た血培と尿倍を採取後に広域抗菌薬が投与されているが症状の改善なく WBC と上昇しているが感染よりは全身のストレスを反映していると考えられた AG 上昇性の代謝性アシドーシスの鑑別は CAT MUDPILEs のゴロ合わせて覚えられる cyanide,carbon monoxide,

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いとはすみだ
5 years ago
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1 < 解説 > 今回の症例は生来健康な 21 ヶ月の男児傾眠と呼吸困難腹部膨満がみられた急激に状態が悪化する可能性があり初期評価と治療の戦略が救命のためには重要となる重篤な状態の子供が救急外来を受診した際は生命に切迫した状態がないか迅速に評価し対処する必要があるまずは ABC を安定させる今回の症例では気道に問題なく低酸素血症もなかったが頻呼吸がみられた循環血漿量は減少し頻脈がみられたが血圧は維持されていた重篤な状態には見えたが直ちに挿管が必要な状態ではなかった生食のボーラス投与は初期のショックに最も優先される ABC の次に DDDE を評価するこれは disability( 神経所見 ) dextrose( 血糖値 ) drugs( 薬剤や毒物への暴露 ) exposure( モニター管理や採血も含めた包括的な検査 ) である今回の患者では呻吟があり痛み刺激にしか反応がなかったしかし血糖値は全身のストレスのためか軽度上昇しており明らかな薬剤や毒物への暴露外傷はみられなかった様々な処置で並行してさらなる原因検索を行っていく鑑別診断を考える際に症状の経過が重要となる患者は 24 時間以内に発症し最初の症状は下痢だったその後嘔吐と経口摂取の拒否がみられた前医にて輸液で状態は改善しただが帰宅後 12 時間で症状は増悪したこの間進行性の傾眠と呻吟腹部膨満が出現した言葉が話せず傾眠のみられる小児において得られる臨床情報は限られるまた両親からの病歴聴取も両親が外国語しか話せず通訳を挟む必要があり微妙なニュアンスの伝達が困難であったここで傾眠と腹部膨満の鑑別診断を挙げることとした傾眠の鑑別 : 外傷 ( 自己や虐待 ) 腸重積感染症 ( 脳炎や髄膜炎 ) 中毒 ( 毒物 ) ショックアルコール中毒 ( 事故 ) 脳疾患てんかん ( 不顕性発作 ) 先天性代謝異常オピオイドの摂取尿毒症腹部膨満の鑑別 : 腸閉塞 ( 腸重積や腸捻転を伴う回転異常 ) 外傷( 肝裂傷脾裂傷腹腔気腫 ) 胃腸の疾患 ( タンパク漏出性腸症便秘感染電解異常毒物によるイレウス ) 感染症( 腹膜炎を伴う虫垂炎急性細菌性ウイルス性胃腸炎膿瘍敗血症肺炎ボツリヌス症 ) 腫瘍(Wilms 腫瘍神経芽腫白血病リンパ腫 ) 腎疾患( 水腎症閉塞性尿路疾患多嚢胞性腎ネフローゼ症候群 ) 本症例の経過も含めると鑑別に挙がるのは : 腸重積感染症毒物外傷可能性は低いがてんかんの不顕性発作初期の治療介入に対する反応を考える 3 回の生食のボーラス投与で循環動態は改善したしかし呼吸の補助や経鼻胃管の挿入とコーヒー残渣様の内容物の吸引抗菌薬オンダンセトロンファモチジンモルヒネロラゼパムの投薬では状態は改善しなかったベッドサイドの腹部エコーでは腸管ガスは複数認めたが腸重積や腹水腫瘤は認めなかった小児外科医は腹部の手術は必要ないと判断した患者の採血結果静脈ガスでは著明な AG 上昇性の代謝性アシドーシスがあったただ乳酸の上昇はなかっ 1

