2 治療処置 検査 薬剤 をそれぞれ内容分析した 治療処置のインシデント内容を分析すると 除水計算ミス 血液ラインミス 透析時間の間違いの比率 3% を占めた 検査のインシデント内容を分析すると 採血 に関するインシデントが 85% を占めた 薬剤のインシデントの内容を分析すると 抗凝固剤間違い 注

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1 インシデントを減らそう! ふじわらかずよ 伊勢赤十字病院血液浄化センター藤原一代 テーマ選定理由血液浄化センターのかかえる問題点をスタッフから集め テーマ選定法を用いて評価した結果 インシデント件数が多い が 最も点数が高く活動テーマとした 血液浄化センターでは インシデントレポートの件数が多く報告されている これは 業務の特殊性や患者の高齢化や重症化に伴う 業務の複雑性や繁忙性が原因と考えられる インシデント件数を減らすことが 私達の目指す 安心安全な透析の提供 に繋がると考えこのテーマに取り組むこととなった 活動計画表 現状把握 1% % 8% % 4% 2% H25 年度のインシデント件数をパレート図にしたところ 治療処置 検査 薬剤の比率が 77.8% を占めた この 3 つの項目に対し重点的に対策をとれば インシデント件数が減少すると考えた 治療処置 薬剤 検査 その他 輸血 % 1

2 2 治療処置 検査 薬剤 をそれぞれ内容分析した 治療処置のインシデント内容を分析すると 除水計算ミス 血液ラインミス 透析時間の間違いの比率 3% を占めた 検査のインシデント内容を分析すると 採血 に関するインシデントが 85% を占めた 薬剤のインシデントの内容を分析すると 抗凝固剤間違い 注射量間違い 内服忘れ インスリン量間違い が 77% を占めた % 25% 5% 75% 1% 除水計算血液ライン H D 時間間違い酸素コンソールパスキュラーアクセスダイアライザー 3% % 2% 4% % 8% 1% 取り忘れスピッツ間違い二重に採血レントゲン忘れ採血提出忘れ 85% % 2% 4% % 8% 1% 抗凝固剤のまちがい注射量間違い H D 前内服忘れインスリン量間違いフェジン回数ミスアルブミン認証忘れ 77% 治療処置検査薬剤

