Vol. 62 No. 8 口腔外傷に起因した咀嚼筋間隙膿瘍の 1 例 415 初診時口腔内写真左側頰粘膜の腫脹および一部粘膜の壊死を認める ( 矢印 ). 血液検査所見検査項目測定値検査項目測定値白血球数 10,200 /μl H AST 26 IU/L 赤血球数 /μl

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ゆみかわしあし
5 years ago
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1 414 Aug 佐野大輔金澤輝之 SANO Daisuke KANAZAWA Teruyuki : We encountered a case of masticator space abscess caused by oral trauma. The patient was a 72-year-old man with the chief complaint of a remarkable swelling of the left side of his face and neck, sustained after injury due to a fall. Contrast-enhanced computed tomography showed that an abscess had formed in the masticator space and neck, where air had been found. We treated the patient by drainage of the temporal region, submandibular region, lateral upper neck, intraoral incision, and extensive surgical debridement. A large amount of pus was drained from the incision site, and the prognosis was good. Most of the masticator space abscess was caused by odontogenic inflammation. However in this case, there was no obvious odontogenic origin, and the buccal mucosa was lacerated due to a fall. We therefore thought that the abscess in the masticator space and neck was caused by injury of the buccal mucosa. : masticator space abscess ( 咀嚼筋間隙膿瘍 ),oral trauma ( 口腔外傷 ) 咀嚼筋間隙膿瘍の多くは歯性感染症が原因であるが 1 ), 今回われわれは口腔外傷に起因したと推測される咀嚼筋間隙膿瘍の 1 例を経験したので, その概要を報告する. :72 歳, 男性. :2014 年 4 月. : 左側頰部の腫脹. : 高血圧症, 糖尿病, 肺癌と胸椎転移 ( 高血圧症以外は当院受診後に診断 ). : 特記事項なし. :2014 年 4 月に, 転倒により顔面を打撲した. 受傷後 4 日目に左側頰部の腫脹が増悪し, 当院救急外来を受診した. 当院耳鼻咽喉科入院下で抗菌薬の点滴投与が行われたが, 入院後 6 日目に左側頰粘膜裂創部の壊死が生じ, 当科を紹介受診し, 転科となった. : ; 体格は身長 162cm, 体重 39kg で BMI 14.9 と稲沢市民病院歯科口腔外科 ( 主任 : 佐野大輔部長 ) Department of Oral Maxillofacial Surgery, Inazawa Municipal Hospital (Chief: Dr. SANO Daisuke) 受付日 :2015 年 12 月 5 日採択日 :2016 年 5 月 24 日低体重であった. さらに体温 37.6 で, 低栄養状態にて著しい全身倦怠感を有していた. ; 左側側頭部から頰部, 上頸部に至る硬結, 熱感を伴う著しい腫脹を認めた. また, 左側眼瞼周囲にも軽度腫脹がみられ, 皮膚を圧迫すると捻髪音, 握雪感を触知した. ; 左側頰粘膜の腫脹および一部粘膜の壊死を認めた ( ). 残存歯はのみで, 上下顎ともに義歯を使用していた. 開口量は上顎顎堤と下顎前歯の切端との距離で 20mm だった. : 白血球数 10,200/μL,CRP 28.7mg/dL と顕著な炎症反応を認めた. また,Glu 182mg/dL,HbA1c 6.3% と糖尿病が疑われた ( ). : 当科初診時の造影 CT では左側側頭部, 側頭下窩, 筋突起周囲, 頰部, 翼突下顎隙, 咬筋外側, 耳下腺隙, 上頸部に辺縁が造影された筋肉よりも若干低い内部低吸収域, ならびに空気と同程度の内部低吸収域を認めた. 左側側頭部硬膜に軽度の肥厚性変化, 左側側頭葉部においてシルビウス裂の軽度拡大を認めた. また, 左側眼瞼周囲には空気と同程度の内部低吸収域のみを認めた ( ). : 左側頰粘膜裂創部の二次感染, 左側咀嚼筋間隙膿瘍, 左側側頸部膿瘍, 左側眼窩眼瞼気腫. ( ): 当初は耳鼻咽喉科入院下で抗菌薬投与が行われており,CLDM 1.2g/ 日と Viccillin S 1.0g/ 30