2 た血培と尿倍を採取後に広域抗菌薬が投与されているが症状の改善なく WBC と上昇しているが感染よりは全身のストレスを反映していると考えられた AG 上昇性の代謝性アシドーシスの鑑別は CAT MUDPILEs のゴロ合わせて覚えられる cyanide,carbon monoxide, and congestive heart failure: シアン化合物 ( 青酸 ) 一酸化炭素うっ血性心不全 aminoglycosides: アミノグリコシド系抗菌薬 theophylline: テオフィリン methanol: メタノール uremia: 尿毒症 diabetic, alcoholic, or starvation ketoacidosis: 糖尿病やアルコール飢餓によるケトアシドーシス paraldehyde, paracetamol (acetaminophen), and phenformin: パラアルデヒド ( 睡眠薬 ) アセトアミノフェンフェンホルミン ( ビグアナイド系 ) iron, isoniazid, and inborn errors of metabolism: 鉄剤イソニアジド先天的な代謝異常 lactic acidosis: 乳酸アシドーシス ethanol and ethylene glycol: エタノールエチレングリコール salicylate: サリチル酸 ( アスピリン ) この症例で起こりうる毒物はアセトアミノフェンアスピリン鉄材メタノールだが鉄材とメタノールの場合はより特異的な症状やより著名な代謝性アシドーシスが起こる両親にさらに詳しく質問したところ患者が兄に錠剤を渡していたことが分かった家には子供が開けられない瓶にアスピリンとロラタジン ( 抗ヒスタミン薬 ) が入っていることが分かった直ちにサリチル酸の血中濃度が測定された毒物の相談サービスに照会し重炭酸での治療が行われたまた透析チームに相談し PICUに入院と 2

3 なった臨床診断 : 急性サリチル酸中毒血中サリチル酸濃度は 728mg/l だった患者には傾眠呼吸困難頻脈腹部膨満発熱を認めた AG 上昇の代謝性アシドーシスは毒物への暴露を示唆し多くの毒物が傾眠呼吸困難頻脈を引き起こすしかしサリチル酸のみが酸化的リン酸化の脱共役により発熱を来す特に発熱を示すサリチル酸中毒は重症とされるサリチル酸によりATPの代謝障害がおこり中枢神経系が最も影響を受けるそのため不穏易刺激性幻覚傾眠けいれん昏睡脳浮腫などの症状がおこり死に至る中枢神経系のサリチル酸濃度が死亡率と相関することが動物ではわかっている診断がつけば迅速でアグレッシブな治療が必要となるまた今回の症例で認めたように中枢神経系以外にも様々な症状を引き起こす呼吸中枢を刺激し頻呼吸を起こす血中サリチル酸濃度が200mg/lを超えれば耳鳴りが起こるまた消化管に腐食性の効果があり悪心嘔吐や吐血を起こすこともある今回は繰り返す嘔吐コーヒー残渣様の内容物として症状が出現した重症で急性のサリチル酸中毒ではARDSの出現も報告されている心筋のATP 産生の低下発熱アシデミア循環血漿量の減少により頻脈がおこったものと思われるほとんどのケースではサリチル酸の内服歴によって診断が可能であるサリチル酸中毒は急激で致死的であり病歴から疑わしければ検査結果を待つ前に治療を開始する治療は活性炭輸液血清尿のアルカリ化血液透析である胃の排出遅延やそれによる吸収の遅れなどがあり血中濃度が mg/l 程度であっても単一の検査ではサリチル酸中毒を除外してはならない phが低下するとサリチル酸は組織特に中枢神経系に多く分布するようになり血中濃度は低下する薬物自体の血中濃度よりも発熱や傾眠といった症状が重要である今回の症例では傾眠と発熱があり中枢神経系にサリチル酸が多く存在することが示唆され緊急で血液透析が施行された血液透析は少なくとも200mg/lを下回るまで行う活性炭はサリチル酸を吸着するがサリチル酸が胃から排出された後では効果は薄い今回は誤嚥のリスクもあり使用されなかった 3

尿をアルカリ化することがよく強調されるが血漿をアルカリ化することはさらに重要で ph 7.5-7.