3 また 透析の準備から終了までの流れの中で どの時点でインシデントが多く起こっているのか調査し 業務 が多忙な透析開始前に多く起こっていることが分かった 透析開始前 透析開始 透析中 透析終了 インシデント 目標設定 H2 年 1 月 ~11 月のインシデントレポートの件数を昨年度の件数 (15 件 ) の 5% 以下 (7 件以下 ) にする 要因解析 ( 治療処置 ) 看護師 技士 HD 経験浅い ( 新人でも数に入れられる ) 知識不足技術不足 特殊環境での業務透析装置の知識少ない スタッフの責任感が分散 透析装置 回路の複雑さ 環境 同一作業の連続 時間不足 慣れ合い 効率悪い 誰かがするだろう 見るだろう ワンフロア Ptのことは Ns 任せ 大きな事故に繋がりやすい 多数の装置を同時に監視 CE 任せ 思い込み ワンフロア 経験が長く緊張感の薄れ 情報収集が不十分 重症患者急変患者が多い 1 勤務に担当 Ptが多い 作業中でも他の患者の対応が必要 クールの入れ替わり慌ただしい 透析システムの使い勝手が悪い ( 不備 ) 計算や前回状況をみる時間がかかる 集中力低下確認不足 聞く 教え合う風土が少ない 疑問があってもそのまま 穿刺のタイムスケジュールが決定している スタッフ間の連携不足 慣れ合いエンドレス治療 スタッフが焦りがちになり確認不足に繋がる穿刺の緊張感 患者 スタッフにお任せ意識 信頼感 穿刺部位を電カルに記録していない スタッフの集中力を低下させる 早くしてほしい早く帰りたい 医師 除水量の指示がHD 前に出されていない スタッフに効率のよさを求める 作業途中で話しかけてくる 臨時患者の回転が速い スタッフとのコミュ不足 ( 担当スタッフに声かけなし ) 業務 条件など指示出しが直前 手順マニュアルが遵守されない 他者が間違わないという思い込み ( 依存 ) 点検が不十分 = 確認不足 点検項目が多い 複雑 点検が時の経過とともに形式化する 要因解析 1 重要要因の検証 ( 治療処置 ) 治療 処置のインシデントが多い プライミング方法が統一されていない ( 人によって違う ) 重要要因検証結果考察判断 透析治療の知識不足 電子カルテからの患者情報収集不十分 教育システムの見直し検 25 年度全インシデント4 例 (7 例中 ) が透析討の必要性がある また レポートの集計でス歴 1~3 年のスタッフ新人のインシデント内容タッフ透析歴 1~3 年のものだった このうちをスタッフで共有し指示に目が占める割合を調透析歴 1 年が22 例と活かすことで効果が期待査した 半数以上占めたできる 業務開始前の担当 Ns 25 年度インシデントレポートの改善策内容を調査 の情報収集の時間が他の業務で十分に持てない 効率よく情報収集できるには? 業務基準を見直し 情報収集時間を取れるようにするのは可能である ワークシートの改善 カン 25 年度インシデント4 ファレンスの持ち方で効スタッフ間の連携 25 年度インシデントレ例中 14 例が (21%)Ns 果が期待できる 医師と不足 = 情報共有ポートの改善策内容 CE 医師間の情報共の連携をとり医師指示受不足を調査有不足によるものでけの取り決めを徹底するあった ことで効果が期待できる 25 年度インシデントレすべてのインシデント点検表に沿ったチェック点検表によるダポートの確認不足が事例で確認不足がの徹底やダブルチェックブルチェックの不原因の事例を調査しキーワードとなっていの徹底で効果が期待でき十分 = 確認不足たた る 治療処置のインシデント 多忙な透析開始前に行う治療処置の中で 確認が不十分であること スタッフ間の 連携不足が要因としてあがった 3

