秋山正年安斉俊久石原嗣郎猪又孝元今村輝彦岩﨑雄樹大谷朋仁大西勝也葛西隆敏加藤真帆人川井真衣笠良治絹川真太郎倉谷徹小林茂樹坂田泰彦田中敦史戸田宏一野田崇後岡広太郎波多野将日高貴之藤野剛雄牧田茂山口修池田宇一木村剛香坂俊小菅雅美山岸正和山科

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えみありたけ
5 years ago
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1 筒井裕之磯部光章伊藤宏伊藤浩奥村謙小野稔北風政史絹川弘一郎木原康樹後藤葉一小室一成齋木佳克斎藤能彦坂田泰史佐藤直樹澤芳樹塩瀬明清水渉下川宏明清野精彦野出孝一肥後太基平山篤志眞茅みゆき増山理室原豊明百村伸一矢野雅文山崎健二山本一博吉川勉吉村道博 1

2 秋山正年安斉俊久石原嗣郎猪又孝元今村輝彦岩﨑雄樹大谷朋仁大西勝也葛西隆敏加藤真帆人川井真衣笠良治絹川真太郎倉谷徹小林茂樹坂田泰彦田中敦史戸田宏一野田崇後岡広太郎波多野将日高貴之藤野剛雄牧田茂山口修池田宇一木村剛香坂俊小菅雅美山岸正和山科章

3 3

4 4

5 急性慢性心不全診療ガイドライン II. 総論心不全の多くの症例においては左室機能障害が関与して 1. いることが多くまた臨床的にも左室機能によって治療や定義分類評価方法が変わってくるためこれに則った定義分類をしていくことが必要であるそこで今回日本循環器学会でも急性心不全慢性心不全のガイドラインを統合して発行するにあたり米国 1.1 心不全の定義心臓病学会財団 American College of Cardiology Foundation; ACCF /AHA 7) ESC 16) のガイドラインを参考に心不全の分類として左室収縮能による分類が多用さ心不全とはなんらかの心臓機能障害すなわち心臓に器質的および / あるいは機能的異常が生じて心ポンプ機能の代償機転が破綻した結果呼吸困難怠感や浮れることになった以下に左室駆出率 LVEF が低下した心不全 HFrEF ならびに LVEF の保たれた心不全 HFpEF の定義を示す表7 7) 腫が出現しそれに伴い運動耐容能が低下する臨床症候群と定義される従来急速に心ポンプ機能の代償機転が破綻し心室拡張末期圧の上昇や主要臓器への灌流不全をきたしそれに基づく症状や徴候が急性に出現あるいは悪化した病態を急性心不全慢性の心ポンプ失調により肺および / または体静脈系のうっ血や組織の低灌流が継続し日常生活に支障をきたしている病態を慢性心不全と定義し区別していたしかし明らかな症状や兆候が出る以前からの早期治療介入の有用性が確認されている現在ではこの急性慢性の分類の重要性は薄れている表 6 そもそも心不全は心腔内に血液を充満させそれを駆出するという心臓の主機能のなんらかの障害が生じた結果出現するため心外膜や心筋心内膜疾患弁膜症冠動脈疾患大動脈疾患不整脈内分泌異常などさまざまな要因により引き起こされるものであるしかしながら表6 10 心不全の定義ガイドラインとしての定義なんらかの心臓機能障害すなわち心臓に器質的および / あるいは機能的異常が生じて心ポンプ機能の代償機転が破綻した結果呼吸困難怠感や浮腫が出現しそれに伴い運動耐容能が低下する臨床症候群一般向けの定義わかりやすく表現したもの心不全とは心臓が悪いために息切れやむくみが起こりだんだん悪くなり生命を縮める病気です表7 LVEF による心不全の分類定義 LVEF の低下した心不全 heart failure with reduced ejection fraction; HFrEF LVEF の保たれた心不全 heart failure with preserved ejection fraction; HFpEF LVEF が軽度低下した心不全 heart failure with mid- range ejection fraction; HFmrEF LVEF 説明 40 未満収縮不全が主体現在の多くの研究では標準的心不全治療下での LVEF 低下例が HFrEF として組み入れられている 50 以上拡張不全が主体診断は心不全と同様の症状をきたす他疾患の除外が必要である有効な治療が十分には確立されていない 40 以上 50% 未満境界型心不全臨床的特徴や予後は研究が不十分であり治療選択は個々の病態に応じて判断する 40% 以上 LVEF が 40% 未満であった患者が治療経過で改善した患者群 HFrEF とは予後が異なる可能性が示唆されているがさらなる研究が必要である LVEF が改善した心不全 heart failure with preserved ejection fraction, improved; HFpEF improved または heart failure with recovered EF; HFrecEF Yancy CW, et al Ponikowski P, et al ) より改変

