1 本誌 118 号特集アスリートの股関節のアスリートの股関節痛と最新の関節鏡視下手術 (2010 年 ) および 138 号股関節の痛みの股関節鏡 - FAI と関節唇損傷 (2012 年 ) で登場していただいた内田宗志 ( うちだそうし ) 先生に前回から 4 年たった現在の股

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ふさこうばら
5 years ago
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1 May Special P.2 2 P.4 8

1 本誌 118 号特集アスリートの股関節のアスリートの股関節痛と最新の関節鏡視下手術 (2010 年 ) および 138 号股関節の痛みの股関節鏡 - FAI と関節唇損傷 (2012 年 ) で登場していただいた内田宗志 ( うちだそうし ) 先生に前回から 4 年たった現在の股関節疾患の治療とくに関節鏡を用いた手術療法と保存療法について最新の話をうかがったまずここでは

2 1 本誌 118 号特集アスリートの股関節のアスリートの股関節痛と最新の関節鏡視下手術 (2010 年 ) および 138 号股関節の痛みの股関節鏡 - FAI と関節唇損傷 (2012 年 ) で登場していただいた内田宗志 ( うちだそうし ) 先生に前回から 4 年たった現在の股関節疾患の治療とくに関節鏡を用いた手術療法と保存療法について最新の話をうかがったまずここでは未読の方もいらっしゃるので前回 138 号の内容を要約しておく詳細は同号をご覧いただきたい記すまでもないがこの項の内容およびデータ類は 2012 年当時のものであるまた要約なので割愛した部分も多い内田先生はもともとはスポーツ整形外科が専門であり膝肩肘の関節鏡視下手術を多く行ってきたが股関節疾患で困っている患者さんも多かった 1990 年代半ばからサッカー選手の間でグロインペイン症候群 (groin pain syndrome) が問題になったが (groin pain syndrome) あるいは鼠径部痛症候群については本誌 157 号特集鼠径部痛症候群参照 ) 股関節の痛みを訴える患者さんのなかで groin pain とは異なり引っかかるというような訴えをする人がいたがそれに対してこれという方法がなかったまた当時はまだ股関節鏡 ( 股関節鏡視下手術 ) が発展していなかったその頃股関節の痛みがあるがどうしても剣道を続けたいという女子選手が受診したにもかかわらず当時は今の股関節鏡の技術をもたず何もできなかったすると目の前で泣かれてしまったこれは深く記憶に残ることであったその後カナダにリサーチフェローとして働きに行く機会を得た帰国後再び臨床を始めたがその頃アメリカで股関節鏡が非常に発達しつつあったのでアメリカに研修に行くことにした Steadman Hawkins Clinic( 現 Steadman Philippon Research Institute) というところでそこでは股関節鏡手術を盛んに行っているクリニックであったその手術は FAI (femoroacetabular impingement 図 1) つまり大腿骨頭が寛骨臼に衝突し関節唇が損傷する病態に対してきれいに骨を削って関節唇を縫合するそれを関節鏡で行うというものであった当時日本では関節鏡ではなくオープンで行っていた手術である当然オープンでは侵襲が大きいが関節鏡手術では筋肉を損傷することもなくよい治療法だと思い内田先生も積極的に取り組むことになったアメリカで FAI の鏡視下手術が盛んに行われるようになった 2008 年当時アメリカでは FAI が多いのに対して日本ではほとんどないと考えられていた日本では股関節痛を訴えてくる人は寛骨臼形成不全 ( 編集部注 : 以前は臼蓋形成不全とも言ったが昨年整形外科用語としては寛骨臼形成不全で統一された ) がほとんどであると考えられてきたこれに対して筋肉をはがし回転骨切り術で大腿骨頭の荷重面を上げるという手術がなされていたがこれは侵襲の大きな手術でありアスリートであれば競技復帰は難しくなるさらに X 線写真では寛骨臼形成不全や変形性股関節症がなければ痛みがあっても異常がないと診断されることが多かった内田先生は 2009 年から 2011 年まで Two types Pincer 7% acetabular Cam 16% femoral Mixed- 77% 寛骨臼形成不全図 2 股関節唇損傷の原因別内訳図 1 Femoroacetabular Impingement(FAI) 118 2

