脳血管性認知症 脳の血管病変により認知症をきたすことを言う 特に多いのは多発性脳梗塞 2 によるもの ( 多くの小さい血管の流れが悪くなり 多発性の脳梗塞になっている状態 ) 日本では 6 割を占めるが アメリカなどでは認知症の中で 1-2 割だけと言われており人種差がある ただ 日本でも脳血管性認

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1 2011 年 3 月 16 日祐勉強会 認知症の基本 (basic course) 祐ホームクリニック / 東京大学医学部付属病院稲葉俊郎 認知症 ( 医学的な定義 ) 認知症 ( 旧名 : 痴呆症 1 ) とは 一度正常に発達した知能が 何かしらの後天的原因によって低下し 感情障害や人格障害を伴う病態 のことをいう 原因としては 日本では脳血管性痴呆 ( 約 6 割 ) が多く その次にアルツハイマー型認知症 ( 約 3 割 ) が多いと言われている 認知症には色々な原因がある ( 簡単に ) 1 脳血管性認知症 2 アルツハイマー病 (=アルツハイマー型認知症) この二つで 9 割を占めている 3 その他たくさん : A: 神経性疾患 : ピック病ハンチントン病パーキンソン病進行性核上性麻痺プリオン病 B: 感染症 : クロイツフェルト ヤコブ病 ( プリオン病で感染するもの ) 亜急性硬化性全脳炎進行性多巣性白質脳症エイズ進行麻痺 ( 梅毒 ) ヘルペス脳炎 C: さらにその他 : 正常圧水頭症慢性硬膜下血腫 ( この二つは 治療できる 認知症 ) 一般的に言われる 認知症 は 9 割を占める脳血管性認知症とアルツハイマー病 (= アル ツハイマー型認知症 ) のことを言う 1 痴呆という言葉が差別的だということで 2004 年 12 月に厚生労働省が痴呆を認知症という呼び方に改称した ちなみに 認知症は英語で dementia と言うので 俗称 ディメンツ などと呼ばれることがあります

2 脳血管性認知症 脳の血管病変により認知症をきたすことを言う 特に多いのは多発性脳梗塞 2 によるもの ( 多くの小さい血管の流れが悪くなり 多発性の脳梗塞になっている状態 ) 日本では 6 割を占めるが アメリカなどでは認知症の中で 1-2 割だけと言われており人種差がある ただ 日本でも脳血管性認知症は減少傾向で アルツハイマー病が増えているという報告もある 原因として重要なものは 高血圧と血圧の変動と言われている 脳の血流低下が原因なので どの場所に起きるかによって 脳の局所的な症状が違う アルツハイマー型認知症と区別するには 脳 MRI 3 脳 SPECT 4 検査をして判定する 発症は Alzheimer 病に比較して急速である. 初発症状として 物忘れ で始まることが多い. 言語障害, 丌全麻痺 などの脳の局所徴候がみられることがある. 一般に, 記憶障害はあっても判断力は保持されていて 人格の崩壊は認められない (=まだら痴呆). ただ 末期には無動で寝たきりの状態になってしまうことがある 脳血管性認知症の特徴は,(1) 人格は保たれている,(2) 記憶障害は比較的軽い,(3) 発症は 急速で 段階的に悪化する,(4) 局所の神経症状の合併 ( 麻痺 言語障害 ) など. 脳血管性認知症とアルツハイマー病 (=アルツハイマー型認知症) を正確に区別するとき Hachinski の脳虚血得点 という基準がある この表の症状が多いほど脳血管性認知症の可能性が高いので この症状が少ない場合はアルツハイマー型認知症かもしれない 記憶そのものの特徴として 脳血管性認知症は新しい記憶はなくても古い記憶は覚えていることが多く アルツハイマー型認知症は新しいことも古いことも 記憶そのものが障害されていることが多い 2 細かく分類して 頭部 CT で異常が見られるものを binswanger type と言い CT ではあまり異常が見られないものを lacunar state type と言うこともあります 3 MRI は CT よりさらに細かく脳そのものを見れると考えてください 脳血管が破れる脳出血は CT でもわかりますが 脳の血管が詰まってしまう脳梗塞は 初期段階では MRI でしか検出できません ( 時間が経った脳梗塞は CT でも分かります ) MRI は大きな磁石の中で 磁力 磁場 を利用して行う検査なので CT や X 線のように放射線被ばくはありません ただ MRI では磁場の中に入るので 心臓ペースメーカ 体内金属 ヘアピン イヤリング 指輪 入れ歯 眼鏡 磁気式キャッシュカード マスカラ アイライン カラーコンタクト 入れ墨 一部の貼付薬 は MRI 室に入れません 酸素ボンベ 車椅子 ストレッチャー は MRI 室専用のものに交換します 人工関節や整形外科手術でのボルトは 素材によるので相談が必要です 4 SPECT は Single photon emission computed tomography の略 単一光子放射断層撮影という舌をかみそうな名前が正式名称 英語名称を略して SPECT( スペクト ) と呼ばれるのが一般的 血管から放射性同位体を注射して そこから放出されるガンマ線 ( 放射線の一種で X 線のようなもの ) を検出して その分布を画像にすると 脳の血流が落ちている場所を具体的に画像で見ることができます