6 II. HFrEF LVEF HFrEF 17) HFrEFLVEF 40 HFrEF HFrEF LVEF 18) 1 2 LVEF ) HFrEFLVEF 50 HFpEF 20) HFrEF HFpEF HFpEF HFpEF LVEF HFpEF HFpEF HFrEF LVEF HFmrEF HFpEF borderline LVEF HFmrEF LVEF LVEF HFpEF improved HF with recovered EF; HFrecEF 21) tachycardia-induced cardiomyopathy β cardiothoracic ratio; CTR B brain natriuretic peptide; BNP ACCF/AHA 7) ステージ A 器質的心疾患のないリスクステージステージ B 器質的心疾患のあるリスクステージステージ C 心不全ステージ 2 New York Heart Association; NYHA III ステージ D 治療抵抗性心不全ステージ 22 NYHA 23) NYHA 7) ACCF/AHA 11

7 心不全とそのリスク心不全の進展イベント心不全リスク器質的心疾患発症心不全症候出現心不全治療抵抗性心不全発症心不全の難治化高血圧糖尿病動脈硬化性疾患など虚血性心疾患左室リモデリング ( 左室肥大駆出率低下 ) 無症候性弁膜症など ( 突然死 ) 急性心不全慢性心不全の急性増悪 ( 急性心不全 ) 反復慢性心不全時間経過心不全ステージ分類 7) 症候性心不全身体機能ステージ A 器質的心疾患のないリスクステージ危険因子あり器質的心疾患なし心不全症候なしステージ B 器質的心疾患のあるリスクステージ器質的心疾患あり心不全症候なしステージ C 心不全ステージ器質的心疾患あり心不全症候あり ( 既往も含む ) ステージ D 治療抵抗性心不全ステージ治療抵抗性 ( 難治性末期 ) 心不全治療目標危険因子のコントロール器質的心疾患の発症予防器質的心疾患の進展予防心不全の発症予防症状コントロール QOL 改善入院予防死亡回避緩和ケア再入院予防終末期ケア ( 厚生労働省 ) より改変 ) CNYHA Forrester 24) Forrester Forrester Nohria-Stevenson 25) Profile A L 4 Profile C B clinical scenario; CS 26) X. 1. p. 75 CS 2 27) JROAD ) ,

