尿路結石が突然増悪する強烈な側腹部痛で来院すると思い込んでいたのが一番の誤診の原因だったと思う症状を説明できるような水腎が無いと一時点で思考停止してしまったのも良くなかった夜間に腹痛が増悪し来院時には軽減 ~ほぼ消失していることらから繰り返し増悪するエピソードを説明できるような診断を付けな

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りさこくぬぎ
5 years ago
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尿路結石症 (030421) 尿管結石の失敗例四十代の女性初診前日の朝えぐられるような左側腹部 ~ 下腹部の疼痛を認めた痛みは増悪軽減を認めるものの持続痛であった嘔気なし生理周期の 3 日目だがいつもの生理痛とは明らかに異なると感じたという 37 度程度の微熱も認めた持っていた NSAIDsを服用した後に痛みは軽減食欲は良好で食事で増悪は認めなかった翌朝診療所受診

症状と結び付けられるほどはっきりとした所見なし ( 下図 ) ドプラでの血流は明らかな異常を認めず WBC が 8000 台でいつもより高値だが採血では明らかな異常なし周期的な痛みで尿路でないなら胃腸炎のような消化管の病変か?

1 尿路結石症 (030421) 尿管結石の失敗例四十代の女性初診前日の朝えぐられるような左側腹部 ~ 下腹部の疼痛を認めた痛みは増悪軽減を認めるものの持続痛であった嘔気なし生理周期の 3 日目だがいつもの生理痛とは明らかに異なると感じたという 37 度程度の微熱も認めた持っていた NSAIDsを服用した後に痛みは軽減食欲は良好で食事で増悪は認めなかった翌朝診療所受診受診時には痛みはほぼ消失病歴聴取に支障があるような痛みは無し左側腹部から下腹部にかけて軽度の圧痛を認めるがその他の所見ははっきりせず CVA 叩打痛なし Percussion tenderness 陰性 Heel drop test 陰性エコーではエコーフリースペースなし腎は両方に小さな結石は認める左腎はやや腎盂の拡張を認めるかもしれないが症状と結び付けられるほどはっきりとした所見なし ( 下図 ) ドプラでの血流は明らかな異常を認めず WBC が 8000 台でいつもより高値だが採血では明らかな異常なし周期的な痛みで尿路でないなら胃腸炎のような消化管の病変か? と疑ったが下痢や嘔吐も無く症状も軽いため経過観察としたその夜就寝していると疼痛が再燃したがしばらくして自然に痛みは軽減翌朝に再来した時には軽度であるが左側腹部の持続的な疼痛を認めた発熱は 36.9 この時点で CVA 叩打痛を確認した尿潜血 (2+) であったがそれ以外の異常所見を認めなかった WBC7000 台 CRP は 0.7 と軽度の上昇のみ ( 発症 2 日目の腎のエコー : 左 : 右腎右 : 左腎 ) 数日間増悪軽減を繰り返す持続的な左側腹部痛 CVA 叩打痛微熱尿潜血 WBC/CRP 軽度上昇エコーでは有意な水腎を認めないということで尿路感染症を考えて 3 日目から抗菌薬と NSAIDsを使用して経過を見ることとした尿路感染だったら後々重篤化するかもしれないしより重傷な疾患の方にターゲットを絞りたいという心理も働いていたと思う痛みは一旦軽減したもののその夜に再び左側腹部痛が増悪して救急車にて夜間救急病院を受診最終的に尿路結石の診断に至った

尿路結石が突然増悪する強烈な側腹部痛で来院すると思い込んでいたのが一番の誤診の原因だったと思う症状を説明できるような水腎が無いと一時点で思考停止してしまったのも良くなかった夜間に腹痛が増悪し来院時には軽減 ~ほぼ消失していることらから繰り返し増悪するエピソードを説明できるような診断を付けなければならなかった来院時の症状が軽度で夜間の痛みの強さを軽視してしまったのも良くなかった