4 要因解析 ( 検査 ) 毎日同じ業務をしていない 業務 回収時間がバタバタする ( うっかり忘れ率高い ) 前後のラベル違いオーダー時のミス 透析システム 電カルの共使用で少し時間がかかる ハイブリット Pt が朝スピッツを持ってこない ( 忘れている ) 患者 チームリーダーだけ情報収集情報収集の時間が十分取れないスタッフ間の連携不足 = 情報共有不足 回収する者が Pt の情報を把握していない 情報を持っている者が回収するわけではない 他者に依頼できない 2 クールある 採血の手順が複雑 看護師 技士 環境 他者に依頼できない ハイブリット Pt についてすべてを把握できず採血日もバラバラ 病棟 Ns も採血があることを把握していない 時間的余裕がない 効率悪い 分業できていない 同時に情報収集 Pt の入室前の準備多忙 (Ns) 外来患者 入院患者がいて採血の準備も複雑化する 忙しいときに起こる 人員不足 田舎の病院 要因解析 2 採血のインシデントが多い 重要要因の検証 ( 検査 ) 重要要因検証結果考察判断 スタッフ間の連携不足 = 情報共有不足 患者の採血情報が採 25 年度全インシデント血施行者に理解されレポートを調査なかった チームリーダーだけが採血の指示を把握しているため スタッフとの情報共有がなく 採血の取り忘れや スピッツの間違いなどのインシデントが起こってしまうと考えられる 情報共有方法を確立させつことが必要である 外来患者 入院患者 維持患者 入院患者がみ他科患者がいることでえることで採血の手順が採血のオーダーから 25 年度全インシデントそれぞれ違い 複雑化し採血手順が複雑採血施行までの手順レポートを調査ていることが原因と考えらが複雑で透析開始まれる 手順を見直し手順でに採血準備がされて作成が必要であるいないことがある 検査のインシデント 透析室には外来患者 ハイブリッド患者 入院患者がみえ それぞれ採血手順が異な っており 複雑であることが要因としてあがった 要因解析 ( 薬剤 ) マニュアルが守られていない 業務 指示変更があったときダブルチェック不足コミュニケーション不足 HD 前の準備収集の時間不足 確認不足 回収時間は集中するので多忙 ルーチン業務がきちんと行えていない 看護師 技士 チームナースが 1 人で情報収集 チェック不足 コンソールのことは CE 任せ患者のことは Ns 任せ 重症患者も多く治療複雑化 スタッフの連携不足 HD 経験の浅い Ns もいる 知識不足 環境 HD 時間が進むと状態悪化があり忙しくなる 知識不足 指示方法が統一されていない 医師 2 クール 1チーム8.9 名の患者を受け持つ 気持の焦り多忙さにうっかり発生 HD 開始時回収時の忙しさ 必ずチームリーダーが回収に入れない 医師指示記入の働きかけ 医師同士の連携不足知識不足 透析条件の入力指示する時間帯に取り消しなどよってはスタッフに直接指示が必要なのにされていない 要因解析 3 薬剤投与のインシデントが多い 重要要因の検証 ( 薬剤 ) 重要要因検証結果考察判断 スタッフの連携不足 薬剤の確認不足 医師 技士 看護師の連スタッフの連携不足た携があれば情報提供しあめダイアライザーに不える 技士の専門知識が 25 年度全インシデント適合な抗凝固剤を使提供されれば インシデレポートを調査用するといったインシントは減少するのではなデントも起こってしまっいか 看護師と技士によたるダブルチェックが重要である 抗凝固剤の間違い 注透析システムの医師指示射量の間違い HD 前の確認を必ず行うように 25 年度全インシデントの内服忘れなど医師チェック方法を徹底するこレポートを調査指示の確認不足によとにより効果が期待できるものが大半を占めたる 薬剤のインシデント 注射薬は回収直前に注入する 回収もまた同じような時間帯に集中するので 多忙であ り確認不足になりがちであることが要因としてあがりました また 繁雑な回収時間にスタッフ同士の連携不 足が発生することも要因としてあがった 4