3 参考 Hachinski の脳虚血得点 特徴 点数 特徴 点数 急速に起こる 2 感情失禁 1 段階的悪化 1 高血圧の既往 1 動揺性の経過 2 脳卒中の既往 2 夜間せん妄 1 動脈硬化合併の証拠 1 人格保持 1 局所神経症状 2 抑うつ 1 局所神経学的徴候 2 身体的訴え 1 脳血管性痴呆の場合 :7 点以上,Alzheimer 型痴呆 :4 点以下 < 治療 予後 > まず高血圧, 糖尿病, 高脂血症など脳血管障害をきたす基礎疾患に対する管理を十分に行う必要がある. ただ あまりに全身の血圧を下げると脳血流も下がってしまうので注意が必要 アリセプトという薬剤が ものわすれが多い ということで漠然と処方されることがあるが 原理的にアルツハイマー型認知症にしか効果がないとされているので どちらの認知症なのかの区別が重要になる うつ状態, 夜間せん妄なども起こすことがある 実際は徐々に進行するもの, 急速に悪化するものなどさまざま. 最終的には歩行障害から寝たきりとなり, 肺炎などの感染症で亡くなることが多い. アルツハイマー型認知症 (= アルツハイマー病 ) アルツハイマー型認知症は 1906 年 Alzheimer により初めて報告された 中年以降に発症し慢性に進行する記憶障害を主症状とする. 脳の中の神経細胞が広い領域にわたって障害されている 大部分は遺伝性がないが 常染色体優性遺伝の家族性アルツハイマー病も報告された 5 40 歳未満で発症する場合もあり その場合は若年型アルツハイマー病と言われることもある 日本の報告で 65 歳以上の在宅老年者の認知症の有病率は 3% で, アルツハイマー病の 有病率は 1.4%, 脳血管性認知症は 1.2% と報告しているものもあり 以前よりアルツハイ 5 正確に言えば 第 21 染色体上のアミロイド前駆体蛋白遺伝子または第 14 染色体上のプレセニリン 1 遺伝子または第 1 染色体上のプレセニリン 2 遺伝子の突然変異によると言われている

4 マー型認知症の報告が増えている (MRI などを行うことで正しく診断され始めたという面も あるかもしれない ) アルツハイマー病はゆっくり発症すると言われている. 通常は記憶力の低下で気づかれることが多い. その後 思考の遅延, 自発性の欠如などが見られ 経過とともに, 記憶力, 判断力, 理解力や計算力の低下などが加わっていく 失行, 失認 性格の変化 もみられる. 患者が症状の悪化を自覚すると 抑うつ的になることが多い 具体的なその他の症状として 時間, 場所, 人物に対する認識が障害される見当識障害や 時刻, 場所, 家族, 知人がわからなくなる 昼夜が逆転し夜間に徘徊する 大声を出す 言葉の中間や終わりを反復する反響言語などがみられる. アルツハイマー病が進むにつれて 常に失禁状態になることがある 食事, 洗顔, 入浴 日常動作すべてに介助が必要となり, 寝たきりの状態になる. 四肢の筋力は低下し, 関節 の拘縮も出現する. ミオクローヌス 6 や痙攣発作がみられることもある. 頭部 CT や MRI の検査をしても 発病初期には異常はない. その後に 脳全体の萎縮がみ られるようになる. 特徴として 中年以降に出現し, 徐々に進行する記憶障害と人格変化から診断されるこ とが多い 人格が保てている場合は 脳血管性認知症のことが多い アルツハイマー病 脳血管性認知症 認知症 全般的 まだら 人格 人格崩壊が著名 保たれる 病識 なし あり 経過 常に進行性 動揺性 階段状の進行 基礎疾患 なし 高血圧 糖尿病 心疾患 < 治療 予後 > アルツハイマー病には 製品名でアリセプト ( 商品名 : ドネペジル塩酸塩 会社 : エーザイ ) という治療薬がある アリセプトには 錠 D 錠 7 :3 5 10mg 細粒 :0.5% という種類がある 錠剤は 1 日 1 回 3mg から開始して 5mg に増量する 重症例では 5mg から始めて 10mg まで増量することもある 細粒では 5% の製剤なので 1 日 1 回 0.6g から開始し,1~2 週間後に 1g に増量して使う また アリセプトと同じ効果を持つテープ製剤 ( 貼付剤 ) のリバスチグミン ( 商品名はまだ未定 ) が 日本でも 2011 年 2 月 26 日に承認申請された ( 会社 : ノバルティスファー 6 ミオクローヌスは 自分の意志とは無関係な運動を起こす運動の一つ 複数の筋肉群が同時に素早く収縮する 睡眠時に手足がピクッと動くのも同じ現象 7 D 錠は崩壊錠で 口の中で溶かして水なしでも飲めるもの 舐めても溶ける