2 尿路結石が突然増悪する強烈な側腹部痛で来院すると思い込んでいたのが一番の誤診の原因だったと思う症状を説明できるような水腎が無いと一時点で思考停止してしまったのも良くなかった夜間に腹痛が増悪し来院時には軽減 ~ほぼ消失していることらから繰り返し増悪するエピソードを説明できるような診断を付けなければならなかった来院時の症状が軽度で夜間の痛みの強さを軽視してしまったのも良くなかったレトロで見るとエコーの微妙な左右差も意味があったわけだがこの程度で結石は無いだろうと思い込んだのは甘かったエコーは何回でも繰り返し施行すればよかったと思う夜間の増悪を繰り返して 4 日目に最大の痛みが出現したわけだが結石の移動で今回のような病歴をとることだってあり得ると肝に銘じておこうと思う最も痛い時に都合よく受診してくれるとは限らない微熱や血液所見 CVA 叩打痛で UTI に引っ張られたのもまずかったそもそも腎盂腎炎とは病歴が違う何か違うなと思った時にはやっぱり診断が違っているわけで次の一手に踏み切るのが吉だちなみに救急受診して数日後に確認させていただいたエコーは以下の通り尿管結石の患者のエコー所見としては典型的だ急性発症した強烈な左側腹部痛であぶら汗と嘔気を認めつつこのエコー所見なら診断に難渋することは無かったと思うが臨床はそれほど甘くないというわけだ ( 発症 7 日目の腎のエコー : 左腎 ) ということで反省の意味を込めて尿路結石のお勉強本邦では 11 人に 1 人が罹患すると言われている 2) 尿路結石は存在する部位に応じて上部尿路結石 ( 腎結石尿管結石 ) および下部尿路結石 ( 膀胱結石尿道結石 ) に分類される 1) 本邦ならびに欧米では上部尿路結石 ( 腎結石および尿管結石 ) が大部分を占める下部尿

3 路の膀胱結石は前立腺疾患や神経因性膀胱など残尿が多い場合に認められる 2) 結石成分による分類ではシュウ酸カルシウムあるいはリン酸カルシウムのようなカルシウムを含むカルシウム含有結石が尿路結石の 90% 以上を占め感染結石であるリン酸マグネシウムアンモニウム結石尿酸結石シスチン結石と続く 2) 上部尿路結石近年増加傾向で成人病との関連も指摘されており生活習慣病の一つととらえる報告もあるその他飲水が制限される環境職業などは発症の要因となるまた副甲状腺疾患尿酸代謝異常に伴う場合薬剤性のものなどがある 1) 結石成分の多くはシュウ酸カルシウム結石であるがその他尿酸結石特殊なものでは遺伝性のシスチン結石などがある 1) 通常腎結石は無症状であるが大きくなり尿管へは下降できずに腎孟にとどまるような結石では体動に伴う血尿背部の鈍痛背中が張るといった訴えの原因となりうる 1) 尿管結石においては腎結石が尿管内へ落下して急激な尿管閉塞をきたすことにより数 mm 程度の小さな結石でも腰背部から側腹部に激痛 ( 疝痛 ) を引き起こす結石が下降して膀胱へ近づくに従い頻尿や尿意切迫といった膀胱炎症状を引き起こす 1) 結石の移動に伴う疼痛は夜間から早朝にかけて起きやすく夜間救急外来を受診する状況が多くなる 3) 疝痛の範囲は患側で片側性に腰背部 (costo-vertebral-angle:cva) から側腹部に起こる結石が膀胱近くの下部尿管にまで下降してきた場合には下腹部痛が起き膀胱尿管移行部に至ると膀胱刺激症状 ( 頻尿残尿感 ) も出現し男性では陰嚢への放散痛を訴えることもある 3) 疝痛発作以外には自律神経症状として悪心嘔吐発汗も見られることが多々ある 3) 尿潜血を伴う腹痛を認める場合尿路結石と簡単に診断することには注意を要するなぜならば慢性腎炎等により血尿を認める患者に急性虫垂炎や卵巣茎捻転あるいは腹部大動脈瘤などが発症した時も同様の症状となるからである 2) 腎部の疼痛血尿の 2 つがそろえばかなり高い確率で尿管結石の診断が得られるしかし急性腎孟腎炎腎梗塞腎腫瘍の自然破裂などでも両症状が同時にみられる場合がある 4) 超音波検査ではおもに腎結石をみることができるまた腎孟尿管結石における尿路閉塞を反映した水腎症を確認しうるただし結石が微小で疝痛発作の軽快しているときには一時的に尿の流れが改善して水腎症が指摘できないこともある発症直後にも水腎症が指摘