図 3 C サインの 3 年間で股関節鏡手術を 230 例施行うち寛骨臼形成不全は約 60 例に対して FAI は 151 例であった ( 図 2) つまり日本でも FAI は従来考えられていたより多いと考えられたのである FAI 股関節の前面から横にかけての痛みで関節唇損傷の 80 ~ 90% の患者さんは股関節前面に痛みを訴えるどこが痛いですか?

anterior impingement test と posterior impingement test で痛みとひっかかり感を訴え FAI の 90% 以上が陽性となる図 4 MRI アルトログラフィで関節唇の断裂がはっきりわかる症例 ( 図 4) 保存療法で 3 カ月以上やっても改善がみられない症例は手術適応になるまた関節唇だけでな

年齢別分布 ( 図 6) では 40 代が多く次に 10 代が多く比較的若年者に多い 50 代以降は変形性股関節症に進行する例もみられる 50 代で軟骨が傷んでいないが今後軟骨が傷んできそうな所見があれば手術をし単純 MRI 30 36 股関節唇損傷 ( 関節造影 MRI 像 ) Czermy et al,rediology 1996

関節唇損傷によって不安定になっている状態を修復することで安定化が得られ軟骨の痛みが抑制されるアメリカでは time saving( 時間の節約 ) と言って変形が進行する時間を引き延ばすという考えで手術をされる人もいる股関節鏡は技術を要求され熟練していないとできない技術習得要素が大きいという点があるまた適応を決める必要があり

3 図 3 C サインの 3 年間で股関節鏡手術を 230 例施行うち寛骨臼形成不全は約 60 例に対して FAI は 151 例であった ( 図 2) つまり日本でも FAI は従来考えられていたより多いと考えられたのである FAI 股関節の前面から横にかけての痛みで関節唇損傷の 80 ~ 90% の患者さんは股関節前面に痛みを訴えるどこが痛いですか? と聞くと C サインと言って手で C の形にしてこのへんが痛いという ( 図 3) 股関節前面と横を同時に押さえるわけである groin pain syndrome と異なるのはリハビリで筋スパズムを取っても明らかな可動域制限が残ることでまた可動域終末で疼痛が誘発される可動域制限は屈曲外旋内旋外転内転で有意差がある FAI では anterior impingement test と posterior impingement test で痛みとひっかかり感を訴え FAI の 90% 以上が陽性となる図 4 MRI アルトログラフィで関節唇の断裂がはっきりわかる症例 ( 図 4) 保存療法で 3 カ月以上やっても改善がみられない症例は手術適応になるまた関節唇だけでなくそのそばの軟骨が損傷していると早めの手術を勧めるいたずらに保存療法を続けているとだんだん変形性股関節症になっていくので 40 ~ 50 代のランナーやゴルファーなどは注意が必要である FAI 関節造影 MRI FAI は 10 代から 30 代までは男性のほうが多く 40 代 50 代では女性のほうが多くなる ( 図 5) 年齢別分布 ( 図 6) では 40 代が多く次に 10 代が多く比較的若年者に多い 50 代以降は変形性股関節症に進行する例もみられる 50 代で軟骨が傷んでいないが今後軟骨が傷んできそうな所見があれば手術をし単純 MRI 股関節唇損傷 ( 関節造影 MRI 像 ) Czermy et al,rediology 1996 たほうがよいただしすでに変形が生じている例は手術してよいという割合が低下する 60 歳を超えると人工関節まで我慢するという人が多くなるが 40 代や 50 代で人工関節にするにはまだ若い人は希望されれば疼痛を軽減させる期間を設けたのちに関節唇を修復するとインピンジしなくなる関節唇は大腿骨頭を安定させる役目を有し関節唇損傷によって不安定になっている状態を修復することで安定化が得られ軟骨の痛みが抑制されるアメリカでは time saving( 時間の節約 ) と言って変形が進行する時間を引き延ばすという考えで手術をされる人もいる股関節鏡は技術を要求され熟練していないとできない技術習得要素が大きいという点があるまた適応を決める必要がありなんでも関節鏡で行えばよいというものではなく患者さんの精神的状態や社会的背景なども加味して患者さんとの信頼関係を築いたうえで実施する必要があるしかし股関節鏡視下手術は侵襲は小さいし手術時間も短く術後の痛みもほとんどないデメリットよりメリットのほうが多くとくにアスリートについては勧められる図 5 股関節インピンジメントによる股関節唇損傷の年齢別頻度図 6 寛骨臼形成不全による股関節唇損傷の年齢別頻度 3