5 対策の立案 治療 処置 検査 薬剤のインシデントを減らすための対策を立案し 評価した結果 全項目高得点を示 し 全採用とした 治療処置のインシデントを減らすには 対策立案 1 1 次対策 2 次対策 3 次対策 スタッフ間の連携をとる 確認方法を確立する 透析についての知識を高める カンファレンスの持ち方を検討する ワークシートの改善と記録方法を改善する 情報収集の時間を作る ダブルチェック 確認の徹底をする 新人スタッフの教育システム見直す スタッフ (CE.Ns) の指導協力体制を強化する 各チーム 透析開始前に担当 Ns. CEがカンファレンスを持つ 実現性 やり易さ 効果点数採否 ワークシートの欄に 写真 採血 検査の欄を設ける 電カル活用記録方法を決めて 周知する 穿刺しなくても良いように他のスタッフが配慮し 穿刺を行う 各担当 Ns が情報収集できるように業務基準を決める 点検表に沿った正しいチェックの仕方を明確にし スタッフ全員で統一する ダイアライザー抗凝固剤の準備は1 午前の準備は前日にCEが行い 業務終了時 CEとNsでダブルチェックする 2 午後の準備は 午後開始までにCEが準備しCEとNs でダブルチェックする 研修委員にて新人教育チェック表を見直し修正する TQMスタッフがチームカンファレンスで透析歴 1~3 年のスタッフにインシデントレポートが多いことを知ってもらい 指導に生かしてもらうように働きかける 対策実施 1 治療処置のインシデントを減らすには 何をなぜ誰がいつどこでどうする 情報共有を 従来のワークシートを ワークシートと電カルの活用法を 担当看護師の情報収集を 情報収集徹底のために 点検表に沿ったチェック項目の内容を ダイアライザー 抗凝固剤の準備を 新人教育チェックリストを インシデントレポートを 徹底するために 見やすくするために ( 見落としがないように ) 担当 CE と担当 Ns が 透析開始前各コーナーでカンファレンスを持つ TQM メンバーが 1 月中に透析室で修正する 統一するために TQM メンバーが 9 月中に病棟会で発表する 徹底するために TQM メンバーが 9 月中に 担当 Ns の情報収集時間を作るために カンファレンス 病棟会で 担当看護師が穿刺に入らなくていいように説明する 全員が 月中に透析室で業務基準を決める 明確化するために TQM メンバーが 9 月中に病棟会で説明する 間違いなく行うために 見直し 検討するために スタッフに周知してもらう為に CEとNsが 午前の分は前日の業務終了時に 午後の分は当日開始前に 透析室で ダブルチェックする 研修委員と TQMメンバーが 1 月中に 透析室で 修正する 師長 係長 TQM メンバーが 随時 カンファレンスや病棟会で 新人スタッフの指導に活かしてもらうように説明する 検査のインシデントを減らすには 対策立案 2 1 次対策 2 次対策 3 次対策実現性やり易さ効果点数採否 ワークシートに採血の有無欄を作る 情報共有手段を改善する担当 Nsが注射箋に採血有りを記入する後採血有るときは 開始者がコンソールにメモを貼るスタッフ間の連携をとるコミュニ各チーム 透析前に担当 Ns. CEがケーションを カンファレンスを持つ活性化する注射箋に記入してある [ 採血有り ] を 開始者と穿刺者で確認するダブルチェックで患者を迎えに行くスタッフが迎え前に点検する 電カルで採血レントゲンの有無を確認する担当 Nsが穿刺しなくてよいように 他のスタッフが配慮し穿刺を行う採血の手順を情報収集の検討する時間を作る各担当 Nsが情報収集できるように 業務基準を決める採血手順をスタッフ ( 手順委員 ) が外来患者 入院患者 統一する ハイブリット患者の採血マニュアルの作成を行う 対策実施 2 検査のインシデントを減らすには 何を なぜ 誰が いつ どこで どうする 注射準備表に ダブルチェックを 徹底するために 担当 Nsが 透析開始前に各コーナーで " 採血有り " を 記入する ダブルチェックを 徹底するために フリー Nsが 採血 レントゲン 病棟へ迎えに各コーナーで検査などの行く前にチェックを行う 採血を確実に行う為に TQM( 手順委員 ) メンバーが 1 月中に透析室で 採血の手順を見直し 修正する 担当看護師の徹底するために TQMメンバーが 9 月中にカンファレンス 担当看護師が穿刺に入らなくていいように説情報収集を病棟会で明する 担当 Nsの情報収集徹底のた情報収集時間をめに作るために 全員が 月中に 透析室で 業務基準を決める ワークシートに 情報共有を 徹底するために TQMメンバーが 9 月中に 透析室で 採血などの欄を追加する 採血を確実に行う為に TQM( 手順委員 ) メンバーが 担当看護師の情報収集を 1 月中に透析室で コンソールにメモを張る 徹底するために TQMメンバーが 9 月中にカンファレンス 担当看護師が穿刺に入らなくていいように説病棟会で明する 薬剤のインシデントを減らすには やり易 1 次対策 2 次対策対策立案 3 3 次対策実現性さ スタッフ間の連携をとる 確認方法を確立する チーム CE,Nsの連携を徹底する 医師との連携を徹底する 情報収集の時間を作る ダブルチェックを徹底する 効果点数採否 指示変更があれば その都度チーム CE.Ns で共有する チーム CE.Ns のカンファレンスの時間を設ける 透析システムの医師指示欄に必ず入力してもらう 指示変更は決まった時間内に行ってもらう 指示変更があった場合は必ずスタッフに伝えてもらう 以上のことを医師間で統一して周知してもらう 担当 Nsが穿刺しなくてよいように他のスタッフが配慮し穿刺を行う 各担当 Ns が情報収集できるように業務基準を決める 注射手順に沿ったダブルチェックの見直しをし TQMスタッフがカンファレンス 病棟会を通して周知させる 透析システム医師指示欄の確認をダブルチェックする HD 前中後に施行する薬剤や持続注入中の薬剤もダブルチェックする 対策実施 3 薬剤のインシデントを減らすには 何をなぜ誰がいつどこでどうする 情報共有を徹底するために担当 CE と担当 Ns が透析開始前に各コーナーでカンファレンスを持つ 医師との 担当看護師の情報収集を 情報収集徹底のために 連携を徹底するために 看護師長より 9 月中に透析室で 徹底するために TQM メンバーが 9 月中に 担当 Ns の情報収集時間を作るために カンファレンス病棟会で 医師全員に伝達する 担当看護師が 穿刺に入らなくていいように説明する 全員が 月中に透析室で業務基準を決める ダブルチェックを徹底するために TQM メンバーが 9 月中に透析室で説明する 医師指示欄のダブルチェックを 患者に使用する薬剤のダブルチェックを 徹底するためにスタッフが随時透析室で説明する 徹底するためにスタッフが随時透析室で 点検表に沿って確認する 5