4 できないことがある尿管内の結石そのものについては上部尿管内の結石であれば腎孟から尿管の走行を追い下部尿管内の結石であれば膀胱から尿管の走行を追い観察できることがある 1) KUB では想定される尿路の走行に沿って結石陰影を探すただし尿酸結石やシスチン結石では単純撮影検査で陰性のため超音波検査もしくは CT 検査による確認が必要である 1) KUB で尿管結石と誤りやすいものとして静脈石がある骨盤内の石灰化陰影として描出される一般にきれいな円形であり中央が淡い 4) 尿路結石は 90% 以上がカルシウム含有結石であるためレントゲンに写ることが多いしかし尿酸結石やシスチン結石はレントゲン透過性であるため KUB で診断できないことがある超音波検査では疼痛と同時に水腎症を認めた場合尿路結石症の可能性が高い超音波検査で水腎症を認めながら KUB で結石陰影を認めない場合腎から膀胱までの腹部単純 CT で確認することが望ましい 2) 疼痛がある場合の造影剤を用いた検査 ( 造影 CT や IVP) は尿溢流の危険性があるため禁忌とされている 4) 尿路結石は 5 年再発率が約 40% と非常に高く尿路結石症の既往があるかを聴取することは診察上きわめて重要である 4) 激痛を伴う尿管結石では鑑別診断として重要な疾患に解離性大動脈瘤急性膵炎急性腹症などがあげられる尿管結石では通常疝痛発作であり症状に波があること超音波検査で水腎症を認めること腎臓に一致した叩打痛を認めることなどが手がかりとなる鑑別診断に苦慮する場合にも CT 検査が有用となりえる 1) 疝痛発作を呈し尿路結石と鑑別を要する疾患として消化器疾患 ( 胃十二指腸潰瘍胆石症胆嚢胆管炎虫垂炎結腸憩室炎膵炎 ) 婦人科疾患( 卵巣出血卵巣腫瘍茎捻転子宮外妊娠 ) がある 4) 急性腎孟腎炎を合併した尿管結石 : 発熱悪寒などの症状尿検査での膿尿細菌尿採血検査での白血球増多 CRP 高値などから診断する受診時すでに敗血症となっている場合も少なくない診断治療が遅れるとショックや DIC ( disseminated intravascular coagulation: 播種性血管内凝固 ) に陥り生命の危険をもたらす場合がある 4) 尿路結石症ガイドラインによれば 6mm を超える尿路結石症では積極的治療の対象となるその方法として 1 体外衝撃波治療 (ESWL) 2 内視鏡手術 3 腹腔鏡あるいは開腹による切石術があるが切石術が選択されることはほとんどない 2) 非ステロイド抗炎症薬 (NSAIDs) を使用する 1) NSAIDs 投与が不適切な症例では非麻薬系の鎮痛薬を使用する 1) 軽度の痛みでは鎮痙薬にて効果が得られることがある 1) 指圧により改善が得られるとの報告もある 1)

5 自然排石が期待できる症例では 2L 以上の排尿量を維持するよう指導する 1) 糖質を含む清涼飲料水では尿中カルシウム排泄が増加するので控えるようにするまた塩分摂取によるナトリウム摂取もカルシウム排泄増加と結びつくので控えさせる 2) 痛みの間欠期には運動を促す 1) 排石促進薬および結石溶解促進薬を投与する 1) 前立腺肥大症などに使用されるα 1 遮断薬には下部尿管結石の排石効果があると報告されるがわが国での保険適用はない 1) 尿酸結石に対しては尿アルカリ化薬を併用し結石溶解を促進する 1) 溶解療法が効果を示すのは尿酸結石とシスチン結石の 2 つである 3) 尿酸結石を含めた尿路結石症を発症した痛風高尿酸血症患者に対して薬剤を使用して高尿酸血症を改善し尿中尿酸排泄を抑制しようとする際ほとんどの泌尿器科医は尿酸産生阻害薬 ( アロプリノール製剤 ) を投与することになる併せて尿のアルカリ化のために酸性尿改善薬 ( クエン酸製剤 : ウラリット ) を処方する 3) 砕石術または石切術 ( 結石摘出術 ) など : 自然排石のないまたは期待できない症例で適応が検討される 1) 尿管結石では腎孟尿管移行部から腸骨までの上部尿管 (U1) 骨盤骨と重なる部位の中部尿管 (U2) そして骨盤内の下部尿管(U3) で方針が変わる U1 結石は ESWL が主体となり U2 および U3 では経尿道的尿管結石砕石術 (TUL) が選択される一方 6mm 以下の尿管結石では自然排石が期待できるこの大きさの結石の場合欧米では尿管を弛緩させ排石を促す薬物療法が medical expulsive treatment として推奨されている具体的には前立腺肥大症における排尿改善薬であるα 1 プロッカーのタムスロシン ( ハルナール TM ) や高血圧症治療薬のカルシウムチャンネルブロッカーであるニフェジピン ( アダラート TM ) でその有効性が確認されているが本邦では尿路結石症に対する保険収載がなく使用できない 2) 本邦ではウラジロガシエキス ( ウロカルン TM ) やロワチン TM あるいは抗コリン薬のブスコパン TM などが用いられているが排石効果に関して不明な点が多い 2) 原因にかかわらず尿の濃縮を回避することが最大の予防法であり日頃から 2L 以上の排尿量を維持するよう指導する 1) 特に発汗が多くなる夏場や空気の乾燥する冬場に結石が形成されやすくなるため再発を繰り返す症例では季節ことに排尿記録をつけるよう指導する夜間就寝後には水分補給が減少して結石が形成されやすくなるため就寝前に排尿飲水の習慣をつけるまた夕食から就寝までの時間を十分にあけるこれは遅い夕食を摂る習慣のある患者では就寝後の脱水に加えて消化吸収も重なるため結石形成がより促進されるためである 1) 飲酒機会のある患者においては飲酒後一時的に尿量が増えてもアルコール代謝に伴って後に脱水をきたすため飲酒後のアルコール以外の水分補給を指導する 1)