Vol. 62 No. 8 口腔外傷に起因した咀嚼筋間隙膿瘍の 1 例 415 初診時口腔内写真左側頰粘膜の腫脹および一部粘膜の壊死を認める ( 矢印 ). 血液検査所見検査項目測定値検査項目測定値白血球数 10,200 /μl H AST 26 IU/L 赤血球数 2.96 10 6 /μl L ALT 33 IU/L H ヘモグロビン 10.

7 mg/dl H リンパ球 6 % Glu 182 mg/dl H 単球 2 % HbA1c 6.3 % H CEA 980 ng/ml H CA 38.7 U/mL H 日が併用投与されていた. 初診時の血液検査所見で糖尿病が疑われたが, 入院後の血糖値は 130mg/dL 前後と比較的安定していた.

2 Vol. 62 No. 8 口腔外傷に起因した咀嚼筋間隙膿瘍の 1 例 415 初診時口腔内写真左側頰粘膜の腫脹および一部粘膜の壊死を認める ( 矢印 ). 血液検査所見検査項目測定値検査項目測定値白血球数 10,200 /μl H AST 26 IU/L 赤血球数 /μl L ALT 33 IU/L H ヘモグロビン 10.1 g/dl L γ -GTP 17 IU/L ヘマトクリット 27.6 % L BUN 17.7 mg/dl 血小板数 /μl L Cr 0.6 mg/dl 好中球 92 % TP 5.6 g/dl L 好酸球 0 % Alb 2.5 g/dl L 好塩基球 0 % CRP 28.7 mg/dl H リンパ球 6 % Glu 182 mg/dl H 単球 2 % HbA1c 6.3 % H CEA 980 ng/ml H CA 38.7 U/mL H 日が併用投与されていた. 初診時の血液検査所見で糖尿病が疑われたが, 入院後の血糖値は 130mg/dL 前後と比較的安定していた. 食事摂取量が不安定で乏しかったことより, 内分泌内科の管理下でスケール対応となったが, 入院中にインシュリンの投与を要することはなかった. また, 入院後の全身精査で肺癌と胸椎転移が認められ, 内科と脳神経外科で緩和治療となった. 造影 CT で確認された左側側頭部硬膜の肥厚性変化は感染の波及と判断されたが, 軽度であったため経過観察となった. また, 左側側頭葉部におけるシルビウス裂の軽度拡大については虚血性変化と判断されたが, 軽度であり陳旧性だったことより脳神経外科で経過観察となった. 抗菌薬投与後, 血液検査所見は経時的に改善したにもかかわらず, 側頭部や顔面, 頸部の腫脹はむしろ増悪傾向を呈し, さらに左側頰粘膜裂創部の粘膜壊死が生じたため, 入院 6 日目に耳鼻咽喉科の指示で抗菌薬が PAPM/BP 1.0g/ 日に変更された. その後, 口腔内外のドレナージを要するとの判断で当科に転科となった. 転科後, 直ちにミダゾラム 4 mg とペンタゾシン 30mg を用いた静脈内鎮静法と 1 % キシロカイン 11mL の局所麻酔下に, 口腔内外の切開排膿処置を行った ( ). まず, 左側顎下部を皮膚切開し, モスキート鉗子で鈍的に下顎骨内外側を開放すると多量の膿汁とガスの排出を認めた. 続いて舌骨の高さで左側頸部の皮膚切開を行い, モスキート鉗子を胸鎖乳突筋に沿わせて耳下腺下極部を開放した. 次に左側側頭部に頰骨弓上方部から耳介後方部に至る皮膚切開を加え, メスで鋭的に切開, 剥離を進めると側頭筋膜はほぼ全域において壊死しており, その直下から多量の膿汁とガスの排出を認めた ( 初診時造影 CT 写真 (A: 側頭部 B: 頰部 C: 頸部 ) 辺縁が造影された筋肉よりも若干低い内部低吸収域, ならびに空気と同程度の内部低吸収域を認める ( 矢印 ). 左側側頭部硬膜に軽度の肥厚性変化を認め, 左側側頭葉部においてシルビウス裂の軽度拡大を認める. 31

