るというようなものですから 細胞がどんどん増えるものほど抗癌剤や放射線治療がよく 効くという特徴があります そういうことから 成人に比べて治療成績がいいと言えます 年齢 0 歳 1~4 歳 5~9 歳 10~14 歳 年齢別 死亡順位別死因 1 位 先天奇形 変形 染色体異常 2 位 周産期呼吸障害

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1 2005 年 7 月 23 日 大阪大学大学院医学系研究科外科学講座小児成育外科学米田光宏 私は 大阪大学の小児外科の米田です よろしくお願いします 今日は後に太田先生か ら治療についての総論のお話があるので まず固形腫瘍の種類というテーマで どんな病 気があるかということの概略をお話したいと思います 小児がん 小児に発生する 造血器腫瘍 : 白血病 悪性リンパ腫など 成人の癌に比し 治療成績がよい 固形腫瘍 : 脳腫瘍 神経芽腫 ( 神経芽細胞腫 ) ユーイング肉腫など 発生率は成人に比し低い 100~120 / 百万人 我が国での年間発生数 :2200~2500 人 抗がん剤 放射線療法がよく効く 増殖速度が速い 細胞分裂が盛んな細胞ほど反応する 一般に小児癌とは 小児に発生すると定義されます この中には血液の腫瘍である造血器腫瘍 つまり白血病やリンパ腫が含まれます 今回のテーマの固形腫瘍には 脳腫瘍も入りますが 脳腫瘍は別に講座がありますので 脳腫瘍以外のもの 神経芽腫とかユーイング肉腫などを扱います これらは成人と比べて 発生率が非常に低い 100 万人当たり 100~120 人というのが世界的に言われている頻度です 日本で考えると大体 全国で 2500 人くらいの方が罹患すると言われています 小児がんの特徴で忘れてはならないことは 抗がん剤や放射線治療がよく効くということです 大人の癌だったら こんなに腫瘍量が多かったり あちこち転移していたらもう治らないだろうというような病気の方も 治るチャンスが十分にあるということです それはなぜかというと 子どもの癌は増殖速度が速い どんどん増える 大きくなっていく 速度が それは何故かというと 細胞が盛んに分裂すると そういう細胞が小児癌の細胞で多い こういうものは 例えば抗癌剤なんか 細胞の周期のある部分にストップをかけ 1

2 るというようなものですから 細胞がどんどん増えるものほど抗癌剤や放射線治療がよく 効くという特徴があります そういうことから 成人に比べて治療成績がいいと言えます 年齢 0 歳 1~4 歳 5~9 歳 10~14 歳 年齢別 死亡順位別死因 1 位 先天奇形 変形 染色体異常 2 位 周産期呼吸障害 心血管障害 先天奇形 変形 染色体異常 3 位 乳児突然死症候群 先天奇形 変形 染色体異常心疾患 15~19 歳 自殺 小児癌がどのくらい悪さをしているかということを 死亡統計の死亡年齢別 死亡順位別死因というところを見てみると もちろん 0 歳の子どもたちはいろいろこういうハンディを持って生まれてきて 生きられないということもあるんですけど 1 歳を超えるとみんな事故で亡くなられる方が非常に多い ただその次に出てくるのが で 3 位以内に入ってくる こういうものに僕たちがうまく対処できるようになってくれば これがどんどんこっちに下がってくるというふうになるわけです なぜ 小児がん ができるのか? 癌は細胞の遺伝子異常によって生じる 遺伝子異常のおこる原因 ( 複合しておこる ) 生殖細胞の異常 : 癌遺伝子 癌抑制遺伝子の異常 発生途上に生じる異常 後天的要因 : 放射線 紫外線 発癌物質 小児がんは細胞が 若い 段階でおこる 後天的要因の影響は少ない 小児癌の出来る原因は 成人の癌と多くの部分で違います よく おじいちゃん おばあちゃんが来て これは遺伝ですか とかいうように訊かれたりするんですけれども お父さん お母さんから何か原因をもらうケースは非常に少ないと思われます もちろん癌は細胞の遺伝子の異常によって起こるのですが それは組織が出来上がってくる過程 あるいは組織が一旦壊れて また細胞が分裂を要するというようなときに起こってくる異常であることがほとんどであると考えられています 多くの小児がんは身体が出来上がってくる途中にできる異常が生じ 発生すると言われています これは多くの小児固形腫瘍でこういうパターンが起こってくる もちろん 非常に稀ですけど 家族性に お父さん 2

