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1 Lecture1 統合失調症の治療 治療目標 社会生活の困難さを改善し 日常生活を普通に送ることができるようになることが目標となる 治療方法 統合失調症の治療は 薬物療法が中心に行われるが その他の治療法として電気けいれん療法 ソーシャルスキルトーレニング 心理教育 作業療法などがあり 病期により選択して行われる 薬物療法では 非定型抗精神病薬が第一選択薬として使用されるが 非定型抗精神病薬は定型抗精神病薬に比べ 錐体外路症状 過度の鎮静などの副作用が少ない また 定型抗精神病薬による治療時には高力価と低力価のものを併用し 錐体外路症状に対して抗コリン薬を併用するなど多剤併用が多かったが 非定型抗精神病薬は 単剤の投与もしくは効果不十分な場合に抗不安薬などが併用され 少ない薬剤投与となっている 治療薬 1 非定型抗精神病薬統合失調症治療の第一選択薬として使用される リスペリドン リスパダール 1 日 2~6 mg 1 日 2 回 非定型抗精神病薬は錐体外路症状を起こしにくいとされるが リスペリドンは高用量で起こしやすくなるため 6 mgまでの投与が望ましい パリペリドン インヴェガ 1 日 6mg1 日 1 回朝食後 消化管に留まって持続的に効果を出すため 排便によって薬は排泄される 朝食後となっているのは 朝排便をする人が多いというため 排便から一番遠い時間に服薬するため 飲み忘れた場合は 気付いた時に服用して構わない ペロスピロン塩酸塩 ルーラン 1 日 12~48 mg 1 日 3 回食後 空腹時の服用は吸収が低下するため食後 に服用する ブロナンセリン ロナセン 1 日 8~16mg1 日 2 回食後 フマル酸クエチア セロクエル 1 日 150~600 mg 1 日 2~3 回糖尿病および糖尿病の既往のある患者に ピン は禁忌となっている オランザピンジプレキサ 1 日 10 mg 1 日 1 回 アリピプラゾール エビリファイ 1 日 6~24 mg 1 日 1~2 回 副作用として睡眠障害や頭痛が見られる ことがある また 胃部不快感など消化器 障害が現れることもある (C) 2017 NIHON CHOUZAI Co.,Ltd. 1

2 2 定型抗精神病薬使用されることは少なくなっているが 難治性症状に対して非定型抗精神病薬よりも有効な場合がある 一般名主な商品名副作用 ハロペリドールセレネース薬剤性パーキンソニズム 錐体外路症状 悪性症候群 過度の鎮静 抗コ ブロムペリドール クロルプロマジン塩酸塩 レボメプロマジンマレイン酸塩 スルピリド インプロメン コントミン レボトミン ドグマチール リン作用による口渇 便秘など起こる事があるが 起こった場合には原因薬剤の減量 中止もしくは非定型抗精神病薬に変更する 日常生活について 統合失調症は日常生活のストレスとドパミンが関連する病気であり ストレスがかかるとドパミンバランスが崩れ症状が出現する そのため 治療の中心となる薬物療法の他にストレス管理 休養 睡眠を心がけることが大切となる Lecture2 気分障害 ( うつ病 躁うつ病 ) の治療 治療目標 気分障害 ( うつ病 躁うつ病 ) の治療は 一旦回復しても再発することが多いことから 再発や慢性化を防ぐために寛解が目標となる 治療方法 気分障害の薬物療法アルゴリズムの開発が進み それらを基に治療が行われるようになってきている ( 図 1 2) うつ病の治療は 薬物療法と精神療法の併用が基本であり 急性期においては薬物療法とともに精神療法が重要となる また 薬物療法に反応しなかった場合には 必要に応じて電気けいれん療法が行われる 軽症 中等症では 第一選択薬は選択的セロトニン再取り込み阻害薬 (SSRI) かセロトニン ノルアドレナリン再取り込み阻害薬 (SNRI) である 躁うつ病の治療も薬物療法が基本となるが 病期に関わらず気分安定薬が第一選択薬である (C) 2017 NIHON CHOUZAI Co.,Ltd. 2

