸液の交換接続時に痛みを伴わない入浴時のカテーテルの保護や定期的なガーゼ交換が必要ある程度の体格自己管理の可能な年長児が対象となる針を抜いた状態では体外露出部がなく一般の皮膚と変わらない穿刺が必要なため痛みを伴う入浴時のカテーテルの保護や定期的なガーゼ交換が不要輸液の投与方法持続投与 (24 時間連続で投与する方法 ) 間歇投与 ( 昼間または夜間に輸液を中断する ) 低血糖症状を起こす可能性が低い携帯用輸液システムを使用し自由行動も可能ロック時間中に経口摂取が十分でないと低血糖を起こす可能性があるカテーテルロック中は行動の制限が少ない 2

必要時 ) 薬剤 ( 輸液バッグビタミン剤微量元素製剤セレンなど) 輸液ルート注射器注射針

クレンメ(2ケ) 手順 1) 高カロリー輸液のパックはあらかじめ冷蔵庫から出して常温にもどしておきます (

量を処方箋と確認しながら準備します 3 ) 処方箋を確認しながら輸液バッグに必要な薬剤を添加します 1

3 はじめる前の準備テーブルを拭きます手を石鹸と流水でよく洗います 1. 高カロリー輸液の薬剤とルートの作成準備するもの高カロリー輸液剤処方箋単包アルコール綿マスク( 必要時 ) 薬剤 ( 輸液バッグビタミン剤微量元素製剤セレンなど) 輸液ルート注射器注射針遮光カバー TPN ストッパー ( ルートがパックから抜けるのを防ぐ : 写真 1) タオルクレンメ(2ケ) 手順 1) 高カロリー輸液のパックはあらかじめ冷蔵庫から出して常温にもどしておきます ( 約 1~2 時間前水滴がつくためタオルを敷いておくとよい ) 2)TPN のパック添加薬剤の種類内容量を処方箋と確認しながら準備します 3 ) 処方箋を確認しながら輸液バッグに必要な薬剤を添加します 1 輸液バッグ上部の添加部のシールを剥がして薬剤を添加します ( 写真 2) 剥がしてある場合は単包アルコール綿で拭い 3 < 写真 2 > てから添加します < 写真 1 >

2 輸液バッグの間仕切りがある場合は開通させるのを忘れないようにします ( 写真 3) 重要!

を入れた場合は遮光カバーで覆います ( 写真 4) < 写真 3 > < 写真 4 > 4) 輸液ルートの準備をします 1 身体側のルートの端はつなぐ直前まで包装から取り出さず

輸液バッグを吊り下げた時下になる側のシールを剥がして輸液ルートを刺した後接続部に TPN ストッパーを < 写真 5 > かけます (

4 2 輸液バッグの間仕切りがある場合は開通させるのを忘れないようにします ( 写真 3) 重要! 間仕切りされたまま使用すると血糖の上昇やビタミン不足によるアシドーシス ( 脳障害 ) を引き起こす可能性があります 3 遮光が必要な薬剤 ( ビタミン剤微量元素製剤など ) を入れた場合は遮光カバーで覆います ( 写真 4) < 写真 3 > < 写真 4 > 4) 輸液ルートの準備をします 1 身体側のルートの端はつなぐ直前まで包装から取り出さず開封部をテープで留めるなど清潔な状態で保管しておきます ( 写真 5) 2 ルートにはクレンメを 2 か所かけておき液がもれないようにします 5) 輸液バッグを吊り下げた時下になる側のシールを剥がして輸液ルートを刺した後接続部に TPN ストッパーを < 写真 5 > かけます ( シールが剥がしてある場合は単包アルコールで拭いてから刺しますまたストッパーがない場合はテープで接続部から抜けないように留めておきます ) 6) クレンメをはずし輸液ルート内に液をみたします 1 滴下筒には1/2~2/3ほど液をみたします 2フィルターや Y 字管の向きに注意し空気が入らないようにします 3ルートの先端から約 20cm 手前で止めクレンメをかけておきます ( ルートの先端を清潔に保つためです ) 4

> < 写真 6 > 1 ルートを TPN ジャケットに固定するもの 2 接続部に巻く防水性のもの 3 TPN

5 2. 輸液ルートの交換持続投与の場合は週 2 回間歇投与の場合は毎日行います輸液バッグは24 時間以内に交換します準備するもの輸液バッグ単包アルコール綿輸液ルート ( 写真 5) テープ類 ( 写真 6) < 写真 5 > < 写真 6 > 1 ルートを TPN ジャケットに固定するもの 2 接続部に巻く防水性のもの 3 TPN 挿入部近くのルートを身体に固定する伸縮性素材のもの ( 同時に挿入部の消毒をする場合 10% ポピドンヨード液付綿棒とドレッシング材 ) 5