8 II. 総論表8 心不全ステージ分類と NYHA 心機能分類の対比 A 器質的心疾患の B 器質的心疾患のあるリスクステージ Ⅰ 該当なし心係数ないリスクステージ L/分/ NYHA 心機能分類心不全ステージ分類正常 2.2 該当なし Ⅲ 日常的な身体活動では著しい疲労動悸呼吸困難あるいは狭心痛を生じない II 軽度ないし中等度の身体活動の制限がある安静時には無症状日常的な身体活動で疲労動悸呼吸困難あるいは狭心痛を生じる 18 図2 Forrester 分類 mmhg 肺動脈楔入圧 Forrester JS, et al より作図は無症状日常的な身体活動以下の労作で疲労動悸呼吸困難あるいは狭心痛を生じるありは無症状日常的な身体活動以下の労作で疲労動悸呼吸困難あるいは狭心痛を生じるなし III 高度な身体活動の制限がある安静時に低灌流所見の有無れる心不全症状や狭心痛が安静時にも存在するわずかな労作でこれらの症状は増悪する心不全ステージ 0 III 高度な身体活動の制限がある安静時に IV 心疾患のためいかなる身体活動も制限さ D 治療抵抗性 Ⅳ 乏血性ショックを含む心原性ショックを含む hypovolemic shock cardiogenic shock I 心疾患はあるが身体活動に制限はない C 心不全ステージ Ⅱ IV 心疾患のためいかなる身体活動も制限される心不全症状や狭心痛が安静時にも存在するわずかな労作でこれらの症状は増悪する NYHA 心機能分類とはニューヨーク心臓協会 New York Heart Association が作成し身体活動による自覚症状の程度により心疾患の重症度を分類したもので心不全における重症度分類として広く用いられている II 度はさらにII s 度身体活動に軽度制限のある場合 II m 度身体活動に中等度制限のある場合に分類されるなしあり dry-warm A wet-warm B dry-cold L wet-cold C うっ血所見起座呼吸頚静脈圧の上昇浮腫腹水肝頚静脈逆流低灌流所見小さい脈圧四肢冷感傾眠傾向低Na血症腎機能悪化うっ血所見の有無 Proﬁle Proﬁle Proﬁle Proﬁle 図3 A うっ血や低灌流所見なし dry-warm B うっ血所見はあるが低灌流所見なし wet-warm C うっ血および低灌流所見を認める wet-cold L 低灌流所見を認めるがうっ血所見はない dry-cold Nohria-Stevenson 分類 Nohria A, et al より改変 Yancy CW, et al より改変 2020 年には 120 万人に達するとされている 29) 米国では CARD が 71 歳 CHART-1 が 69 歳 CHART-2 のステージ 2005 年の心不全患者数は約 500 万人と推計されているの C/D 症例で 69 歳といずれの調査でも登録患者の多くがで 30 31) 人口比を勘案しても日本における心不全の罹患率高齢であったは米国に比較して多少低い可能性があるが今後わが国 HFpEF については欧米の観察研究において LVEF でも高齢化にともない心不全患者数が増加していくことはが 50 以上に保持された心不全の全心不全患者に占める間違いない割合が半数近くにのぼると報告されている 18) 日本においわが国の心不全に関する大規模登録研究には JCARE- ても LV E F が 50 以上の心不全患者の割合は CARD 登録期間年 CHART-1 登録期 CHART-1 研究では 50.6 追って行われた CHART-2 研間年 33) CHART-2 研究登録期間 2006 究では 68.7 と上昇している 34) HFpEF の予後について 2010 年 34 35) がある登録患者の平均年齢は JCARE- は JCARE-CARD では HFrEF との間に全死亡あるいは 32) 13

9 36) 36) 37) HFpEF HFrEF CHART-2 38) 37) HFpEF HFrEF HFpEF HFrEF HFpEF ) CHART-1 33) 23CHART-2 47 HFpEF JCARE-CARD 36) 44 1 CHART-22 HFrEF 38) JROAD ) 1 JCARE-CARD CHART-1 7.3JCARE-CARD CHART-1 30 CHART-2 17 CHART-124CHART ) JROAD 20131, , , , ,803 28) HIJC-HF 39) JCARE- CARD 32) ATTEND 40) , 42) ATTEND CHART-2 LVEF NYHA BNP 47 CHART /1, /1, β 48 angiotensin converting enzyme; ACE 49) 14

10 15 II. NSAIDs

11 XII LVEF HFpEF LVEF HFrEF QOL ) ADL QOL QOL ) 846, 847) 848) 849) 1 104

12 XII , 851) ACCF/AHA 2013 C D 1 3 gesc g 7, 14) 1 6 g 852, 853) 854) Prognositc Nutritional Index PNI Controlling Nutritional Status CONUT Geriatric Nutritional Risk Index GNRI 854) NYHA III IV 855) 105