4 尿をアルカリ化することがよく強調されるが血漿をアルカリ化することはさらに重要で ph ではサリチル酸は血中にイオンの状態で残り脳に侵入しにくいとされるただ過剰なアルカレミアは避けねばならない尿では ph 8 を目標とするまたサリチル酸中毒では低血糖になることもありブドウ糖の投与も検討する Kの動態にも注意を要する血中のサリチル酸濃度と組織の濃度は相関しないため血中濃度が低下したからといって治療を中止してはならずあくまで症状を重視して治療を行う本症例では以下の経過をたどった担当者による補足本症例では血ガスの結果より代謝性アシドーシスが起こっているのは明らか 4

5 問題は CO2 の低下が代償の範囲なのか代償の範疇を超えた呼吸性アルカローシスなのか HCO3- の値に ( マジックナンバー )15 を加えると代償の範囲の Pa(v)CO2 の下限になるとされている今回は (HCO3-)10+( マジックナンバー )15=( 予想 PvCO2)25( 代謝性アシドーシスの際は HCO3- が 1 低下するにつれて Pa(v)CO2 は低下 ) しかし実測ではPvCO2 18と予測値を下回っており代償の範囲を超えた呼吸性アルカローシスが存在している代謝性アシドーシスと呼吸性アルカローシスを合併する病態として代表的なものはグラム陰性菌による sepsisとサリチル酸中毒であり簡単に鑑別を絞り込むことができる 5

6 < 解説補足 > サリチル酸塩中毒は, 嘔吐, 耳鳴, 錯乱, 高体温, 呼吸性アルカローシス, 代謝性アシドーシス, 多臓器不全を引き起こす診断は臨床的であり, アニオンギャップ,ABG, 血清サリチル酸塩濃度を測定し補完する活性炭およびアルカリ化利尿または血液透析により治療する 150mg/kg 以上の急性摂取は重度の毒性を引き起こしうるサリチル酸塩錠剤は胃石を形成し, 吸収および毒性を遅延させる治療のため数日間高用量を投与すると慢性毒性を引き起こす可能性があり, これは一般的であるが, 診断はしばしば未確定で, 急性毒性よりも重篤なことがしばしばである慢性毒性は高齢の患者で起こる傾向にあるサリチル酸塩の最も高濃度で毒性の高い形態は冬緑油 ( メチルサリチル酸, 一部の塗布剤および蒸気噴霧器に使用される溶液の成分 ) であり, 幼児は 5mL 未満の摂取で死亡しうるいかなる暴露も重篤と考えるべきである病態生理サリチル酸塩は, 酸化的リン酸化反応を脱共役させることにより細胞呼吸を障害するサリチル酸塩は延髄の呼吸中枢を刺激し一次性呼吸性アルカローシスを引き起こすが, 幼児ではしばしば認められないサリチル酸塩は, 同時かつ独立に一次性の代謝性アシドーシスを引き起こす最終的には, サリチル酸塩が血中から消失し細胞に入り, ミトコンドリアを阻害するにつれて, 代謝性アシドーシスが主要な酸塩基異常となるサリチル酸中毒は, ケトーシスと発熱をもたらし, また, 全身性低血糖を呈さない場合でも, 脳のグルコース低値を引き起こす腎性のナトリウム, カリウム, および水分の喪失, ならびに, 過換気により増加するが気づかれにくい呼吸性の水分喪失によって, 脱水が生じるサリチル酸塩は比較的容易に細胞膜を通過する弱酸であるため, 血中 ph が低いと毒性が高くなる脱水, 高体温, および慢性的な摂取はサリチル酸塩の組織への分布を促進するため, サリチル酸塩の毒性を増大する尿中 ph が上昇するとサリチル酸塩の排泄は増大する症状と徴候急性過量では, 悪心, 嘔吐, 耳鳴, 過呼吸などの初期症状を呈する後期症状には, 活動亢進, 発熱, 錯乱, 発作などがある最終的には, 横紋筋融解, 急性腎不全, 呼吸不全が発現する活動亢進は急速に傾眠へ移行し, 過換気 ( 呼吸性アルカローシスを伴う ) は低換気 ( 呼吸性および代謝性アシドーシスの混合を伴う ) ならびに呼吸不全へと移行する慢性過量では, 症状および徴候は非特異的であり広く多岐にわたるわずかな錯乱, 精神状態の変化, 発熱, 低酸素症, 非心臓性肺水腫, 脱水症, 乳酸アシドーシス, 低血圧などがある診断単回急性過量または治療用量の反復摂取の経験のある患者 ( 特に, 発熱および脱水を伴う患者 ), 原因不明の代謝性アシドーシス患者, ならびに原因不明の錯乱および発熱を示す高齢患者では, サリチル酸中毒が疑われる中毒 6