2 股関節疾患の治療股関節疾患の鏡視下手術と保存療法 8 年の経験から語る内田宗志関節鏡をやっていると股関節の痛みに産業医科大学若松病院整形外科同スポーツ関節鏡センター診療科長ついて解剖学的にどこの解剖学的レイ立石聡史かってきて画像診断もだいぶ進歩してき同病院リハビリテーション部ヤーから痛みが出てくるのかがだいたいわました FAI は股関節の中の一番深い

関節鏡という当時の最新の状況をご紹介いた股関節の外側には関節唇や関節包まだいたがあれから症例も 1,000 例を超えてた関節周辺には多くの靱帯がありますがいるそうだアスリートのみならず患者さん新体操の選手などで股関節が非常にやわらの幅は広いここでは内田先生が取り組んかい演技をする人がいますがそういう人でこられた股関節鏡による現在の股関節疾患にみられるように

4 2 股関節疾患の治療股関節疾患の鏡視下手術と保存療法 8 年の経験から語る内田宗志関節鏡をやっていると股関節の痛みに産業医科大学若松病院整形外科同スポーツ関節鏡センター診療科長ついて解剖学的にどこの解剖学的レイ立石聡史かってきて画像診断もだいぶ進歩してき同病院リハビリテーション部ヤーから痛みが出てくるのかがだいたいわました FAI は股関節の中の一番深いところ骨軟骨レイヤー osteochondral layer というところで骨がもろくなって 2012 年の本誌 138 号では FAI 骨が出っ張りができそれが当たって関節 Femoroacetabular Impingement と関唇損傷を起こしてくるものですもうひと節唇損傷そして寛骨臼形成不全に対する股つが先ほど挙げた寛骨臼形成不全です 3 関節鏡という当時の最新の状況をご紹介いた股関節の外側には関節唇や関節包まだいたがあれから症例も 1,000 例を超えてた関節周辺には多くの靱帯がありますがいるそうだアスリートのみならず患者さん新体操の選手などで股関節が非常にやわらの幅は広いここでは内田先生が取り組んかい演技をする人がいますがそういう人でこられた股関節鏡による現在の股関節疾患にみられるように元々関節包がゆるい人の治療そこからわかってきたことについてが関節唇損傷を起こすことがあります関語っていただくまたとくに保存療法につい節包がゆるい人と寛骨臼形成不全といっては同病院の立石聡史理学療法士に解説して寛骨臼が浅い人これがオーバーラップていただいたしているケースもいます寛骨臼形成不全内田宗志うちだそうし先生があってそれでピストルグリップみたいな股関節の痛みと関節唇損傷感じで出っ張り図 1 それによるスト内田まず股関節鏡視下手術股関節鏡レスが加わって股関節を大きく屈曲するの手術適用がもっとも多いのが関節唇損傷と FAI の症状が出るというケースもありですがそれに対してどのようにアプローますこのように FAI と寛骨臼形成不全チをするかについて述べますが合併している例もあります 4 関節唇損傷の原因はおもに FAI P.2 関節包は特定の運動の繰り返しでゆるく図 1 と寛骨臼形成不全の 2 つですが手なったのかそれとも元々ゆるい術適用になるのが全手術症例の 5 割くら内田元々ゆるい元々 general laxity 全いが FAI で寛骨臼形成不全が 3 割くら身の関節弛緩性があり股関節もゆるいいになります残りの 2 割は外傷によっしたがって股関節の患者さんが受診されまた FAI で股関節を傷めて来るといて起こったりダンサーやバレリーナなどたときに何が原因か考えられるものかう人には体幹コアの筋力が低下しているこで元々関節がゆるく関節唇損傷が生じら１つ１つ除外していかなければいけないとが多いという印象があります FAI にてくるものですのですがまずこの診断が非常に大事になよって体幹筋力が弱くなるのかそれとも外傷性というのは交通事故とかりますそのとき股関節だけをみて診断元々体幹筋力が普通の人と比べると弱いか内田そうです交通事故やスポーツ外傷するのではなくて全身のゆるみや全身ら FAI で症状が出てくるのかまだはっなどをはじめとする一発外力がかかって生のアライメントたとえば歩くときに背中きり調べていないのでわかりませんがそがまるくなり腰椎も後弯している人はういう傾向がみられます 1 2 じたものです 4 立石聡史たていしさとし先生股関節の痛みが出やすいと言えます

図 1 図 2 FAI FAI は大腿骨頭が寛骨臼にぶつかるということですがそれは何が原因で起こる? 内田 :FAI の原因別分類 ( 図 2) でまず一次性の FAI と二次性の FAI に分けられます二次性の FAI というのは小児疾患でペルテス病や大腿骨頭すべり症治癒変形治癒していく過程で大腿骨が CAM 変形 (P.