6 効果の確認 治療処置 検査 薬剤のインシデント件数 無形効果 1. インシデント予防に対して スタッフ全員の意識が高まった 2. TQM 活動をとして血液浄化センターのチームワークが深まった 波及効果 タイムスケジュールに 情報収集時間 を取り入れることにより 業務基準の見直しができた インシデント予防対策を行うことにより 血液浄化センターの 採血手順 点検の手順 の見直しができた

7 標準化と管理の定着 教育 何をなぜ誰がいつどこでどうする 標準化 点検表に沿った点検を インシデントを起こさないために 担当スタッフが 透析前 中 後 ベッドサイドチェックするで 管理 業務基準 手順を 効果的に活 TQMメンバー用するためにが か月に 1 回 血液浄化センターで 見直しする 点検表の実施度を 標準化評価するために TQM メンバーが か月に 1 回 血液浄化センターでチェックする 教育 業務基準 手順を 理解し 実践できるように プリセプターが 新人配属時に 血液浄化センターで 説明する 反省と今後の課題 良かった点 悪かった点 テーマ選定 活動計画 現状把握 スタッフが日ごろ問題と思っていることに取り組むことができた メンバー全員でじっくり取り組めた インシデント件数を数値化することにより 具体的に把握できた 対策立案に時間がかかり対策実施に取り掛かるのが遅れた 現状の焦点をしぼるのに時間がかかった 目標設定要因分析対策立案と実施効果の確認 目標はストレスなく取り組めるものであった 他職種 (CE.Ns) の視点からいろいろな問題に気付き分析できた 要因分析に沿った対策が立案できた 目標が達成できた 目標設定が妥当かどうか判断は難しかった フィッシュボーンの理解が不十分で何度もやり直しをした 実施するまでの周知時間が短かった 標準化と管理の定着今後も継続できる形が確立した 今後の課題 今後も活動を続けてインシデント 件を目指していく 新しいスタッフの教育を充実させ 標準化していく 7

サークル名

サークル名 インスリン投与に関連した針刺し事故対策 テーマ選定理由 A 病院は 平成 23 年 1 月に新築移転され 職員にもやさしい病院 というコンセプトで建てられました 職員の安全が守られてこそ 患者に安全で質の高い医療の提供ができるため 医療従事者の健康を脅かす 針刺し 事故への遭遇は避けて通りたいと考えています 糖尿病患者へのインスリン投与に関連した針刺し事故に着目し TQM 活動として 感染管理認定看護師と糖尿病

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