手順 (2 人で行う方法 ) 施行者介助者 1 手を洗います手を洗います 2 3 4 5 6 7 8 9 10

6 手順 (2 人で行う方法 ) 施行者介助者 1 手を洗います手を洗います古いルートをインジェクションプラグの部分からはずして置いておきます輸液ルートの先端部を受け取ります輸液ルートの先端まで液を満たしてクレンメで止めておきますインジェクションプラグの表面を単包アルコール綿で消毒します間歇投与の場合はインジェクションプラグのキャップをはずし消毒しますインジェクションプラグの部分に輸液セットの針がまっすぐになるように刺し込みます ( 写真 7) 自然落下があることを確認します間歇投与の場合はクレンメを開放し確認します同時に刺入部の消毒をする場合はドレッシング材を除去し 10% ポピドンヨード液付き綿棒で刺入部を消毒後新しいドレ子どもを仰向けに寝かせ衣服を開けておきますルートのテープ固定をはずし接続部のテープをはずしておきます輸液ルートの先端部を袋の中から出し施行者に渡します子どもが動かないように声をかけますどうしても動いてしまう時は身体を固定します < 写真 7 > 自然落下があることを確認したらポンプにセットし電源や投与量の設定の確認をしますルートの接続部分に防水性テープを巻きますルートを屈曲させないようにまとめッシング材で保護します < 写真 8 > 身体にテープで固定します < 写真 9 > 11 衣服へのルートの固定を確かめます ( テープが剥がれかかっていないかねじれていないかなど ) 6

3. 間歇的 TPN 輸液のロック昼間または夜間に輸液の注入を中断 ( ロック ) する必要物品アイキャップヘパフラッシュ ( 写真 10) 単包アルコール綿ガーゼ

急激な輸液停止に伴う低血糖の予防のため ) 2) 子どもを仰向けに寝かせ衣服を開けておきます 3) ルートのテープ固定をはずし

針を接続しておきますインジェクションプラグ部でアイセットを抜去します 6 ) インジェクションプラグ表面を消毒しヘパフラッシュの針をまっすぐに刺し 8ml 程度注入します

7 3. 間歇的 TPN 輸液のロック昼間または夜間に輸液の注入を中断 ( ロック ) する必要物品アイキャップヘパフラッシュ ( 写真 10) 単包アルコール綿ガーゼテープ注射針 (25G) * ヘパフラッシュ 100U/mL のへパリン加生理食塩水入りのシリンジ手順 1) ロックの1 時間前に輸液スピードを半減しておきます ( 急激な輸液停止に伴う低血糖の予防のため ) 2) 子どもを仰向けに寝かせ衣服を開けておきます 3) ルートのテープ固定をはずしインジェクションプラグの接続部分のテープをはずしておきます 4) ポンプを止めルートをクランプする 5) ヘパフラッシュに25G 針を接続しておきますインジェクションプラグ部でアイセットを抜去します 6 ) インジェクションプラグ表面を消毒しヘパフラッシュの針をまっすぐに刺し 8ml 程度注入します ( へパリンロック : 写真 11) < 写真 10> < 写真 11 > 7) 子ども側のルートのクレンメをロックします 8 ) インジェクションプラグにアイキャップをはめガーゼを巻きます ( 写真 12) 9) ルートを身体に固定します < 写真 12> 7

8 TPN ルート輸液バッグ矢印の箇所でロックやルート交換を行います滴下筒インジェクションプラグ輸液ルートフィルターアイセットブロビアックカテーテル 4. 入浴方法体外式カテーテルの患者さんはルートをできるだけコンパクトにまとめビニールで覆い防水性のあるテープで留め水が入らないようにして入浴します手順 1) ルートは小さくまとめ接続部までビニールに入れます 2) ビニールの周囲を防水性のテープでしっかりと留めます ( しわがよるとそこから水がはいってしまうので注意します )( 写真 13) 3) 浴槽に入るのはビニールで覆った下までとしてビニールの上まではお湯につけないようにします < 写真 13> 4) もしビニール内に水が入ってしまったら刺入部の消毒をしドレッシング材の交換をします 5. 睡眠中の管理ルートが身体に巻きついていないか注意します ( 首に巻きつくと危険です身体に巻きついてもルートが引っ張られてトラブルの原因となります ) ルートが身体の下敷きとなり閉塞屈曲していないか注意します夜間でも輸液がしっかり入っているか注意します 8