13 231, 856) 857) activity of daily living; ADL 858) ADL QOL 441, 458) ADL VII. 4. p p ) 859) ) NYHAIII 2010 III. 8. V ) QOL 861, 862) β 863) erectile dysfunction; ED 864) 2 3 METs 3 4 METs 865) 866, 867) 868) 869, 870) 106

14 XII. 3 2 kg / 107

15 871) 235) Minds Minds I A A I I A B I I C B IVb I C C1 VI I B B II I A A I 1 6 g Ⅱa C C1 VI Ⅱa C C1 VI Ⅱa C B IVb 1 2 COPDnoncardiac comorbidities 3 nonadherence 872) 14) QOL disease management 873) 874) 875) 1 876, 877) 2 QOL 878) ) AHA 879) 880) Davidson 881) 108

16 XII. 疾患管理き無作為割り付け試験により外来心リハ介入週 1 回の監視下運動療法心不全専門看護師による心不全評価表 76 心不全に対する包括的外来心臓リハビリテーションの推奨とエビデンスレベル多職種による教育指導在宅運動療法指導電話相談を 3 ヵ月間実施した結果外来心リハ介入群は通常治療群にくらべ QOL と 6 分間歩行距離の改善に加え 1 年後の心不全重症度の軽減と再入院率の減少が得られたと報告し外来心リハプログラムが運動耐容能改善 QOL 改善心不全重症化再入院防止を実現する心不全疾病管理プログラムとして有用であることを示した 2.2 疾病管理プログラムとしての外来心臓リハビリテーションの実際表76 包括的外来心リハでは医師看護師理学療法士らからなる多職種チームが 1 運動処方に基づく運動療法を退院後に週 1 3 回の外来通院方式で継続 2 慢性心不全の治療アドヒアランス遵守自己管理への動機づけとその Minds Minds A A I IIa B B II IIa B B II 推奨エビデンス I クラス HFrEF 患者に対し自覚症状改善と運動耐容能改善を目的とした外来心臓リハビリテーションでの運動療法の実施レベル推奨エビデンス分類グレード HFrEF 患者に対し QOL の改善および再入院防止を目的とした外来心臓リハビリテーションでの運動療法の実施入院した心不全患者に対し退院後に QOL 改善運動耐容能改善再入院防止を目的とした外来心臓リハビリテーションでの多職種による疾病管理具体的方法を指導 3 心不全増悪の早期兆候を発見し心不全再入院を未然に防止する対策を実施する外来心リハにおける運動療法と心不全モニタリングの具体的手順の例を示す図14 患者は外来心リハに来院するたびに 882) 運動開始前チェック運動実施中チェック運動耐容能改来院善チェック運動終了時チェックを受ける表77 してただちに運動を開始するのではなくまず看護師が問診体重測定を行いそのあとに運動療法を開始する運動開始前あるいは運動中に心不全悪化の兆候が認められれば医師に連絡して適切な対処を行う運動が終了し運動耐容能が前週より向上していると判断される場合は次回に運動量を増量し逆に運動耐容能が低下していると判断される場合は原因を検索する経過中に運動負荷量が過大であるかまたは心不全悪化を示唆する所見表77 が認められた場合は担当医に連絡し運動量の一時減量や水分制限強化利尿薬の一時的増量などの対策を実施するこ週1 3回の外来心臓リハビリテーション毎回の運動開始前チェック問診体重浮腫心拍数血圧心不全悪化徴候あり悪化徴候なし運動実施中チェック同一負荷でのボルグ指数心拍数血圧不整脈異常あり異常なし定期的に運動耐容能改善チェック同一負荷でのボルグ指数 6分間歩行距離 CPX 運動耐容能不変医師へ報告悪化内服変更運動量減量や運動療法中止改善とにより心不全増悪の防止を図る 883) 疾病管理プログラムとしての包括的外来心リハでは外来診察室での安静時身体所見にくらべて運動中の自覚症状身体所見心電図原因検索運動処方修正運動量同量継続運動量増量または少し増量時間強度変化を観察することにより心不全増悪兆候をより早期に鋭敏に検出できる利点がある毎回の運動終了後チェック CPX : 心肺運動負荷試験図 14 外来心臓リハビリテーションにおける心不全の運動療法と疾病管理後藤葉一 ) より改変 109