5 マと小野薬品 ) アルツハイマー型認知症治療薬では世界で唯一の貼り付け型の薬になる 内服薬は 副作用として嘔気が多いと言われていたが 副作用軽減も期待されている 作用 アルツハイマー病は アセチルコリン という脳の中の情報を伝達する物質の数が少なっていることで起きるという説がある アリセプトは アセチルコリンを分解するアセチルコリンエステラーゼ (AChE) をブロックすることで アセチルコリンが分解されないようにして 脳の中のアセチルコリン量を増加させる そのことで 脳の中の情報伝達を活性化させる働きがあるとされている < アリセプト投不時 > ( エーザイ / ファイザーのアルツハイマー型認知症治療剤 アリセプト のサイトより ) ただ この薬剤は アルツハイマー型認知症 そのものを治療しているわけではなく ( おそらく そういう薬剤は今後も開発されるのは難しい ) あくまでも 認知症 の症状の進行を抑える働きしかない アルツハイマー以外の認知症に関しては びまん性レヴィ小体病という特殊な病気以外は有効性が報告されていない ( 脳血管性認知症には効果がない ) 薬の働きとして 脳の中の アセチルコリン を増やす働きがあるだけに 増えた アセチルコリン が全身に及ぼして副作用も起こす 一番多いのは嘔気などの消化器症状 そのほかには 心臓に働いて脈を遅くする徐脈 消化器に働いて胃潰瘍 8 気管支に働いて気管支喘息発作 などがある 効果がないとき 中止するのは勇気がいるが ( もしかすると症状が悪くなるのでは? と 8 ロキソニンなどの鎮痛薬も胃潰瘍の副作用があるので 飲み合わせで危険性は大きくなる

6 心配になる ) 副作用もある薬でもあり ダラダラ投不するのは避けるべき薬剤でもある 注 1 ( 名前が同じようなカタカナだからか ) パーキンソン病 と勘違いされることがあるが 全然違う病気 パーキンソン病は 1 振戦 ( ふるえる ),2 固縮 ( かたまる ),3 無動 ( うごかない ),4 姿勢障害 ( まえかがみ 左右へかたむく 小刻み歩行 突進歩行など ) を主症状とする病気 脳の中のドーパミン 9 が足りなくなって起きることが分かっているので 治療薬も開発されている ( もちろん 現実的には完治することは難しい ) 4 月 13 日 ( 水 ) 18:00~19:00 パーキンソン症候群 で再度詳しく話す予定です 注 2 仮性認知症 と呼ばれるものもある うつ病による抑うつ状態が 認知症 と誤解されてしまうことを言う 記憶障害を過大に訴える場合は 単なる抑うつ状態のこともあるので 正確な病状把握が必要 9 ドーパミンは 脳の中の情報伝達物質で 行動の動機づけ 体内ホルモンの調節 快の感情 意欲 学習 などに関わっているもの 覚醒剤は一時的に脳の中のドーパミンを作動するように働き 中毒性も強く脳の破壊も起こす 抗精神病薬は ドーパミンをブロックする働きがあるものも多いので 薬の副作用でパーキンソン病のような症状が起きている場合もある

7 ( 最後に ) 実際の認知症への対応 ~ 個人的な覚え書き 個々のケースでは 常に自分でも悪戦苦闘しています ただ 認知症の患者さんに対する基本的な姿勢や心構えのようなものも個人的にありますので 簡単にご紹介します ひとが抱える 現実 は それぞれ違う お互いが違う 現実 を生きている 自分自身でさえも 現実 は一層構造ではないのだから 同じように相手の 現実 も受け入れる 受け入れがたいのは そこに何かしら 矛盾 があるから 矛盾 とは 相反する考えが同居して耐えられない状態のこと 矛盾を受け入れるには 矛盾を同居させるための 器 が必要になり 問題の大きさに応じた器の大きさが必要になる 受け入れる 器 は 自分などの人間のこともあるし 場 そのものであることもある ひとを 変える ことはできないが 変わる ことはできる 相手を 変える ことよりも 自分が 変わる ことの方が容易い 事実 と 真実 は違う 客観的な 事実 と違っていても その人の訴えが それがその人にとっての 真実 相手のはなしをありのままを聞く こちらが 言う とか 解釈する のでではなく むこうの話しをありのまま 聞く 自分の世界観を押しつけず 相手の世界観や自尊心を尊重する 相手の世界観を受け入れ 相手の世界を共に生きる ひとは 話す 語る ことで 物語りのようなものが生まれる そのためには 聞き手 が必要であり 物語が生まれる 場 が必要になる その聞き手や場となるのが 医療者であり 家族であり 友人である 参考文献 目で見る神経内科学 ( 医歯薬出版株式会社 ) 標準神経内科学 ( 医学書院 ) ベッドサイドの神経の診かた ( 南山堂 ) ハリソン内科学 ( 原著第 17 版 ) ( メディカルサイエンスインターナショナル ) 内科学第 9 版 ( 朝倉書店 ) ハイパー臨床内科 ( 中山書店 )

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