3 かお母さんの生殖細胞に傷が入っていて それで起こってくることもあります 子どもの場合は 後天的要因が作用するということはあまりありません ただ 例えば放射線を浴びたりすると甲状腺癌になりやすいというようなことは報告があって チェルノブイリの原発のときに 周囲で甲状腺癌の子どもさんが非常に増えたという報告はあります 繰り返しになりますけれど 細胞が若い段階で起こる癌で 神経芽腫とか腎芽腫とか肝芽腫とか 芽という字がついた病気が多いんですけれども それは要するに 身体ができ上がってくる途中の細胞が癌化しているというふうに言えると思います だから生まれてきてから何かに曝露されて起こっているということはほとんどないと思われます 小児固形腫瘍 小児に発生する 固形 の腫瘍 成人に比し 発生数は極めて少ない ( めずらしい ) 良性と悪性がある 最も頻度が高いのは脳腫瘍 次に神経芽腫 増殖速度が速い 化学療法に反応しやすい 年齢によって好発する腫瘍が違う 0 歳 : 肝芽腫 神経芽腫 Wilms 腫瘍 学童期前期 (5~7 歳 ) 以降 : ユーイング肉腫 卵巣腫瘍 10 歳以上 : 骨肉腫 松果体腫瘍 小児の固形腫瘍 今日のテーマですけれども これは その字のとおり 固形の腫瘍であるということと 珍しいということ それから固形腫瘍といった場合は 両性と悪性と 両方含まれるということになります 数からして一番多いのは 脳腫瘍というものでくくると 発生数は脳腫瘍が一番多い でも脳腫瘍の中にいろいろ種類がある訳ですね 固形腫瘍の種類で言うと 神経芽腫の発生数が一番多い 後でも言いますけれど 大体日本で今 学会に登録される症例が 200 例余りです これは神経芽腫に関しては マスクリーニングをやっていましたから かなり数の上乗せがあると思われますので 大体推計すると 250 人の方が日本でなられているんじゃないかなということが言えると思います スクリーニング終わりましたから 多分 200 切るぐらいの数になるかも分かりません それから 年齢によって好発する腫瘍が違うということで 0 歳台なら肝芽腫 神経芽種 ウィルムスとかこういう病気が多いのです ウィルムスとは腎芽腫ですけれども これが 学童期に入ってくると ユーイング肉腫といった 骨にできる腫瘍であるとか 女の子の卵巣にできる腫瘍が増えてきたりします 10 歳以上となると整形外科の骨肉腫とか 脳腫瘍の松果体腫瘍とか こういうものが増えてくると こういう年齢によって 好発する腫瘍が違うということです 3