3 図 1 大うつ病性障害 ( 軽症 中等症 ) の治療アルゴリズム 大うつ病軽症あるいは中等症 SSRI/SNRI ± 2~4 週間 ベンゾジアゼピン 有効やや有効無効 2~4 週継続増量 有効やや有効無効有効 抗うつ効果増強 ( リチウム ) 他の抗うつ薬へ変更 有効やや有効無効やや有効有効 他の抗うつ薬へ変更 他の抗うつ薬へ変更 電気けいれん療法 他の抗うつ薬へ変更 ( 精神科薬物療法研究会気分障害の薬物治療アルゴリズム ) 抗うつ効果増強 ( リチウム ) 図 2 急性躁病の治療アルゴリズム 双極性障害躁病 リチウムカルバマゼピン抗精神病薬バルプロ酸 無効有効やや有効 気分安定薬の追加 電気けいれん療法 増量 気分安定薬の追加 有効無効やや有効やや有効無効有効 気分安定薬の併用 ほかの薬剤の使用 電気けいれん療法の開始または継続 ( 精神科薬物療法研究会編集気分障害の薬物治療アルゴリズム ) (C) 2017 NIHON CHOUZAI Co.,Ltd. 3

4 治療薬 1 抗うつ薬軽症 中等症では SSRI か SNRI が第一選択薬となっているが 重症例には SSRI SNRI は適しておらず三環系抗うつ薬が使われる 抗うつ薬は 効果発現までに数週間の服用が必要となるため それまでの間に勝手な増量をしないように注意が必要である また その間に不眠や不安の増強が起こることがある セロトニン再取り込み阻害薬 (SSRI) パロキセチン塩酸塩 パキシル 1 日 20~40 mg 1 日 1 回夕食後 塩酸セルトラリンジェイゾロフト 1 日 25~100 mg 1 日 1 回 フルボキサミンマレイン酸塩 エスシタロプラムシュウ酸塩 ルボックス レクサプロ 1 日 50~150 mg 1 日 2 回 1 日 10 mg 1 日 1 回夕食後 抗うつ剤の投与により 24 歳以下の患者で 自殺念慮 自殺企図のリスクが増加するとの報告がある 服用初期に嘔気 嘔吐などの副作用をきたしやすいため 低用量から服用を開始する ただし 服用後 1~2 週間で症状は消失する パロキセチン塩酸塩は血中濃度が非線形であるため 増量や減量に注意が必要である セロトニン ノルアドレナリン再取り込み阻害薬 (SNRI) ミルナシプラン塩酸塩 デュロキセチン塩酸塩 トレドミン サインバルタ 1 日 25~100 mg 1 日 2~3 回食後 1 日 40mg1 日 1 回朝食後 副作用として排尿障害をきたしやすい 三環系抗うつ薬 アミトリプチリン塩酸塩 クロミプラミン塩酸塩 イミプラミン塩酸塩 トリプタノール 1 日 30~150 mg分割 抗うつ薬の中で最も効果が優れている 大量服用によりせん妄 けいれん 重篤な不 アナフラニール トフラニール 1 日 50~100 mg 1 日 1~3 回 1 日 30~200 mg分割 整脈など重篤な副作用をきたす恐れがある 抗コリン作用による口渇 便秘などの副作用をきたしやすい 四環系抗うつ薬 マプロチリン塩酸塩 ミアンセリン塩酸塩 ルジオミール テトラミド 1 日 30~75 mg 1 日 2~3 回 1 日 30~60 mg分割 抗うつ効果は三環系よりも弱いが ムスカリン受容体阻害作用が弱いため 高齢者に対して使われる 2 気分安定薬躁うつ病における治療薬として第一選択薬となっている チリウムとバルプロ酸 カルバマゼピンがあり 抗躁効果と再発予防効果が期待されているが その中でリチウムとバルプロ酸が第一選択薬として使用されている いずれの薬剤においても 症状の再発予防のために継続して服用を行う (C) 2017 NIHON CHOUZAI Co.,Ltd. 4