6 下部尿路結石 ( 膀胱結石尿道結石 ) 上部尿路結石が落下して生じる場合と膀胱内で結石が形成される場合がある背景に尿の停滞や排泄障害が存在することがある多くの場合感染を伴った感染結石である 1) 血尿排尿時痛排尿障害尿線の途絶 1) 上記症状や反復する膀胱炎で疑い KUB 超波検査膀胱尿道鏡検査で診断する 1) オピオイドの効果についての疑問について論文を検索して抄読会を行った読んだのはオピオイドと NSAIDs を比較したメタ解析 PECO P:acute renal colic E:opioid C:NSAID O:patient rated pain, time to pain relief, need for rescue analgesia, rate of recurrence of pain, and adverse events. 急性腎疝痛に対してオピオイドを使用すると NSAIDs を使用した場合と比較して痛み痛みの軽減までの時間レスキューでの鎮痛剤の使用痛みの再発有害事象などが改善するかどうかを検討した研究であることが分かる妥当か抄録の REVIEW METHODS に Randomised controlled trials とあり RCT のメタ解析であることが分かる結果

Pooled analysis of six trials showed a greater reduction in pain scores for patients treated with NSAIDs than with opioids.

7 痛みは NSAIDs 群で 4.60 mmより多く減少した [-4.60 (-7.50 to -1.70)] 痛みの完全寛解を認めなかったのはオピオイド群で 147 人 /281 人 NSAIDs 群で 186 人 /393 人であり NSAIDs 群で少ない傾向であった [0.87 (0.74 to 1.03)] 嘔気などの副作用はオピオイド群で多かった 20 trials totalling 1613 participants were identified. Both NSAIDs and opioids led to clinically important reductions in patient reported pain scores. Pooled analysis of six trials showed a greater reduction in pain scores for patients treated with NSAIDs than with opioids. Patients treated with NSAIDs were significantly less likely to require rescue analgesia (relative risk 0.75, 95% confidence interval 0.61 to 0.93). Most trials showed a higher incidence of adverse events in patients treated with opioids. Compared with patients treated with opioids, those treated with NSAIDs had significantly less vomiting (0.35, 0.23 to 0.53). Pethidine was associated with a higher rate of vomiting. ( 参考文献 5 より引用 )

レジデントノート 11(9): 1317-1322, 2009. 5. Holdgate A, Pollock T.

8 ( 参考文献 5 より引用 ) 使用できる状況なら NSAIDs が基本であるが状況に応じて選択枝は多い方がいい同じ病気でも患者の訴えは異なるただコモンな病気はやはりコモンであり足元をすくわれないようにしたいと思う参考文献 1. 釣巻ゆずり, 久米春喜. 尿路結石. 診断と治療 99(2): , 諸角誠人. 尿路結石症. 綜合臨牀 59(12): , 荒川孝. 尿路結石症. 治療 91( 増刊 ): , 児玉浩一, 野田透. 症例 9 尿管結石の疑い. レジデントノート 11(9): , Holdgate A, Pollock T. Systematic review of the relative efficacy of non-steroidal anti-inflammatory drugs and opioids in the treatment of acute renal colic. BMJ Jun 12;328(7453):1401. Epub 2004 Jun 3. Review. Erratum in: BMJ Oct 30;329(7473):1019. PubMed PMID: ; PubMed Central PMCID: PMC

背部痛などがあげられる詳細な問診が大切で臨床症状を確認し高い確率で病気を診断できる一方全く症状を伴わない無症候性血尿では無症候性顕微鏡的血尿は放置しても問題のないことが多いが無症候性肉眼的血尿では重大な病気である可能性がある特に 50 歳以上の方の場合は膀胱がんの可能性があり

背部痛などがあげられる詳細な問診が大切で臨床症状を確認し高い確率で病気を診断できる一方全く症状を伴わない無症候性血尿では無症候性顕微鏡的血尿は放置しても問題のないことが多いが無症候性肉眼的血尿では重大な病気である可能性がある特に 50 歳以上の方の場合は膀胱がんの可能性がありおしっこが赤いどのような泌尿器科疾患があるの? 埼玉医科大学病院泌尿器科朝倉博孝 1. はじめに血尿は肉眼的には認識できないが検査で尿中に血液を認める場合と肉眼的におしっこが赤いという臨床症状でわかる場合がある前者を顕微鏡的血尿 ( 顕微鏡でわかる ) 後者を肉眼的血尿( 肉眼で赤くみえる ) という一般的には顕微鏡的血尿よりも肉眼的血尿の方が重大な病気がかくれている可能性が高いまた