になるという例もあります 6 骨折変形治療後などにも同様のことが起こる場合がありこれが医原性 FAI ですこうしたことにより二次性に FAI が生じたものです一方一次性の FAI というのは元々遺伝的なもの ( 内因性要因 ) とスポーツなどで骨端線にかかるストレスなどによる外因性要因によって起こってくるものがあり私が経験しているなかではこれがもっとも多くみられます

これは FAI はあるけれども症状がないということ? 内田 : 症状がない成人を対象にして X 線写真のみで調べたら FAI の骨の形をしている人がこれだけいたということですさらに無症状の症例を 3 年追跡すると無症状ではあるが CAM 変形を有する症例 170 人のうち 11 人 (6.

5 図 1 図 2 FAI FAI は大腿骨頭が寛骨臼にぶつかるということですがそれは何が原因で起こる? 内田 :FAI の原因別分類 ( 図 2) でまず一次性の FAI と二次性の FAI に分けられます二次性の FAI というのは小児疾患でペルテス病や大腿骨頭すべり症治癒変形治癒していく過程で大腿骨が CAM 変形 (P.2 図 1 参照 ) をきたしそれが FAI としてぶつかってくるというものがあります 5 また医原性 FAI といってたとえば寛骨臼形成不全で RAO (rotational acetabular osteotomy: 回転骨切り術 ) やCPO (curved peri acetabular osteotomy) をするときにその際寛骨臼を回しすぎて過被覆となり FAI になるという例もあります 6 骨折変形治療後などにも同様のことが起こる場合がありこれが医原性 FAI ですこうしたことにより二次性に FAI が生じたものです一方一次性の FAI というのは元々遺伝的なもの ( 内因性要因 ) とスポーツなどで骨端線にかかるストレスなどによる外因性要因によって起こってくるものがあり私が経験しているなかではこれがもっとも多くみられます興味深いことにこれはアスリートが多いのです無症状の股関節の人の FAI の頻度を調べた論文があるのですが ( 図 3) 2010 年 2014 年 2014 年と次々にこうしたエビデンスが出てきています無症状つまり股関節が全然痛くない人でアスリートじゃない人はだいたい男性は FAI の形をしているのが図 % 女性はだいたい 5 11% くらいの頻度だと言われています 7 これは FAI はあるけれども症状がないということ? 内田 : 症状がない成人を対象にして X 線写真のみで調べたら FAI の骨の形をしている人がこれだけいたということですさらに無症状の症例を 3 年追跡すると無症状ではあるが CAM 変形を有する症例 170 人のうち 11 人 (6.5%) が股関節が痛くなっていますこの痛くなった症例は痛くならなかった症例と比較して alpha 角が有意に大きかったと述べています 8 要するに CAM 変形が大きければ股関節が痛くなるリスクが大きいため注意深く観察する必要があります FAI 内田 : それに比してエリートサッカープレーヤー NFL のプレーヤーカレッジのトップレベルでやっているアスリートたちの FAI の骨変形を X 線写真で調査した研究があります ( 図 4) カレッジのフットボールプレーヤーでだいたい 77% エリートサッカープレーヤー 95 人のうちの男性は 72% が FAI で女性は 50% が FAI という結果ですこの人たちは症状はある? 内田 : 症状のあるなしは関係なくみていますしかし骨形態は FAI ですので今後股関節痛を呈してくる予備軍 (hip at risk) になりますすごい高率 5

図 17 図 18 いる可動域筋力などの機能の程度だけで判断できることは少なくリハビリを実施してみないとわからないというのが正直なところです保存療法で効果がある方と効果がなく手術に至る方とがわかってくるのはだいたい 2 カ月くらい経過した頃です 2 カ月くらいやってこの人は保存療法では難しそうだとなると手術療法が検討されることになります保存療法がうまくいく場合は 2

立石 : 方法はいろいろありますが我々は Active SLR( 図 17) や Elbow Push test( 図 18) で体幹のコアの筋機能を評価していますこれらで四肢の運動に合わせて骨盤を安定させる内腹斜筋腹横筋の機能を確認していますこれらのコアの筋機能低下はアウターマッスルの過活動を招き骨盤腰椎の可動性低下につながりますとくに Elbow Push test はコ