7 が疑われる場合は, 血清サリチル酸塩 ( 摂取後最低数時間後に採取 ), 尿 ph,abg, 血清電解質, 血清クレアチニン, 血漿グルコース,BUN を測定する横紋筋融解が疑われる場合は, 血清 CK および尿ミオグロビンを測定する特に摂取 6 時間後 ( 通常, 吸収がほぼ完了する時点 ) に治療レベル ( 治療域は 10 20mg/dL) よりはるかに高い血清中濃度, ならびに酸性血症に加えてサリチル酸中毒と矛盾しない ABG 値は, 顕著なサリチル酸中毒を示唆する通常 ABG は, 摂取後最初の数時間では一次性呼吸性アルカローシスを示唆し, その後は代償性代謝性アシドーシスまたは混合性の代謝性アシドーシス / 呼吸性アルカローシスを示唆する最終的には, 通常サリチル酸塩濃度は低下するので, 不十分な代償性または非代償性の代謝性アシドーシスが主な所見である呼吸不全を来した場合, ABG は代謝性および呼吸性の混合性アシドーシスを示唆し, 胸部 X 線はびまん性肺浸潤を示す血漿グルコース濃度は正常, 低値, または高値である連続的なサリチル酸塩濃度測定は吸収が継続しているかどうかの決定に有用であり,ABG も常に同時に測定すべきである血清 CK および尿ミオグロビンの高値は横紋筋融解を示唆する治療活性炭を可能な限り迅速に投与し, 腸音がある場合は, 活性炭が便中に排泄されるまで 4 時間毎に反復投与する体液および電解質の異常が改善された後は, 尿 ph を上昇させ, 理想的には 8 以上にするためにアルカリ化利尿を実施してよいアルカリ化利尿は, 何らかの中毒症状を呈する患者に適応し, サリチル酸塩濃度が決定されるまで遅らせるべきではない本介入は安全で指数関数的にサリチル酸塩の排泄を増加させる低カリウム血症はアルカリ化利尿の妨げになるので,5% ブドウ糖水溶液 1L,50mEq の NaHCO3 アンプル 3 本, および KCl 40mEq から成る水溶液を, 維持輸液静注速度の倍の速度で投与する血清カリウムを監視する尿中重炭酸塩を増す薬物 ( 例, アセタゾラミド ) は, 代謝性アシドーシスを増悪させ, 血中 ph を低下させるので, 投与を避けるべきである自発呼吸を低下させる薬物は, 過換気および呼吸性アルカローシスを阻害し, その結果血中 ph を低下させるので, 可能ならば投与を避けるべきである発熱は外部冷却 ( 熱中症 : 予後と治療を参照 ) などの理学的方法で治療できる発作はベンゾジアゼピン系薬物で治療する横紋筋融解症患者では, アルカリ化利尿が腎不全予防に有用である重度の神経学的障害, 腎不全または呼吸不全, 他の手段で改善されない酸性血症, 非常に高値の血清サリチル酸塩濃度 ( 急性過量で 100mg/dL 以上 [7.25mmol/L 以上 ], 慢性過量で 60mg/dL 以上 [4.35mmol/L 以上 ]) を呈する患者では, サリチル酸塩の排泄を促進するために血液透析を要する場合がある参考 : メルクマニュアル今日の臨床サポート 7

8 8 < 第 22 回担当 : 溝尻 Case >

SpO2と血液ガス

SpO2と血液ガス SpO2 と血液ガス 2011 年 6 月 22 日血液ガスではかっている項目検査結果に表示される項目 ph PaCO2 PaO2 HCO3- BE SaO2 Na, K, Cl, etc. 実際に機械が測定する項目 ph PaCO2 PaO2 Na, K, Cl, etc. 低酸素血症の評価 SpO 2 で代用可能 ph PaO 2 PaCO 2 HCO - 3 SaO 2 呼吸代謝の評価