5 炭酸リチウム リーマス 1 日 400~1200 mg 1 日 2 ~3 回 バルプロ酸ナトリウム デパケン R 1 日 400~1200 mg 1 日 1 ~2 回 カルバマゼピン テグレトール 1 日 200~600 mg 1 日 1~ 2 回 高齢者においては 用量調節や副作用の面よりバルプロ酸が使用されている ただし バルプロ酸は催奇形性の危険があるため 妊婦には原則禁忌となっている 3 その他の薬剤 抗精神病薬うつ病 躁うつ病それぞれにおいて 精神病症状を伴う場合には 抗うつ薬や気分安定薬に併用して使用することで効果が期待されている 抗不安薬不安の強いうつ病においては 抗うつ薬にベンゾジアゼピン系抗不安薬を併用する 日常生活について うつ病においては 休息を確保すること重視し 躁うつ病については睡眠リズムを崩さないようにすることが重要となる Lecture3 神経症 心身症の治療 治療目標 神経症 心身症は病態を表しているため それぞれの疾患に応じた治療を行うことにより 状態の改善することが目標となる 治療方法 神経症 心身症それぞれの疾患を改善するために 精神療法 ( 心理療法 ) と薬物療法を併用して治療を行う 神経症の治療 パニック障害治療 : 精神療法として自立訓練 認知療法などがあり 薬物療法としてガイドラインでは SSRI であり ノルアドレナリン (NA) 活性を抑制するセロトニンの濃度を高める 強迫性障害 : 精神療法として行動療法と認知療法があり 薬物療法としてクロミプラミン塩酸塩と SSRI が有効であるが この 2 つの薬剤の有効性についてはほぼ同等とされている 心身症の治療 心身症の治療 : 患者より訴えをよく聞き共感を示し 患者の疾患に対して理解するとともに患者の要望を聞き取り それに対しての治療法などについて説明をする このようにして患者と医師との信頼関係を築き 患者の治療意欲を高め 心身的な治療の計画を立てる ( 表 1) 薬物治療としては 不安薬 抗うつ薬 睡眠薬を使用し ストレスによる心身の症状を改善する 表 1 心身医療学的療法 ( 心身症の治療 ) (C) 2017 NIHON CHOUZAI Co.,Ltd. 5

6 1. 病態の把握理解 2. 良好な医師患者関係の確立 ( ラポールの形成 ) 3. 治療への動機づけ 4. 心身医学的療法の種類 1 一般内科ないし臨床各科の身体療法 2 向精神薬 ( 抗不安薬 抗うつ薬 睡眠薬 ) 3 生活指導 4 心理療法 面接による支持的療法 ( カウンセリング ) 専門的な療法 : 自立訓練法 ( 自己統制法 ) 筋弛緩法 交流分析 精神分析療法 精神分析的療法行動療法 バイオフィードバック法 家族療法 ゲシュタルト療法 作業療法 箱庭療法など 5 東洋的療法 : 森田療法 絶食療法 内観療法 気功法 ( 太極拳 ) ヨーガなど ( 小牧元 久保千春審編 : 心身症診断 治療ガイドライン 2006) 治療薬 1 ベンゾジアゼピン系薬剤中枢神経系に作用することで抗不安作用 抗けいれん作用 抗弛緩作用 鎮静作用 催眠作用を示すが 不安に対する対症療法として使用される クロチアゼパム リーゼ 1 日 15~30 mg 1 日 3 回 眠気 ふらつきが起こりやすいため 車の運 アルプラゾラム コンスタン 1 日 1.2 mg 1 日 3 回 転等の作業には注意が必要である ロラゼパム ワイパックス 1 日 1~3 mg 1 日 2~3 回 