6 図 17 図 18 いる可動域筋力などの機能の程度だけで判断できることは少なくリハビリを実施してみないとわからないというのが正直なところです保存療法で効果がある方と効果がなく手術に至る方とがわかってくるのはだいたい 2 カ月くらい経過した頃です 2 カ月くらいやってこの人は保存療法では難しそうだとなると手術療法が検討されることになります保存療法がうまくいく場合は 2 カ月くらいたつと可動域が改善されてくるなどいい経過がみられるようになってきます我々のデータでは FAI 患者 96 例中の 77 例 (80.2%) が 2 カ月の保存療法で可動域などの股関節機能が向上し手術を回避できていますこの人は体幹この人は肩甲骨の動きなど改善点をみるのはどのようにして行う? 立石 : まず体幹筋の機能を評価していますそれは何で判断する? 立石 : 方法はいろいろありますが我々は Active SLR( 図 17) や Elbow Push test( 図 18) で体幹のコアの筋機能を評価していますこれらで四肢の運動に合わせて骨盤を安定させる内腹斜筋腹横筋の機能を確認していますこれらのコアの筋機能低下はアウターマッスルの過活動を招き骨盤腰椎の可動性低下につながりますとくに Elbow Push test はコアの筋機能だけでなく前鋸筋などの肩甲帯の stability 機能も評価できますそのため肩甲骨を胸郭に安定させることでコアの筋機能が上がり骨盤の安定性が上がるのかを併せて評価する必要がありますつまり治療対象は肩甲骨か? 体幹か? ではなく体幹のコアの筋機能図 19 を上げることが目的でありそれに肩甲帯の機能が影響していれば肩甲帯のアプローチも追加する必要があると考えていますコアトレーニングは四肢の動きに合わせて体幹を安定させることに重点を置いていて具体的には Bird and Dog のようなトレーニングを行っています ( 図 19) コアの筋機能が改善すれば股関節を屈曲させていったときに骨盤が上手に後傾してきます逆にリハビリ開始前からコアの筋機能が良好な人は股関節周囲の硬さをとっても可動域が改善しなければ関節唇損傷の精査をしたほうがいいということが言えます股関節周囲の硬さというと? 立石 : 股関節周囲では大殿筋中殿筋大転子周囲軟部組織梨状筋外閉鎖筋で腰椎レベルでは腰方形筋腰部多裂筋などです硬さ逆に言うと柔軟性それと筋力を見ていくそれは徒手による操作や自動的に運動してもらう? 立石 : 徒手でもやりますし運動でもやります股関節や腰背筋群が硬い人への具体的アプローチは? 立石 : 股関節周囲では大殿筋中殿筋は spasm が生じているのはもちろんのこと大転子周囲の軟部組織は殿筋筋膜 12

図 20 と大腿筋膜が合流する部位と言われていて非常に硬化が起きやすい部分ですまた梨状筋や外閉鎖筋の硬化は股関節屈曲で大腿骨頭の後方すべりの程度に影響することが知られていますこれらに対しては徒手的に硬さを除去していきますまた腰椎の可動性低下には腰部の多裂筋が原因になることが多いのですがこれに対しては Post Isometric Relaxation という方法を用いています