17 / 12 kg 100 / 10 / BNP SpO 2 20 mmhg ST 100 pg/ml / 10 / 20 mmhg ST SpO V E/V CO 2 slope 110

18 XIII. 緩和ケア XIII. 緩和ケア緩和ケアは癌やエイズに対する終末期医療として発達してきたが最近では循環器疾患や呼吸器疾患など生命を脅かすすべての疾患に対して考慮すべきものとされ身体的のみならず心理社会的な苦痛などの問題を早期に発見し的確なアセスメントと対処を行うことによって苦しみを予防し和らげ QOL を改善することの必要性が世界保健機関 WHO で提唱されている心不全患者はしばしば全人的苦痛を抱えており終末期に至る前の早期の段階から患者家族の QOL 改善のためにも多職種チームによるサポートが重要であるまた生命予後を改善するさまざまな医療機器が普及してきた一方で QOL を重視する終末期においては医療機器の作動停止も考慮される表 78 心不全患者に対し ACP の実施を考慮すべき臨床経過症状増悪や QOL 低下運動耐容能の低下心不全入院とくに再発利尿薬の漸増が続く症候性低血圧高窒素血症 azotemia ACE 阻害薬やβ遮断薬の減量や中止を必要とする不応性の体液貯留初回もしくは繰り返す ICD ショック作動静注強心薬の開始腎代替療法の考慮他の合併疾患新規発症の悪性腫瘍など配偶者の死亡などの主なライフイベント Allen LA, et al ) より抜粋べき選択肢でありこれらの意思決定支援を行うことも緩を考慮すべき時期としては 1 年ごとの定期外来および入和ケアの役割の 1 つである 2014 年の WHO の報告による院後の臨床経過において再評価を促す節目となる出来事がと緩和ケアを必要とする疾患に循環器疾患が 40 近くをあった場合の退院前が推奨されている表78 886) ACPは占めているにも関わらず 884) わが国では十分に認知されて終末期に至った際に患者家族が本来望まない侵襲的治いるとは言い難い 2016 年には厚生労働省より循環器疾療を避け死の質 quality of death を高めるためのもの患の緩和ケアの医療体制整備に取り組む方針が打ち出されであり循環器疾患患者を含む高齢の非癌患者に対するており今後心不全に対する緩和ケアの必要性を医療従 ACP の効果を検証したランダム化比較試験では ACP に事者に啓蒙していくことも重要であると考えられるよって患者の終末期における希望が反映される頻度が高まり遺族調査の結果でもうつや不安を示す割合が低下す 1. アドバンスケアプランニングと意思決定支援るとともに満足度も高まることが示されている 887) ACP は患者の価値観人生観死生観を家族と医療従事者で共有することが本来の目的であるが ACP の 1 つの側面として終末期における事前指示 advance 高齢化社会の進行に伴い急性増悪による入退院を繰り directive がある具体的には蘇生のための処置を試み返す高齢心不全患者は年々増加しているが急性増悪時終末期にない Do Not Attempt Resuscitation; DNAR の症状は多くの場合治療によってすみやかに改善するた心臓再同おいてペースメーカ植込み型除細動器 ICD め患者医療者はともに予後に対する認識に現実と解離植込み型左心補助装置 LVAD などを停期療法 CRT また緩和ケア導入の時期止するかどうかに関して多職種チームにより意思決定支があることが知られている 885) を見極めることはしばしば困難であり終末期を含めた将事前指示書を作成し援を行い shared decision making 来の状態の変化に備えるためのアドバンスケアプラン同時にその内容はその後も変更可能であることを伝えるニング advance care planning; ACP を行うことが重要とまた必要に応じて患者本人の意思決定ができなくなったされる ACP とは意思決定能力が低下する前に患者場合の意思決定代行者を指名する事前指示がなく本人や家族が望む治療と生き方を医療者が共有し事前に対話の意思が不明な場合や家族の意向によっては治療の継続しながら計画するプロセス全体を指し終末期に至った際が患者の尊厳を損なう恐れがある場合などには多職種に納得した人生を送ってもらうことを目標とする実施チームによる検討と家族との話し合いが必要になる