アルコールとの併用により中枢抑制作用が ブロマゼパム レキソタン 1 日 6~15 mg 1 日 2~3 回 強まることがあるため注意が必要である 2 セロトニン (5-HT)1A 受容体作動薬 5-HT の作用を抑制することで抗不安作用 抗うつ作用を示す タンドスピロンクエン酸塩 セディール 1 日 30 mg 1 日 3 回 ベンゾジアゼピン系薬剤と比べると効果の 発現に時間がかかり 効果も緩和であるが 副作用が少なく安全性が高い薬剤である 3 三環系抗うつ薬セロトニン ノルアドレナリン再取り込み阻害作用により効果を発揮するが クロミプラミン塩酸塩はセロトニン再取り込み阻害作用が強く 強迫性障害に使用される アミトリプチリントリプタノール 1 日 30~150 mg分割抗うつ薬の中で最も効果が優れている (C) 2017 NIHON CHOUZAI Co.,Ltd. 6

7 塩酸塩 クロミプラミン塩酸塩 イミプラミン塩酸塩 アナフラニール トフラニール 1 日 50~100 mg 1 日 1~3 回 1 日 30~200 mg分割 大量服用によりせん妄 けいれん 重篤な不整脈など重篤な副作用をきたす恐れがある 抗コリン作用による口渇 便秘などの副作用をきたしやすい 4 選択的セロトニン再取り込み阻害薬 (SSRI) セロトニンの再取り込みを選択的に阻害し セロトニン濃度を高めることで抗うつ作用 抗不安作用を示す うつ病 パニック障害 強迫性障害 社会不安障害などに使用される パニック障害の治療においては ガイドラインで第一選択薬となっている ただし 効果発現までに数週間かかる 一般名 主な商品名 用法 用量 特徴 パロキセチン塩酸 パキシル 1 日 10~40 mg 1 日 1 回夕 塩 食後 塩酸セルトラリンジェイゾロフト 1 日 25~100 mg 1 日 1 回 フルボキサミンマレイン酸塩 エスシタロプラムシュウ酸塩 ルボックス レクサプロ 1 日 50~150 mg 1 日 2 回 1 日 10 mg 1 日 1 回夕食後 服用初期に嘔気 嘔吐などの副作用をきたしやすいため 低用量から服用を開始する ただし 服用後 1~2 週間で症状は消失する パロキセチン塩酸塩は血中濃度が非線形であるため 増量や減量に注意が必要である 5 セロトニン ノルアドレナリン再取り込み阻害薬 (SNRI) セロトニンとノルアドレナリンの再取り込みを阻害することによって効果を示す ミルナシプラン塩酸塩 デュロキセチン塩酸塩 トレドミン サインバルタ 1 日 25~100 mg 1 日 2~3 回食後 1 日 40mg1 日 1 回朝食後 副作用として排尿障害をきたしやすい 6 非定型抗精神病薬強迫性障害において SSRI やクロミプラミン塩酸塩で効果が不十分だった場合に追加で使用される リスペリドン リスパダール 1 日 2~6 mg 1 日 2 回 非定型抗精神病薬は錐体外路症状を起こしにくいとされるが リスペリドンは高用量で起こしやすくなるため 6 mgまでの投与が望ましい パリペリドン インヴェガ 1 日 6mg1 日 1 回朝食後 消化管に留まって持続的に効果を出すため 排便によって薬は排泄される 朝食後となっているのは 朝排便をする人が多いというため 排便から一番遠い時間に服薬するため 飲み忘れた場合は 気付いた時に服用して構わない ペロスピロン塩酸塩 ルーラン ブロナンセリンロナセン 1 日 8~16mg1 日 2 回食後 1 日 12~48 mg 1 日 3 回食後空腹時の服用は吸収が低下するため食後に服用する (C) 2017 NIHON CHOUZAI Co.,Ltd. 7