9 6. 人工肛門 ( ストーマ ) のある患者さんでの管理ルートをできるだけストーマに近づけないようにします体にルートを固定する際はルートはストーマと反対側へ誘導しますルートに便が付着してルートが汚染された時は速やかに便を拭きとりルートをアルコールで消毒します ( 汚染の程度や場所などによってはルートを交換する必要もあります ) 7. 注射薬の取り扱い高カロリー輸液バッグは専用冷蔵庫やクーラーボックスで保管しほかのものと一緒にならないようにして下さい他のものと一緒に保存するときはビニール袋に入れるなどして保管して下さい輸液バッグは凍結させないで下さいビタミン剤微量元素製剤などは日の当たらない所で保管して下さいビタミン剤は開始直前に混注します輸液類や TPN 物品は宅配を利用できます 8. その他の物品について衛生材料 ( ガーゼドレッシング材など ) は保険点数の範囲内で病院から払い出されます ) ポンプトラブルについては業者が24 時間対応しています 9. 日常生活について兄弟や友達と遊ぶときは触ったり引っ張ったりしないようにあらかじめ兄弟や友達にわかりやすく話をしておきます幼稚園や学校に通う前には日常生活のことや緊急時の対応について主治医や先生と十分に話し合いをしておきます 9

10 へパリンロックとは? 輸液を中止しているときカテーテル内の血液が固まることがありますこれを防止するために輸液を中止する際にはへパリン ( 血液が固まるのを防ぐ薬 ) 液をカテーテル内に満たしておきますフラッシュとは? ポンプを止めたまま放置している場合など様々な原因でカテーテル内部へ血液が逆流してくることがありますこのまま放置しておくと血液が固まり薬剤が流れなくなるため注射器を用いて生理食塩水へパリン入り生理食塩水をカテーテル内に注入する方法です 10. 使用物品の廃棄のしかた 10 地域によってはごみとして出すことができる物もありますので確認して下さい

11 11. トラブルシューティング状況考えられる原因対処高熱がでたカテーテル感染カテーテル刺入部が赤い痛い腫カテーテル刺入部の感染れている輸液中に刺入部周辺が腫れてくるカテーテルの破損血液がルート内に逆流する輸液ルートの接続部分がはずれているまたはゆるんでいるポンプが作動していない輸液が入らないカテーテルや輸液ルートがつまっている輸液ルートの屈曲閉塞輸液のルートに気泡 ( 空気の泡 ) が輸液バッグが空になっている入っている輸液ルートの接続がゆるんでいる輸液ルートの途中から液がもれる輸液ルートの接続がゆるんでいる輸液ルートが破損しているこれらの対処法で解決しない場合は病院へ連絡して下さい病院受診をして下さいルートポンプを点検原因がわかれば原因を除去する輸液バッグルートを点検原因がわかれば原因を除去する 12. 危機管理ポンプが作動しない電源ポンプを点検し故障の場合は業者へ連絡して下さいカテーテルが身体から抜けてしまった清潔なガーゼで刺入部を押さえて止血しすぐに病院へ連絡して下さいカテーテルが破損してしまった破損した部分より身体に近い部分を清潔なガーゼで包み上からクレンメで挟んですぐに病院へ連絡して下さい 11

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13 作動後確認!! 電源方向流量回転クレンメ 13

それでは具体的なカテーテル感染予防対策について説明します CVC 挿入時の感染対策 (1)CVC 挿入経路まずはどこからカテーテルを挿入すべきかです感染率を考慮した場合鎖骨下穿刺法が推奨されています内頚静脈穿刺や大腿静脈穿刺に比べてカテーテル感染の発生頻度が低いことが証明されていますただ

それでは具体的なカテーテル感染予防対策について説明します CVC 挿入時の感染対策 (1)CVC 挿入経路まずはどこからカテーテルを挿入すべきかです感染率を考慮した場合鎖骨下穿刺法が推奨されています内頚静脈穿刺や大腿静脈穿刺に比べてカテーテル感染の発生頻度が低いことが証明されていますただ 2012 年 3 月 28 日放送中心静脈関連性血流感染の予防川崎病院外科総括部長井上善文はじめに中心静脈カテーテルは高カロリー輸液やさまざまな輸液薬剤の投与中心静脈圧の測定などの目的で留置されますがその留置に関連した感染症は名称としては血管内留置カテーテル関連血流感染症 catheter-related bloodstream infection:crbsiですがここではカテーテル感染と呼ばせていただきます