19 急性慢性心不全診療ガイドライン図 15 人生の最終段階における医療とケアの話し合いのプロセス厚生労働省 ) より年厚生労働省により策定された人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドラインにおいては終末期における医療およびケアの方針決定のプロセスが示されている図15 888) 治療方針の決定に際し医療ケアチームのなかで病態などにより医療内容の決定が困難な場合や患者と医療従 2. 心不全終末期の判断と緩和ケアの対象心不全の末期状態 end-stage は最大の薬物治療や事者との話し合いのなかで妥当で適切な医療内容につい非薬物治療を施しても治療困難な状態とされ終末期ての合意が得られない場合家族のなかで意見がまとまら繰り返す病像の悪化あるいは急激な増 end-of-life はない場合医療従事者との話し合いのなかで妥当で適切悪から死が間近にせまり治療の可能性のない状態をな医療内容についての合意が得られない場合などについて指す 890) しかし慢性心不全においては癌とは異なる病は複数の専門家からなる委員会を別途設置し治療方針みの軌跡をり急性増悪による入退院を繰り返しながらなどについての検討および助言を行うことが必要である最期は急速に悪化するため終末期の判断がしばしば困難この手順を進めるうえでも院内における多職種から構成である図16 891) 2013 年のACC/AHA ガイドラインではされる医療チームが必要である日本心不全学会より 2016 非常末期心不全をステージ D end-stage HF と表記し年に発表された高齢心不全患者の治療に関するステートに難治性の心不全で補助循環除水持続的強心剤点メントではとくに高齢者の終末期医療においては苦滴投与心移植革新的な外科的治療またはホスピスケ痛を与える医療処置を行うのではなく苦痛を緩和する医アなどが必要な状態と定義している 892) 2016 年の ESC 療処置を行うことも念頭に置く必要があり多職種カンガイドラインでは終末期ケア end-of-life care を要するファレンスと ACP の重要性が示されている症例として進行性の身体的精神的機能低下を認めまた 854) 2016 年には日本集中治療医学会から DNAR 指示のもと日常生活のほとんどに介助を要し適切な薬物非薬物療に安易な終末期医療が実践されているとして DNAR 法を行っているにもかかわらず QOL の著しい低下を伴指示のあり方についての勧告が発表されたがい頻回の入院あるいは重篤な悪化を繰り返しながらも表面的 889) な DNAR 指示の取得に終始するのではなくあくまでも患心移植や補助人工心臓の適応がなく心臓悪液質を認める者の価値観死生観を医療従事者と共有するプロセスそのなど臨床的に終末期に近いと判断される場合と定めていものが重要であるる表79 14) わが国においては 2010 年日本循環器学会は循環器疾患における末期医療に関する提言を発表し心不全末期状態として 1 適切な治療を行っても 2 慢性的な心不全症状を訴え点滴薬物療法が頻回に必要 112