4 小児外科が扱う固形腫瘍 良性 良性奇形腫 脂肪腫 ( 脂肪芽腫 ) 血管腫 リンパ管腫 ( 固形でないことも ) など 悪性 3 大腫瘍 : 神経芽腫 腎芽腫 (Wilms 腫瘍 ) 肝芽腫 5 大腫瘍 : 上記に加え 奇形腫 横紋筋肉腫 その他 : ユーイング肉腫 (PNET) 悪性リンパ腫 肺芽腫 膵芽腫 繊維肉腫 平滑筋肉腫など多岐にわたる 私は小児外科ですので 今日は小児外科の扱う固形腫瘍ということを中心に話をします 良性のものは 奇形腫の良性とか あるいは脂肪細胞に関係したような腫瘍であるとか あるいは血管腫 血管の増殖する腫瘍 それからリンパ管腫などを 良性腫瘍としてよく経験します 悪性のもので一番頻度の高い腫瘍は神経芽腫 それから腎芽腫 ( ウィルムスという人が見つけられましたので ウィルムス腫瘍といわれることが多いです ) それから肝芽腫とこの 3 つで 3 大腫瘍です 5 大腫瘍というと これに奇形腫 横紋筋肉腫が入ってきます それ以外にここに書いてあるように いろんな珍しい腫瘍があります 珍しい腫瘍は 日本で発生数が年間に 10 例も無いような腫瘍もあります そういうものについてはそれぞれの治療経験がみんな乏しくて 中々情報が得られないというふうなことも言えると思います 小児腹部固形腫瘍の診断手順 腹部腫瘤 超音波検査 充実性 入院精査 腫瘍マーカー画像診断 生検 病期 予後因子決定 嚢胞性 外来で精査 診断の手順ですけれど 例えばお腹に腫瘍ができたと仮定する まずお医者さんでお腹触って 何かできてるね ということがわかると 一番先にするのが超音波 これは痛くもなんともないし 簡単に非侵襲的に 放射線も当たりませんから そういう検査をします 嚢胞といって 袋の中にお水が溜まったりしている場合はそれほど悪いものではある可能性は少ないので 外来で検査をしていくことが多いです しかし 充実性で大きいものであれば やはり入院して検査をしなければなりません それで血の検査 あるいはおしっこの検査で腫瘍マーカーを調べる これでかなり絞り込めることもありますし 後は 4

5 画像診断いろんな 後で言いますけれども 画像診断 特にCT MRIがこのごろ凄く発達してきましたから 有効な情報であると これで大体 診断がつきます もちろん物凄く状態が悪くて 組織を採ることができない患者さんもいます このような場合は組織診断が確定する前に即治療に入ることもあるんですけれども 基本的には小児癌の診断は 細胞組織を 腫瘍の組織を採ってきて 顕微鏡で調べて診断をつけるということが基本的です アメリカだったら このように証拠がないと治療ができないというスタンスを取っているんですけれども 日本はそれほど厳格ではなくて 腫瘍マーカーや画像検査から診断が得られたら 即治療に入って行くこともあります 生検をして 病気の種類を決める その後に病気の段階とか病気がどのくらい手強いのか あるいはどのくらい治りやすいのかということをそういうものから調べていくことになります 発見経路 自覚症状 ( 親が気づく症状 ) 腹部膨満 腫瘤触知 発熱 機嫌不良 出血斑など 医療機関で偶然発見される かぜで受診したときに気づかれる マススクリーニング ( 神経芽腫 ) 6 ヶ月検診 尿中 VMA HVA の測定 休止中 で 発見経路ですけれど 大体 親御さんが気付かれるときは ちょっとお腹が大きいなとか 熱がでてお医者さんに行くとか 機嫌が悪いとか あるいは物によっては出血 血が止まりにくい状態になったりとか あるいは神経芽腫で 例えば眼窩 目の周りに癌転移することがあるんですけど こういうところに出血なんかができたりすることもあります 後は医療機関で 小児科のお医者さんのとこに行って 何かあるよ ということを言われることがあります 経験的に行って かなり大きくならないとわからないケースがほとんどです それにやはり 特に親御さんは毎日 お子さんをご覧になっているので やはり毎日ちょっとした変化は中々気付かない そこは偶々他人が見て この子 お腹ちょっと大きいのでは というようなことを言われて あるいはお医者さんで見つけられるというのがほとんどですね 日本には特殊なマスクリーニングということがありました ありましたというのは これは昨年の 3 月で一応 国はもうお金を出しませんということになりまして 今は休止になっています 後でこのことについてもちょっとお話すると思います 5

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