8 フマル酸クエチアピン セロクエル オランザピンジプレキサ 1 日 10 mg 1 日 1 回 アリピプラゾール 1 日 150~600 mg 1 日 2~3 回糖尿病および糖尿病の既往のある患者には禁忌となっている エビリファイ 1 日 6~24 mg 1 日 1~2 回 副作用として睡眠障害や頭痛が見られるこ とがある また 胃部不快感など消化器障害 が現れることもある 7 β 受容体遮断薬パニック障害 心的外傷後ストレス障害 全般性不安障害に使用され 不安によって起こる振戦 動悸に効果がある アテノロール テノーミン 1 日 50 mg 1 日 1 回 1 週間程度の投与をしても改善が見られない プロプラノロー インデラル 1 日 30 mg 1 日 3 回 場合には投与を中止する ル塩酸塩 Lecture4 不眠症の治療 治療目標 不眠症は治癒させることは難しいため 非薬物療法と薬物療法により不眠症状を改善することが目標となる 治療方法 不眠症状の改善には 運動や睡眠など生活習慣の改善による非薬物療法と薬物療法がある 非薬物療法は 生活習慣の改善が難しいことや改善までに時間がかかるため 非薬物療法だけでは不眠症状の改善が困難なことが多い 薬物療法は 多くの不眠の要因をもった患者に対しても有効であるため 一般的には非薬物療法よりも薬物療法が行われる 薬物療法では睡眠薬を使用するが 睡眠薬にはベンゾジアゼピン系 非ベンゾジアゼピン系 バルビツール酸系 非バルビツール酸系があるが バルビツール酸系および非バルビツール酸系は耐性や依存性があるため 最近はほとんど使用されなくなっており ベンゾジアゼピン系および非ベンゾジアゼピン系が使用される睡眠薬の選択は 入眠困難 中途覚醒 早朝覚醒の不眠のタイプによって使い分けられており 入眠困難には超短時間型または短時間型 中途覚醒や早朝覚醒には中間型や長時間型の睡眠薬を使用する また 不眠に対する不安が強い場合には 夕食後に抗不安薬を投与することもある 治療薬 1 ベンゾジアゼピン系入眠困難には超短時間型または短時間型 中途覚醒や早朝覚醒には中間型や長時間型の睡眠薬を使用する (C) 2017 NIHON CHOUZAI Co.,Ltd. 8

9 ベンゾジアゼピン系薬剤を長期に服用した場合 急に服用を中止すると反跳性不眠のため不眠が悪化することがある 特に作用時間の短い薬剤ほど起こりやすい 超短時間型 : トリアゾラム ( ハルシオン ) 短時間型 : ブロチゾラム ( レンドルミン ) リルマザホン塩酸塩 ( リスミー ) 中間型 : フルニトラゼパム ( ロヒプノール ) ニトラゼパム ( ベンザリン ) 長時間型 : クアゼパム ( ドラール ) 2 非ベンゾジアゼピン系超短時間型 : ゾピクロン ( アモバン ) ゾルピデム酒石酸塩 ( マイスリー ) エスゾピクロン ( ルネスタ ) 3 バルビツール酸系強力な睡眠作用を有するが 耐性や依存性があるため 処方機会は少なくなっている 短時間作用型 : ペントバルビタール ( ラボナ ) 中間型 : アモバルビタール ( イソミタール ) 長時間型 : フェノバルビタール ( フェノバール ) 日常生活について ベンゾジアゼピン系や非ベンゾジアゼピン系の睡眠薬は安全性が高い薬剤であるが 患者によっては睡眠薬の服用による依存性などについて不安を抱き 服用に抵抗を感じている場合がある そのため 副作用についての正しい知識を提供する必要がある 不眠症患者の一部は 過度なアルコール摂取が原因で不眠を招いている場合もあり そのような患者においては アルコール摂取の見直しが必要となる また アルコールの摂取は中枢抑制作用を増強するため 睡眠薬服用時のアルコール摂取は控える必要がある (C) 2017 NIHON CHOUZAI Co.,Ltd. 9