20 XIII. 緩和ケア 3 6 ヵ月に 1 回以上の入院や低 LVEF 診断 4 終末期が近いと判断されるの項目をあげ定義している 893) いずれの定義においても心不全に対する適切な治療が行われていることが前提となり積極的な治療が終末期には行われない癌などとは異なり症状を緩和するためには最期まで心不全や合併症に対する治療の継続が必要になるさらに緩和医療と終末期医療は同義ではなく緩和ケアは終末期から始まるものではない図17 894) 心不全が症候性となった早期の段階から実践すべきであり早期の段階から ACP を実施しまた多職種チームによる患者の身体的心理的精神的なニーズを頻回に評価することが重要である表 80 過去の癌の医療モデル死亡緩和ケア積極的治療病態改善のための治療現在の癌の医療モデル積極的治療遺族ケア緩和ケア症状緩和のための治療心不全の医療モデル積極的治療遺族ケア緩和ケア緩和ケアは終末期医療と同義ではなく心不全が症候性となった早期の段階から実践し心不全の治療に関しては最期まで継続される図 17 心不全における緩和ケアのあり方 Gibbs JS, et al より改変癌高表 80 終末期心不全における緩和ケアの推奨と体調やADL エビデンスレベル推奨エビデンスクラスレベル死亡低時間慢性心不全体調やADL 高死亡低時間慢性心不全は癌とは異なる病みの軌跡をり急性増悪による入退院を繰り返しながら最期は急速に悪化するため終末期の判断がしばしば困難である図 16 慢性心不全と癌の終末期に至る経過の比較 Lynn J ) より改変表 79 緩和ケアが必要とされる終末期心不全 2016 ESC ガイドライン進行性の身体的精神的機能低下を認め日常生活のほとんどに介助を要する適切な薬物非薬物治療を行っているにもかかわらず QOL の著しい低下を伴う重症心不全適切な治療にもかかわらず頻回の入院あるいは重篤な悪化を繰り返す心移植や補助人工心臓の適応がない心臓悪液質臨床的に終末期に近いと判断される Ponikowski P, et al ) より Minds Minds 推奨エビデンスグレード分類意思決定能力が低下する前にあらかじめ患者や家族と治療や療養について対話するプロセスである ACP の実施 I B B II 心不全や合併症に対する治療の継続とそれらに伴う症状の緩和 I C B II 多職種チームによる患者の身体的心理的精神的な要求に対する頻回の評価 Ⅱ C C1 VI 3. チーム医療の重要性終末期においては身体的苦痛以外に心理的社会的スピリチュアルな苦痛など全人的苦痛 total pain を伴うこれらのあらゆる苦痛を予防し取り除くためにはさまざまな方向から多面的にアプローチをする必要がありそれを解決する手段として医師看護師薬剤師臨床心理士理学療法士管理栄養士医療ソーシャルワーカー臨床工学技士など多職種チーム医療が存在する多職種のメンバーがそれぞれの専門性を発揮し協働して患者診療にあたることで患者のもつ全人的な苦痛の解決と質の高い緩和ケアの提供が可能になる 113

21 ) ) D 902) 899, 900) QOL 903) selective serotonin reuptake inhibitor; SSRI β SSRI 904) 869, 905, 906) 907, 908) NYHA 901) NSAIDs 114

22 XIII. β QOLICD CRT 909) QOL LVAD LVAD Destination Therapy DT 910) DT LVAD LVAD DT LVAD LVAD QOL preparedness planning 911) LVAD 20 DT ) 2014 / / 912) 2012 QOL LVAD DT 115

「手術看護を知り術前･術後の看護につなげる」

「手術看護を知り術前･術後の看護につなげる」 2017 年 2 月 1 日作成者 : 山田さおり慢性心不全看護エキスパートナース育成コース 1. 目的江南厚生病院に通院あるいは入院している心不全患者に質の高いケアを提供できるようになるために看護師が慢性心不全看護分野の知識や技術を習得することを目的とする 2. 対象レベルⅡ 以上で各分野の知識と技術習得を希望する者 ( 今年度は院内スタッフを対象にしています ) 期間中 80% 以上参加できる者