7 図 20 と大腿筋膜が合流する部位と言われていて非常に硬化が起きやすい部分ですまた梨状筋や外閉鎖筋の硬化は股関節屈曲で大腿骨頭の後方すべりの程度に影響することが知られていますこれらに対しては徒手的に硬さを除去していきますまた腰椎の可動性低下には腰部の多裂筋が原因になることが多いのですがこれに対しては Post Isometric Relaxation という方法を用いています徒手的に収縮させた後弛緩させるということを繰り返します深部まである筋肉なので徒手的操作だけでは難しく収縮 - 弛緩収縮 - 弛緩を繰り返し行い徐々に硬さを取り除いていくことが多いです多裂筋の収縮弛緩というのはどのようにして? 立石 : 部分的に前弯を出したあと後弯というようなパターンで収縮させた後に弛緩させるという動きになりますそういうことを 2 カ月やっていると改善点としてはまずは痛みが軽減してくる? 立石 : まず股関節の可動域が上がってきます ( 図 20 参照 ) それに伴い痛みも徐々に軽減されてきます最初にみられるのは可動域制限がなくなってくるという点です 2 カ月たっても変化がない場合はこれは少し難しいかもしれないとなる立石 :1カ月で傾向が見えてきますこの人は保存療法で大丈夫この人は手術療法でないと難しいだろうと明確にわかるのはだいたい 2 カ月です 1カ月の時点ではこの人は保存療法でいけるかもしれないという段階ですそういう人は 2 カ月すると多くはよくなっています保存療法でどんどんよくなる人は痛みもとれてアスリートなら競技復帰できる立石 : そうです当院でも保存療法でアスリート 33 例中 27 例 (81.8%) が平均 3.6 カ月でスポーツ復帰が可能でした内田先生そういう場合でも CAM があることはある? 内田 :CAM が大きい人は保存療法にかなり抵抗することが多いです保存療法に抵抗するのは CAM が大きい人内田 : あとは下前腸骨棘 (AIIS) が大きく出っ張っている人はなかなか保存療法には反応しないそれは事前にはわかっている内田 : 事前に X 線写真である程度わかりますさらに CT で詳しくわかりますそれでもやってみる内田 : なかなか自分ですぐにはい手術します! と言う人は少ないですからできれば手術はしたくないしかし 2 カ月保存療法を行っても効果がなかったら患者さんと相談のうえ手術に踏み切ることになるが保存療法で思った以上によくなる人もいる? 立石 : はいいますこの人は保存療法ではダメかもしれないと思っても 2 カ月くらいやっているとだいぶよくなっているケースもあり保存療法は本当にやってみないとわからないなという印象ですしかし先ほどの内田先生の話にあったようにその後痛みが出てくる可能性はあるあるいはもう少し年数がたったときにトラブルが生じることはある難しいですね内田 : ある意味では前十字靱帯 (ACL) 損傷と似ているところがあるかもしれません少しよくなってきたから様子を見ようと思っていたら激しい運動をしたときにまた傷めたとか ACL 損傷を放置すると半月板が傷んでくる FAI も放置しているとだんだん関節唇が傷んできて軟骨の損傷も進んでいきますとくに CAM が大きい症例では症状がマスクされるか緩徐に進行することがあり気づいたときには関節唇がボロボロになるまで損傷していたり軟骨が高度に損傷をきたしている場合があります前述のようにこのようなピストルグリップ変形を呈する大きな CAM は症状が関節症が進行するので silent killer と言われています [Ganz, 2003 #4523] 本日はお忙しいところありがとうございましたまた次の段階に進んだときにご登場いただくことにしましょう参考文献 1)Uchida S, Ohnishi H, Mori T, et al. New perspective of hip arthroscopy for acetabular labra tearing and femoroacetabular impingement Nihon Seikeigeka Gakkai Zasshi 2013; 87(9): )Kelly BT, Weiland DE, Schenker ML, et al. Arthroscopic labral repair in the hip: surgical technique and review of the literature. Arthroscopy 2005; 21(12): )Draovitch P, Edelstein J, Kelly BT. The layer concept: utilization in determining the pain generators, pathology and how structure determines treatment. Curr Rev Musculoskelet Med 2012; 5(1): )Boykin RE, Anz AW, Bushnell BD, et al. Hip instability. J Am Acad Orthop Surg 2011; 19(6): )Maranho DA, Nogueira-Barbosa MH, Zamarioli A, et al. MRI abnormalities of the acetabular 13

6 腰椎用エクササイズパッケージ a. スポーツ選手の筋々膜性腰痛症ワイパー運動ワイパー運動では股関節の内外旋を繰り返すことにより大腿骨頭の前後方向への可動範囲を拡大します 1. 基本姿勢から両下肢を伸展します 2. 踵を支店に両股関節の内旋外旋を繰り返します 3. 大腿骨頭の前後の移

6 腰椎用エクササイズパッケージ a. スポーツ選手の筋々膜性腰痛症胸郭リアライメント胸郭リアライメントでは胸郭の可動性を拡大しつつ胸郭周囲の筋緊張を軽減することを目的とします 2. 上肢と下肢が脱力できたら徐々に深い呼吸を行います呼吸を10 回程度繰り返します腕の外転運動と深呼吸肩の外転運動と深呼吸では胸郭の最大限の拡張を促します 2. 両肩を適度に外転させます肘は床から離さないようにします