416 日本口腔外科学会雑誌 Aug. 2016 ). 側頭部, 頰部の筋膜を含む壊死組織は徹底的にデブリードメントを行った. ドレーンはペンローズドレーンを使用し, 耳介上方の切開部から側頭窩に 1 本,2 本目は頰骨弓上方の切開部から側頭下窩を通過して下顎枝外側に沿って顎下部切開部と交通させた.3 本目は顎下部の切開部から咬筋前縁方向に挿入した.

3 416 日本口腔外科学会雑誌 Aug ). 側頭部, 頰部の筋膜を含む壊死組織は徹底的にデブリードメントを行った. ドレーンはペンローズドレーンを使用し, 耳介上方の切開部から側頭窩に 1 本,2 本目は頰骨弓上方の切開部から側頭下窩を通過して下顎枝外側に沿って顎下部切開部と交通させた.3 本目は顎下部の切開部から咬筋前縁方向に挿入した.4 本目は顎下部と上頸部を交通させた ( ). 口腔内は左側頰粘膜裂創部の粘膜を含む壊死組織をデブリードメント後, 翼突下顎隙および筋突起全周の膿瘍腔を開放して翼突下顎隙に 5 本目のドレーンを挿入した. 術後 2 日目 (8 病日目 ) に口腔内のド処置および経過術中写真 A: 切開線 ( 矢印 ) B: 壊死筋膜を除去すると多量に排膿を認めた. C: ドレーンの挿入. 32

4 Vol. 62 No. 8 口腔外傷に起因した咀嚼筋間隙膿瘍の 1 例 417 術後 19 日目の造影 CT 写真 (A: 側頭部 B: 頸部 ) すべての膿瘍と気腫の消失を認める. レーンが自然脱落したが, 口腔内からの排膿はすでに消失していたため, ドレーンの再挿入は行わなかった. 口腔外のドレーンからの排膿はしばらく持続したが, 次第に減少し, 術後 6 日目 (12 病日目 ) に側頭部のドレーンを抜去, 術後 9 日目 (15 病日目 ) に上内深頸部のドレーンを抜去, 術後 12 日目 (18 病日目 ) に顎下部のドレーンを抜去, 血液検査では白血球数 4,800/μL,CRP 1.6mg/dL と改善傾向を認めた. 術後 18 日目 (24 病日目 ) に造影 CT を再撮してすべての膿瘍と気腫の消失を確認後 ( ), 側頭下窩のドレーンを抜去した. その翌日に肺癌と胸椎転移の緩和治療を目的に内科転科となった. 採取した膿汁の細菌培養検査では Klebsiella pneumonia (3+), Citrobacter koseri (3+), Enterobacter cloacae (3+), Streptococcus mitis/oralis (3+ ), Prevotella (B.)sp (3+ ), Escherichia coli (1+) が検出された. 咀嚼筋間隙膿瘍の多くは歯性感染症が原因であり, 外傷に起因することはまれである 1 ). 自験例は転倒による頰部打撲後から急激に左側顔面が腫脹した. 頭部や顔面の体表に明らかな創傷を認めなかったが, 口腔内は左側頰粘膜に裂創を認めた. 残存歯はのみで, 根尖病巣などの顎骨内病変は存在せず, 歯性感染症を疑う所見は認められなかった. したがって, 自験例は口腔外傷が原因と推察したが, 転倒の際に空気が咀嚼筋間隙の深部まで侵入するほどの圧が加わることには疑問が残った.CT 所見より, 咀嚼筋間隙を中心に眼瞼周囲や頰部などの至る部位にガス像を認めたが骨折は認めず, 上顎洞粘膜の肥厚もほとんど認められなかったことより, 空気の侵入経路としては左側頰粘膜裂創部が最も疑われた. また, 画像上は膿瘍を伴わない空気層の散在を認めたが, 膿瘍腔内の空気層についてはガス壊疽の後発によるものである可能性が考えられた. ガス壊疽は Clostridium 属と non-clostridium 属に大別される. 頭頸部領域では non-clostridium 属が大半を占めるとされ 2 ), 起炎菌は Klebsiella,Escherichia coli,proteus, Streptococcus 属,Bacteroides 属などの混合感染が多く 3, 4 ), Streptococcus 属が含まれると急速に症状が進行するといわれている 5 ). また,Clostridium 属は主に筋肉の壊死を起こすが,non-Clostridium 属は筋肉自体より筋膜や皮下組織の壊死が強く生じるといわれている 6 ). 自験例では, 細菌検査で Klebsiella pneumonia,citrobacter koseri,enterobacter cloacae,streptococcus mitis/oralis,prevotella (B.)sp, Escherichia coli が検出されガス像は筋層外にあり, 筋膜は広範囲に壊死していたものの筋肉自体には壊死が及んでいなかったことより, 自験例をガス壊疽と考えるのであれば, 口腔常在菌と嫌気性菌の混合感染による non-clostridium 属と考えられた.non-Clostridium 性ガス壊疽は糖尿病, 悪性腫瘍, 肝硬変などの易感染性の基礎疾患を有する患者に多くみられるとされ 7 ), 谷ら 8 ) は乳癌および多発骨転移の患者に生じた顔面部ガス壊疽例を報告している. 自験例も肺癌と胸椎転移の進行症例であり, さらに糖尿病も合併していたため免疫能は低下し, 易感染性の状態だったと思われた. 咀嚼筋間隙は解剖学的に内外 2 層に分かれ, 外層は咬筋外面を覆い, 上方で側頭筋を覆い, 内層で内側翼突筋を覆う 2 つの深頸筋膜浅層に包まれた空隙を指す 9 ). しばしば側頭窩や側頭下窩と区別して報告されることがあるが, 実際に両者は筋膜で分離されている訳ではなく一体の隙とし 33

5 418 日本口腔外科学会雑誌 Aug て考えるべきである 10). 頭頸部領域の感染症は, このような解剖学的要因や疎性結合組織によって仕切られた隙に沿って容易に感染が波及するため, 炎症が複雑に進展して重症化し易い 11, 12). 自験例では, まず転倒の際に義歯による左側頰粘膜の裂創が起こり, そこから気腫が発生し, さらに感染により頰粘膜の壊死およびガス壊疽が生じたと推察された. 口腔側のドレナージの際, 頰粘膜および粘膜下の壊死組織を十分に除去すると下顎枝内外側から大量に排膿した. この所見より, 炎症の波及経路は上向性には下顎枝内外側から筋突起周囲を取り囲み, さらに側頭下窩から側頭部まで炎症が拡大したものと考えた. 下向性には下顎枝内側から翼突下顎隙に波及, 下顎枝外側から頰隙, 咬筋外側から耳下腺隙に及び, さらに耳下腺から胸鎖乳突筋に沿って下向したものと推察した. 口腔感染症から頸部膿瘍を併発する場合, 多くは下顎骨内側から傍咽頭間隙を経由して顎下部に下向するが 13, 14), 自験例では下顎骨外側から頸部に炎症が波及しており, 傍咽頭間隙は炎症の影響をほとんど受けていない. したがって, 深頸部膿瘍を形成することなく, 頸部の炎症は早期に消炎することができた. 咀嚼筋間隙膿瘍の治療法は, 抗菌薬投与と必要に応じたドレナージやデブリードメントである. 自験例では, 当初は耳鼻咽喉科の入院下で抗菌薬投与が行われたが, その後も腫脹は急速に拡大し, さらに左側頰粘膜裂創部の粘膜壊死が生じたことより, 抗菌薬投与後 6 日目に当科受診となり, 同日直ちに切開排膿術を行った. 術前の画像所見において, 咀嚼筋間隙とその周囲, 頸部に広範囲な膿瘍腔とガス像を認めたが, ガス像の大部分は気腫と判断していたため, 切開排膿術は膿瘍腔の開放が主体となると考えていた. そのため, 静脈内鎮静法併用の局所麻酔下で手術を行ったが, 実際には側頭部や頰部に多量の壊死組織を認め, 広範囲なデブリードメントを必要とした. 手術中は十分に鎮静が得られていたが, 手術時間を要したため, 本手術は全身麻酔下で行うべきだったと反省している. 自験例は末期の肺癌患者で易感染性の状態で, 炎症の急速な進行を示す重症感染症であった. このような症例においては, 迅速にあらゆる状況を予想し, 適切な治療計画を立てることが重要であることを再認識した. 謝辞稿を終えるにあたり, 画像診断に関してご教授いただきました愛知学院大学歯学部歯科放射線学講座の有地榮一郎教授ならびに有地淑子准教授に深謝致します. 本論文に関して, 開示すべき利益相反状態はない. 1 ) 立山香織, 吉田和秀, 他 : 陳旧性外傷が原因と考えられた側頭間隙膿瘍症例. 日耳鼻感染症研会誌 23: , ) 物部寛子, 篭谷領二, 他 : 敗血症を伴った側頭下窩ガス壊疽例. 耳鼻臨床 101: , ) 桜田和之, 大本秀行, 他 : いわゆるガス壊疽 (Gasproducinginfection) について. 整災外 24: , ) 木村美和子, 萩澤美帆, 他 : 齲歯から生じた頸部ガス壊疽の 1 症例. 日気管食道会報 56: , ) 山田南星, 平松隆, 他 : 扁桃周囲膿瘍から生じた頸部ガス壊疽例. 耳鼻臨床 96: , ) 東美紀, 渡辺昭司, 他 : 降下性壊死性縦隔炎の 3 例外科的考察. 耳鼻臨床 9: , ) 西出和幸, 杉本侃 : 非クロストリジウム性ガス壊疽. 救急医学 10: , ) 谷和俊, 西村泰一, 他 : 乳癌患者に発症した顔面部ガス壊疽の 1 例. 日口外誌 57: , ) 上條雍彦 : 口腔解剖学 ; 筋学. 第 3 版, アナトーム社, 東京,1997, 頁. 10) 佐野大輔, 河原康, 他 : 側頭下窩を中心に咀嚼筋間隙を占拠した周辺性エナメル上皮腫の 1 例. 口腔腫瘍 20: , ) 安藤雄基, 河原康, 他 : 下顎智歯周囲炎が原因と考えられた側頭部膿瘍の 1 例. 愛院大歯誌 52: , )Oliveira PJ, Souza Maliska MC, et al : Temporal abscess after third molar extraction in the mandible. Oral Maxillofac Surg 16: , ) 助川信太郎, 管野貴浩, 他 : 超高齢者に生じた歯性感染による側頭部深頸部膿瘍の一例.Hosp Dent 24: , )Yonetsu K, Izumi M, et al : Deep facial infections of odontogenic origin: CT assessment of pathways of space involvement. AJNR Am J Neuroradiol 19: ,

Microsoft Word - 頭頸部.docx

Microsoft Word - 頭頸部.docx 頭頸部 UICC における頭頸部の所属リンパ節頸部リンパ節 ( 頭頸部癌取扱い規約 2005 年 10 月改訂第 4 版 P4~5 図 1, 図 2 参照 ) (1) オトガイ下リンパ節 submental nodes (2) 顎下リンパ節 submandibular nodes (3) 前頸部リンパ節 anterior cervical nodes 1 前頸静脈リンパ節 anterior jugular

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Vol. 62 No. 8 口腔外傷に起因した咀嚼筋間隙膿瘍の 1 例 415 初診時口腔内写真左側頰粘膜の腫脹および一部粘膜の壊死を認める ( 矢印 ). 血液検査所見検査項目測定値検査項目測定値白血球数 10,200 /μl H AST 26 IU/L 赤血球数 /μl